CHAPITRE IX

Le bacille diphtéritique. — Klebs, Loffler, Roux et Yersin. — Morphologie. — Cultures. — Résistance. — Propriétés pathogènes — Lésions. — Localisations du bacille au point d’inoculation. — Recherche du bacille diphtéritique.

— Examen microscopique. — Coupes. — Cultures. — Associations microbiennes. — Coccus Brisou. — Staphylocoque. — Streptocoque. — La toxine diphtéritique . — Effets. — Facteurs de toxicité : âge de la culture, accès de l’air, virulence du bacille. — Préparation. — Action de la chaleur, de la réaction du liquide, des agents chimiques. — Nature. — Vaccination contre la diphtérie. — Procédés de Frankel, Behring, etc. — Méthode d’élection par la toxine iodée. — Le sérum antidiphtéritiquc. — Recherches fondamentales de Behring. — Travaux de MM. Roux et L. Martin. — Effets protecteurs contre la toxine, contre le bacille. — Sérothérapie dans la diphtérie humaine. — Recherches préliminaires. — Communication de M. Roux au congrès de Buda-Pesth. — Statistiques ultérieures. — Prophylaxie de la diphtérie. — Mode d'action du sérum antidiphtéritique. — Pas d’action directe sur la toxine ou le bacille diphtérique. — Recherches de M. Gabritchewsky sur la phagocytose dans la diphtérie.

— Processus histologique de la guérison de la diphtérie.

Le bacille diphtéritique. — La diphtérie étant une maladie spécifique et contagieuse, fait mis hors de conteste par les travaux de Bretonneau, on

chercha dès le début des recherches microbiologiques à déterminer l’agent pathogène de cette redoutable affection. Ce fut Klebs qui, le premier, en 1884, signala la présence d’un bacille spécial dans les fausses membranes; mais c’est à Lôffler que l’on doit la démonstration complète de la spécificité du bacille auquel son nom est pour toujours attaché.

Néanmoins malgré les nombreuses preuves qu’il avait accumulées, il n’osait encore l’admettre d’une manière absolue, lorsque parut le premier mémoire de MM. Roux et Yersin, qui, en reproduisant expérimentalement les paralysies diphtéritiques venaient apporter une sanction irréfutable aux conclusions de Klebs et de Lôffler. Depuis lors, la spécificité du bacille étant hors de doute, les travaux des différents auteurs n’eurent d’autre but que de mieux préciser ses caractères, et son mode d’action ainsi que le moyen de le combattre.

Considéré isolément, en dehors de l’organisme, le microbe de la diphtérie est un bacille immobile, dont la longueur dans les formes typiques est à peu près égale à celle du bacille de la tuberculose, mais dont la largeur est supérieure à celle de ce dernier, surtout à ses deux extrémités qui sont renflées et arrondies. Ces bâtonnets sont en général isolés ou enchevêtrés en amas; dans ces derniers, les microbes sont le plus souvent rangés parallèlement les uns aux autres. S’ils se touchent bout à

bout, jamais ils ne se trouvent dans le prolongement l’un de l’autre, affectant la forme d’un streptobacille; mais ils forment toujours un angle plus ou moins marqué, revêtant l’apparence d’un accent circonflexe plus ou moins ouvert. Quelquefois, au lieu d’être ainsi allongée, la forme du bacille de Lôffler est plus courte, presque ovoïde. Les Allemands ont voulu établir une différence marquée entre ces deux types, entre lesquels on trouve du reste toutes les transitions possibles; mais il semble qu’au point de vue pathogène, cette division ne présente aucun intérêt.

Le bacille diphtéritique est très avide des matières colorantes d’aniline. Il reste coloré par la méthode de Gram, mais le procédé d’élection est certainement la coloration par le bleu composé de M. Roux : On prépare une solution aqueuse de violet de méthyle à 1 pour 100, et à 1 partie de ce liquide, on en ajoute 5 parties d’une solution à 10 pour 100 de vert de méthyle dans l’eau distillée. Cette dernière substance agissant comme mordant, les microorganismes sont très rapidement colorés par deux ou trois minutes de séjour dans le liquide, et après un simple lavage à l’eau, apparaissent très fortement teintés en violet. Cette méthode qui donne de très bons résultats avec presque toutes les bactéries, agit plus rapidement sur le bacille de Lôffler et peut servir à le reconnaître facilement. Généralement il ne présente pas

une coloration absolument homogène, et les extrémités prennent plus fortement la couleur que les parties moyennes. A mesure que la culture vieillit, la coloration devient moins régulière; on voit dans l’intérieur des bacilles de grains très foncés qui en imposent pour des spores; néanmoins la formation de ces dernières n’a jamais été formellement constatée, et l’existence de formes durables du bacille diphtéritique est encore douteuse.

Sa culture est facile et il se développe bien sur tous les milieux usuels. Mais c’est surtout sur le sérum légèrement peptonisé du mouton, du cheval et surtout du bœuf que sa végétation est la plus abondante et la plus caractéristique. Les colonies commencent à apparaître après 14 ou 15 heures de séjour à l’étuve. Elles se présentent sous forme de petites taches arrondies, d’un blanc grisâtre, qui grossissent rapidement et deviennent bientôt de petites plaques rondes, grisâtres et saillantes. Les contours sont toujours très nets, et leur forme lenticulaire fait qu’en les examinant par transparence le centre paraît toujours plus opaque que la périphérie.

