SYMPTOMES

La symptomatologie de la septicémie péritonéale aiguë est essentiellement variable et il est fort difficile d’en présenter un tableau exact, tant les cas sont différents entre eux. Le plus souvent après une première journée calme, la malade commence à souffrir de douleurs abdominales, son pouls augmente de fréquence; des phénomènes nerveux essentiellement caractérisés par de l’agitation apparaissent alors, en même temps que surviennent des accès de dyspnée; la malade rejette ses couvertures, demande qu'on ouvre les fenêtres parce qu'elle étouffe et réclame à grands cris un peu d’eau pour étancher sa soif, La langue est sèche, la bouche acide. Les vomissements apparaissent, rares ou fréquents. Le facies commence à s’altérer; il présente souvent une teinte subictérique et commence à s’étirer. En l’espace de quelques heures ou en un ou deux jours, les phénomènes s’accentuent : la face pâlit et se couvre de sueurs froides, le nez se tire, les yeux se cernent et s’excavent. La respiration devient de plus en plus anxieuse et dyspnéique, le pouls augmente encore de fréquence et diminue de force, les extrémités se refroidissent. La langue reste chargée ou prend une coloration rouge vif. La constipation est opiniâtre. Quant à la température, tantôt elle reste presque normale atteignant tout au plus 38 degrés, tantôt elle monte progressivement jusqu’à 39 et 40 degrés. L'intelligence persiste jusqu’à la fin, mais il n’est pas rare d'observer une agitation extrême à

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laquelle fait suite un état de subdelirium ou même de délire complet.

Ce tableau, vrai en général, est loin de s’appliquer à tous les cas, et l'analyse de chacun des symptômes permettra de montrer combien il est difficile de donner de la septicémie post-opératoire une description à la fois exacte et complète.

Pouls.

Au cours de la septicémie péritoniale aiguë le pouls subit des modifications très importantes, auxquelles il faut attribuer plus d'importance qu’à la température et qui sont essentiellement caractérisées par l’augmentation de sa fréquence et sa petitesse, accessoirement par son irrégularité et son inégalité. Au premier rang, il faut placer l’augmentation de fréquence, non que ce caractère ait plus d'importance et de valeur pronostique que la petitesse, mais parce qu'il est ordinairement le premier en date et que son appréciation est facile et prête moins à la discussion. Mais pour éviter toute erreur, il est bon d'examiner le cœur avant l'opération, avec soin, et de s'informer si la malade n’est pas sujette aux palpitations, de n’interroger le pouls qu'après être resté deux ou trois minutes auprès de la malade, la présence du médecin impressionnant souvent l’opérée, et enfin de compter les pulsations d’une minute entière.

Dans ces conditions, l’on obtient des tracés très éloquents et qui témoignent mieux que tout autre signe, de l'existence de l’inflammalion péritonéale.

Assurément ce n'est pas absolu (qu’y a-t-il d’absolu en médecine?), mais un pouls élevé m'a souvent fait diagnostiquer une périlonite que rien autre chose ne faisait prévoir et, d’autre part, Je n'ai jamais vu de péritonite sans accélération du pouls. Quela chose soit possible, je n’en doute point, mais il suffit que ce soit exceptionnel, pour dire que la fréquence du pouls est de règle dans la péritonite.

Quel est le chiffre de pulsations qui doit faire craindre la seplicémie? À partir de 125 et de 130 le pronostic devient grave, surtout si à cette fréquence s'ajoute la pelitesse. Dans

nue

treize cas de septicémie, (Obs. VIT, VIIT, IX, X, XI, XII, XIV, XVII, XVIII, XIX, XX, XXI, XXII), le pouls s’est élevé dix fois au-dessus de 120 dès le lendemain de l'opération pour atteindre ensuite 130, 140, 150, 160 et plus. Dans un cas il n’a atteint 120 qu’une fois le deuxième jour (Obs. XI) dans un autre il n’a atteint 132 qu’une fois le deuxième jour au soir (Obs. XIX), dans un troisième 130 qu’une fois le deuxième jour au matin (Obs. VII).

