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fains succès dans des cas où le sérum a été fait au 5 ou même au 6° jour. (Observation 11).

Doses.

Il faut employer des doses suffisantes.

Les premiers essais thérapeutiques, comme dans les premiers temps de toute sérothérapie, ont été faits avec des. doses minimes 10-20 cm°. Des résultats incontestables ont été obtenus avec ces faibles doses par plusieurs auteurs (Obs. 10, 11). Mais avec d'aussi faibles quantités les échecs sont fréquents et les doses actuellement employées sont de 50 à 100 cm3 de sérum ordinaire ou quantité moitié moindre s’il s’agit de sérum concentré.

Les injections sont faites par voie intra-musculaire et sous-cutanée. Néanmoins, dans les cas très graves et où il faut agir vite, l'injection intra-veineuse demeure la voie de choix. Elle peut donner lieu à des chocs dont rous rapportons des exemples.

Indications.

Nous reviendrons sur le problème de la sérothérapie

. préventive qui semble devoir être réservée à des cas très

particuliers.

La sérothérapie curative doit s'adresser avant tout aux formes hypertoxiques caractérisées par les signes que nous avons déjà énumérés, et également aux formes secondairement malignes dans lesquelles les signes d’intoxication n'apparaissent qu'au bout de quelques jours.

Enfin, elle est indiquée chez les débilités et chez tous

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les sujets qui paraissent ne pouvoir faire les frais de l’af-

fection (rougeoleux, cardiaques, etc.….).

Action du sérum sur les complications.

Divers auteurs, les Dick, Park, Fmedemann et Deicher, Gardner Robb, Todorovitch, ont avancé que le sérum administré au début de la maladie prévient dans une certaine mesure les complications. Ses indications s’étendraient de le sérte et il serait bon de l’employer même dans les formes moyennes et légères. Par contre, la plupart des autres travaux arrivent à conclure que l’action du sérum sur les complications est nulle.

En réalité, il semble qu'il faudrait distinguer :

— d’une part, certaines complications propres à la scarlatine, lesquelles étaient avant les travaux des Dick, atiribuées au virus scarlatin, et qui paraissent nettement imfluencées par le sérum. Il en est ainsi, en particulier, de la néphrite précoce et du rhumatisme,

— d'autre part, les complications suppuratives d'origine streptococcique et sur lesquelles le sérum n'a vraiment aucune action, ni préventive, ni curative.

Pour la néphrite précoce, cette efficacité a été observée par de nombreux auteurs. Les observations recueillies à la clinique des maladies infectieuses nous permettent d'en apporter quelques exemples nets. (Obs. 1, 2, 6, 33...). Dans chacun de ces cas, il s'agissait de sujets anuriques avec azotémie élevée.

Quant au rhumatisme, il résulte d’une série d’observations de Coste à Claude-Bernard, que l’action du sé-

rum est particulièrement nette sur la polyarthrite précoce pendant la première décade. Des rhumatismes intenses, très douloureux, ont été traités dès leur apparikion par injection de 20 à 50 cc. de sérum anti-scarlatineux de Pasteur. Dès la première injection, on constate en 24 heures la disparition complète des phénomènes douloureux et de tous les symptômes. Après les 10 pre-

- miers jours, les résultats sont beaucoup moins nets. Il

est évident qu'il est difficile d'affirmer l'efficacité d'une médication sur des manifestations aussi fugaces que le rhumatisme scarlatin. De plus, on ne peut ?xclure l’hypothèse d'un effet protéino-thérapique banal et il serait mtéressant de rechercher si d’autres sérums donnent des résultats semblables. En tous cas, dans la série de cas étudiés, l'effet de la sérothérapie a paru indéniable.

L'action du sérum sur les complications suppuratives paraît au contraire à peu près jugée. Malgré l'avis de quelques auteurs cités plus haut, les documents abondent concluant tous dans le même sens : l’inefficacité du sérum sur Ces complications.

En France, dans un travail récent que nous avons déjà mentionné, MM. Nobécourt, René Martin, Bize &t Laffaille signalent l'apparition et le développement d’adéno-phlegmons, d'otites, d’angines graves pendant la durée du traitement sérothérapique. Celui-ci n’a donc aucune action sur les complications suppuratives précoces. Il en est de même pour les complications tardives, qui survinrent malgré des traitements intensifs. Les mémes auteurs ont vu survenir des abcès sériques « compli- « cations d'autant plus curieuses que le streptocoque cul-

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« tive au niveau du sérum anti-scarlatineux ». Ils pensent, par contre, que les complications véritablement scarlatineuses (rhumatisme, endocardite, et même néphrite) pourraient être améliorées par le sérum.

