INTERVENTION RADICALE
Création du pneumothorax le 27 juin 1942.
Intervention le 11 juillet 1942 (Pr. SanTY, Drs LATARJET et BÉRARD).
« Anesthésie locale.
L'incision intéresse la cicatrice de la première intervention. On résèque le bout vertébral de C 9, on sectionne le col de C 8 et on ouvre le 8° espace. Pneumothorax bien équilibré.
Le lobe inférieur apparait très volumineux, occupé par une masse sphérique du volume d’une très grosse orange, qui est le kyste gonflé d’air.
Adhérences du bord inférieur du lobe au diaphragme facilement libérées. Symphyse serrée de l’interlobe. 11 est très difficile de libérer le pourtour du L.I. En outre, le sinus postérieur pré-aortique est largement symphysé. En libérant la partie la plus inférieure du sinus, on arrive à un très gros vaisseau qui parait venir directement de la face antérieure de l’aorte et aborde le tissu pulmonaire immédiatement en arrière du ligament triangulaire. On sectionne ce vaisseau entre deux ligalures sans arriver à en expliquer la nature.
Dès les premières manipulations, la malade commence à tousser. On ponctionne le kyste avec un grand trocart dans l’espoir de faire cesser la toux.
L'opération est de ce fait très ralentie, toutes les manipulations provoquent une toux inextinguible. La libération du lobe est gènée par le volume du pédicule : on s'aperçoit alors qu’il y a en réalité 3 kystes, un très gros postérieur, un antéro-externe un peu moins volumineux et un petit, hilaire.
Section du ligament triangulaire jusqu’à la veine inférieure. Mise en place de la corde du garrot, assez loin du hile. Serrage du garrot (à ce moment-là les quintes de toux cessent).
On commence l’exérèse aux ciseaux. Au moment où l’on commence à parer le moignon, la corde du garrot dépare : on peut heureusement saisir ce moignon avec des pinces longuettes avant toute hémorragie importante. On passe un 2° garrot que l’on peut serrer correctement. Toilette du moignon, dans lequel est restée une partie du kyste pédiculaire qu’on résèque.
Au cours de la section du pédicule et de la section bronchique, il s’est écoulé une certaine quantité de muco-pus qu’on a aspiré.
Hémostase pédiculaire par ligature circulaire au moyen de 3 catguts chromés, serrés les uns après les autres. Hémostase complémentaire au catgut aiguillé au niveau des vaisseaux, qui saignotent de long de la partie hilaire de la lingula. L’hémostase est alors très bonne.
On place un gros drain de Monod sur la ligne axillaire postérieure dans le 10° espace et l’on met un petit drain pour l’aspiration d’air dans le 1°" espace en avant.
Fermeture par suture costale.
La malade a été peu choquée, elle est très colorée et paraît avoir supporté très bien l’intervention ».
Suites opératoires. — Trois premiers jours : réexpansion insuffisante des lobes restants, due à un défaut de drainage, vite jugulée par la correction des drains et par l'aspiration.
Empyème et petite fistule bronchique, à partir du 18° jour, imposant le maintien du drainage jusqu'en octobre 1942.
La petite malade a repris 8 kg. fait sa puberté et elle sort complètement guérie, le 7 décembre 1942.
ETUDE ANATOMIQUE
Macroscopiquement : A l'examen de la pièce, immédiatement après l'opération, les 2/3 inférieurs du lobe se montrent occupés par 2 kystes complémentaires, indépendants l’un de l’autre et dont la paroi a l'aspect habituel (le 3 kyste hilaire ne présente là qu’une portion de sa paroi externe).
L'injeclion de l'artère anormale objective imparfaitement sa distribution dans le segment séquestré et kystique, à cause de l'ouverture de ses branches intéressées par la tranche de section de la pièce.