Sur gélose, les colonies se développent moins rapidement, mais néanmoins se présentent au bout de 50 à 48 heures, sous la forme très caractéristique de petites taches blanches, plus épaisse au centre. D’après M. Sakharoff, le blanc d’œuf cuit serait également un bon milieu de culture pour le

bacille de Lôffler. Après un séjour de 24 heures à l’étuve, les colonies se détachent sur le fond, sous forme de petites lentilles moins blanches, mates, qui, vers le 12e jour, tournent au jaune rougeâtre, ou au rose chair; néanmoins, l’abondance des formes involutives renflées, arrondies ou en poires, qu’on rencontre sur ce milieu, comme dans les vieilles cultures, font douter de sa valeur nutritive, bien que sa préparation facile puisse lui permettre de rendre de réels services.

Dans les milieux liquides, le bacille diphtéritique se développe avec abondance, sous forme de petits grumeaux qui se fixent sur les parois du vase. Le milieu d’abord acidifié, redevient ensuite alcalin, d’autant plus vite que l’accès de l’air est plus facile. En effet, le bacille diphtéritique est aérobie, et bien qu’il puisse cultiver en l’absence d’oxygène, son développement est dans ces conditions moins actif et moins abondant.

Le bacille de Lôffler est peu résistant à la lumière, d’après les expériences de d’Espine et Marignac et de Ledoux Lebard. D’après ce dernier auteur, c’est principalement à l’état sec que cet agent physique agit puissamment sur lui. Dans ses expériences, la lumière diffuse a tué en 24 heures des cultures sèches de diphtérie étalées en couches minces; la lumière solaire est encore plus active.

Inversement, la chaleur exerce sur lui une influence beaucoup plus active à l’état humide qu’à

l’état sec. Alors qu’un chauffage à 80 degrés suffit pour stériliser une culture sur bouillonne bacille sec peut supporter une température de 95 à 98 degrés pendant une heure. Aussi lorsqu’on a à faire des recherches sur des fausses membranes très chargées de microbes étrangers, qui rendent difficile l’isolement du bacille spécifique, obtient-on parfois de bons résultats en les séchant, puis en les chauffant avant de les semer dans une étuve de Gay-Lussac pendant une 1/2 heure. Beaucoup de microbes vulgaires sont tués et l’on obtient plus facilement les cultures caractéristiques.

Les inoculations aux animaux ont, entre les mains de Lôffler, démontré la spécificité du bacille de la diphtérie. En faisant une petite excoriation muqueuse avec un fil de platine chargé de culture, cet auteur est parvenu à reproduire des fausses membranes chez les lapins , les pigeons et les poules. L’expérience réussit quelle que soit la muqueuse inoculée, à condition qu’elle soit légèrement lésée à sa surface. Le pharynx, la conjonctive, la muqueuse respiratoire ou vaginale, sont également de bons terrains pour l’implantation du bacille.

L’inoculation sous-cutanée s’est également montrée très meurtrière entre les mains de MM. Roux et Yersin. Les animaux meurent rapidement en présentant au point d’inoculation un enduit grisâtre et un œdème gélatineux. L’injection dans les veinés

et dans le péritoine s’est montrée un peu moins active.

Nous avons vu que Lôffler se servait dans ses expériences, de lapins, de pigeons et de poules; mais presque tous les animaux sont sensibles à l’action du virus diphtéiitique. Roux et Yersin ont montré que le cobaye est de tous les animaux de laboratoire le plus réceptif, et celui que l’on doit choisir dans les expériences sur le bacille diphtéritique. On réussit également à produire une affection mortelle par son inoculation chez le chien, le mouton, la chèvre, la vache, l’âne et le cheval. Ce dernier animal est néanmoins un peu plus résistant que les autres, et nous verrons que l’on utilise cette résistance dans la préparation du sérum antidiphtéritique. Le rat seul montre vis-à-vis du bacille de Lôffler une immunité à peu près complète.

En généralla maladie expérimentaleproduite chez les animaux évolue rapidement. Chez le cobaye la mort survient souvent au bout de 24 heures, sans que l'autopsie montre de lésions viscérales bien remarquables, autres qu’une congestion parfois ecchymotique de l’épiploon, du mésentère, et surtout des capsules surrénales, de la dégénérescence graisseuse du foie et du rein, exceptionnellement d’un épanchement séreux pleuropéricardique. Le fait le plus important est l’absence presque absolue du bacille pathogène en dehors du point d’inoculation. Les recherches de Lôffler, de Roux et Yersin, et de

tous les auteurs qui ont observé soit sur l’homme, soit sur les animaux, sont unanimes sur ce point important. Les ensemencements du sang, et des organes internes sont presque toujours stériles, alors que l’on obtient toujours des cultures à l’aide de l’œdème, ou des fausses membranes qui constituent la lésion locale. Cette constatation est d’une extrême importance au point de vue pratique et au point de vue théorique.

Recherche clic bacille diphtérique . — L’existence constante du bacille pathogène dans les fausses membranes diphtéritiques rend en effet sa recherche relativement facile. Or le diagnostic de l’existence ou de l’absence du bacille de Loffler au niveau des lésions pseudo-membraneuses, est devenu maintenant indispensable à tout praticien, étant données les différences pronostiques et thérapeutiques qui en découlent. Les manipulations nécessaires sont du reste des plus simples; elles consistent dans l’examen direct et dans l’ensemencement sur un milieu approprié.

