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qu’en soit la cause (pneumonie, grippe, etc.). A l’autopsie, on trouve une surcharge graisseuse plus ou moins généralisée ; en tous cas, du côté des viscères, on rencontre un foie plus ou moins infiltré de graisse et un cœur surchargé de tissu adipeux.

J'en dirai autant d’ailleurs du diabète, de l’alcoolisme de tous les états constitutionnels (Voy. p. 55).

IL. Lésions viscéRALES DUES Al LA SEPTICÉMIE PÉRITONÉALE. — La détermination des lésions viscérales, dues à la septicémie péritonéale aiguë est fort difficile à préciser, car d’une part, nous ne savons pas en quel état se trouvent les organes avant l'infection et, d’autre part, l’expérimentation sur l'animal ne donne pas de résultats constants. Un viscère cependant semble plus particulièrement sensible aux différentes intoxications, microbiennes ou autres, qui atteignent l’organisme. La fréquence de ses lésions s'explique par le rôle physiologique qu'il est appelé à jouer : destiné à transformer les toxines et à préserver ainsi l'individu tout entier, il est le premier et le plus fortement atteint par le poison. Ce viscère qui sert, en quelque sorte, de pierre de touche, n’est autre que le foie, et on conçoit aisément que lorsque l’infection est d’origine péritonéale, les poisons pouvant être absorbés par le système porte, ses lésions soient encore plus accentuées.

Mon ami Thiercelin et moi, nous avons cherché à trouver chez des malades mortes d'infection péritonéale les lésions hépatiques décrites par Coze et Feltz, Picot, etc., dans la septicémie expérimentale et essentiellement caractérisées par la dégénérescence aiguë.

Dans sept cas étudiés à ce point de vue, nous les avons régulièrement observées.

Lésions hépatiques. — Macroscopiquement les lésions sont peu marquées : on observe cependant tantôt un piqueté vasculaire, tantôt des taches ecchymotiques sous-capsulaires et toujours des taches ou des points blanc jaunâtre de dimensions variables et siégeant de préférence de chaque côté du ligament suspenseur et sur le lobe gauche. Ces lésions sont semblables à celles décrites par Picot dans la septicémie expérimentale.

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À l'examen microscopique on reconnaît l’existence d’une dégénérescence graisseuse aiguë. Les observations qui suivent paraissent démonstratives à cet égard.

Cas I (V. Obs. XXIV). — Foie : 1,250 grammes. À sa surface existent de grandes taches ecchymotiques, larges de plusieurs centimètres, entremêlées de taches blanc jaunâtre. A la coupe on retrouve ce même aspect et on constate une dilatation très nette des vaisseaux.

Examen microscopique. — Foie : Les lobules hépatiques ont subi la dégénérescence graisseuse; toutes les cellules hépatiques contiennent des granulations graisseuses. Dans celles qui sont situées à la périphérie du lobule et dans celles qui sont contiguës à la veine hépatique, on trouve même des gouttelettes graisseuses formées probablement par la réunion des granulations.

Au niveau des espaces portes existe une infiltration très marquée du tissu conjonctif, caractérisée par la présence de noyaux embryonnaires, constituant une véritable gaine aux vaisseaux portes.

De ces espaces portes partent des trainées de tissu embryonnaire séparant les lobules.

Les veines sus-hépatiques sont dilatées en certains points.

Cas IT (V. Obs. XVIII). — Foie : 1,050 grammes, gras, présente par place des ecchymoses sous-capsulaires très accentuées et sur toute sa surface de fines arborisations vasculaires.

Examen microscopique. — Dégénérescence graisseuse. Presque toutes les cellules du foie contiennent dans leur intérieur une ou plusieurs granulations graisseuses très nettement mises en lumière par l’acide osmique. Les cellules du centre du lobule sont les plus altérées.

Dans certaines cellules, les granulations graisseuses se sont réunies pour donner naissance à une gouttelette plus grosse.

Au niveau des espaces portes existe une hyperplasie appréciable du tissu conjonctif et, en certains points, on aperçoit également des trainées conjonctives réunissant deux espaces portes.

