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L'auteur rapporte deux nouveaux cas de maladie de Kôühler, qu’il à observés à l'Institut orthopédique de Hambourg.

Tandis que Haenisch rend responsable de cette affection un trauma comme agent causal et Stumme une fracture par compression, l’auteur d’après ses cas est convaincu qu’en plus d’une fracture par compression, il y a un trouble de nutrition de l'os court situé dans la capsule, comme i: a été décrit pour le scaphoïde de la main et pour le semi-lunaire.

En faveur de cette thèse parle un épaississement égal de l'ombre osseuse à la radiographie et qui existe en plus de la diminution ; ce fut le cas de ces deux observations.

Les deux patients, petits garçons, ont subi un traumatisme grave du pied ; des adultes leur avaient marché sur le pied alors qu’ils étaient debout.

L'auteur propose une autre appellation de ces affections : « Troubles de nutrition traumatiqnes des os du carpe et du tarse ».

Obs. XI. — WREDE. — Un cas de maladie de Kühler (« Münch. med. Woch. »., 1912, n° 12, p. 666).

Modification du noyau du scaphoïde du pied.

Chez un garçon de 5 ans, qui était en traitement à la polyclinique pour une petite plaie des parties molles de la plante du pied, on trouva comme autre découverte l’altération du noyau du scaphoïde du pied décrit par Kôhler, des deux côtés. Ce qui était remarquable c'était l'absence de tout symptôme clinique. L'auteur discute Ie tableau clinique d’après les dix observations connues et il admet avec Stumme la conception d’une origine traumatique de l'affection.

Comparativement il signale d’autres affections osseuses, la maladie dite de Schlatter de la tubérosité antérieure du tibia, et l’ostéo-arthrite juvénile déformante de la hanche chez un

garçon de 5 ans.

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Obs. XII, XIII, XIV, XV, XVI, XVII, XVIII. — ERN. ScauLrze — La maladie de Kühlér du scaphoïde du piéd chez les enfants est une fracture (< Arch. f. klin. Chir., t. C., 1913, p. 431-452).

Observation 1. — TI. D. fillette de 9 ans 1/2 qui deux ans auparavant avait fait une otite moyenne traitée par la paracentèse, après une scarlatine ; depuis elle est restée toujours bien portante.

Quatre mois avant son entrée à la clinique, elle sauta quelques marches de l'escalier, d’une manière malheureuse et ressentit aussitôt de violentes douleurs. Le pied gonfla et elle dut rester trois jours au lit. Puis elle se releva mais elle eut des douleurs continues. Au début on n’y attacha aucune importance car peu à peu les douleurs s’améliorèrent sous l'effet des frictions. Comme cependant les douleurs ne disparaissaient pas complètement, les parents vinrent avec leur enfant à la ciinique. Extérieurement je vis au bord interne du pied sur la face dorsale une très légère tuméfaction, qui n’était pas sensible à la pression. En tournant son pied dans la marche, l'enfant évitait de trop s’y appuyer, présentant un léger pied creux, ce qui soulageait la face interne. Quand l’enfant s’asseyait, à part cette minime tuméfaction, on ne voyait rien d'anormal,

La radiographie présente le scaphoïde, par comparaison avec celui du côté opposé, comprimé sur la moitié de sa hauteur, la configuration irrégulière avec de petites surélévations et des irrégularités, qui obseurcissent le dessin trabéculaire et rendent l'architecture indistincte. Toute l’image de l'os parait tachetée par suite d’une disparition irrégulière du contenu calcaire.

Au bout de trois mois, le contour est plus net, les trabécules plus apparentes, l’image n'est plus aussi tachetée. Après un an et demi, cliniquement la région scaphoïdienne est redevenue normale. Radiographiquement, l'aspect de l’os est très peu ta-

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cheté et les contours sont légèrement irréguliers, les travées peu nettes.