Dès le soir même de l'opération, il est souvent fréquent et s'élève déjà parfois au-dessus de 110.

Arrivé à 420 et 130, le pouls peut se maintenir à ce niveau jusqu’à quelques heures avant la mort où il devient filiforme. Souvent aussi 1l offre une marche régulièrement ascendante et atteint alors jusqu’à 170.

Plus rarement il oscille entre 105 et 120 (Obs. X et XI) entre 440 et 140 (Obs. XIIT).

Quand les battements du cœur atteignent 150, 160, 170, le pouls est ordinairement incomptable et, sur le tracé, c’est le nombre des pulsations cardiaques que l’on inscrit.

La fréquence du pouls est-elle un signe certain de septicémie péritonéale ? Je crois que la réponse à cette question doit être affirmalive. On voit cependant des malades guérir après avoir présenté 140 pulsations ; les cas en sont rares mais patents. Aux quelques faits de ce genre que j'ai observés j’ai trouvé deux causes différentes : 4° la malade était sujette à des palpitations fréquentes : 2° l’opérée a été atteinte d’une infection péritonéale qu’elle a surmontée.

Voici un exemple à l’appui de la première de ces deux propositions :

J... P.., vingt-sept ans. La malade était atteinte d’une tumeur végétante de chaque ovaire dont l’ablation s’est faite sans trop de difficulté.

Les suites opératoires ont été des plus normales : pas de vomissements, pas de température, pas de crises de suffocation ; état général toujours excellent

Cependant, le pouls atteignit brusquement et sans raison 140 le lendemain soir; le deuxième jour après l'opération, il était de 126 le matin et de 140 le soir; le troisième jour, il était de 100 le matin et de 412 le soir; le quatrième jour, de 98 le matin et

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de 108 le soir et il ne remontait plus au dessus de 95 à partir du jour suivant. La malade nous apprit alors qu'elle était sujette à des crises de palpitations, analogues à celle qu’elle venait de présenter et dont d’ailleurs elle n'avait été nullement surprise.

La deuxième proposition se trouve démontrée par ce qui sui :

Quand l'infection est nulle, le pouls reste au-dessous de 100 et parfois ne dépasse pas 80, méme après des opérations d'assez longue durée, à condition toutefois qu'on n'irrite pas le péritoine par des lavages antiseptiques.

Lorsque le pouls monte à 120 et au-dessus, on peut conclure qu’il y a réaction péritonéale. Cette dernière reconnait pour cause ordinaire : l'infection. D’autres fois, elle semble être sous la dépendance d’une irritation mécanique; c’est ainsi que, chez les laparotomisées drainées par un Mikulicz, le pouls monte assez fréquemment aux environs de 120. Mais il faut se souvenir aussi que ces malades, dont on draine l’abdomen, ont subi ordinairement des opérations longues, difficiles, au cours desquelles des fautes d’asepsie se commettent facilement, si bien que l'infection reparaît encore ici. En outre, le drainage simple à la gaze iodoformée sans tube, en caoutchouc ou en verre, a l’inconvénient de former parfois bouchon. Il n’est pas rare de voir, lors de l’ablation du Mikuliez, une assez grande quantité de liquide s'échapper du péritoine. Or, dans ces cas, le pouls demeure élevé jusqu’au pansement et tombe lorsque la sérosité péritonéale est sortie de la cavité abdominale, derrière le Mikuliez.

Après les hystérectomies vaginales, il est assez fréquent de voir le pouls rester autour de 120 jusqu'’après l’ablation des pinces. Cette élévation du pouls tient soit à l’état d’irritabilité ou de nervosisme de la malade, soit à des phénomènes de péritonite très localisée. Ces dernières surviennent assez fréquemment, mais comme le drainage est parfait, et que le péritoine est ouvert en son point le plus déclive, l'infection se limite rapidement,

