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libre. Lobe inférieur aéré, mais à la palpation, on sent dans la zond dorsale du lobe les 2 masses de consistance rénitente et non solide. Ponction qui retire du mucus noirâtre. Lobectomie. On commence par sectionner entre 2 pinces le ligament triangulaire. Hémorragie considérable par un vaisseau de gros calibre artériel. On comprime l'aorte, on vide le sang thoracique par aspiration. On clampe latérlement l'aorte sur le clamp courbe et on constate qu'il s’agit d’une énorme artère anormale, du volume d’une grosse humérale, allant de l’aorte au poumon à hauteur du ligament triangulaire. Ligature. Bonne hémostase. La lobectomie s'achève sans incidents.
ETUDE ANATOMIQUE. — L'examen macroscopique de la pièce permet de retrouver l’énorme artère anormale qui pénètre dans le parenchyme au sommet du ligament triangulaire. Toute la partie dorsale du lobe est occupée par les masses fluctuantes plus volumineuses qu’au début de l'opération (insufflation) (Fig. n° 3).
Examen histologique. — Paroi: Basale nette surmontée d’un épithélium largement desquamé seulement visible par places et anormal (cellules cylindriques ciliées en voie de lyse).
Bandes de fibres musculaires lisses anarchiques. Parenchyme malformé, sans anthracose. Aspects canalaires. Cavité mésenchymateuse aux parois épaisses. Dysembryoplasie.
Eyr... Michel, 20 ans.
HISTOIRE CLINIQUE. — Malade envoyé par l'hôpital Desgenettes (Ct. BOUCHER) pour angiocardiographie, pour image pulmonaire de la base gauche.
Antécédents personnels : Broncho-pneumonie dans l’enfance. Oreillons. Rougeole.
En 1950 : appendicectomie.
En 1951: perforation d’ulcère duodénal : gastrectomie à Cherbourg.
En mars 1953, alors que le malade était en Indochine, examen radiologique de contrôle, et découverte à la base gauche d’une image pulmopaire anormale : pseudo-kystique de la taille d’une mandarine.
On pense à un abcès du poumon et le malade est renvoyé en France, à Toulon, puis à Desgenettes.
Un traitement médical ne modifie pas l’image radiologique.
Une bronchographie lipiodolée montre une non imprégnation de cette image. Il est envoyé pour angiocardiographie.
À l'entrée, le 17 novembre 1953 : Très bon état général, apyrétique, ne tousse pas, ne crache pas. Test à l’iode positif.
Sort le 19 novembre sans angiographie.
Revient pour intervention le 28 novembre 1953.
INTERVENTION le 2 décembre 1953 (Pr. SANTY).
Incnsion sur la 8° côte gauche. Résection de la côte. Ouverture de la plèvre. Symphyse pleurale à la partie postérieure de l’incision, qui est disséquée aux ciseaux. Cette symphyse existe également entre le diaphragme et le poumon, elle est beaucoup plus légère entre le péricarde et la face médiastine du poumon. En poursuivant la libération en arrière, dans le sinus aortique on aperçoit brusquement une très volumineuse artère à dissection postéro-antérieure qui bat fortement. Cette artère se détache de la face postérieure de l’aorte et se rend directement dans le parenchyme du segment termino-basal du lobe inférieur. Ce vaisseau, qui doit mesurer 4 cm. de long, a le volume apparent d’une humérale. On le dissèque soigneusement, il n’existe pas de veine à son contact, mais simplement un ganglion banal du volume d’un pépin d’orange. Le parenchyme dans lequel aboutit cette artère est très modifié. A sa surface la plèvre viscérale est très opaque, la palpation n’y provoque pas de crépitation, mais une sensation de mollesse élastique. En insufflant le lobe inférieur, on délimite assez aisément tout le territoire anormal qui correspond grossièrement à l’angle postéro-inférieur du lobe inférieur.
Ligature de l’artère anormale au ras de l’aorte. Ablation du segment malade en procédant à l’envers du procédé habituel, on part de la partie distale du segment modifié, tantôt aux ciseaux, tantôt par simple traction on isole le parenchyme non aéré et blanchâtre du parenchyme sain.