Cas IT (V. Obs. XIX). — Foie : 950 grammes. Points de dégénérescence graisseuse avec hémorrhagies sous-capsulaires, au niveau du ligament suspenseur du foie principalement. Dilatation des vaisseaux.

Examen microscopique. — Le lobule tout entier est infiltré de graisse, et les cellules hépatiques sont toutes remplies de granu-

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lations graisseuses. Cette infiltration prédomine pourtant à la périphérie du lobule. Les espaces portes semblent être parfaitement sains. Pas d’hyperplasie du tissu conjonctif.

Cas IV (V. Obs. X). — Le foie présente par places des taches jaunâtres et, sur toute son étendue, un fin piqué dû à des dilatations vasculaires.

Examen microscopique. — Dégénérescence graisseuse accompagnée d’un léger degré de cirrhose, probablement ancienne. Les cellules hépatiques sont infiltrées de gouttelettes graisseuses prédominant surtout dans les cellules situées à la périphérie du lobule. Dans les espaces portes on trouve une prolifération très marquée du tissu conjonctif, formant un manchon aux canalicules biliaires dont les parois sont fortement épaissies.

Stase sanguine dans les veines portes qui sont dilatées, Tissu fibreux réunissant les espaces portes et séparant les lobules.

Cas V (V. Obs. XVII). — Foie présentant quelques ecchymoses sous-péritonéales et des plaques jaunâtres.

Examen microscopique. — Pas de dégénérescence graisseuse, sauf immédiatement au contact de la capsule, mais légère tuméfaction trouble des cellules hépatiques qui sont augmentées de volume. Les travées ont perdu leur régularité. Dilatation vasculaire énorme ; les veines et les capillaires sont extrêmement dilatés.

Cas VI (V. Obs. XXII). — Foie : 1,350 grammes. Ferme et congestionné.

Examen microscopique. — Foie : Dégénérescence graisseuse surtout accentuée dans les cellules les plus rapprochées de la veine centrale du lobule, peu marquées autour des espaces portes. Dilatation vasculaire très considérable.

Cas VII (V. Obs. XII). — Æxamen microscopique. — Foie : Pas de dégénérescence graisseuse.Tuméfaction trouble des cellules, qui sont gonflées et dont quelques-unes présentent plusieurs noyaux.

Les travées cellulaires sont moins bien ordonnées que normalement.

En résumé, chez les malades qui succombent dans les premiers jours qui suivent une laparotomie et à l’autopsie desquels on trouve à peine des lésions péritonitiques, l’examen microscopique du foie permet de reconnaitre l'existence

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d’altérations analogues à celles qu’on rencontre dans tous les états infectieux, à celles de la septicémie médicale décrite par Hutinel et Claisse et à celles qui se rencontrent aux autopsies des malades morts d’érysipèles et qu'Achalme a particulièrement étudiées. La dégénérescence du foie a été depuis longtemps signalée au cours des septicémies chirurgicales à marche lente ; dans la septicémie à marche rapide, elle est également bien connue depuis les observations de Cornil et Pozzi, Benoît, Gauchas et plus récemment de Gastou (1).

En attirant de nouveau l’attention sur ce point, nous avons simplement voulu démontrer que, chez les malades qui succombent dans les premiers jours qui suivent la laparotomie, on trouve des lésions hépatiques semblables à celles que l’on rencontre dans les états infectieux aigus. Lorsque l’évolution a été rapide, on ne constate qu'un état trouble des cellules hépatiques avec disparition de la régularité des travées cellulaires et congestion vasculaire intense (cas V et VII). A une période plus avancée, apparaissent des granulations graisseuses dans les cellules environnant les espaces portes, formant là des zones de dégénérescence graisseuse qui s’anastomosent avec des zones semblables entourant les espaces portes voisins et isolant ainsi nettement les lobules ; les cellules qui entourent la veine sus-hépatique contiennent également des granulalions graisseuses et ce sont les cellules moyennes du lobule qui sont le mieux respectées (cas I, I, IT}. Dans un troisième stade, tout ie lobule est envahi par la dégénérescence graisseuse. Ajoutons enfin que cette dégénérescence graisseuse semble commencer par les lobules voisins de la capsule.