Dans d’autres cas enfin, le pouls monte à 120, 125, rarement

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à 130, et au bout de quelques jours, on s'aperçoit de la formation d’un abcès de la paroï au niveau de la ligne de suture. L'élévation du pouls est-elle due à la formation de cet abcès ? Ou bien y a-t-il en même temps infection péritonéale et infection de la plaie ? Cette dernière hypothèse paraît bien la plus probable et voici pourquoi. L'on voit assez fréquemment des suppurations de la paroi qui reconnaissent pour cause l’infection d’un fil superficiel; dans ces cas, le pouls reste audessus de 120 : c’est du moins ce que j'ai observé. Lorsqu’au contraire, le chiffre des pulsations atteint 195 et au-dessus, il survient ordinairement en même temps, quelques symptômes péritonéaux. Voici, entre beaucoup d’autres, une observation assez probante à cet égard.

OBs. — M... (Lucie), vingt-sept ans. — Excellent état général.

23 novembre 1893. — Laparotomie : ablation des annexes gauches qui paraissent saines ; du côté droit, l'ovaire renferme un petit kyste que l’on ouvre et dont on suture ensuite les parois. Hystéropexie.

6 heures soir. Pouls, 72. T. 36°,6. Resp., 18. État général, bon.

24 novembre. — Matin. Pouls, 94. T. 37°, 2. Resp., 23. Langue sèche. Soif.

Soir. Pouls, 106. T. 37°, 6. Resp. 24. Soif ardente. Langue sèche. Facies péritonéal.

25 novembre. — Matin. Pouls, 99. T. 37°, 8. Resp., 14. La malade est un peu mieux qu'hier soir, mais elle à quelques renvois.

Soir. Pouls, 108.T.37°,8. Resp., 18. Soif vive; quelques renvois, nausées.

26 novembre.— Matin. Pouls, 120. T.37°, 6. Resp.,17. Pausesrespiratoires. Les envies de vomir continuent. Purgation au calomel.

Soir. P. 1432. T. 37°,9. La malade est plus mal, soif ardente, langue sèche, nausées, sueurs, inquiétude. Une selle.

27 novembre. — Matin. Pouls, 126. T. 37°,8. Resp., 20. Encore des renvois. Teinte subictérique.

Soir. Pouls, 128. T. 38 degrés. Resp., 22. La malade a toujours des renvois, mais elle va mieux.

28 novembre. — Matin. Pouls, 96. T. 37°, 3. Resp., 26. La malade va bien ce matin, et la nuit a été bonne.

Soir. Pouls, 400. T. 37°, 4. Resp., 20. État général bon. Selle abondante ce soir.

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29 novembre. — Matin. Pouls, 96. T., 37°,2. Resp., 24. Va bien. Soir. Pouls, 98. T., 37°, 2. Resp. 21.

30 novembre. — Matin. Pouls, 90. T., 37°, 2. Resp., 18. Ablation

des fils.

Soir. Pouls, 100. T. 37 degrés. Resp., 22.

1e décembre. — Matin. Pouls, 94. T., 36°,2. Resp. 20.

Soir. Pouls, 88. T., 37°, 4. Resp., 18.

2 décembre. — Matin. Pouls, 82. T. 36°, 2. Resp., 20. On s'aperçoit ce matin qu'il y a une suppuration de la paroi.

Soir. Pouls, 86. T. 37°. Resp., 19.

La suppuration n’a jamais été abondante, mais la malade a conservé assez longtemps un trajet fistuleux. D'ailleurs, le pouls et la température sont restés normaux.

Cette observation que je prends pour exemple et à laquelle je pourrais joindre beaucoup d’autres, si je ne craignais de me perdre dans les détails, prouve, il me semble, que la fréquence du pouls est causée par une irritation péritonéale. La malade qui en fait l’objet a eu d’ailleurs de nombreux symptômes péritonitiques qu’il est difficile de rapporter à la formation de son abcès.

