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Cette marche très rapide se retrouve d’ailleurs dans les perforations non chirurgicales et les trois cas suivants en sont des exemples suffisamment démonstratifs.

Os. 1. — K..., trente-cinq ans.

Malade porteur d'une hernie inguinale gauche dont l'apparition remonte à plusieurs années. Depuis ces derniers jours, quelques douleurs. Le 27 juin 1890, vers onze heures du soir, le malade fait rentrer avec effort sa hernie qui était un peu plus volumineuse que d'habitude. Immédiatement après, douleur aiguë extrêmement vive dans l'abdomen. Cinq heures après, le 28 juin, à quatre heures du matin, il arrive à l'hôpital. Le pouls est petit, filiforme. À neuf heures, le malade meurt dans le collapsus.

L'évolution des accidents a duré à peine dix heures.

Autopsie. — La hernie était formée très vraisemblablement par le cæcum. Une anse intestinale y était également descendue et a été réduite par le malade; elle est rouge mais non perforée. On voit au contraire à la partie postérieure du cæcum, une perforation elliptique de 5 à 6 millimètres sur 3 à 4 millimètres. Il existe d'abord une déchirure de la tunique péritonéale sur une longueur de 4 à 5 centimètres. À travers cette sorte de boutonnière, fait hernie la tunique musculaire qui est elle-même perforée en son milieu. Dans le cæcum, un ou deux pépins de raisins. Rien à l'appendice.

Os. If. — G... (Charles), âgé de cinquante-cinq ans, entré le À juillet 1892.

Ce malade est porteur, depuis fort longtemps, d'une hernie inguinale gauche du volume d'une tête d'enfant. Il éprouvait des sensations de tiraillement dues au poids de sa hernie, mais n'avait Jamais eu d'accidents d’étranglement ni même d'engouement. Depuis plusieurs semaines avaient apparu des vomissements glaireux où aqueux, survenant tous les trois ou quatre jours, de préférence après le repas. Ges vomissements n'auraient jamais été alimentaires (?). |

Hier soir, 3 juillet, à 10 heures, à la fin d’un repas un peu copieux, le malade a été brusquement pris de coliques très vives. Deux où trois vomissements glaireux et bilieux surviennent quelques instants après. Les douleurs devenant atroces, le malade est amené à l'hôpital à 2 h. 1/2 du matin.

Examen du malade : facies pâle, grippé; extrémités froides. Ventre légèrement ballonné, peu sensible, mais remarquable

ment dur; il est impossible de déprimer tant soit peu les parois, tous les muscles abdominaux étant dans un état de contracture extrême et permanente.

La hernie inguinale gauche, qui à augmenté de volume d’environ un tiers depuis le début des accidents, est comme l'abdomen, d’une sonorité exagérée, et descend jusqu'à mi-cuisse.

Le malade se plaint d’atroces souffrances. Pas de vomissements nouveaux; ni selles, ni gaz par l'anus.

Diagnostic : péritonite suraiguë, sans intervention possible.

Mort trois quarts d'heure plus tard, six heures après le début des accidents.

Autopsie. — Faite vingt-huit heures après la mort. Le ventre s'est considérablement augmenté et la hernie à encore augmenté de volume après la mort. Il s'est produit de l’emphysème souscutané au niveau de la partie droite du scrotum, des creux susclaviculaires, et à la moitié droite de la face principalement au niveau des paupières : toutes ces lésions sont post mortem.

A l'ouverture du ventre, on trouve un épanchement de matières alimentaires dû à une perforation siégeant à la face antérieure de l'estomac.

Ogs. III. — Betlet (Lauria), domestique, vingt ans, entrée le 3 septembre 1891. Jamais malade. Depuis trois semaines, diarrhée que la malade attribue à un changement de nourriture.

Hier, 2 septembre, à 6 heures du soir, elle à été prise brusquement, en ramassant un objet à terre, d’une douleur extrêmement vive dans l’hypochondre gauche ; elle aurait eu à ce moment la sensation d’un craquement, Depuis, pas de selles, ni gaz. Deux ou trois vomissements bilieux, peu abondants.

À son entrée, ventre ballonné, douloureux, résonnant partout sans aucune tumeur, ni point douloureux spécial. Rien au toucher vaginal.

Un peu de sueur froide. Température : 37 degrés. Le diagnostic reste douteux entre iléus et péritonite suraiguë.

Quatre heures plus tard, la température tombe à 36 degrés; les extrémités sont froides, couvertes de sueur, Le pouls est incomptable ; la respiration est à 60 et la malade commence à perdre connaissance, Étant donnée la marche des accidents, on porte le diagnostic de péritonite suraiguë due à une perforation intestinale, siégeant du côté de l'hypochondre gauche. Mort à 11 heures du soir.

