PES
M. Tarnier pense que l'accouchement prématuré ne donnerait pas de bon résultat, étant donné l'étroitesse du bassin et la lordose sacrée ; il décide qu’on attendra le terme de la grossesse pour pratiquer alors la symphyséotomie.
La grossesse suit son cours; le ventre augmente de volume et, dans le courant de décembre, la femme se plaint de palpitations et d'étouffements. Son urine est devenue légèrement albumineuse, Le régime lacté absolu fait disparaitre cette albuminurie en quelques jours, mais les battements de cœur et les étouffements persistent ; ils sont évidemment dus à la gêne apportée dans le fonctionnement du cœur et des poumons par le développement de l’utérus retentissant sur un thorax considérablement déformé par la scolio-cyphose.
Les premières douleurs de l'accouchement se montrent le 27 décembre 1894, à 8 heures du soir. Le col s’efface et se dilate lentement. Pour accélérer sa dilatation, on applique le ballon de Champetier de Ribes à 3 heures 1/2; à 4 heures 1/2, ilest retiré et la dilatation est complète ; les membranes sont intactes; la tête est très élevée en OIGT. L'enfant est vivant.
M. Demelin est chargé de pratiquer la symphyséotomie ; il est aidé par MM. Tarnier et Bar. Les précautions antiseptiques ont été prises, et la femme est endormie. |
L'opération est des plus simples ; une fois les téguments incisés, la symphyse est mise à nu. L’index gauche est glissé derrière elle, en pénétrant entre les tendons des muscles droits de haut en bas. Le bistouri trouve immédiatement l’espace interpubien. La symphyse entièrement sectionnée permet aux os de se séparer. On écarte les pubis de 6 centimètres. Il n’y a pas la moindre hémorrhagie. Les membranes de l'œuf sont rompues ; le forceps est appliqué sur la tête en OIGT ; de légères tractions suffisent pour produire l'engagement. Une fois la tête descendue dans l'excavation, MM. Tarnier et Bar ferment et maintiennent le bassin pour le dégagement de la tête qui se fait en O. - pubienne. Une petite déchirure du périnée se produit sur une longueur de 1 centimètre. L'enfant naît avec un circulaire du cordon autour
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du cou. Il est en état de mort apparente, état attribué à la compression du circulaire par le ballon de Champetier. Des tractions sur la langue sont faites sur l'avis de M. Tarnier, pendant quatre minutes. Au bout de ce temps, les battements du cœur s’éloignant de plus en plus, M. Tarnier fait abandonner les tractions de la langue et les remplace par l’insufflation de bouche à bouche. Au bout de cinq minutes, l'enfant est complètement ranimé ; ilcrieet s'esttoujours bien porté depuis. Il pesait à sa naissance 3,350 grammes, était long de 51 centim. et avait les diamètres céphaliques suivants : O. M. 12,7 ; O0.F.11,6; S. 0. B. 885 BP 6 all 8,7.
L'enfant une fois extrait, la femme respire fort mal ; elle est pâle, avec les lèvres un peu violacées ; les pupilles sont dilatées, les cornées sans réflexe, le pouls est faible et rapide. L'utérus est un peu mou; une légère perte sanguine provient de sa cavité. Demelin fait la délivrance artificielle. La totalité du sang répandu a été évaluée par M. Tarnier à 400 grammes au plus.
Injections sous-cutanées de caféine et d’ergotinine. L'hémorrhagie est complètement arrêtée. Mais la femme reste dans le même état demi-syncopal. On fait alors une injection sous-cutanée de sérum artificiel. Les sulures et le pansement sont terminés pendant ce temps. Le bassin est maintenu, jambes rapprochées et élevées, la tête basse.
À 6 heures, la femme paraît hors de danger; son pouls est rapide, mais bon; son intelligence est revenue en partie ; elle parle avec assez de netteté.
On la maintient dans l'immobilité la plus complète, et on la surveille avec la plus grande attention. L'utérus est bien rétracté ; il n'y a pas d’hémorrhagie.
L'état reste le même, très satisfaisant, jusqu’à 9 heures et demie.
A ce moment, la femme s'agite, se plaint d'étouffer; on s'empresse auprès d'elle, mais elle meurt presque subitement. Il n°y avait pas trace d’'hémorrhagie provenant soit de l'utérus, soit de la plaie pubienne.