Pour l’examen microscopique, il suffit, après avoir un peu enlevé à l’aide de papier buvard l’excès de mucus dont est le plus souvent enduite la fausse membrane, de la promener à l’aide d’une pince à dissection, à la surface d’une lamelle de verre bien propre. L’enduit peu épais qui adhère à la lamelle,

est fixé soit à l’aide d’un mélange, à parties égales, d’alcool absolu et d’éther, soit en la passant deux ou trois fois dans la flamme d’une lampe à alcool ou d’un bec Bunsen. On plonge alors la lamelle dans un bain colorant. La méthode la plus simple est celle qui consiste à se servir du bleu composé dont nous avons indiqué plus haut la préparation. Une immersion d’une minute, suivie d’un lavage à l’eau, donne une excellente préparation que l’on peut examiner soit immédiatement dans l’eau de lavage, soit après dessiccation, dans une goutte de solution de baume du Canada dans le xylol. Dans ce dernier cas, la préparation devient définitive et peut être conservée.

En même temps qu’on fait la coloration par le bleu composé, il est bon, à titre de contrôle, de traiter une autre lamelle par la méthode de Gram. Le procédé, un peu plus compliqué, a pour but de différentier le bacille de Loftler d’autres espèces bacillaires assez répandues dans la bouche et que décolore l’alcool après l’action de l’eau iodée. Néanmoins pour quiconque a un peu l’habitude de ces examens, la forme et le groupement des bacilles, sont suffisamment caractéristiques pour qu’il soit impossible de se tromper. Les comparaisons avec un assemblage de caractères cunéiformes, ou avec des aiguilles courtes et trapues que l’on aurait laissé tomber par petits tas sur une table, donnent une idée assez juste de l’apparence de la

préparation en cas de présence des bacilles diphtéritiques.

Il est parfois intéressant de faire des coupes de la fausse membrane. Pour cela on la durcit à l’alcool et on l’inclut à la paraffine. On voit alors la distribution des bacilles qui forment dans les parties superficielles une couche très serrée. Ils sont séparés de la muqueuse dépouillée de son épithélium, par une couche de fibrine granuleuse, et par un réseau fibrineux adhérant au tissu muqueux, dont les vaisseaux très dilatés ont laissé échapper des globules rouges. Souvent aussi la zone la plus superficielle de la fausse membrane contient des microbes divers, bâtonnets, microcoques ou chaînettes, mélangés aux amas de bacilles diphtéritiques qui sont au contraire prédominants immédiatement en dessous.

Ces différentes recherches ne dispensent pas des cultures qui donnent, outre la confirmation du diagnostic, des renseignements plus précieux que les examens directs, sur les associations microbiennes du bacille. On doit employer autant que possible comme milieu, le sérum de bœuf coagulé. Il est à espérer que, en présence de l’importance pratique de ce mode de recherches, les praticiens pourront trouver bientôt chez tous les pharmaciens des tubes tout prêts à être ensemencés; car la préparation en est assez délicate et assez longue.

L’ensemencement est chose des plus simples. A

LA SÉROTHÉRAPIE, l’aide d’un fil de platine aplati à son extrémité en forme de spatule, que l’on a eu soin de flamber puis de laisser refroidir, on touche la surface de la fausse membrane, autant que possible du côté où elle n’était pas en rapport avec la muqueuse, c’est-à-dire sur sa face libre. On promène le fil ainsi chargé à la surface d'un premier tube en traçant toujours dans le même sens des lignes parallèles aussi rapprochées que possible. Puis, sans recharger la spatule, on inocule un second tube qui reçoit ainsi une plus faible semence, de telle sorte que les colonies sont plus clairsemées et par cela même plus caractéristiques.

L’ensemencement est surtout utile si l’on n’a pas de fausses membranes à sa disposition. On obtient en effet des résultats positifs en touchant la muqueuse du pilier postérieur le plus près possible du larynx et en inoculant les deux tubes comme précédemment.

L’examen des cultures au bout de vingt-quatre heures de séjour à l’étuve est des plus instructifs. Si, au bout de ce temps, aucune colonie n’est apparue, on peut affirmer, si rensemencement a été bien fait, que l’on ne se trouve pas en présence d’une diphtérie vraie ; car dans le cas contraire, en effet, les colonies apparaissent au bout de quatre ou cinq heures, et prennent bientôt l’aspect caractéristique que nous avons signalé plus haut. Il est toujours bon toutefois de s’assurer de la

nature des colonies par un examen microscopique de la nature bacillaire des éléments microbiens de la colonie.

Un petit coccus qui est un des microbes le plus fréquemment associé à ce bacille diphtéritique, et dans certains cas peut être à lui seul la cause de certaines angines, donne également sur sérum des colonies qui ressemblent un peu à celles du microbe de Lôffler. Elles sont néanmoins reconnaissables à leur surface plus humide, à leur aspect plus étalé, moins lenticulaire, ce qui est surtout facile à constater d’après leur transparence égale au milieu comme sur les bords. M. Dieulafoy caractérise heureusement cette différence en disant que les colonies du bacille diphtérique sont papuleuses , et que celles du coccus Brisou sont maculeuses. Du reste l’examen microscopique lève facilement tous les doutes; car le coccus Brisou, ainsi nommé du nom de l’enfant chez lequel il a été observé pour la première fois, se présente sous la forme de petits points isolés, ou groupés deux par deux. L’association de ce microbe avec le bacille diphtéritique n’aggrave nullement le pronostic et s’observe dans des cas plutôt bénins.