Aulopsie. — À l'ouverture du ventre, liquide séro-purulent (?) avec quelques parcelles de matières alimentaires, entre autres des pépins de raisins,

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Gaz fétides. Pas d’adhérences.

L'hypochondre gauche est d’abord examiné : on ne trouve aucune perforation intestinale à ce niveau. Le reste de l'intestin est examiné soigneusement, et on ne découvre rien. On voit alors sur la face antérieure de l'estomac une petite perforation, et en soule-

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vant fortement l’organe on en découvre une deuxième à sa face postérieure.

L’estomac et le tube intestinal en entier sont enlevés etouverts ; il n'existe ni perforation, ni ulcération, ni inflammation sur l'intestin, du pylore à l'anus.

Après perforation du tube intestinal, il survient donc une septicémie extrêmement rapide dans laquelle le bacterium coli joue un rôle important, ainsi que Laruelle, en particulier, l’a démontré dans un travail devenu classique.

L'inflammation péritonéale peut encore survenir et reconnaître comme cause une infection intestinale, quand une portion plus ou moins grande de l'intestin est frappé de sphacèle, d'autant mieux qu'il existe presque toujours quelque point de perforation à l'union des parties saines et des parties sphacélées.

Quand il n’existe que de simples lésions de congestion intestinale, le fait commence à devenir discutable. Il est incontestable qu’il peut y avoir émigration microbienne à travers les parois d’une anse intestinale étranglée, mais cette émigration continue-t-elle, quand l’anse est soustraite à l'étranglement et que la circulation se rétablit ? En second lieu dans une hernie, il y a presque toujours du liquide, et c'est dans ce liquide que prolifèrent les microorganismes sortis de l’intestin et que, peut-être #/s se modifient dans leur virulence. L’anse rentrée, il n’y a plus d’exsudation, le péritoine absorbant rapidement le peu de sérosité qui transsude. On conçoit donc théoriquement que la septicémie péritonéale soit rare à la suite d’une kélotomie, si le chirurgien n’infecte pas son opéré, et, évidemment, s’il n’y a ni gangrène, ni sphacèle des paroïs intestinales.

La clinique est d'accord avec cette théorie; une hernie élranglée, non sphacélée, ne donne pas de péritonite si elle est opérée aseptiquement, et si l’on a soin de ne pas réintro-

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duire dans le péritoine le liquide du sac dans lequel peuvent se trouver les microbes intestinaux transsudés et modifiés dans leur virulence.

Quant aux cas de morts après laparotomie, sans lésion préalable du tube intestinal, ils ne paraissent jamais dus à la seplicémie intestino-péritonéale. Je ne puis donc me ranger à l’avis de Verchère, qui a essayé de différencier nettement la septicémie intestino-péritonéale et la péritonite, en opposant éuologie à étiologie, symptôme à symptôme, lésions à lésions. Cette question de l’origine intestinale de l'infection mérite d’être discutée à fond, et je ne puis mieux faire que de suivre pas à pas Verchère, dont le mémoire est le plus connu et le meilleur sur ce sujet.

La seplicémie intestino-péritonéale, dit Verchère, se caractérise par un ensemble de symptômes qui permettent de la différencier de la péritonite aiguë.

« Le premier, et qui est peut-être celui auquel on doit le plus prêter attention, parce qu'ilest le premier en date, est le facies abdominal. Il faut bien le connaitre; quelques chirurgiens n’y attachent d'importance que iorsqu'il est accentué; mais il faut savoir que le moindre signe du côté de la figure, la moindre altération du côté des traits peut donner les indications les plus pressantes. Les yeux sont excavés; parfois en douze heures, ils peuvent prendre une expression particulière, ils sont bordés d’un cercle noir, intense, donnant à toute la physionomie un aspect singulier. Les joues se creusent, de chaque côté des narines part un sillon accentué, le nez est pincé, effilé, enfin l'expression générale se modifie. Il suffit d’avoir vu une fois cette expression pour ne pas l’oublier. Rien n'indique la souffrance; parfois, au contraire, le patient présente un grand calme, une quiélude parfaite. Rien ne fait pressentir l’état grave dont les symptômes vont se multiplier.

« Le pouls est surtout caractérisé par sa rapidité. Il atteint d'ordinaire 400, 420 pulsations, quelquefois plus, et devient impossible à compter.