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L'autopsie est faite le 30 décembre par le docteur Létienne, préparateur à la Clinique d’accouchements et M. Patay.
Les organes ne sont pas décolorés ni exsangues; la femme n'est pas morte d'hémorrhagie.
À l'ouverture du thorax, on trouve que le diaphragme est encore repoussé en haut: les poumons occupent une hauteur de 8 cent. 5 et 11 cent. au niveau des côtes. Rien d'anormal du côté des plèvres.
Le cœur est renfermé dans un péricarde lâche et flasque. Il offre une particularité très importante : la paroi du cœur droit est encombrée de graisse ; la face antérieure du ventricule droit est creusée d’un énorme sillon presque transversal, séparant la partie añtéro-inférieure de l’antéro-supérieure. [1 semble que le cœur ait subi une véritable antéflexion sous l'influence de la déformation thoracique. La disposition de ce sillon est telle que l'infundibulum se détache nettement et qu'on peut suivre, pour ainsi dire, de l’extérieur, le trajet du courant pulmonaire.
Le ventricule droit a une paroi flasque et très mince, quin’ex- ‘cède pas 3 millimètres d'épaisseur.
L'artère pulmonaire est bien conformée ; ses parois sont minces, franchement translucides ; elle ont la-minceur d’un feuillet péricardique, Les valvules pulmonaires sont extrêmement délicates ; elles présentent au niveau de leur point d'attache la disposition dite fenêtrée. La tricuspide, délicate et grêle, semble normale.
Le ventricule droit est complètement vide de caillots et de sang. Le ventricule gauche, irrégulier dans sa forme, est à l’état de systole très accentuée et comme tétanisé. 11 ne contient ni sang liquide ni caillots.
La valvule mitrale est saine. L’aorte est souple et élastique; les valvules aortiques sont normales (non fenêtrées). L'origine des coronales est normale. Les gros vaisseaux du cou sout normaux.
Le cœur pèse 270 gr. L'aorte thoracique admet là pulpe de l'index.
Les poumons offrent un peu d'emphysème du lobe supérieur ; on note une congestion cadavérique légère des régions postéroinférieures. Le poumon droit pèse 150 gr. ; le gauche pèse 170 gr.
(Celui-ci se trouvait placé dans la partie la moins étroite de la cage thoracique.)
Lefoie pese. 1150 "efamimnes.
Le rein gauche pèse .: : . . 120 —
—} droit pèse." 11, 100 — DE AMEN ES MR RE 130 — L'utérus pèse. … . 2: "7" 110 —
Le rein gauche déformé, en forme de pyramide triangulaire, est situé sur la ligne médiane, dans la cavité formée par la déviation de la colonne vertébrale. Le rein droit est à sa place normale.
Le colon transverse se présente à l'ouverture de l’abdomen ; l'estomac et le reste du tube digestif sont sains.
Il existe à la partie antéro-inférieure du vagin et à 1 cent. en arrière de la commissure antérieure une déchirure longue de 4 cent. 1/2 environ.
On trouve un corps jaune dans lovaire droit.
La cavité utérine présente quelques rares caillots sans traces de débris placentaires.
La vessie et l’urèthre sont intacts et normaux.
Le périnée présente une déchirure qui n’atteint pas le sphincter.
C'est surtout à partir de la 6° dorsale que la colonne vertébrale se dirige horizontalement vers la droite et un peu en arrière.
Les deux dernièreslombaires reviennent sur la ligne médiane et regardent par leur corps un peu à-gauche et en avant.
Les autres vertèbres lombaires atteignent l'angle scoliotique.
Les dernières dorsales sont presque accolées à la paroi thoracique droite ; il y a entre elles et les côtes des adhérences pleurales. Le poumon ne pouvait donc s'insinuer dans cette mince gouttière.
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Une ligne verticale partant de la 7€ cervicale et prolongée en bas, passe à 4 cent. et à gauche de la symphyse rapprochée ; elle passe à droite de la courbure de compensation lombaire qui est faible.
De la partie droite et saillante de la gibhosité à cette perpendiculaire:on mesure 14 centimètres.
Les dernières dorsales regardent donc nettement à droiteeten dehors Les 1" lombaires regardent en avantl,en haut et à gauche.