Une objection, à laquelle il est assurément impossible de répondre péremptoirement, est que ces lésions pourraient bien être anté-opératoires et non post-opératoires. Gauchas s'était déjà posé cette question, et avait conclu que, selon toute apparence, elles étaient post-opératoires. Nous nous associons à cette conclusion pour les raisons suivantes :

1° La tuméfaction trouble des cellules et les granulations

(4) Voyez, pour les indications bibliographiques. — Gaucnas : « Etude sur la stéatose hépatique considérée au point de vue chirurgical. » Thèse, Paris. 1883. — Gasrou : « Foie infectieux. » Thèse, Paris, 1893.

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graisseuses que nous avons observées sont bien en rapport avec une altération aiguë des cellules hépatiques.

2° Les lésions, constatées chez nos malades, sont de même ordre que celles que Hutinel et Claisse (1) ont décrites dans la septicémie médicale, Achalme (2) dans l’érysipèle, Monod et Macaigne (3) dans les infections par streptocoque. Nous avons pu, à notre tour, examiner des foies provenant de malades morts de septicémie, et les lésions que nous avons rencontrées élaient analogues à celles que nous avons trouvées chez nos malades morts après laparotomie. Voici, entre autres, deux observations intéressantes à cet égard.

Os. I. — Enfant de six ans, ayant une luxation congénitale de la hanche. Opération de Hoffa, le 2 juin 1893.

2 juin. T. soir, 37 degrés. Calme jusqu'à minuit. Agitation le reste de la nuit.

3 juin. T. matin, 37°,8; langue blanche, douleurs vives dans la hanche ; T. soir, 38°,5.

4 juin. T. matin, 38°,2; pouls plein et bondissant, langue très sale, pas de constipation; T. soir, 39 degrés.

5 juin. T. matin, 39°,2. On enlève le pansement; tout est normal. Pas de pus, pas de rougeur. On se contente de renouveler la gaze iodormée; T. soir, 39°,7. !

6 juin. T. matin, 39°,7. On enlève les points de suture. Pas de pus, mais aspect pseudo-membraneux de la plaie qui est touchée avec la solution phéniquée forte. T. soir, 40°,8.

7 juin. T. matin, 39°,2. Pansement. T. soir, 38°,8. Diarrhée.

8 juin. T. matin, 39°,2. T. soir, 40 degrés.

9 juin. T. matin, 38 degrés. Etat général mauvais; apparition au niveau des genoux et des poignets d’un érythème scarlatiniforme.

10 juin, mort.

Autopsie. — Pratiquée peu de temps après la mort.

Le plaie ne contient pas trace de pus, mais elle a un aspect pseudo-membraneux jaune grisätre.

Poumons : un peu de congestion aux bords postérieurs.

Reins congestionnés.

(4) Hunmez et CLaisse : « Sur une forme suraiguë de septicémie médicale. » Revue de médecine, 10 mars 1893, p. 353.

(2) Acname: « L'Erysipèle. » Thèse, Paris, 1892.

(3) Moxon et MacarGxe : « Contribution à l'étude des infections par streptocoque. » Revue de chirurgie, 1894, p. 81.

Rate petite.

Estomac entièrement pourri.

Foie : Dégénérescence graisseuse; arborisation et taches brûnâtres à la surface.

Péricarde : Une cuillerée à café de liquide purulent avec flocons pseudo-membraneux.

Cœur presque vide de sang ; le peu qui y est contenu est noir et visqueux.

Pas de péritonite.

Examen microscopique du foie. — Les cellules hépatiques contiennent toutes des granulations graisseuses.

Examen bactériologique. — Dans le sang, pas de microorganismes. Au niveau de la plaie et dans le liquide péricardique existe du streptocoque. On en trouve aussi dans la rate, mais pas dans le foie.