La conclusion serait donc que l'élévation du pouls à 420 et 430 et, a fortiori, au-dessus, les premiers jours, après une laparotomie est signe d'irritalion péritonéale. Cette irritation est ordinairement d’origine inflammatoire et infectieuse; le plus souvent, les phénomènes s'accentuent, les lésions s'étendent et la mort termine la scène ; fréquemment aussi un abcès de la paroi se forme au bout de quelques jours. Cet abcès est pour quelque chose dans l'élévation du pouls; mais ce n’est pas là la principale cause de l'augmentation de fréquence des pulsations. Le pouls s'élève dès le lendemain après l’opération, tandis que l’abcès ne se collecte qu’au bout de quelques jours. Ensuite, l'augmentation du pouls s'accompagne fréquemment d’autres symptômes périlonéaux, comme nous l'avons montré.

Mais cette infection péritonéale peut reconnaître deux origines : 4° l'infection au cours des manœuvres opératoires intrapéritonéales, 2° l'infection au niveau de la plaie de la paroi. La première est sans doute la plus commune et s’explique aisément. Pour la seconde hypothèse, on peut admettre

que le fil en surjet, dont on se sert pour suturer en plusieurs plans, est infecté au cours de l’opération et qu’il est la cause de l'infection. Comme il est intra et extrapéritonéal à la fois, il donne naissance d’une part à une péritonite circonscrite, si toutefois les microbes ne sont pas purement et simplement résorbés par la séreuse et d’autre part à un abcès pariétal, S'il s’agit d’une infection de moyenne intensité, la guérison survient quand même. L’inflammation péritonéale se limite et s’arrête, tandis que l’abcès pariétal se forme et finalement s’ouvre au dehors.

Mais, si l'infection est grave, la mort peut s’ensuivre par septicémie.

Voici un cas de ce genre dans lequel on peut se rendre compte des faits suivants : 1° infecticn manifesle au niveau de la plaie abdominale : 2° péritonite avoisinante ; 3° désunion de la plaie, réouverture de la cavité abdominale, accélération rapide des accidents.

OBs. — M..., quarante-six ans, grasse, anémiée par des métrorrhagies dues à un fibrome utérin du volume d’une tête de fœtus.

16 mai. — Hystérectomie abdominale totale.

L'opération a été irès longue, très difficile et a duré trois heures. La tumeur fibreuse, après avoir été extraite de la cavité abdominale, a été cerclée par une large incision faite au-dessus des ligaments larges, puis énucléée. Les ligaments larges sont liés; pour enlever le pédicule et le col en même temps, on introduit une pince dans le vagin et, sur son bec, on incise du côté du ventre le cul-de-sac de Douglas. On peut alors circonscrire le col et l'enlever. Surjet au catgut par-dessus les surfaces de section des ligaments larges. Suture à la soie des parois du vagin; puis deux plans superposés de suture de la séreuse en arrière de la vessie et en avant du rectum. La vessie et le rectum sont ainsi accolés complètement, séreuse à séreuse. Le vagin est complètement fermé. Suture de la paroi par un des aides: triple surjet de catgut et deux points à la soie pour maintenir.

Toutes les manipulations ont eu lieu dans le petit bassin, et c'est à ce niveau que l’on craint l'infection.

Suites : 16 mai, soir. — Assez bon état. Pas de vomissements. T. 37°,8. Pouls, 100.

17 mai, matin. — Assez bien. Pouls, 120. T. 37°,2.

Soir, — L’après-midi, la malade est agitée et la langue devient

anale

sèche. Quelques nausées. Pouls, 134. T. 38 degrés. Traitement : caféine, sérum, diurétiques.

18 mai, matin. — État général meilleur. Pouls 130, bon. Langue plus nette.La malade ne se plaint pas trop de douleurs abdominales

T. axillaire, matin, 38°,2; soir, 38°,1.

19 mai. Statu quo. T. axillaire, matin, 37°,8; soir 37°,4.

Pouls, matin, 108; soir, 98.

Un peu de dyspnée. — Urines claires : 650 gramines.

20 mai. — Douleurs abdominales au niveau de la suture. État général, pas très bon. Langue chargée.

T. axillaire, matin, 37°,8; soir, 38°,1.

Pouls, matin, 108; soir, 110.

Urines claires : 2 litres.