Au cours de cette dissection, on sectionne 2 grosses veines qui mesurent près dun cm. de diamètre, qui sont liées et on ne sectionne aucune bronche importante, uniquement des bronchioles terminales qui ne nécessitent pas de fermeture.
Hémostase des 2 tranches à la pince et par ligature. On ne rapproche pas la tranche de section.
Drain de Monod dans le 9 espace. Fermeture habituelle.
Photo : pièce injectée par M. JUTTIN.
Biopsie N° 2.815.
Suites : simples. Le malade retourne à Desgenettes.
ÉTUDE ANATOMIQUE,
Examen histologique : Fragment de tissu pulmonaire très modifié. Sclérose intense très vasculaire pleurale et périvasculaire.
Alvéoles larges remplies de cellules.
Bronches à paroi scléreuse sans structure autre que l'épithélium.
Nodules enflammés.
Pas d'image de type dysembryoplasique, mais intense vascularisation à grosses artères.
Quelques histiocytes pigmentés.
Ml ss OBSERVATION N° 3
Mer. Alice, 45 ans.
HISTOIRE CLINIQUE Malade envoyée au Pr. Sanry par le Dr GARIEL, de Mézeriat. Pas d’antécédents notables. Mariée. Mère de 4 enfants en bonne santé.
Examen systématique qui découvre une image suspecte : opacité arrondie de la région postéro-inférieure de l’hémithorax gauche. Par ailleurs, la malade ne présente aucun signe clinique.
A l'entrée, le 18 octobre 1954, malade en bon état général, apyrétique, ne se plaignant de rien.
Examen cardiovasculaire négatif. Auscultation négative.
INTERVENTION : le 29 octobre 1954 (Dr JAUBERT DE BEAUJEU).
Thoracotomie par résection de la 7 côte. Plèvre symphysée totalement. La lésion est intra-parenchymateuse dans la partie postéro-basale du lobe inférieur. Sa consistance est rénitente. Il s’agit d’un kyste comme prévu. On trouve une vascularisation artérielle anormale, mais d’un type particulier.
Il existe 3 artères naissant directement de l’aorte et qui se trouvent à 2 cm. au-dessus du diaphragme. Elles sont distantes chacune d’un 1/2 cm., la supérieure est du calibre d’une axillaire et se divise rapidement en 2 trones. La moyenne a le calibre d’une humérale. Elle est bifurquée également. L’inférieure est de petit volume.
Il n’existe pas de retour veineux anormal. Tout le parenchyme qui entoure le kyste est bien aéré. Le L.I. est volumineux et on se propose d'enlever seulement le kyste. Le clivage en est assez aisé, en arrière après la ligature d'une importante veine à paroi épaisse. Il est plus difficile contre le segment latéral du lobe, où l'on lie plusieurs troncs veineux venant de la paroi du kyste et qui se jettent dans une grosse veind intersegmentaire qui doit être liée.
Le kyste s'ouvre au niveau d’une adhérence et il s’en écoule un liquide crémeux, brun clair, qui est sous tension.
Aprés ablation du kyste et hémostase soigneuse de la tranche, il n'existe aucune fuite aérique et le parenchyme adjacent est bien ventilé.
Fermeture habituelle par un drain de Monod latéral.
Suites : simples.
ETUDE ANATOMIQUE
Examen macroscopique : Kyste de la taille d’une demi-mandarine. La pièce a séché. Prélèvement au voisinage de la bronche.
Examen histologique : Kyste avec artère anormale. Ce n’est que dans un repli de la paroi qu'est visible l’épithélium bronchique de revêtement. La paroi ailleurs est très épaisse, fibreuse avec des zones inflammatoires marginales. Dans la paroi, un gros cartilage est visible et surtout très nombreuses cavités larges tapissées d’épithélium
PE
bronchique évoquant par le nombre, la taille et l'aspect, plus une dysembryoplasie qu’une métaplasie bronchique.
Dor….. Henriette, 21 ans.
HISTOIRE CLINIQUE
Il s’agit d’une jeune femme de 21 ans, en bonne santé apparente, qui aurait fait il y a quelques années un épisode étiqueté « pleurile de base ».