O8s. II. — Homme, cinquante ans. Phlegmon sus-hyoïdien. Mort de septicémie aiguë.

Examen microscopique du foie. — Fines granulations grais-

seuses dans les cellules des lobules ; elles sont surtout abondantes dans les cellules voisines des espaces portes. Les cellules qui entourent la veine sus-hépatique contiennent aussi quelques granulations graisseuses; celles de la partie moyenne du lobule n’en renferment pas.

3° Une troisième raison consisterait à démontrer l’absence de ces lésions de dégénérescence graisseuse chez les malades qui succombent après laparotomie d’une autre cause que l'infection.

Une fois, nous avons eu l’occasion de pratiquer un examen histologique dans un cas de ce genre, et les cellules hépatiques ne nous montrèrent pas trace de dégénérescence graisseuse. Bien qu'elle soit unique, cette observation nous paraît avoir quelque valeur.

OBs. — M..…., quarante ans. Grossesse extra-utérine rompue dans le ventre. Laparotomie. Mort le soir même, six heures après l'intervention.

L'autopsie démontra que la cause de la mort était une hémorrhagie intra-péritonéale.

Examen microscopique du foie. — Pas de dégénérescence graisseuse. Le foie est complètement exsangue : tous les vaisseaux,

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artères, veines et Capillaires sont vides de sang. Au niveau des espaces portes, le tissu conjonctif est plus abondant que normalement et s'étend entre les lobules.

4° Enfin nous nous appuierons sur un signe clinique que l’on observe dès le premier jour ou plus souvent le second ou le troisième qui suit l'opération : la teinte subictérique, symptôme de mauvais augure, qui est l’expression clinique des désordres hépatiques.

. Nous croyons ainsi démontré que chez les malades qui succombent quelques jours après une laparotomie, il se produit des désordres hépatiques principalement caractérisés par une dégénérescence graisseuse aiguë, Quelle en est la cause? Le rapprochement que nous avons tenu à faire entre les lésions observées, d’une part, dans le foie des laparotomisés et, d'autre part, chez les malades qui meurent de septicémie aiguë d’origine quelconque, fait prévoir que nous rapportons à l'infection péritonéale les désordres hépatiques.

Lésions des autres viscères. — Les autres viscères ne semblent pas présenter d’altérations bien appréciables.

Le cœur (1) et la rate ne m'ont pas paru présenter d’altéralion d'ordre aigu dans tous les cas que j’ai observés.

De même les reins dont l'examen microscopique a été pratiqué deux fois avec les résultats suivants :

Cas I (Voy. obs. XXIV). — Reins : Le rein droit, offre une capsule, légèrement adhérente en quelques points, et une pâleur légère de la substance corticale. Le gauche paraît normal. Examen histologique : pas d’altérations appréciables.

Cas II (Voy. obs. XVIIT). — Reins pesant chacun 250 grammes, paraissent sains. Pyramides de Malpighi congestionnées.

Examen histologique. — Pas d’altération appréciable, si ce n’est un très léger épaississement du tissu conjontif séparant les tubes et les glomérules.

(1) Les quelques altérations que j'airelevées, adipose, teinte feuille morte, etc., m'ont semblé devoir être considérées comme antérieures à l'opération. Il se peut toutefois, et il est même bien probable qu'il existe, dans certains cas et peut-être dans tous, des lésions de dégénérescence aiguë analogues à celles trouvées dans le foie. Les unes peuvent compliquer les autres.

Dans un cas cependant {Voy. obs. IV), les reins étaient fortement congestionnés, ecchymotiques, et présentaient à la coupe une teinte rouge noir, plus accentuée dans Île rein droit.

Quant aux poumons, ils sont simplement un peu congestionnés à la base. Les plèvres sont intactes le plus souvent ; cependant, je dois dire que je n’en ai jamais pratiqué un examen très attentif. Dans un seul cas (obs. II), et où il s’agit d’ailleurs de péritonite purulente, existait du pus dans la plèvre droite.