D’une tout autre importance au point de vue du pronostic est l’existence du streptocoque ou du staphylocoque à côté du bacille de Lôffler. Le premier de ces deux microbes, dont la présence est presque toujours l’indice d’une diphtérie grave, se

présente sous la forme de petites colonies formant un semis très fin, que l’on a assez heureusement comparé à des grains de semoule. Au microscope, on reconnaît que ces colonies sont composées de courtes chaînettes, formées de A à 6 points, mais qui, repiquées dans un milieu liquide, sont beaucoup plus longues et se composent de 20 à 50 éléments. Quant au staphylocoque, on l’observe moins fréquemment que le précédent. Ses colonies sont aplaties, diffluentes et irrégulières. Peu développées au bout de vingt-quatre heures, elles s’entendent rapidement ensuite. Au microscope, il se présente sous forme d’éléments arrondis groupés en grappe.

Tels sont les nombreux enseignements pratiques que peut donner au clinicien l’examen des fausses membranes et il n’est pas inutile de rappeler ici que, par l’application méthodique de ces recherches, MM. Roux et Yersin ont pu reconnaître que sur 80 enfants envoyés au pavillon de la diphtérie, 19 n’étaient pas atteints de diphtérie vraie et étaient exposés par cela même à se contaminer dans ce milieu. MM. Chaillou et Louis Martin sont arrivés à des résultats analogues. On voit donc combien l’erreur est facile, entraînant avec elle un pronostic erroné, et une thérapeutique irrationnelle. L’examen bactériologique par l’examen direct et les cultures s’impose donc dans tous les cas d’angines pseudo-membraneuses ou de croups.

La toxine diphtêritique. — Nous avons vu que, chez les animaux morts de diphtérie, on ne trouve le microbe qu’au point d’inoculation et que dans aucun cas, il n’envahit tout l’organisme comme par exemple le bacille du charbon. On s’est donc demandé comment, ainsi localisé, il pouvait provoquer la mort des animaux en un aussi bref délai. Loffler et OErtel avaient, contrairement à Baumgarten, émis l’hypothèse d’un poison sécrété par les bactéries. Mais c’est à MM. Roux et Yersin que revient l’honneur d’avoir donné la preuve expérimentale de l’existence d’une toxine diphtéritique, en filtrant les cultures du bacille de Loffler, et en reproduisant le tableau de la maladie par l’injection de ce liquide ainsi privé de microbes vivants. On peut, de cette manière, amener en moins de vingt-quatre heures la mort des cobayes, des lapins et même des chiens. A l’autopsie des animaux, on trouve au point de l’inoculation un œdème exsudatif; les ganglions lymphatiques sont congestionnés, l’intestin grêle, les poumons et les capsules surrénales sont hypérémiés; les plèvres contiennent fréquemment un épanchement séreux. Si la mort est moins rapide, les symptômes les plus saillants sont la cachexie progressive et la diarrhée; le foie subit habituellement la dégénérescence graisseuse. Enfin avec des doses encore plus faibles, on peut provoquer des paralysies absolument analogues à celles que l’on observe

chez l’homme, et qui peuvent se terminer par la mort ou au contraire régresser et guérir.

Le liquide de culture du bacille diphtéritique peut présenter des variations considérables dans sa toxicité. Dans leur premier mémoire, MM. Roux et Yersin parlent de l’injection de 50 cent, cubes, alors, que dans le récent travail de MM. Roux et Martin, la dose de 1/10 de cent, cube est considérée comme habituellement mortelle en quarante-huit heures pour un cobaye de 500 grammes. Les causes de ses énormes variations ont été étudiées peu à peu.

La première et la plus importante est l’âge de la culture. Au début, lorsque le bouillon est acidifié, on n’observe aucune trace de toxicité. Plus tard dans les cultures aérobies, l’alcalinité apparaît probablement par oxydation de la matière organique, et à partir de ce moment la toxicité se développe rapidement pour atteindre son maximum au bout de trois mois environ.

L’accès de l’air est un facteur très important dans la production de la toxine. Aussi obtient-on, en trois semaines, un mois au plus, un liquide très toxique, en cultivant le bacille dans un vase à fond plat, offrant ainsi une grande surface de contact avec l’atmosphère, et en faisant passer un courant d’air humide au moyen d’une trompe à eau communiquant avec une tubulure latérale. Dans ces conditions, les microbes se développent

LA SÉHOTHÉRAPIE.

abondamment formant à la surface un léger voile, qui tombe au fond du vase sous forme de dépôt et est bientôt remplacé par un voile nouveau.

Il est intéressant de constater que ces conditions sont à peu près celles que le bacille diphtéritique rencontre dans les fausses membranes placées sur le trajet du courant respiratoire, et l’on comprend mieux ainsi l’intoxication rapide qu’ils provoquent.