« La température atteint la normale et s’y maintient : parfois elle descend à 36 degrés, 36°,5. Le jour de la mort, il se fait une ascension rapide : 39 degrés. Puis au moment de la mort : 40 degrés, 40°,5.

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« Du côté de l'abdomen, le premier etle seul phénomène qui persiste est un ballonnement exagéré du ventre; fait remarquable : les phénomènes de distension sont généralement indolores, et jusqu’à la mort du blessé cette indolence persiste absolue et complète,

« Des troubles du côté digestif accompagnent et parfois précèdent cet état de l'abdomen. Les vomissements apparaissent les premiers. Ils sont généralement peu douloureux; dans certains cas, ils sont remplacés par des nausées simplement. D'abord bilieux, ils tendent à devenir fétides, puis fécaloïdes. Extrèmement abondants quelquefois, ils ne sont, dans bien des cas, que de simples renvois. — Un phénomène presque constant est la soif, une soif vive, inextinguible. Enfin, la constipation est opiniâtre, absolue, rien ne sort par l'anus. Les gaz sont retenus et ne peuvent s'échapper : d’où des borborygmes L’intestin se contracte souvent et ses mouvements se dessinent souvent sous la peau, mais ils ne s’accompagnent d'aucune douleur, et les mouvements comme les pressions peuvent avoir lieu au niveau de tout l’abdomen, sans déterminer aucune sensation pénible.

« Tous ces phénomènes constants, invariables, se montrent dès le premier jour plus ou moins complets, mais n’en existent pas moins. »

Ils sont bien différents de ceux de la péritonite aiguë.

« En effet, dans la septicémie intestino-péritonéale, on ne trouve pas la douleur vive, intense de l'abdomen; le malade dans la péritonile, ne peut supporter le poids des couvertures, le moindre attouchement lui arrache de véritables eris : ici, on peut impunément presser, palper, malaxer l'abdomen, sans déterminer de douleur, à peine quelquefois une très légère sensibilité. Les vomissements qui existent dans la péritonite sont bien diflérents; ce sont des vomissements verts porracés, bien décrits par les auteurs, très rarement noirs, fétides ou fécaloïdes. La température monte brusquement, dès le début, à 39°,5, 40 degrés, et oscille sans jamais redescendre à la normale; le pouls est ample, fréquent, rapide, etenrapport avec la courbe de température bien différente de ce que nous avons décrit. Enfin, si la constipation est la même, la rétention des gaz semblable, le ballonnement de ventre assez volumineux,

le facies abdominal est différent. Au lieu de l’aspect tranquille calme du malade, c’est une agitation continuelle, les yeux excavés sont brillants, animés, et le malade se plaint de douleurs intenses, et n’a nul moment de repos. Les traits sont tirés, émaciés, les mêmes modifications sont survenues, mais avec l’aspect agité en plus. La marche et la durée de l’affection sont bien différentes. Au lieu de durer sept, huit et neuf jours, l'affection évolue en deux, trois jours quelquefois, mais rarement plus, et c’est au milieu de la fièvre, du délire, de l'agitation, que la scène se termine. »

Les lésions de la septicémie intestino-péritonéale, continue Verchère, sont très caractéristiques et ne ressemblent en rien à celle de la péritonite aiguë.

Dans celle-ci, en effet, on trouve « une inflammation vive du péritoine, accompagnée, dans tous les cas, de fausses membranes ou de productions modifiant l'aspect de la séreuse tout entière. Au lieu de présenter son aspect lisse, elle est villeuse, tomenteuse, les anses intestinales sont agglutinées entre elles par une sorte d’exsudat poisseux; la surface normale est remplacée par une exsudation grisâtre; enfin, dans bien des cas, au milieu des fausses membranes réunissant les anses entre elles ou les organes les uns avec les autres et avec les parois abdominales, des abcès, des collections purulentes, souvent une suppuration totale avec épanchement purulent plus ou moins collecté dans les flancs et dans le petit bassin ». Dans l'affection que nous avons décrite, à l’autopsie, rien de semblable. Le péritoine a conservé son aspect lisse, les anses intestinales leur indépendance. La couleur est seule modifiée; la séreuse est rouge, sombre, plus vascularisée qu’à l’état normal. Le changement de couleur est surtout accentué au niveau du périloine viscéral; sur les parois il est moins marqué.

De plus, les intestins sont violemment distendus. Dans quelques cas, des gaz en assez grande abondance s’échappent à l'ouverture de la cavité péritonéale, d’une odeur fétide le plus souvent. Enfin, il existe dans quelques observations un épanchement liquide plus ou moins abondant. C’est un liquide brunâtre, d’odeur repoussante, accumulé dans le petit bassin. Dans un cas où l’examen a été fait pendant la vie, le micro-

scope a révélé la présence d’une multitude innombrable de microorganismes.