Une éiude détaillée, en mai 1951, de la pièce conservée, fortement
durcie, nous permet de recueillir les quelques constatations complémentaires suivantes :
a) Le système kystique et l'aire séquestrée. — Tout le L.I. est séquestré, kystique, à l'exception du sommet de Fowler et d’un mince segment antéro-interne ; tous deux fortement tassés et refoulés périphériquement.
L’aire séquestrée, constituée d’un tissu dense, non aéré. de couleur jaune blanchätre (qui explique peut-être cette grisaille à limite supérieure courbe en bas, sur le cliché radiographique de face) est occupée par 3 kystes : .
— Un gros kyste postéro-externe, du volume d’un pamplemousse ;
—— Un kyste antéro-exterre, du volume d’une mandarine ;
— Enfin, un petit kyste réniforme allongé transversalement sur la face interne du segment sous-hilaire. Ce petit kyste hilaire est intéressé par l’amputation du parenchyme après la mise du teurniquet.
Les deux premiers kystes sont nettement délimités, sur la face diaphragmatique du lobe, par une crête courbe antéro-postérieure ; la mince cloison mitoyenne est parcourue par la portion distale de lartère anormale.
Leur paroi lisse, brillante, creusée de nombreuses logettes encadrées de nombreux cordages arciformes, ne semble pas communiquer avec l'arbre bronchique, sauf au niveau du grand kyste.
b) Le pédicule anormal n’est représenté que par la grosse arlère anormale (8 mm. de diamètre).
Cette artère, née de l'aorte, pénètre le segment dorso-basal par son angle postéro-inférieur, c’est-à-dire par l'angle le plus reculé du lobe.
Le point de pénétration est un petit cralere entouré par la plèvre et où l'artère s’engouffre isolément, sans aucune veine salellile.
Elie prend un trajet ascendant dans cette portion de la masse séquestrée séparant le grand kyste P.E. du petit kyste hilaire suivant parallèlement le bord postérieur du lobe.
BCE
Elle se recourbe ensuite en avant, et en dehors, à un travers de doigt au-dessous du plafond du grand kyste, pour cheminer dans la mince cloison de séparation entre ce derner et le kyste moyen A.E. : elle donne à ce niveau des branches descendantes dont une est nettement visible (avec son tractus conjonctif blanchâtre) à l’intérieur du grand kyste ; sur une de ces ramifications, Gn peut même voir un petit perfuis qui fuit en jet lors de l’injection de l’artère anormale (ouverture post mortem).
Cette artère donne, en outre, dans son segment ascendant, de nombreuses collatérales aux trois kystes, dont une assez importante, accolée au plafond du kyste hilaire, est intéressée par la tranche de section lobaire après la mise du garrot.
Une coulée conjonctive lâche, de couleur blanc mat, tranchant nettement sur la couleur ivoire du tissu séquestré, accompagne l'artère anormale dans sa destinée lobaire : elle permet la dissection facile du vaisseau.
c) Le pédicule normal. — Comme il s’agit d’une lobectomie au tourniquet (1942), il nous est impossible de nous repérer parmi les multiples orifices qui criblent la large tranche de section. Nous arrivons quand même à quelques remarques :
1° Nous avons l'impression que le hile est très déjeté en avant et en bas par l’énorme volume de la masse kystique : on voit en effet que le ligament triangulaire confine presque à l'angle antéro-inférieur du lobe, continuant en bas le hile du segment antéro-interne d’aspect macroscopiquement normal.
L’injection d’eau par la bronche du segment A.I., seule bronche nettement individualisée sur cette pièce, n’a montré aucun reflux dans la kyste A.E.
Aucune communication de son vaisseau satellite avec le système anormal n’a pu ètre mise en évidence.
2° Sur la large tranche de section hilaire, on voit, sans arriver à les grouper topographiquement, les multiples orifices des bronches et des vaisseaux.
Les orifices vasculaires présentent un aspect uniformément artérioide (paroi épaissie, blanchâtre ; lumière béante), aucune distinction entre veine et artère n’est possible.