La production de la toxine est également proportionnelle à la virulence du bacille. Ce rapport est moins net chez les microbes très virulents; ainsi des bacilles, d’un pouvoir pathogène en apparence égal à l’égard du cobaye, peuvent donner in vitro des quantités inégales de toxine. Mais chez les microbes atténués, cette proportionnalité est la règle, ainsi que l’ont montré Roux et Yersin. D’après eux, la propriété toxigène va en s’affaiblissant à mesure que la virulence des bacilles diminue. Elle est au minimum chez les bacilles très atténués, dont le type est fourni par le bacille pseudo-diphtéritique, microbe complètement analogue au bacille diphtéritique, et que Y on rencontre d’une manière assez fréquente chez les personnes saines ou atteintes d’angines non diphtéritiques. MM. Roux et Yersin le regardent comme un bacille diphtéritique très atténué, bien qu’ils n’aient pu lui rendre sa virulence en l’associant à d’autres microorganismes, le streptocoque par exemple; mais ils rapprochent ce dernier résultat de l’impos-

sibilité de remonter ce pouvoir pathogène du bacille de Lôffler, lorsqu’on l’amène artificiellement à un degré extrême d’atténuation, par exemple en le cultivant dans un courant d’air à 59°, 5 ou 40 degrés.

Le liquide, une fois filtré sur le filtre Chamberland, peut conserver très longtemps sa toxicité, à condition de le conserver dans des vases bien remplis et placés à la température ordinaire, à l’abri de la lumière. L’action combinée de l’air et de la lumière exerce en effet sur le poison diphtérique une influence sensible. Dans les expériences de MM. Roux et Yersin, un liquide, toxique pour les cobayes à la dose de 1/8 de centimètre cube, ne les tuait plus qu’avec un long retard et à la dose de 1 centimètre cube, après deux heures d’insolation dans des vases en communication avec l’air, et, après cinq heures, ne produisait plus qu’un œdème local. Cependant le même liquide, insolé en même temps dans des tubes bien clos, n’avait que peu perdu de sa toxicité.

La chaleur agit puissamment sur la toxine diphtéri tique. Un chauffage de 100 degrés, pendant 20 minutes, rend le liquide inoffensif, ou du moins ne laisse persister qu’un poison cachectisant qui tue les animaux à la longue et à des doses considérables sans phénomènes caractéristiques.

L’atténuation des propriétés toxiques commence vers 58 degrés et nous verrons que C. Frankel a

utilisé cette propriété pour vacciner les animaux en leur injectant du liquide de culture chauffé de 60 à 70 degrés.

L’acidité du milieu est une très mauvaise condition pour l’action de la toxine diphtéri tique. Nous avons vu qu’au début, tant qu’elles étaient acides, les cultures étaient peu toxiques. Plus tard on peut diminuer considérablement leur action en ajoutant au liquide de petites quantités d’acide lactique ou tartrique au point de rendre inactive une injection de 1 centimètre cube à un cobaye. La neutralisation de l'acide ajouté leur rend, mais incomplètement, leur toxicité première. La diminution est d’autant plus considérable que le contact entre la toxine et l’acide a été plus prolongé.

Certains agents chimiques agissent également sur le poison diphtéritique. Les ferments pepsiques, comme la pepsine ou la trypsine, le détruisent. Le contact prolongé avec l’alcool le modifie profondément. Mais ce sont surtout les agents oxydants qui exercent sur lui une action puissante. Le permanganate de potasse par exemple le détruit complètement, alors que les agents réducteurs n’ont sur la toxine diphtéritique aucune influence.

Les hypochlorites alcalins, et l’hypochlorite de chaux la modifient, mais d’une manière peut-être moins régulière et moins maniable que l’iode. De même que pour la toxine tétanique, le mélange de liqueur de Gram avec le poison diphtéritique per-

met aux animaux d’en supporter l’injection à des doses mortelles. C’est sur cette propriété, comme nous allons le voir, qu’est basé le procédé de vaccination utilisé à l’institut Pasteur.

Jusqu’ici nous avons expérimenté sur le liquide complet, tel qu’il filtre à travers le filtre Chamberland, et nous avons donné le nom de toxine diphtéritique à ce composé complexe, dans lequel le véritable agent toxique ne rentre réellement que pour une faible part. Il était intéressant de pousser plus loin l’analyse et de chercher à déterminer la nature même de la substance active. A ce point de vue les avis sont partagés. Roux et Yersin inclinent vers l’hypothèse d’une diastase, alors que Brieger et Frankel en font une toxalbumine.

Ces derniers auteurs en effet en traitant par l’alcool le liquide filtré des cultures, ont obtenu un précipité albuminoïde, qui inoculé aux animaux, se montre toxique à la dose de 10 milligrammes. Tel est le produit que les auteurs considèrent comme la toxine pure et dont ils donnent la formule chimique.

Il est facile de démontrer la fragilité de leurs conclusions. D’abord la dose considérable nécessaire pour tuer le cobaye, démontre que leur poison est certainement impur; cardans leurs recherches MM. Roux et Yersin sont arrivés à isoler un produit qu’il considère comme impur, mais qui, néanmoins tue le cobaye à la dose de 2/1 0 de milligramme.

Les travaux de Guinochet, d’Ouchinsky, sont venus du reste infirmer directement cette hypothèse de la nature albuminoïde de la toxine diphtérique. Le premier de ces deux auteurs principalement, a pu, en ensemençant le bacille de Loffler sur de l’urine alcalinisée, obtenir des cultures douées d’une certaine toxicité, sans néanmoins contenir de matières protéiques.