Les cadavres des sujets morts ainsi se putréfient très rapidement : dès les dix premières heures, le ventre se tuméfie, dans son intérieur les gaz s’'accumulant, déterminent des borborygmes, de la crépitation; puis au bout de douze heures, parfois plus tôt, la paroi se colore et l’odeur cadavérique est absolument insupportable.

La pathogénie des accidents est la suivante : distension des anses intestinales par réflexe immédiat (péritonisme de Gubler) et par rétention des gaz intestinaux : « Cette distension et aussi l’état particulier dans lequel se trouvent les parois intestinales permettront une sorte de filtration à travers les tuniques intestinales : de là un épanchement dans la séreuse abdominale ou de liquide septique ou de gaz putride. Ce liquide et ce gaz sont chargés de microorganismes qui trouvent un lieu d'absorption favorable dans le péritoine luimème, et la septicémie commence. »

Sans vouloir nier l'existence de cette septicémie inteslinopéritonéale, je dois dire qu’en l’espace de cinq années et bien que mon attention ait été attirée spécialement sur ce point, je n’en ai observé aucun cas. (Je parle uniquement des laparotomies, ovariotomies et hystérectomies, non compliquées de lésions intestinales.) Fréquemment j'ai vu, à la suite de laparotomies, avec une élévation de température à 38 degrés et même à 39 degrés (un cas), ou sans la moindre fièvre, survenir un véritable pseudo-iléus qui ne cédait qu’à des lavements purgatifs énergiques ou même à des lavements électriques. Les malades atteintes de cette complication opératoire présentent un ventre ballonné, distendu par les anses intestinales et l’estomac dont les contours se dessinent sous la peau, et se plaignent de douleurs abdominales assez vives et d’un malaise général. La quantité d’urine rendue est souvent au-dessous de la normale. Le pouls est fréquent, sans cependant atteindre 130 et 140 en général : néanmoins il y a des exceptions, car ici plus qu'ailleurs on ne saurait donner de règle absolue. Le facies est moins, grippé que dans la péritonite. En un mot, l'expression n'est pas la mème, Tous ces phénomènes qui rappellent assurément la péritonite disparaissent comme par

enchantement dès que l'intestin est évacué. Abandonné à luimême, le malade mourrait peut-être, mais en tout cas je n’ai jamais vu la mort survenir, car les malades ont toujours été traités dès l'apparition de ces symptômes.

Il s’agit dans ces cas de pseudo-iléus, de septicémie intesünale si l’on veut, mais le péritoine est-il atteint? Il est possible que ce pseudo-iléus donne naissance à une péritonite par filtration des microorganismes, à travers les anses distendues. Mais les cas de ce genre sont très rares, exceptionnels et nullement démontrés (Voy. p. 10).

La diagnostic de la septicémie intestino-péritonéale et de la péritonite ne peut pas se faire d’après les symptômes, ni d’après les lésions anatomo-pathologiques décrites par Verchère, et que j'ai tenu à rapporter in extenso. Douleurs, vomissements, fièvre, tout peut manquer dans toutes les variétés de la péritonite, même dans la périlonite purulente.

Quant aux lésions constatées à l’autopsie et attribuées à la septicémie intestino-péritonéale, elles existent toutes dans les péritonites septiques aiguës ou suraiguës.

Le seul élément de diagnostic est dans la durée de l’affection, « sept, huit, neuf jours dans la septicémie intestinopéritonéale; deux, trois jours quelquefois, mais rarement plus dans la péritonite ». Quand la mort survient après un seplénaire ce qui est exceptionnel, on peut assurément supposer qu’il y a eu pseudo-iléus et que celui-ci non traité s’est terminé par la septicémie péritonéale. Mais on peut dire aussi que le pseudo-iléus était dû lui-même à l’inflammation périlonéale, qui a suivi une allure subaiguë. Les cas de péritonite à allure subaiguë ou même latente, quoique fort rares, existent et j'ai, pour ma part, observé un cas de péritonite suppurée fort remarquable qui n’a amené la mort qu’au qualorzième jour.

OBs. — Ch..., quinze ans, vient à l’hôpital Saint-Louis pour une tumeur sous-phrénique dont le malade à noté l’apparition il y a six semaines, en même temps que survenaient des douleurs abdominales très vives et des vomissements.

Le diagnostic est très difficile à porter : on songe à un abcès sous-phrénique, bien que le malade n’ait pas de température.