Dans les observations que nous apportons, nous avons constaté également des complications sévères et fréquentes. Sur 18 cas qui se sont terminés par la guérison, nous relevons 7 fois des complications streptococciques diverses : otite, sinusite, mastoïdite, deux Cas d’érysipèle.

Sur 12 décès, 5 sont survenus du fait de l'infection streptococcique.

C'est donc bien uniquement l’état toxique du début de la scarlatine qui est influencé par le sérum : quand les complications streptococciques sont précoces, il est même possible par la sérothérapie d'observer une véritable dissociation entre deux ordres de symptômes

— d'une part, les signes d'intoxication scarlatineuse qui disparaissent ;

— d'autre part, les signes dûs à l’envahissement septique par le streptocoque et qui persistent.

Les signes qui disparaissent, c’est la dyspnée, l'angoisse, l'agitation, le délire en même temps que l’éruption pâlit ou se modifie. Par contre, les foyers infectieux, amygdaliens par exemple, peuvent continuer à évoluer avec plus ou moins de gravité, mais en réalisant un tableau clinique différent de celui que présentait le malade à l'entrée. On trouvera de bons exemples de faits de ce genre aux observations 42, 13, 19, 20. En résumé, ce n’est que dans la mesure où l'atténuation du syndrome toxique initial permet à l'organisme de lutter plus effi-

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cacement contre l'infection que le sérum agit sur les complications suppuratives.

Les échecs de la sérothérapie,

Comme toutes les méthodes de traitement, la sérothérapie compte des insuccès.

Sur les 30 observations que nous apportons concernant des scarlatines de haute gravité, les seules où il nous à paru intéressant d'étudier l'effet du sérum, il y à 12 décès. Cette lethalité globale doit être interprétée. En effet, parmi les insuccès, certains ne peuvent être imputés au sérum :

— 5 décès sont survenus du fait d'infection streptococcique secondaire, et bien que le sérum eut remarquablement agi sur le syndrome toxique initial (Obs. 12-23).

— il faut distraire également un cas de scarlatine associée à la diphtérie (Obs. 30).

-- enfin 2 autres échecs sont imputables à une faute de technique : dans les observations 28 et 29, le sérum 3 été injecté trop tard au 5°, 6° jour.

Il reste donc 4 cas où le sérum a été fait à temps, à doses suffisantes et n’a pourtant eu aucune action. Des échecs analogues ont été signalés par tous les auteurs. M. Nobécourt et ses collaborateurs, dans leur article récent, considèrent comme insuffisamment ou trop tardivement traités deux malades qui ont reçu, le premier 180 cc. de sérum au 3° jour (Obs. 21) et le second, 40 cc. au 4° jour (Obs. 22, enfant de 17 mois). En fait, il s’agit là d'échecs manifestes, car la plupart des ob$Servations fa-

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vorables aû sérum concernent des scarlatines traitées au 2e et souvent au 4° jour.

Peters ét Allison, dans une statistique récente, indiquent un pourcentage de 20 % d'échecs imputables au sérum, Nous trouvons, dans nos observations, un pourcentage plus faible, 13 + environ. Peut-être cela tient-il, malgré tout, à la gravité moindre de la maladie, sous nos climats.

Peut-on trouver une explication à ces échecs ? L'hypervirulence du germe infectieux joue certainement un rôle. Mais dans la génèse des accidents, il faut faire une place importante à l’hypersensibilisation de l'organisme. L’antitoxine scarlatineuse est une antitoxine faible et son affinité pour la substance érythrogène est modérée. Le phénomène de « l’inhibition temporaire » dans l'épreuve de neutralisation prouve que l'affinité des tissus sensibilisés pour la toxine est parfois supérieure à celle nisme. L'antitoxine scarlatineuse est une antitoxine faible imprégnation d'emblée des cellules par la toxine cireulante, que l’antitoxine restât sans action.

Voici les observations (la plupart très résumées) recueillies à la clinique des maladies infectieuses pendant les années 1927, 1928, 1929.