Observation 2. — À. $. 7 ans, garçon, toujours bien portant, ayant fait un an et demi avant une diphtérie, qui guérit sans complication. Il y à quatre semaines, alors qu’il ne s'était jamais plaint de la jambe, il est allé se promener avec sa gouvernante et, sans qu'it soit tombé ou qu'il ait fait un faux pas, il commença à boiter et à se plaindre de dowieurs dans le pied. En même temps on vit apparaître une légère tuméfaction du dos du pied sur le bord interne, ce qui engagea les parents à mettre leur enfant aulit. Le garçon vint 8 jours après à la clinique.

Nous constations une tuméfaction de la région scaphoïdienne, une légère rougeur (pansements et frictions) et une sensibilité à la pression, toutefois très légère. Le garçon se tenait sur son pied,évitant cependant l'appui sur le bord interne.

Réactions de von Pirquet et de Wassermann négatives.

La radiographie présente à l'endroit du noyau scaphoïdien une ombre diffuse très étroite, qui est très épaisse au milieu, plus claire sur les bords et qui semble correspondre à la corticale normale. On a l’impression que 11 surface antérieure du noyau aurait été comprimée d'avant en arrière. Sur l’autre jambe, on ne trouve sur l'os aucune altération.

Sous l'influence du traitement immobilisateur l'évolution {ut très favorable. Le garçon se présentait au bout de 6 semaines avec un pied quelque peu ankylosé dans l’articulation de Chopart sans présenter de douleurs. Actuellement il court normalement, porte cependant un petit appareil à attelles.

Dans ce cas, comme il n’existait pas de trauma dans les antécédents, il faut admettre qu'il y avait un foyer caché formé à la suite de la diphtérie de l’année passée et qui fut la cause de l’affaissement du noyau osseux.

Une radiographie faite un an et trois mois plus tard présente une ombre osseuse à peu près absolument normale ;

rien d'anormal en ce qui concerne les dimensions, la structure, les contours ; seul le contenu en chaux semble se différencier un peu de l’image saine ; l'os est resté plus opaque.

On obtiendra en peu de temps une restitutio ad integrum, qui déjà cliniquement est complète à l’heure actuelle,

Observation 3. — H. K. 6 ans. Ce garçon, auparavant toujours bien portant sauta il y a dix semaines d'une échelle et 1essentit aussitôt une douleur au pied droit. Il n’insista pas,en voyant que ses parents ne prêtaient pas attention à ses plaintes et ce fut seulement quand ceux-ci virent plus tard qu’il avait le pied enflé qu'ils l’amenèrent à la clinique.

On trouve dans la région du scaphoïde une tuméfaction qui était absolument indolore. Le garçon courait parfaitement bien, s'appuyant pourtant surtout sur le bord externe du pied. La voûte plantaire est absolument normale.

La radiographie présentait une image osseuse le normale à part le noyau scaphoïdien très atténué, rétréci et contenant de la chaux en excès. Sur la radiographie de profil, le noyau osseux semble comprimé en un corps irrégulièrement aplati, dont les contours sont irréguliers et présentant en apparence de nouveaux dépôts osseux.

Sur l’image de face les altérations osseuses semblent encore plus nettes et l'on a beaucoup plus l'impression d’une fracture avec une néoformation osseuse riche autour des fragments du noyau. ;

Une image radiographique prise 3 mois plus tard présente un noyau encore considérablement aplati et QUE de lui des dépôts osseux plus nets.

Un an plus tard l'examen montre que le développement du noyau est normal. Quoique toujours aplati, irrégulier dans ses contours et tacheté, le progrès constaté est si considérable qu’on peut s'attendre à un retour à l’état normal.

Observation 4. — H. A. 5 ans 1/2, fillette ayant été toujours bien portante, commence brusquement à boiter sans

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qu'elleeût dans ses antécédents un trauma quelconque. Quatre mois après, examinée à la clinique, elle présente au-dessus du scaphoïde une légère tumétaction, une sensibilité à la pression,qui au début est attribuée aux conséquences du pied plat, La radioscopie montre l'altération de scaphoïde telle que l’a décrite Kôhler.

