ASIE
nec. Amélioration de l’état général et local. A la radioscopie : récupération partielle des mouvements du diaphragme. Léger retard des mouvements qui sont incomplets.
— Dans l’observation suivante, ayant vu le nerf du grand dentelé on le respecte. On l'écarte après l'avoir anesthésié (car il est sensible).
Obs. 14. — M... Jacques, 34 ans. Scalénotomie complète. Alcoolisation du nerf phrénique.
Malade présentant une caverne du sommet droit.
La radiographie (16-6-34) montre une tuberculose fibro-ulcéreuse bilatérale. À droite, présence d’une cavité rétro-claviculaire, qu’on voit mal dans une densification opaque du sommet. Traïinées fibreuses dans le reste du poumon.
Attraction trachéale et rétraction pariétale. Diaphragme festonné. À gauche : marbrures diffuses surtout marquées dans le sommet.
On décide d’immobiliser le sommet droit, le plus malade.
Opération le 26 juin 1934.
Incision sus-claviculaire gauche partant à 1 centimètre en dedans du bord externe du chef claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien, près du bord supérieur de la clavicule. L’incision est concave en haut et en dedans et se termine à deux travers de doigt au-dessus de la clavicule. Ligature de la veine jugulaire externe.
Découverte de l’omo-hyoïdien qui est sectionné: Découverte du scalène antérieur ; le nerf phrénique est en situation interne. Le nerf est dégagé sur une longueur de 2 em. alcoolisé et écrasé. Les vaisseaux cervicaux transverses sont sectionnés et liés.
BEUZART 6
= fonre.
Dégagement du bord externe du scalène antérieur. Section progressive transversale du muscle. Petit suintement sanguin qui cède à un tamponnement. On sectionne progréssivement entre deux pinces la lame cellulo-graisseuse qui recouvre le plexus brachial. Novocaïne dans le tissu cellulaire à la partie externe de l’incision. On contourne le plexus brachial.
Les scalènes moyen et postérieur sont dégagés avec le nerf du grand dentelé. On injecte un peu de novocaine à son intérieur. Il est confié à un écarteur.
Section des scalènes moyen et postérieur sans difficulté,
Fermeture par un surjet de lin.
La radiographie faite le 25 juin 1934 montre. une ascension diaphragmatique déjà considérable de 6 centimètres. Le pincement du deuxième espace intercostal s’est accentué.
Le malade, qui habite dans les Côtes-du-Nord, est rentré chez lui et n’a pas pu être revu.
Dans le cas suivant, pour obtenir une meilleure immobilisation de l’hémithorax, on associe la résection du nerf du grand dentelé et lalcoolisation des nerfs intercostaux à la scalénotomie.
Obs. 15. — P... Jean-Marie, 31 ans. Scalénotomie complète droite avec résection du nerf du grand dentelé. Alcoolisation du nerf phrénique. Alcoolisation des nerfs intercostaux.
Malade porteur d’une caverne du sommet droit.
En avril 1932 : Signes d’imprégnation bacillaire. Fatigue. Hémoptysie.
Depuis cette époque : Fatigue; toux; expectoration.
En juillet 1933 : B. K. +.
Norte
Entre en sanatorium où il reste un an. Quatre essais infructueux de pneumothorax. Traitement aux sels d’or (10 gr.).
À l'entrée à l'hôpital, en octobre 1934 : Etat général passable. Pas d’appétit. Léger amaigrissement.
La radiographie (29-10-34) montre une tuberculose fibro-ulcéreuse du sommet droit. Caverne sus et rétroclaviculaire externe, s'étendant du bord supérieur de la quatrième côte au bord inférieur de la cinquième côte. Très peu de lésions péri-cavitaires. Opacité hilaire droite : taches calcaires disséminées dans les deux poumons. Pas d'attraction trachéo-médiastinale. Pas de rétraction thoracique. Diaphragme au dixième espace intercostal. 4 gauche : granulations suspectes dans tout le poumon.
On décide de faire une alcoolisation du nerf phrénique associée à une scalénotomie et une alcoolisation des nerfs intercostaux.
Opération le 30 octobre 1934.
Incision sus-claviculaire oblique ; le nerf phrénique est alcoolisé et écrasé.
Le muscle scalène antérieur est sectionné après ligature des vaisseaux cervicaux transverses.