Tout récemment elle consulte pour une annexite‘le Docteur LABRY, qui l'envoie à un examen pulmonaire pré-opératoire pour sa toux chronique. La radioscCopie pratiquée par le Docteur TREPPOZ révèle alors, d’une façon forluile, une image anormale de la base gauche : « opacilé arrondie, du volume d’une balle de tennis, avec une petite ligne de niveau ».
On se demande tout d’abord s’il ne s’agit pas d’un tuberculome excavé. Mais toutes les recherches de BK se sont révélées négatives. Le diagnostic devient alors certain : on se rallie volontiers à celui d’abcès.
A tout hasard, et dans la crainte d’un tuberculome, on fait une préparation avec quelques grammes de streptomycine.
INTERVENTION RADICALE, le 9 juin 1949 (Pr. BÉRARD).
Anesthésie générale : cyclopropane, puis éther, oxygène, curare.
Perfusion : 1 litre de sang.
Thoracotomie par résection de la 6° côte. Plèvre libre au sommet. Gros voiles adhérentiels en regard du L.Il., qui est nettement pathologique.
On sent dans sa partie inférieure une masse très résistante, très dense, véritablement pseudo-néoplasique. I existe d’autre part une scissure individualisée qui sépare nettement le sommet de Fowler.
On commence la dissection du pédicule par l'artère, qu’il est facile de découvrir, mais dont la disposition est atypique : très en aval de la bronche de Nelson, se dégage un très important rameau pour la lingula qui doit être disséqué et ménagé.
Le temps artériel terminé on se porte au niveau du ligament triangulaire et l'on se rend compte qu'il existe une très belle malformation vasculaire. En effet, en regard de la pointe du L.I., naissent directement de l'aorte descendante deux artères volumineuses (petite radiale) qui pénètrent rapidement dans la masse pathologique.
L'hémostase de ces vaisseaux est faite sans incident. Il est alors facile de terminer l'intervention : hémostase de la veine, clampage de la bronche au ras de la bronche lingulaire, suture étanche à points séparés au nylon 000; deux plans de couverture du moignon bronchique : plan cellulo-ganglionnaire et plan pleural. Mise en place d'un drain de Monod axillaire. Fermeture du thorax.
Suiles opératoires : parfaites. Le malade sort le 15° jour.
ÉTUDE ANATOMIQUE
Macroscopiquement : L'examen de la pièce fraiche montre à la base du L.I. un gros kyste plein de pus, du volume d’une petite mandarine
SNS EE
et dont les parois sont le siège de nombreux récessus et piliers. Des artères de très gros volume cheminent à son niveau.
La dissection minutieuse de la pièce formolée (avril 1951) permet d'identifier :
a) Cette masse séquestrée au segment dorso-basal du lobe inférieur gauche.
De consistance dure, pseudo-néoplasique, elle tranche nettement par sa couleur blanc jaunätre sur le reste du lobe qui est normal : ce tissu dense et non pigmenté n’a jamais été aéré.
Elle renferme, en son sein, un kyste unique à multiples récessus dont le grand axe semble s'orienter perpendiculairement à l’axe hypothétique du pédicule dorso-inférieur. Le plafond en est relativement mince, la cavité kystique n'étant séparée du parenchyme normal de Fowler que par une faible épaisseur de tissu pathologique.
Aucune communication n’a pu être mise en évidence entre le kyste et l’arbre bronchique normal dont ia branche dorso-inférieure fait complétement défaut.
Les grosses bronches dorso-supérieure et infra-cardiaque cheminent, appliquées sur la zone séquestrée, sans d’ailleurs s’y ramifier. La différence de consistance entre tissu pathologique et tissu normal nous permet de dissocier assez facilement le secteur séquestré du reste du
lobe.
b) Le pédicule anormal est constitué par deux artères d’origine aortique de 6 mm. de diamètre, sans veine satellite.
Elles pénètrent la masse, à 1 cm. en arrière du ligament triangulaire au niveau d’un sillon longitudinal dont l’extrémité inférieure se creuse en un véritable cratère où s’engouffre l'artère. L’injection d’eau, sur cette pièce déjà coupée, révèle :
L'absence de toute communication avec le système de l’artère normale du pédicule ;
Et la stricte limitation de leur territoire de distribution à la zone séquestrée.
