HERVE

Il tousse un peu. Du côté de l’abdomen, on note un peu de ballonnement du ventre, une légère augmentation de la matière splénique, pas de douleur bien nette dans la fosse iliaque droite. Il n’y a plus de diarrhée.

L'auscultation de la poitrine révèle des signes suspects au sommet droit et des râles aux deux bases.

La température est de 4o°, et elle a oscillé pendant toute la maladie entre 39 et 4o°. Plus tard, Papparition de sueurs profuses, l’accentuation de symptômes pulmonaires et dyspnée considérable éclairèrent le diagnostic. Les signes d’auscultation restèrent pendant

toute la durée de la maladie assez obscurs.

Des prises faites dans les selles du malade et ensemencées sur milieu d’Elsner à plusieurs reprises donnèrent une fois, le 18 juin, du bacille d'Eberth ou, du moins, un bacille présentant tous les caractères morphologiques et de cultures du bacille typhique. Celles-ci subissaient une glabrification rapide lorsqu’elles étaient additionnées de quelques gouttes du’sérum de M. Chantemesse.

Après la communication de M. Widal, le 27 juin, on fit l'expérience du sérum dans les conditions indiquées par notre collègue, et ce sérum laissa persister le trouble des cultures du bacille d’Eberth.

L’autopsie, faite le 3 Juillet, vérifia le diagnostic de tuberculose aiguë et permit de constater l'intégrité ab solué des plaques de Peyer. La rate était ramollie, mais non hypertrophiée. La culture ne donna’que des colo-

nies de coli; cette constatation, d’ailleurs, n’a guère d'importance, l’autopsie ayant été pratiquée 24 heures après la mort.

Ainsi done, voilà un malade chez qui les symptômes cliniques appelaient le diagnostic de fièvre typhoïde, dans les selles de qui le bacille d'Eberth présent venait confirmer le diagnostic. Le sérodiagnostic est négatifet, en effet, l’autopsie montre d'une façon irrécusable qu'il ne s’agit pas d'une fièvre typhoïde.

Inversement, nous possédons une observation où les symptômes cliniques inclinaient, malgré certaines particularités, à faire porter le diagnostic de fièvre typhoïde, mais où le sérodiagnostic négatif eut raison contre la clinique; l’autopsie, en effet, vint nous montrer qu'il ne s'agissait nullement de fièvre typhoïde.

De ne

Ogservarion IV (Personnelle)

S... Hippolyte, 57 ans, employé, ehtré à l’hôpital de l’Hôtel-Dieu, salle St-Augustin, n° 21, le 5 août 1896.

A. H.— Père mort? Mère morte d’un catarrhe pulmonaire à l’âge de 54 ans.

AR Riert.

6 août. Le malade entré hier dans le service a une

ue 00

température très élevée. Il se plaint surtout de douleurs de tête et raconte qu'il a été pris, il y a 6 jours, d’une courbaiure avec douleurs dans la plupart des articulations, y compris celles des doigts et des orteils. Il a été obligé de s’aliter, et a eu des frissons avec une forte fièvre qui dure depuñs. Il signale en outre une insomnie qui persiste depuis le moment. où il s’est alité. Pas

d’appétit. Il n’a pris aucun aliment péndant ces 6 jours

4 | 2 ft.

. Dm

CICIITICI [TITI De RURERNE REMEX

et a eu un vomissement qu'il rattache à l’absorption d'antipyrine. à

Actuellement, il se plaint toujours de vives douleurs de tête. Les douleurs dans les articulations sont beau= coup moins fortes qu’au début. Le ventre est ballonné,

mais peu douloureux à la palpation.

Rien à l’auscultation.,

Traitement : 2 gr. d’antipyrine.

Le 7 août, température toujours élevée, mais qui cependant a baissé d’un degré ce matin. La céphalalgie persiste. Le ventre est toujours ballonné. La langue est très sèche. à

À l’auscultation de la poitrine, bien que le malade dise ne pas tousser, on entend quelques ronchus.

Les urines sont peu abondantes et foncées. L’acide

azotique y décèle la présence d’un peu d’albumine. y

Le 8, la température commence à baisser. Le malade est très abattu, mais souffre moins. Lavement. Il a eu des selles liquides avec des matières moulées, noires, mêlées d’un peu de sang.