La partie gauche de la cage thoracique est moins développée que la droite.
Les dernières côtes sont imbriquées et débordent en dehors de la crête iliaque gauche.
Les dimensions du bassin revêtu de ses parties molles, les pubis étant rapprochés, sont les suivantes :
Diamètre antéro-postérieur minimum . . 8 centimètres. — transverse du détroit supérieur. 13 — — ODHqUe TOI TN MER ES A — — obhique sauche st ee 2 — — promonto-sous-pubien . . : . . 11 = — COCCY-PUPIER TE REG —— — après rétropulsion du coccyx. . 8.5 — Diamètre oblique droit de l’excavation. . 10 centimètres. — — gauche de l’excavation . 11 — — = DiStiaUque re 04
Le bassin, dépouillé de ses parties molles et ruginé offre les diamètres suivants :
Diamètre antéro-postérieur minimum . . 8 centimètres. — transverse du détroit supérieur. 13.5 — — oblique droit : — 12.8 — — — , gauche — 12.4 — — sacro-sous-pubien.. . . ... . . 8 — — promonto-sous-pubien . . . . . 41 — — faux promonto-sous-pubien . . 9.5 —
— bi-ischiatique eme ser el0:
IL convient de noter une divergence notable entre les résultats de l’examen clinique et de l'examen nécroscopique au point de vue du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur. Cliniquement, le promonto-sous-pubien avait été de 9,5, tandis qu’anatomiquement il a 11 centimètres. Il v a eu confusion, et, en clinique, on a pris un faux promontoire sacré pour l'angle sacrovertébral. L'erreur était presque impossible à éviter en raison de la forme toute spéciale du sacrum. La face antérieure du sacrum était fortement convexe, et le point culminant de cette convexité siégeait à l'union de la première pièce sacrée avec la seconde. Or, en raison de cette coudure de l'os, les bords antérieurs des ailerons sacrés étaient abaissés et se trouvaient reprendre exactement à l’union de la première pièce sacrée avec la seconde, et les trous sacrés ne commençaient qu’au-dessous. La caractéristique anatomique et clinique de l'angle sacro-vertébral était donc descendue à niveau du premier faux promontoire ; et ainsi s’explique l’erreur commise. La mensuration du diamètre disponible était exacte : 8 cent.
Les symphyses sacro-iliaques ont baïllé toutes deux en avant: les ligaments antérieurs de la symphyse droite sont décollés sur une longueur de 2 cent. environ.
Avec un écartement interpubien de 4 cent., la symphyse sacroiliaque droite baille en avant de 4 mm., et la gauche de 3 mm. Avec un écartement interpubien de 5 cent., la symphyse sacroiliaque droite baïlle en avant de 5 mm. et la gauche de 4 mm.
Le bassin était donc rétréci, surtout dans son excavation qui ne mesurait que 8 cent.
Le détroit inférieur était rétréci, surtout d’avant en arrière (sous-sacro-pubien de 8 cent., coccy-pubien de 6 à 8,5, bi-ischiaque de 10,5). La branche ischio-pubienne gauche était un peu plus longue que l’autre et la symphyse pubienne légèrement déviée à droite.
En résumé, le bassin était dévié, en antéversion, à peu près normal au détroit supérieur, rétréci au détroit inférieur, et surtout dans l’excavation par lordose sacrée.
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La mort subite n’est pas due à l'hémorrhagie, qui a été insuffisante comme quantité (400 grammes en tout), et qui était complètement arrêtée dès la fin de l'opération.
La mort subite n’est pas due au chloroforme, car, bien qu'il y ait eu une alerte à la fin de l'opération, la malade est sortie du sommeil anesthésique et a parlé plusieurs fois avant de succomber.
La mort subite n'est pas due à une embolie : on n’en a pas trouvé.
M.Tarnier pense que chacune des causes précédentes, la dernière exceptée, insuffisante par elle seule, a pu produire le dénouement fatal en s'unissant aux autres. Il faut y joindre encore le choc opératoire, et surtout la déformation si spéciale du cœur, agissant comme cause prédisposante, en même temps que l’étroitesse et-la déviation de la cage thoracique.
OBSERVATION CLINIQUE No 2 (personnelle).
recueillie à la Clinique.