On peut donc, par élimination, se ranger avec M. Roux, à la plus séduisante hypothèse de la nature diastasique du poison diphtérique. Quant à la discussion des raisons qui militent directement en faveur de cette opinion, elle nous entraînerait trop loin hors du cadre de cet ouvrage, et nous renvoyons le lecteur au chapitre des poisons microbiens, de notre travail sur l’immunité.

Vaccination contre la dipthérie. — Roux et Yersin avaient échoué dans leurs essais de vaccination des animaux contre le microbe ou la toxine diphtéritique. Cari Frankel fut plus heureux et réussit à immuniser les cobayes contre l’injection souscutanée des cultures virulentes, mais non contre la diphtérie des muqueuses. Pour arriver à ce résultat, il chauffait le liquide renfermant la toxine, pendant une heure de 65 à 70 degrés, et en injectait 10 ou 20 centimètres cubes sous la peau ou dans le péritoine des cobayes. Ceux-ci maigrissaient un peu, puis au bout de quinze jours, étaient suffisamment

immunisés pour recevoir sans inconvénient des doses assez considérables de cultures virulentes.

D’après Frankel, obéissant à une idée alors en cours dans la science, le chauffage détruisait la matière toxique et laissait persister une substance vaccinante, coexistant dans le liquide, et destructible seulement par un chauffage de 90 à 100 degrés. Rien n’est venu depuis confirmer cette hypothèse, et il est probable qu’il faut voir dans le chauffage un procédé d’atténuation de la toxine, analogue à ceux qui ont été ultérieurement employés.

Peu de temps après, parut le premier travail de Behring sur la Vaccination antidiphtéritique. Cet auteur, tout en reconnaissant Futilité de la méthode de Frankel, donne quatre procédés nouveaux d’immunisation contre le bacille de Lôffler, à savoir : 1° l’injection de cultures virulentes ou filtrées, additionnées de trichlorure d’iode; 2° l’injection de l’exsudât pleurétique de cobayes ayant succombé à l’infection diphtéri tique ; o° l’infection des animaux par le bacille diphtéritique avec traitement ultérieur par le trichlorure d’iode; 4° le traitement préalable des animaux par l’eau oxygénée.

Cette multiplicité de méthode indique bien la difficulté d’un choix entre des procédés également incertains. En effet, si l’on excepte les injections de toxine mélangée avec le trichlorure d’iode qui semblent avoir réussi dans un certain nombre de cas, les autres n’ont donné presque que des insuc-

cès entre les mains de Wassermann et Proskauer, et surtout de Zimmer, auteur d’un très consciencieux travail de contrôle, fait au laboratoire de Frankel. Et encore la méthode basée sur l’emploi du trichlorure d’iode, peu sûre pour les cobayes, inapplicable aux lapins, efficace surtout chez le mouton, est-elle d une application difficile en pratique; car les précautions qu’elle demande nécessitent presque une année pour arriver à un degré d’immunisation un peu élevé.

L’intérêt de ce résultat était donc plutôt d’ordre théorique que pratique; aussi Brieger, Kitasato et Wassermann pouvaient-ils écrire, en juillet 1892, qu’on ne connaissait pas de procédé sûr de vaccination contre la diphtérie. Celui qu’ils proposent, et qui n’a pas résisté non plus complètement au contrôle, consiste dans l’injection de cultures dans du bouillon de thymus, après les avoir préalablement chauffées à 65 degrés. Dans des expériences comparatives, Behring et Kitasato ont démontré que cette méthode est inférieure à l’emploi du trichlorure d’iode.

Il faut dire que les insuccès de tous les auteurs précédents sont un peu attribuables au choix de leurs animaux d’expérimentation. Le lapin et le cobaye se montrent d’une extrême sensibilité au virus diphtéritique (microbe ou poison), et leur immunisation est d’une difficulté exactement proportionnelle à leur réceptivité. C’est ce qui explique

qu’Aronson, ainsi que Bardach, arrivèrent à vacciner des chiens en leur injectant des doses rapidement croissantes de bacilles diphtéritiques faiblement virulents, alors que sur le lapin et le cobaye, tout essai avec les cultures vivantes était d’avance voué à un insuccès certain.

En 1892, Behring reprit cette question avec son élève Wernicke, et arriva à préconiser deux nouveaux moyens de vaccination. Le premier, un peu banal, consiste dans l’insertion sous la peau des lapins, du précipité de phosphate calcique dans les cultures diphtéritiques, séché, pulvérisé, et préalablement chauffé à 77 degrés. Le second est plus original et consiste en l’ingestion du poison diphtéritique et en son absorption par le tube digestif. Ce procédé d’immunisation rappelle les résultats d’Ehrlich sur les toxines végétales (abrine, ricine).

Encore plus curieuses sont les expériences de Wernicke, consistant à faire absorber par le chien de la chair de brebis immunisée. L’animal ainsi nourri devient réfractaire; mais son immunité, proportionnelle à la quantité de viande ingérée, ne se distingue pas par une très grande stabilité. Wernicke réussit également à immuniser des chiens par l’injection de vieilles cultures, d’abord additionnées d’acide phénique, puis pures, ce qui lui permettait d’inoculer ensuite des doses croissantes de poison très virulent.

Les recherches de Koudrevetzky, plutôt négatives

sur quelques points, n’apportent pas à la question de document important nouveau.

Cependant se poursuivait à l’Institut Pasteur une série de recherches sur la vaccination antidiphtéritique, recherches qui aboutirent à l’éclatante communication de M. Roux, au congrès de Budapesth.