Le 9, la température qui, hier matin, étaitdescendue à 38°7, est remontée à /o° hier au soir,et s’y maintient ce matin. Toujours de la céphalalgie. Cest surtout la région frontale qui est douloureuse. Auscultation des poumons. Respiration normale. L'examen immédiat d’une culture du bacille d'Éberth avec du sérum du malade ne donne rien. À Le ro, la température est un peu moins élevée. Le | pouls est de 96 pulsations. Il est dicrote. Le malade est toujours très abattu. Il se plaint de ne pouvoir dormir un instant. Céphalalgie moins vive. Les selles, après le lavement (le malade ne va à la selle qu'avec un lavement), sont ncires, mais il n’y a plus de sang comme

le 8. Le ventre est dur, ballonné.

Le 11 août, on ensemence des tubes de bouillon contenant du sérum avec du bacille d'Éberth, suivant la méthode de M. Widal.

Le 12, l’ensemencement n’a produit aucune coagulation comme dans le cas de dothiénenterie. Le malade se trouve toujours faible. Il a l’air plongé dans un état de somnolence. Insomnie persistante. Céphalalgie.

Sur la peau de l’abdomen qui est toujours tendue, on remarque quelques taches qui ne ressemblent pas aux taches rosées de la fièvre typhoïde. Par la percussion, on note une grosse rate. Le malade continue à n’aller

à la selle qu’avec des lavements. Plus de sang dans les matières. | ;

Le 15, au matin, le malade est beaucoup plus abattu Son pouls est mauvais. Il est petit, misérable, très ra= pide. Les selles, après le lavement, sont toujours les mêmes. ; : “

Le 16, même état que la veille. Le pouls est de plus en plus misérable. La poitrine est encombrée. Le malade est tout à fait adynamique. Mêmes selles.

Il meurt à 4 heures de l'après-midi sans avoir eu de délire, ayant conservé sa connaissance jusqu’à la fin.

Aulopsie. — On trouve dans l’estomac, vers la région pylorique, deux ulcérations profondes, noirâtres, qu’il est difficile de rapporter à leur cause, mais dont on peut dire en tous cas qu’elles ne sont certainement pas typhiques. L’intestin, d’ailleurs, est d’un bout à

l’autre, parfaitement sain.

Mais on comprendra que ce quinous à surtout frappé parmi les diagnostics différentiels assurés par le sérodiagnostic, c'est la séparation de la fièvre typhoïde et des fièvres palustres. Nous

- avons passé 20 ans de notre vie dans un pays à fièvres ; nous y retournons; et ce sera sans doute pour nous l’occasion d'appliquer maintes fois le sérodiagnostic que d'assister à ces formes irré-

.gulières de fièvre palustre que nous réunissons

- encore faute de mieux sous le nom dé paludisme à forme typhoïde et de fièvres typhomalariennes.

La fièvre palustre, a bien pour type la forme intermittente; mais dans notre pays les autres types sont d'observation aussi courante,

Les médecins de la marine francaise ont bien décrit ces formes continues dont le type est la « typhoïde palustre » (1).

(1) Nous ne saurions analyser ici les travaux si attachants sur la pathologie des pays chauds. Nous ferons le plus grand profit des ouvrages de Laveran, et aussi du traité de

Corre : Trailé des affections typhoïdes des pays chauds. Il faut rapprocher de ces types cliniques hâtards cette : fièvre continue -qui sévit en Syrie et dont le Docteur de Frièss (Lyon médical, 19 juillet, p. 383), a donné récemment une étude si curieuse : « la fièvre continue à Jérusalem ». La fièvre typhoïde est la seule maladie que l’on pourrait confondre avec la fièvre continue dont nous parlons. Généralement, l'ascension brusque de la température avec ou

; Sans ‘période d'accès intermittents, l’état des voies diges-

LT Ba

La typhoïde palustre ressemble de tous points

à la typhoïde vulgaire, mais cela parait bien être

du paludisme.