Guérison de ces légers troubles grâce à un pausement immobilisateur en très peu de temps : six semaines environ.

Après 6 mois, le noyau s’est développé aux trois quarts de sa hauteur ; les bords sont toujours très irréguliers. A l'intérieur un éclaircissement ax commencé. Dans l’ensemble, l'image est moins tachetée. Cliniquement la guérison est complète.

Observation 5. — H. G. 5 ans 1/2. Fillette originaire d’une famille tuberculeuse ; 3 moisavant le début de sa maladie son frère passa sur son pied avec une petite charrette. Après de violentes douleurs, un repos de plusiours jours au lit permit à l’enfant de reprendre la marche en boitant puis (environ 5 semaines après) de courir normaleinent,.

J'ai vu cette enfant presque aussitôt qu’elle s'était blessée le pied en sautant d’une échelle. J’admis, étant donné les antécédents familiaux une ostéite tuberculeuse, exacerbée par le traumatisme ou devenue peut-être alors perceptible à l'enfant.

kKadiographiquement, on trouve une fracture par compression sans aucun signe de foyer tuberculeux. L'évolution confirma cette constatation. Au bout de quatre semaines d’un appareil de marche, toute sensibilité avait disparu.

Peu à peu la tuméfaction s’effaça, il ne subsiste là qu’un épaississement correspondant au cal.

Là également on put constater après six mois une image radiographique identique à celle des faits signalés par Kühler,

Observation 6. — W. L. 8 ans, fut blessé quatre mois auparavant au pied droit ; un objet lourd lui tomba sur le dessus du pied. Il boita sans que ses parents fissent attention à ses

douleurs. Le médecin diagnostiqua une ostéomyélite et conseilla l'opération. Pour plus de sûreté, les parents vinrent à la clinique où l’on constata un tableau identique au cas précédent : le noyau était distendu, irrégulier et autour on voyait des masses osseuses de néoformation. Ceci correspondait au moment de son accident. Le noyau lui-même est diminué du quart de sa hauteur normale ; il paraît aplati et n'a plus de contours nets. Neuf mois après l'accident, on constate un aspect tout différent. Le noyau est presqu’aussi élevé que celui de l’autre côté, il est plus net dans sa structure et ne paraît pas aussi aplati. Cependant nous voyons maintenant nettement les trois lignes de fracture, dont la cicatrisation osseuse ne s’est pas encore produite.

Observation 7. — F. L. 5 ans. Quatre semaines auparavant, par accident, il eût son pied comprimé dans une porte ; il boita un peu ; cependant trois semaines après, ses parents l’envoyèrent chez le médecin, qui le renvoya 8 jours après à l'hôpital. )

Sur le dos du pied il existait une légère tuméfaction ; d’autre part, l’enfant avait les pieds plats, boitait un peu, mais sans douleurs appréciables.

La radiographie montrait dans ce cas sur le dessus du pied malade une compression du noyau du scaphoïde, qui était également épaissi au milieu : irrégularités et altérations de la surface des 1‘ et 2° cunéiformes tandis que le 8° était bien formé.

Le scaphoïde gauche présente deux noyaux distincts. Le cunéiforme T paraît plus allongé et semble être irrégulier dans ses contours ainsi que le cunéiforme II.

Il'est à remarquer qu’au pied opposé il y a une altération légère du scaphoïde, tandis que les deux cunéiformes semblent considérablement déformés.

Les images radiographiques prises cinq mois après, présentent pour le scaphoïde malade un tableau analogue à la mala-

is

die de Kôühler. Les noyaux osseux des deux cunéiformes sont devenus plus étendus, mais encore très déformés. Au pied sain le noyau du scaphoïde à exactement le même aspect qu’à la première radio ; il a cependant des contours lisses, tandis que le 2° cunéiforme a toujours de légères irrégularités de surface.

