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bronchique naissant au ras de la bronche antérieure. À la palpation, il ne reste aucune masse dans le parenchyme restant. On ferme partiellement les surfaces de résection. Fermeture habituelle du thorax sur un drain.
Suites : simples.
ETUDE ANATOMIQUE
L'artère anormale, très volumineuse, se ramifie autour d’un premier kyste multilobulaire basal (poche centrale sur laquelle se branchent de petits diverticules). Il n’est pas possible de reconnaitre s’il existe une communication avec la 2° poche kystique du même type située dans la partie haute du segment et en relation très nette avac un conduit bronchique. Son aspect allongé et ramifié sur les clichés pourrait correspondre à l’image d’un kyste ouvert dans les bronches, dont la paroi se serait rephiée sur elle-même, ce qui en expliquerait ces aspects diverticulaires. Mais à l'examen macroscopique (Dr Gay), il s’agit bien d’un kyste diverticulaire avec prolongements dans le séquestre.
Les relations entre le kyste et l'arbre bronchique peuvent se comprendre, soit comme l'ouverture secondaire du kyste dans la bronche, soit comme un kysta congénital en relation avec la bronche (cas très rare).
Examen microscopique (Dr GaLx). L’artère anormale a une lumière excentrée avec, sur la moitié de la paroi, une sorte de myome volumineux en croissant : artère de type musculaire. Le parenchyme séquestre est très remanié, avec de nombreuses artères musculaires dont certaines très développées sous-pleurales.
Kyste à paroi épithéliale basse, contenant peu de muscles, mais en un point un ilot cartilagineux.
Ober.…. Lisa, 22° ans.
HISTOIRE CLINIQUE
Pas d’antécédents.
Début clinique en mai 1952 : pseudo-grippe avec fièvre et douleurs de la base droite, pas de vomique. Est envoyée en consultation près du Dr FoRSTER, qui prescrit deux mois de repos. -
Examen radiologique le 2 septembre 1952 (Dr FORSTER) : a montré une infiltration dans la partie interne de la base droite avec quelques petites cavités. En décembre, cette opacité persiste, mais a largement diminué,
En avril 1953, est envoyée au sanatorium d’Aubure, Jamais de BK.
A l'admission : opacité para-cardiaque de la forme d’une demi-lune du lobe inférieur droit. Sans changement pendant les 8 mois de cure.
Le 8 octobre 1953, est transférée au sanatorium de Colmar. Cutiréaction le 14 octobre 1953 : négative.
= Gore
INTERVENTION en novembre 1953 (Dr JAUBERT DE BEAUJEU).
Ablation d’un séquestre pulmonaire avec artère anormale.
Thoracoplastie droite par résection de la 6° côte. Plèvre libre. La masse kystique est dorsale entre le Fowler et la partie la plus basse de la pyramide. Elle correspond donc à la région des 1'e et 2° dorsales inférieures. Elle est bien individualisable, le parenchyme voisin étant aéré. Elle semble constituer toute la malformation.
Dissection du ligament triangulaire inflammatoire avec un gros ganglion.
Il n'existe pas de vaisseau anormal à son intérieur, mais en remontant vers le pédicule, presque en regard de la veine pulmonaire, il existe une artère du volume d’une radiale qui, passant devant l’œsophage, prend son origine directement sur l'aorte : ligature. Il existe aussi, venant du kyste, une petite veine qui, passant sur le bord droit de lœsophage, rejoint l’azygos : ligature.
On lie ensuite la branche veineuse pulmonaire correspondant au kyste, puis on essaie de disséquer le pédicule du lobe pour voir s’il existe des éléments bronchiques correspondant au fkyste. Cette dissection est impossible et il faudrait pour cela sacrifier le lobe. On se contente de séparer le kyste du parenchyme aéré, ce qui provoque l’ouverture du kyste sur sa face profonde (écoulement de mucus blanc).
La tranche de séparation est nette, non hémorragique, sans fuite aérique. Le parenchyme voisin est bien aéré.