Leur communication avec le syslème anormal n’a pas pu être étudiée anatomiquement ; la radiographie lipiodolèe ne semble objectiver aucune disposition de ce genre.
Microscopiquement. — La paroi du kyste est revêtue d’une couche épithéliale cylindrique haute, pluristratifiée et ciliée, avec une infiltration cellulaire sous-épithéliale très importante.
Plus profondément, on perçoit un tissu réticulé fibreux, creusé de cavités kystiques multiples tapissées.
Les uns d’un épithélium haut.
Les autres d’un épithélium bas du type nettement bronchique.
La note particulière est donnée, sur un autre prélèvement, par Ja présence de nombreux lobules graisseux directement sous la plèvre viscérale.
L’artère anormale présente une paroi épaisse à nombreux faisceaux musculaires et très riche en fibres élastiques.
Bugn.. Nicole, 10 ans.
HISTOIRE CLINIQUE
Cette enfant, depuis l’âge de un an, est sujette chaque hiver à des poussées bronchiliques à répétition. Elle à fait à deux reprises en 1945 (7 ans) et en 1947 (9 ans) des épisodes aigus pleuro-pulmonaires avec point de côté gauche, toux sans expectoration, mais surtout température élevée entre 39° et 40° pendant plusieurs mois et amaigrissement important (6 kg.). En octobre 1947, l'étude radiologique et bronchoscopique ont permis aux Drs BosQuEer et Hour de poser le diagnostic de maladie polykystique du poumon gauche.
À l'examen dans le service, on note un bon état genéral, l'enfant a une toux grasse, ramenant une expectoration franchement purulente d’odeur fade. L'’auscultation donne une submatité avec obscurité respiraloire de la base gauche avec quelques signes bronchiques diffus.
Le film montre une opacité basale gauche avec en son intérieur une image hydroaérique.
INTERVENTION RADICALE le 24 juin 1948 (Pr. SANTY).
« Anesthésie générale sous intubation, à l’éther, oxygène, curare.
Incision dans le 7° espace intercostal. Section du col des 7° et 8° côtes. Plèvre libre, sauf entre le diaphragme et le lobe inférieur et dans le sinus coOsto-vertébral, où les adhérences sont assez fortes.
La scissure est fort heureusement libre en grande partie; seul le sommet, au niveau du pédicule, est encombré de ganglions et est un peu difficile à libérer.
Traitement du pédicule, élément par élément.
La disposition bronchique est légèrement anormale : la bronche lobaire supérieure naît très bas. H s’en faut de peu qu'on ne la sectionne, croyant sectionner la bronche lobaire inférieure.
La veine pulmonaire inférieure est petile et très haute. En disséquant le sinus costo-vertébral. on trouve à un travers de doigt, au-dessus du diaphragme, un pédicule anormal, constitué par :
Une grosse arlère du volume d’une petite radiale, venant directement de l'aorte ; el des veines qui semblent se rendre aux intercostales.
Fermeture de la bronche par le procédé de Sweet. La bronche est enfouie sous un lambeau pleural très solide.
La fin de l’exérèse est assez hémorragique, probablement à cause du pédicule accessoire.
Le lobe supérieur fait une bonne réexpansion quand on Pinsuffle. Drain de Monod dans le 9 espace intercostal, fixé à la plèvre médiastine.
Fermeture de l’espace intercostal au catgut et de la paroi au lin ».
Suites opératoires : Elles ont été heureusement très simples : Ablation du drain le 29 juin 1948 ;
Ablation des fils le 6 juillet 1948 ;
Lever le 7 juillet 1948 ;
Sortie guérie, le 13 juillet 1948.
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ETUDE ANATOMIQUE
« La lésion occupe le tiers inférieur du lobe inférieur (on a coupé le lobe suivant une génératrice postérieure).
Les lésions sont constituées par :
De grosses cavilés kystiques, du volume d’une noix ou d’une noisette, remplies d’un mucus aéré ;
Et un tissu parsemé de microkysles, gros comme des perles de verre, remplis d’un liquide fluide. Ce tissu microkystique est ponclué en outre de {aches jaunûtres rappelant l'aspect d’un xanthome ».