Obs. XIX. — Orro GruNe (de Cologne). — Un cas de fracture isolée du scaphoïde du pied(+< Deutsche Zeitschs, f. Chir. » t. CXXI, 1913, p. 195-196).

Fracture du scaphoïde du pied chez un garçon de 6 ans, causée par un très léger traumatisme, chute de 1 mètre, le 8 avril 1913, d'une échelle.

Il tomba sur le gros orteil et ressentit de violentes douleurs au pied droit sans pouvoir se relever correctement.

Dos du pied légèrement tuméfié. Signes d’un extravasation sanguine, particulièrement à la plante du pied, La voûte du

pied droit est un peu plus aplatie que ia gauche. La palpation de la région du scaphoïde était particulièrement douloureuse, cependant elle ne permet pas de déceler un frottement osseux. Les mouvements de rotation du pied, particulièrement ceux de supination, étaient possibles, mais avec de violentes douleurs dans la région du scaphoïde. L'adduction du pied droit ne pouvait être faite avec de violentes douleurs. Une compression simultanée du dos et de la plante provoquait des douleurs internes du côté du scaphoïde. Le bord interne du pied était à peine raccourci. Une proéminence plus forte de la tubérosité du scaphoïde ou un enfoncement à sa place n'étaient pas perceptibles. Iln'y avait pas de troubles d’innervation.

La radiographie montrait une fracture par compression isolée pure du scaphoïde., Prise dans la position dorsoplantaire on peut constater un allongement de 4 millimètres du diamètre longitudinal de l’os et un rétrécissement de deux millimètres du diamètre sagittal. Le tiers interne du scaphoïde présentait une structure osseuse régulière, les deux autres tiers

an épaississement de la spongieuse et deux lignes de fracture. Le scaphoïde par conséquent est fracturé dans sés parties les plus supérieures en trois parties par le cunéiforme.

L'image radiographique prise latéralement montre un ailongement du diamètre vertical et des preuves de fractures, Constitués par une structure irrégulière et un contour irrégulier.

Le scaphoïde gauche présentait des constatations normales.

Le 2 mai 1912 le petit malade suivant le désir des parents fut ramené à la maison. Par la suite le garçon ne pouvait encore marcher correctement.

A son départ, la radiographie qui fut prise ne présentait aucune modification.

Obs. XX, XXI, XXII. — WonLauer (de Berlin). — Contribution à la question de la maladie de Kühler du scaphoïde du pied (« Zeitschr f. Orthop. Chir.» t. 21, 1913, p. 125-137).

Observation 1. —L,. D. 4 ans. Entre à l'hôpital le 16 mars 1911. Les parents de l'enfant sont en bonne santé; pas de tuberculose chez les ascendants. Enfant unique ; la mère n’a jamais eu de fausses couches. L'enfant n’a jamais été gravement malade. Vers la fin de 1910, la mère remarqua que l’enfant traînait la jambe gauche et en considérant le pied elle vit un endroit de la face dorsale enflammé et tuméfié. Là se présentaient par moments des douleurs. La mère sur le conseil du médecin fit des pansements humides et laissa coucher l'enfant qui prit aussi des bains salés. Ultérieurement on massa la jambe, Comme les troubles ne se modifiaient pas, le 16 mars 1911, elle se présenta à la Policlinique. Fillette forte relativement grande. Sur le dos du pied gauche en avant de la malléole tibiale, dans la région du scaphoïde, se trouve une zone de la dimension de 3 marks, enflammés et tuméfiés, qui, à la pression, est douloureuse. Les mouvements articulaires sont libres. En marchant l’enfant évite de s'appuyer sur le pied gauche.

Tandis que les autres os du tarse sont régulièremeent dis-