On dégage le plexus brachial ; on le récline et en disséquant la masse du scalène moyen et scalène postérieur, on voit le nerf du grand dentelé, qu’on résèque sur une longueur de 4 cm. Section des scalènes moyen et postérieur juste au-dessus de la première côte. Fermeture sans drainage.
La radiographie, faite le lendemain de l’opération (31- 10-34), montre un abaissement de la première côte. Elle dépasse beaucoup moins la deuxième côte en haut que celle du côté sain.
Ascension diaphragmatique d’un centimètre. Dans les jours suivants, alcoolisation des nerfs intercostaux supérieurs.
HR
Le 11 juillet 1935 : Le malade a été revu à l'Hôpital Laënnec. Il est sorti du Sanatorium de Saint-Martin-du- Tertre depuis le'25: mai.
Poids stationnaire. Ne tousse plus. Ne crache plus.
Depuis novembre 1934, les examens de crachats ont été négatifs.
A la radioscopie : Persistance de la paralysie diaphragmatique. Rétraction du sommet. Les mouvements des premières côtes ne semblent pas tout à fait supprimés. Les contours cavitaires sus et sous-claviculaires droits ne se voient plus nettement.
Depuis, il a pu reprendre son travail.
b) SCALENOTOMIE AVEC PHRENICECTOMIE:
SECONDAIRE A L'ALCOOLISATION DU NERF PHRENIQUE
Il est préférable, au point de vue esthétique de passer par l’incision déjà faite au cours de l’intervention précédente (alcoolisation du nerf phrénique).
La difficulté est de trouver le nerf phrénique, et l'ayant trouvé, de l’arracher sur une longueur suffisante. Si le nerf n’est pas mis en évidence facilement à la face antérieure du muscle, il ne faut pas trop insister ; le nerf est masqué par du tissu fibreux auquel il adhère, tissu fibreux résultant de la cicatrice de la gaine du scalène antérieurement incisée et de son irritation par l’alcool injecté pour le détruire.
Il faut se reporter plus haut, au point où le nerf croise le bord externe du muscle scalène antérieur. A ce niveau, ses rapports n’ont pas été modifiés ; on doit le voir par transparence avant d’inciser la gaine du muscle scalène, et il est facile de l’isoler après ouver-
FIG. 16. — Incision pour l’ablation du nerf sous-clavier, plus haute et plus longue que l’incision de phrénicectomie.
ture de cette gaine. Le nerf est parfois en position externe et il faut le chercher derrière le bord externe du muscle. Son arrachement est délicat, le nerf est cassant du fait de l’alcoolisation antérieure, et au cours de l’exérèse sa rupture précoce sera encore facilitée par son adhérence à la gaîne du scalène. Son ablation risque donc d’être insuffisante. On peut pallier à un échec physiologique éventuel. Il suffit de réséquer le nerf du sous-clavier et le nerf phrénique accessoire s’il existe. La technique en est actuellement bien réglée. F
Résection du nerf sous-clavier (Fig. 16 à 20)
Le nerf sous-clavier et le nerf phrénique accessoire proprement dit, s’il existe, passent toujours sur un plan antérieur au plexus brachial, dans un triangle limité en dehors par l’élément le plus externe du plexus brachial, en dedans par le tronc du nerf phrénique (ou si le phrénique est arraché, le bord interne du muscle scalène antérieur), en bas, les vaisseaux cervicaux transverses (Olivier Monod) (voir fig. 5, p.25).
En se portant en dehors du muscle scalène antérieur on arrive sur le plexus brachial, dont on dégage le bord externe. Avec la plus grande douceur on dissèque sa face antérieure, allant de son bord externe vers le bord interne du muscle scalène antérieur, horizontalement, au-dessus des vaisseaux cervicaux transverses. On passe donc devant le plexus et devant
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F1G. 17. — La peau est incisée. On voit par transparence le sterno-cléido-matoïdien ; ia veine jugulaire externe qui disparaît derrière son bord postérieur ; un rameau susclaviculaire du plexus cervical superficiel.
FiG. 18. — L’aponévrose cervicale superficielle est incisée.
On aperçoit l’omo-hyoïdien.
On devine derrière le sterno-cléido-mastoïdien le bord externe du scalène antérieur. ;