L’animal d’élection, pour M. Roux, est le cheval, dont l’immunisation est relativement facile, comparativement à celle de la vache ou de l’âne, ou celle des animaux de taille moyenne, comme les brebis et les chèvres. L’abondance du sérum qu’il peut ultérieurement fournir doit le faire préférer au chien qui, comme nous l’avons vu, conformément aux conclusions d’Aronson et de Bardach, peut être immunisé sans difficulté.

La méthode employée pour vacciner le cheval est celle qui avait si bien réussi à MM. Roux et Vaillard, pour l’immunisation antitétanique, et consiste dans l’addition d’iode à la toxine, addition qui a pour effet de diminuer sa toxicité dans de grandes proportions.

On ajoute au liquide toxique 1/10 de son volume de liqueur de Gram (iode 1, iodure de potassium 3, eau 100), et l’on injecte au cheval 1/4 de cent, cube du mélange. S’il ne se produit aucune réaction, on peut dès le lendemain porter la dose à 1/2 cent, cube, puis augmenter progressivement jusqu’à ce que le cheval supporte sans

présenter aucun phénomène, 1 cent, cube du mélange. On peut se servir de toxine pure en commençant par J/4 de cent, cube, et en augmentant avec précaution la dose jusqu’à 5 cent, cubes. Alors le cheval peut être considéré comme réfractaire et l’on n’a plus qu’à renforcer cette immunité en inoculant des doses croissantes de poison, qui sont en général bien supportées. Ainsi traité, un cheval peut, après trois mois environ, supporter sans aucun malaise des doses énormes de culture filtrée (250 cent, cubes dans le protocole des expériences de M. Roux). L’animal est alors devenu une source abondante de sérum antitoxique.

Le sérum antidiphtéritique. — C’est en effet au résultat pratique de la préparation du sérum curateur que tendaient toutes ces tentatives de vaccination, et c’est à ces difficultés purement techniques qu’est dû le retard du passage à la thérapeutique courante, de la splendide découverte de Behring.

Cet observateur, avait en effet constaté que l’inoculation du bacille de Lôffler aux animaux vaccinés est suivie de la formation d’une plaque nécrotique, sous laquelle le bacille conserve pendant longtemps sa vitalité et même sa virulence. Comme néanmoins et malgré la sécrétion probable de sa toxine, l’animal vacciné ne présente aucun phénomène d’intoxication, Behring supposa que l’orga-

LA SÉROTHÉRAPIE, nisme immunisé possède la propriété de détruire le poison diphtéritique.

Ce fut cette idée qui le guida dans ses expériences et le conduisit aux fondamentales conclusions du mémoire qu’il publia en décembre 1890, en collaboration avec Ivitasato, et qui marque le commencement d’une nouvelle phase dans l’histoire de la sérothérapie. Nous rappellerons simplement leurs quatre propositions qui s’appliquent également à la diphtérie et au tétanos et que nous avons déjà étudiées à propos de cette dernière affection :

1° Le sang d’un animal immunisé contre la diphtérie est capable de détruire le poison diphtéritique;

2° Cette propriété peut se démontrer pour le sang extrait des vaisseaux et pour le sérum débarrassé de toute cellule qui en provient;

5° Cette propriété est si durable qu’elle persiste même après la transfusion dans l’organisme d’autres animaux, elle permet ainsi un traitement de l’affection;

4° Cette propriété manque dans le sang des animaux non réfractaires ; et le poison peut se retrouver après leur mort dans le sang et d’autres humeurs.

Dans de nombreux travaux, M. Behring soit seul, soit avec l’aide de MM. Wernicke, Boer, Kossel et Knorr, est revenu sur la démonstration de ces faits primordiaux, insistant sur les détails de la vaccina-

tion et des expériences établissant les propriétés curatives et préventives du sérum sur les lapins ou les cobayes, soit intoxiqués avec le poison diphtéritique, soit inoculés avec le bacille vivant. MM. Ehrlich, Funk et surtout M. Aronson sont arrivés à des résultats semblables. En France, en dehors du travail peu concluant de Koudrevtzki, la littérature médicale est muette sur cette intéressante question jusqu’au beau travail de MM. Roux et Martin, fruit de longues recherches et qui constitue l’étape définitive de l’histoire de la sérothérapie diphtéritique.

De même que pour le tétanos, le mélange de la toxine diphtéritique avec le sérum des animaux vaccinés peut être injecté aux animaux sans déterminer chez eux aucun accident. L’injection préalable de sérum les préserve également d’une manière certaine contre une dose plusieurs fois mortelle de toxine. Néanmoins, dans aucun cas, le sérum des animaux les mieux immunisés ne s’est montré aussi actif que celui des chevaux vaccinés contre le tétanos. En effet, lorsque chez ces derniers, on peut arriver à obtenir un sérum actif au cent millionième, le pouvoir préventif antidiphtérique ne dépasse guère 100 000 dans les meilleurs cas ; il est intéressant de constater que, si les propriétés antitoxiques et préventives sont plus faibles, l’action curative est beaucoup plus efficace; car alors que nous avons vu qu’une fois le

tétanos déclaré l’intervention sérothérapique était le plus souvent impuissante, on peut au contraire sauver par les injections de sérum des animaux voués à une mort très prochaine.