91 mai. — Vives douleurs qui font défaire le pansement. Suppuration de la paroi; pus très clair, grisätre, sanieux, de très mauvais aspect. On sectionne le fil de soie qui maintient à lui seul l'affrontement des lèvres de la plaie. La malade ayant une paroi grasse et épaisse, les lèvres s’écartent aussitôt, le catgut ne tenant plus. Aspect grisätre et sanieux de la plaie. À ce moment, le ventre a été rouvert, et comme l’a montré l'autopsie, le côlon ascendant est apparu au fond de la plaie.

Le pouls, qui le matin était à 108, à atteint le soir 124, et la malade prenait un très mauvais aspect.

T.axillaire, 38°,2; 382,4.

Urines claires, 1 litre. — 2 selles assez abondantes.

22 mai. — La malade est très mal, — Aspect fétide de la plaie. Pouls, 144. ;

T. axillaire, 38°,4.

Mort dans l’après-midi.

Autopsie. — La plaie abdominale est complètement désunie et le péritoine ouvert: au fond est le côlon ascendant. Au voisinage de la plaie le péritoine pariétal est injecté et on trouve quelques fausses membranes, la paroi et les anses intestinales voisines vascularisées légèrement.

Le péritoine du petit bassin est parfaitement sain et les anses intestinales qui s’y trouvent sont normales, non dilatées, non vascularisées. Pas une goutte de sérosité quelconque dans la cavité pelvienne.

Cœur de volume normal. Un peu surchargé de graisse.

Poumons un peu congestionnés à la base.

Rate et reins normaux.

Foie de volume normal. Piqueté hémorrhagique et plaques jaunâtres à sa surface, surtout au voisinage du ligament suspenseur.

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En résumé, cette malade a été infectée au niveau de la plaie de la paroï et seulement à ce niveau. Le catgut a sans doute été souillé pendant la suture. Quelques accidents périltonéaux, surtout marqués par l'élévation du pouls, se sont montrés les trois premiers jours, puis ont diminué d'intensité (chute du pouls). On fait alors le pansement: on trouve de la suppuration de la paroi, et pour mieux déterger la plaie, le fil de soie de soutien est sectionné. Le ventre est aussitôt ouvert, car le catgut ne tient plus. Les phénomènes péritonéaux reparaissent, le pouls s'élève rapidement et la mort survient. A l’autopsie on ne trouve qu'une péritonite localisée au voisinage de la plaie.

Il est possible que la mort ne fût pas survenue, si le péritoine ne s’était pas rouvert lors de la section du fil de soutien.

Pouls et température. — Le pouls et la température sont-ils concordants dans la péritonite aiguë ou suraiguë? Oui et non. Le pouls est toujours augmenté de fréquence, quand il y a des lésions péritonéales, mais la température reste parfois peu élevée (37°,5, 38°, 38°,5) et il n’y a qu’à se reporter à l'étude de la température ci-dessous pour voir toutes les variations de courbe thermique que peuvent présenter les opérées.

Au point de vue du diagnostic de la péritonite post-opératoire, et, par suite du pronostic, trois conditions peuvent se présenter : 1° pouls fréquent, température élevée : pronostic toujours grave ; 2° pouls élevé au-dessus de 125 et de 130, température bonne : pronostic grave; 3° Pouls au-dessous de 125 et température élevée : pronostic non mauvais. C'est une chose qu'il faut bien connaître que l’élévation de la température, st elle n’est pas accompagnée de fréquence du pouls, n’est nullement signe de péritonite; elle signifie Le plus souvent infection de la plaie. En plusieurs circonstances, j'ai observé des malades qui, après la laparotomie, offraient 39 degrés et 40 degrés de température, mais dont le pouls restait à 120 et au-dessous. Je n’ai jamais désespéré, et les événements m'ont donné raison. L'observation suivante en est un exemple:

D. F..., vingt-huit ans. — Double salpingo-ovarite suppurée, chronique. Etat général mauvais : anémie, fièvre tous les soirs, vomissements tous les jours, lors des crises douloureuses.