Fermeture habituelle sur un drain. Antibiotiques.
ÉTUDE ANATOMIQUE
Examen macroscopique (Dr GALx) : Le compte rendu clinique et opératoire est celui d’un kyste dans un lobe séquestré avec artère anormale. On voit mal les limites des cavités sur la pièce envoyée.
L'aspect ressemble plus à un lobe accessoire kystique qu’à un véritable kyste dans un lobe séquestré.
Examen histologique : Innombrables cavités festonnées, étoilées, recouvertes d’un épithélium cylindrique cilié de type bronchique reposant sur un chorion très inflammatoire dans lequel on retrouve quelques amas de fibres musculaires lisses uniquement.
Tissu fibreux dense vasculaire, constitué par des artérioles à paroi épaisse du type de la circulation générale ; quelques structures alvéo- ‘aires adultes. Dysembryoplasie infectée.
Bronchectasies avec artère anormale venant de l'aorte.
2° Tableau de suppuration pulmonaire chronique
Bujf.… Renée, 14 ans.
HISTOIRE CLINIQUE
Après une rougeole et une scarlatine d'évolution normale, cette enfant, pâle et chétive, contracte à 4 ans une coqueluche importante à la suite de laquelle elle conserve une bronchorrée chronique à recrudescence hivernale. Les deux derniers hivers (1941 et 1942) ont été particulièrement mauvais.
En mars 1942, brusque épisode aigu pendant 15 jours, avec température à 39° continue, toux et expectoration purulente. Depuis cette époque, l'enfant n’a cessé de tousser et de cracher, l'expectoration restant nettement à prédominance matinale.
L'examen montre un hippocralisme digital d'apparition récente et un syndrome d’épanchement pleural gauche.
Le film confirme une grisaille diffuse de la base gauche au sein de laquelle se voit une image cavilaire de la taille d’une mandarine avec niveau liquide. Le cliché de profil précise sa situation dans langle dièdre costo-diaphragmatique postérieur.
Au lipiodol, la bronche lobaire supérieure ne s’injecte pas, tandis que la bronchoscopie trouve cette bronche pleine de pus extrèmement fétide.
On fait, devant cet ensemble, le diagnostic de « suppuration pleuropulmonaire consécutive à une bronchectasie jusqu'alors ignorée » et l’on décide d'intervenir pour drainage pleural.
Une première intervention est faite le 21 juin 1942 (Dr BÉRARD).
« Repérage radioscopique de la cavité pleuro-pulmonaire. Incision verticale paravertébraie centrée sur ce repère, au niveau de la 9° côte.
Résection de cette côte sur 4 em. On a alors la surprise de constater que la plévre est parfaitement libre, le poumon sous-jacent est d'aspect normal.
Dans la crainte d’une voie d’abord un peu haute, on résèque un fragment de la côte sous-jacente : à ce niveau aussi, la plèvre apparait libre ; il est évident que tout se passe dans le poumon. Par ailleurs, lors des manœuvres d'exploration au doigt de ce poumon, on détermine des secousses de toux et une expecloration fétide et franchement purulente.
Les plans superficiels sont refermés de façon complète, sans que la plèvre ait été ouverte ».
L'intervention sitôt terminée, on installe la malade en position de drainage qui a provoqué, au milieu de fortes quintes de toux, une vomique de 3/4 de litre de pus.
Une radio permet d’affirmer lé diagnostic de kystes géants du poumon en montrant : à côté de l’ancienne image circulaire et régulière, presque entièrement évacuée, une deuxième image hydro-aérique, située sur un
ES
plan légèrement postéro-supérieur, que l’on interprète : soit comme un deuxième kyste, soit comme une biloculation de la poche principale.
Le postural-drainage, les séances bronchoscopiques avec lavages endocavitaires ne permettent pas un asséchement complet de la cavité kystique, on décide de ne plus différer l’exérèse chirurgicale.