Guen... Claude, 8 ans.
HISTOIRE CLINIQUE
Cet enfant, adressé par le Dr HuTinEL, de Mâcon, outre une scarlatine à 6 ans, présente un passé pulmonaire déjà chargé : après une bronchite grave à 14 mois, il fit successivement à 3 reprises une pleurésie sérofibrineuse droite avec température trainant pendant 2 mois, respectivement à l’âge de 2, 4 et 6 ans. Puis, en août 1946 (à 7 ans), un épisodd pulmonaire aigu d’un mois avec température à 40° et expectora#on purulente très abondante, se terminant à la 5° semaine par une pleurésie purulente droite qu’il faut drainer chirurgicalement. Après guérison de cette pleurésie, récidive quelques mois plus tard, guérie médicalement. Enfin une nouvelle poussée pulmonaire au début de février 1947, avec expectoration très abondante (une demi-cuvette matin et soir) fait décider une hospitalisation en mars 1947 à Grange-Blanche. Au cours de cette hospitalisation, on note un bon état général, une température aux environs de 38°, une expectoration d’un ou deux crachoirs par jour et un hippocratisme digital. :
On envoie l’enfant à Dieulefit pendant 2 ans (au cours desquels il fait plusieurs poussées fébriles) et il revient pour intervention en novembre 1949. À ce moment, le film thoracique montre une volumineuse image hydro-aérique du lobe inférieur droit qui, sur le profil s'étend horizontalement du cœur à la paroi thoracique postérieure.
INTERVENTION RADICALE : 18 novembre 1949 (Pr. BÉRARD).
Anesthésie générale. Cyclopropane. Intubation. On continue au eyclopropane, oxygène avec curare.
€ Avant l'intervention, on repère à l’écran le kyste à large niveau Hiquide et on ponCtionne, retirant 50 cm3 d’un pus très épais malodorant.
Thoracotomie par résection de la 7 côte. Cette résection costale est gènée par une petite synostose entre C7 et C8. On arrive facilement dans la plèvre. Le lobe inférieur est très volumineux et on voit y bomber le kyste. La symphyse de ce lobe est totale, mais c’est heureusement une symphyse assez lâche et dont la libération ne présente aucune difficulté. En arrivant au niveau du ligament triangulaire, on découvre dans la partie tout intérieure de ce ligament une artère anormale extrêmement volumineuse, dépassant le calibre d’une grosse radiale. Cette artère aborde perpendiculairement le lobe : on a l'impression qu’elle émerge
Ph:
du médiastin. Elle nait sans aucun doute de l'aorte horacique. Mise en place de deux ligatures el section de cette artère.
Après libération du lobe inférieur, on se rend compte que la scissure entre le lobe moyen et le lobe inférieur est en symphyse suffisamment lâche pour que l’on puisse aborder facilement le pédicule lobaire inférieur. La seule difficulté de ce péd'cule sera la présence d’une très volumireuse adénopathie qui en masque tous les éléments. La dissection minutieuse de ce pédicule permettra de bien individualiser la veine et l’artère lobaires intérieures qui sont liées. La bronche est pédiculée et clampée au ras de la lobaire moyenne. Suture de la branche à la soie 00000. 3
Ouverture du moignon avec les ganglions et pleuralisation. Mise en place d’un drain de Monod axillaire. Fermeture du thorax ».
Suites opératoires. — Klles ont été marquées par une hyperthermie assez inquiélaute qui s’est heureusement vite amendée. Les suites dans l’ensembie ont été simples.
ETUDE ANATOMIQUE
L'étude de la pièce fraiche montre un lobe inférieur nettement scindé en deux parties :
Dans le plan dorsal s’est développé le kyste, qui à le volume d’une orange.
Dans le plan antérieur, le tissu est absolument normal.
La bronche est de petit calibre et sans sténose.