La typhomalarienne au contraire est regardée

par la majorité des auteurs comme la résul-

tante d’uneinfection double, paludisme et fièvre

typhoïde. Mais ily a là, nous le répétons, des

recherches nouvelles à faire: si l'infection est

double, ses agents pathogènes cependant n’existent pas toujours en même temps dans l’orga--

nisme : M. Laveran ne rapporte-t-1l pas dans son traité des fièvres palustres des cas bien curieux de plusieurs malades atteints de fièvre typhomalarienne et chez qui l’hématozoaire disparaissait du sang pendant toute la durée de l'infection éberthienne pour reparaître ensuite. Qu'il nous soit permis à ce sujet d'apporter ici une observation clinique qui nous a été communiquée par notre compatriote et ami M. le docteur Coiscou.

tives, la constipation, les phénomènes négatifs du côté de l'appareil respiratoire, de l’appareil abdominal et du système . nerveux, l'absence de taches rosées lenticulaires, la défervescence plus rapide qe la température, et des accès inter-

mittents terminant ce complexus nosologique, tout cela

plaide en faveur de la fièvre continue qui nous occupe. Mais le diagnostic peut être parfois fort difficile.

Osservarion V (Personnelle)

À. À... enfant de /{ ans à toujours séjourné dans un pays palustre (Sto-Domingo, Antilles) où on observe en même temps la fièvre typhoïde à état sporadique : c’est bien la fièvre typhoïde avec tous les caractères cliniques que nous sommes habitués à lui reconnaître dans les hôpitaux de Paris.

Cette enfant après deux jours de malaise vague est prise d’un accès palusire franc, l'accès se reproduit le jour suivant, le second jour puis le troisième, puis le quatrième : c’est bien le tableau d’une fièvre palustre à type quotidien, sauf que dans l'intervalle des accès la rémission n’est pas complète et que l’état de l’enfantest toujours d’un malaise général. Le cinquième jour après le premier accès (c’est-à-dire en somme à la fin du premier septenaire de la maladie, les signes sont ceux d’une - fièvre typhoïde : la température est à 39° le maün, 4o?, ko°5 le soir; lenfant saigne du nez à plusieurs reprises ; elle va plusieurs fois par jour en diarrhée jaune ocre fétide; il y a du gargouillement dans la fosse iliaque droite; il y a des vomissements mucobilieux (on sait que les vomissements ne sont pas rares dans la fièvre typhoïde de l'enfant) : insomnie est persistante; il y a du subdélire. Et les choses vont ainsi pendant un septenaire, rappelant si bien là fièvre

nfant rend en mélæna

typhoïde que par deux fois l’e

le sang d’une hémorrhagie intestinale — le seizièmeet Je dix-huitième jour. — On voit en même temps quelques plaques ulcéro-membraneuses dans la bouche. On

a institué le traitement classique de la fièvre typhoïde, antisepsie intestinale, drap mouillé, et vers la fin du troisième septenaire tous les symplômes typhiques s’amendent ; ils s’'amendent mais pour faire place à de nouveaux accès palustres très nets. On donne la quinine. Mais les accès ne cèdent pas, l’enfant tombe dans un état d’adynamie profond. Vers la fin du quatrième septenaire une broncho-pneumonie se déclare rendant plus grave encore l’état de l’enfant. Le trente-sixième jour, ptose de la paupière supérieure droite, dilatation pupillaire à droite, strabisme conversent double. En même temps l’enfant a du délire et présente des soubresauts des tendons. Le lendemain, trente-septième jour de la maladie l’enfant mourut. La température prise

encore quatre heures avant la mort était de 39°5.

Mais arrivons maintenant à la critique proprement dite du sérodiagnostic de la fièvre typhoïde. La question, en somme, se pose ainsi:

1° Le phénomène ést-il constant dans la fièvré typhoïde?