Tandis que la veine de drainage isolée du segment de Fowler se présente comme une veine pulmonaire normale avec sa paroi mince, sa lumière plus ou moins affaissée, le gros canal veineux commun aux secteurs restants (segment séquestré compris) prend un aspect arléroide caractéristique (paroi épaissie, lumière béante).
Microscopiquement : Tissu séquestré. Sur la préparation 779, il est impossible de reconnaître un épithélium de revêtement quelconque. On trouve un tissu pulmonaire très remanié, mais aucune formation spéciale de type dysembryoplasique.
Sur la coupe 1471, il semble que l’épithélium soit complètement desquamé. On note :
Une infiltration cellulaire très importante dans le voisinage du kyste ;
Et une présence anormalement abondante de formations musculaires lisses dans les cloisons alvéolaires.
Vaisseaux anormaux. Aucune modification structurale ne permet de distinguer la veine artéroïde de la veine d’apparence normale se distribuant au segment de Fowler.
Es CRE OBSERVATION N° 5
Mme Jour... Suzanne, 26 ans.
HISTOIRE CLINIQUE
Malade envoyée par le Dr CHENEBAULT, de Casablanca, à l'hôpital Desgenettes, qui la fait passer dans le service.
Antécédents personnels : maladies d’enfance. Pleurésie purulente droite en 1949. Accouchement normal en juillet 1949, Dysenterie amibienne en 1950 : traitement émétine. Nouvel épisode dysentérique en 1951. Examen des selles en 1952 à Marrakech : kystes HE
L'histoire de la maladie. — Début remonte en 1951, asthénie intense avec ainaigrissement, anorexie, céphalées, jamais de toux ni d'expectoration.
A l'entrée, le 23 avril 1952 : Malade à état général médiocre, pâle, Se plaignant de violentes céphalées. Cœur : R.A!S. T.A. 11/8. On: ne retrouve pas ici une région hépatique doulcureuse avec point de Murphy signalé par l'Hôpital Desgenettes.
Selles : ni kystes, ni parasites, ni œufs.
Sang : G.R. 4.720.000 ; G.B. 3.200.
Radio : présence de 4 kystes dans le lobe inférieur droit.
INTERVENTION : le 29 avril 1952 (Dr JAUBERT DE BEAUJEU, Dr ToUZARD).
Thoracotomie droite par résection de la 7° côte. La plèvre est libre. Sauf à la base au niveau du diaphragme et de la goutlière vertébrocostale. On a de suite l'impression qu'il s’agit plus d’une lésion inflammatoire qu'hydatique. D'autre part, toute la partie dorsale du lobe inférieur à un aspect inflammatoire, peu aéré, très différent de la partie apicale et antérieure. En libérant le ligament triangulaire, on trouve, venant de Î1a face antérieure de la colonne dans le sinus, un très gros pédicule de la taille du petit doigt, contenant une très grosse veine et une artère (taille d’une axillaire) venant directement de laorte. La veine va se jeter dans la veine cave inférieure à son passaga diaphragmatique. Les 2 vaisseaux se divisent en Y sur la face inférieure de la pyramide basale. A la palpation, la masse intra-pulmonaire ne donne pas du tout la consistance d’un kyste hydatique. On le ponctionne avec une grosse aiguille et on a la surprise de retirer un liquide brun, purulent, inodore, mucoïde, ressemblant au contenu rencontré parfois dans les kystes congénitaux. La séparation très nette du segment malade d'avec le reste du parenchyme permet de réaliser une segmentaire de la périphérie au centre, au cours de laquelle sont liés de multiples petits vaisseaux, un pédicule plus important au niveau de la veine lobaire inférieure et une bronche minuscule qui est suturée par un point à la soie. Il existe quelques fuites alvéolaires sur la tranche de résection que l’on laisse retomber sur le diaphragme. Il reste du lobe inférieur tout le Fowler et tout le segment antérieur. Le kyste s’est ouvert au cours de l'intervention. Le liquide en a été aspiré. Fermeture habituelle sur un drain dans le 8° espace. Pénicilline + auréomycine.