20 N'existe-t-il pas dans le sérum des gens sains où atteints d’ affections autres?

1° Le phéhomene est-il Constant dans la Hèevre tÿphoïde. |

-Ilest inutile d’énumérer les cas aujourd'hui au nombre deplus de deux cents où le sérodiagnoôstic a été pratiqué avec succès. Les observations sont venues de tous les pays, confirmatives de la pro. position de M. Widal. | . Le point intéressant serait de rencontrer une observation où le sérodiagnostic eut été mis en défaut. Mais ici il s’agit de bien poser les termes de la sur de bien savoir de quoi l’on parle

si on veut s'entendre, de bien définir la fièvre typhoïde. | Il est certain que si on comprend la fièvre typhoïde comme l'entité anatomo-clinique que nous ont décrite les anciens maîtres — une fièvre qui dure trois septenaires, l’un de fièvre montante, l’autre de fièvre stationnaire, le troisième de fièvre descendante, avec une céphalée intense, de l’insomnie, des épistaxis, de la diarrhée — il est certain, disons nous, qu'on ne rencontrera pas un sérodiagnostic positif en tous ces cas qu’on appellera fièvre typhoïde; et cela d'autant moins qu'on ne demandera jamais à l’affection de présenter réunis tous les signes que nous avons dit, absolument tous. ; Mais cette conception anatomo-clinique est, faut-1] le répéter, dépassée maintenant; et c'est à son étiologie, à son agent pathogène que nous Jugeons aujourd’hui la fièvre typhoïde. 7:

Eh bien! dans tous les cas bien et dûment constatés de fièvre typhoïde ainsi définie par le bacille, le sérodiagnostic a été positif. - : Sans doute M. Haushalter a-t-il fait connaître au Congrès de Nancy un cas personnel de sérodiagnostic négatif chez un malade présentant les signes cliniques de la fièvre typhoide. Mais la preuve bactériologique n’a pas été faite. — Sans

| — 69 — doute encore M. Etienne (1) at-il rapporté l’observation suivante d'une femme de 26 ans atteinte de fièvre typhoïde grave vers le milieu du cinquième mois d’une grossesse. Tandis que le sérum du sang maternel donna la réaction agglutinante, le sérum du sang extrait du cœur du fœtus ne la donna pas. Mais le fait s explique très bien de la facon suivante :{le placenta, filtre parfait, a empêché le passage dans le sang du fœtus des toxines et des antitoxines maternelles. Et d'autre part ce fœtus (contrairement à la règle générale) ne présentait, quantà lui, aucune lésion de fièvre typhoïde. Tandis, en effet, que l'ensemencement avec les organes de la mère a donné des cultures pures de bacilles d'Eberth, l'examen du fœtus montra l'intégrité absolue des viscères dont l'ensemencement reste négatif.

- Sans doute, enfin, avons-nous observé dans le service de notre maître M. le professeur Proust, un malade chez qui le diagnostic ne pouvait pas nepasêtre porté de fièvre typhoïde; mais 161 encore la preuve bactériologique fait défaut; et, ici la ponction de la rate a été faite et un ensemencement a été pratiqué du sang splénique sans nulle trace de bacillesd’Eberth (la ponction, il est vrai,

(1) Etienne ie Médicale, 12 septembre 1896.

A a été bien tardive puisqu'elle a été pratiquée un mois après le début de la maladie). Voici cette. observation inédite que nous devons à l’obligeance de M. Cavasse, interne du service.

Ogservarion VI (Résumée). =

SO Marius, 23 ans, garçon de ‘magasin, entre à l'Hôtel-Dieu, service de M. le professeur Proust, salle Saint-Charles, lit n° 20, le 30 septembre 1896.

C’est ün homine qui, bien portant d’ordinaire a commengé à être fatigué vers le 19 septembre, avec une céphalée persistante, Lé 22, le malade cesse de travailler et s’alite; ila eu à ce moment quelques filets de sang dans son mouçhoir.

La maladie s’ageravant. le malade entre à l'hôpital.

Nous le voyons donc, si nous faisons partir la maladie du jour où il s’est alité, au 8° Jour, à la fin du PEe re septenaire, de son infection.

. Pendant un septenaire (le second) la fevre demeure en plateau, tandis que se déroulent tous les symptômes classiques d’une fièvre typhoïde, y compris les taches rosées. Les symptômes généraux sont d’ailleurs peu marqués, c’est uné {yphoïdette.

Ensuite, pendant un septenaire la température descend en lysis régulière, et le malade est à 37° exactement trois séplenaires après qu’il s’est couché: un septenaire de température ascendante {pour quoiil se décide

Fe ] —- à

(| ra BUS Q

BRUABER RECITOTTEPE IT È sn [TH]