Lorsqu’en effet on inocule la toxine la première, on peut encore obtenir la survie des animaux en intervenant 6 heures après, alors que les témoins succombent en 40 ou 50 heures. La quantité de sérum nécessaire pour sauver les animaux est proportionnelle au temps écoulé depuis l’introduction du poison. Après 12 heures, toute intervention semble inutile et les animaux meurent, avec un léger retard sur les témoins.

Mais le sérum se montre beaucoup plus actif si l’on inocule non la toxine, mais le bacille lui-même, expérience qui se rapproche déjà beaucoup plus des conditions de la clinique. On peut guérir des cobayes en les traitant 12 à 18 heures après l’infection alors que les témoins meurent en 24 à 50 heures. Tant que la température est élevée et que l’abaissement qui précède la mort n’a pas commencé, l’injection de fortes quantités de sérum peut être curatrice.

Ces résultats expérimentaux sont déjà supérieurs à ceux que MM. Roux et Vaillard avaient obtenus dans leurs recherches sur le tétanos; mais nous avons dans la diphtérie un critérium qui nous faisait complètement défaut dans l’empoisonnement tétanique, c’est l’évolution de la lésion locale

lorsque l’inoculation du bacille de Lôffler est faite à la surface d’une muqueuse; c’est principalement ces expériences qui sont intéressantes au point de vue de la médecine pratique, en reproduisant les conditions habituelles de l’infection.

Chez le cobaye femelle, on produit facilement une diphtérie vulvaire mortelle en 5 ou 6 jours, en ensemençant le bacille de Lôffler sur la muqueuse préalablement cautérisée superficiellement. Au bout de quelques heures, on constate de la rougeur et du gonflement, bientôt suivie de l’apparition d’une fausse membrane grisâtre et adhérente, dont la structure est identique aux pseudo-membranes de la diphtérie humaine. Si l’on éprouve de la même manière un cobaye femelle auquel on a préalablement injecté 1/100000 de son poids de sérum antidiphtérique, on constate que, en même temps que les phénomènes généraux sont beaucoup moins accentués, les lésions locales se réduisent à une rougeur et un gonflement infiniment moindres. A peine formée, la fausse membrane se détache, et dès le second jour la réparation de la muqueuse commence. Si la quantité de sérum est moindre, elle peut néanmoins être suffisante pour provoquer la guérison apparente de la maladie, mais les animaux succombent ensuite à la cachexie.

On peut également sauver les cobayes en les traitant après l’inoculation du bacille. Mais si l’on intervient une fois la fausse membrane constituée,

il est nécessaire d’augmenter la dose de sérum curateur et même de la décupler si le traitement est tardif. L’effet sur la lésion locale est presque immédiat; quelques heures après, la rougeur et le gonflement diminuent, et les fausses membranes se détachent dès le second jour. La rapidité avec laquelle se fait la cicatrisation de la muqueuse et la disparition du bacille diphtéritique est véritablement remarquable dans la plupart des cas.

Les mêmes effets du traitement peuvent être étudiés commodément sur l’oreille du lapin. Pour cela, on pratique une ligature élastique à la base de l’oreille, puis on cautérise légèrement la peau sur laquelle on ensemence le bacille de Loffler. Une fois la ligature enlevée, le liquide transsudé maintenant à l’état humide la surface cautérisée, on obtient une belle fausse membrane. En réséquant des fragments d’oreille à divers moments de l’expérience, on peut étudier histologiquement les différentes phases du processus curateur.

Les résultats sont encore plus concluants en inoculant les animaux directement dans la trachée, après les avoir préalablement trachéotomisés. La diphtérie ainsi provoquée est mortelle en 3 jours pour les cobayes, en 4 ou 5 jours pour les lapins qui se prêtent mieux à ce genre d’expériences. Chez les animaux traités préventivement avec du sérum, on ne constate aucune manifestation mor-

bide; chez ceux auxquels l'inoculation du virus a été faite la première, on peut obtenir la guérison, en intervenant, même 24 heures après.

Pour se rapprocher le plus possible des différentes conditions cliniques, MM. Roux et Martin ont également étudié l’effet du sérum sur les diphtéries compliquées par l’association d’autres microorganismes. De toutes, comme nous l’avons vu, l’association avec le streptocoque est de beaucoup la plus fréquente et la plus grave. L’inoculation dans la trachée d’un lapin, du mélange streptocoque-diphtérie, produit la mort de l’animal en 24 heures par suite de complications inflammatoires broncho-pulmonaires. Dans ces conditions, la guérison est beaucoup plus difficile. Il faut que l’intervention à l’aide du sérum soit très précoce pour être efficace. Dans ces expériences de MM. Roux et Martin, seuls les animaux auxquels le sérum a été inoculé moins de 6 heures après l’inoculation ont pu être sauvés et encore, à ce dernier terme, est-il nécessaire de pratiquer plusieurs injections curatrices; après 12 heures, toute intervention est inutile, qu’on injecte le sérum antidiphtérique seul, ou qu’on lui associe du sérum antistreptococcique.

Si l’on en excepte ces derniers résultats, qui n’ont rien d’étonnant si l’on songe à la marche foudroyante que prend l’affection dans ces cas-là, on voit que les faits expérimentaux concluent en faveur

du traitement par le sérum qui jouit de propriétés électives d’une grande activité. On était donc plus qu’autorisé à expérimenter l’action de ce pouvoir sur la diphtérie humaine, et, contrairement à ce qui s’était passé dans les applications pratiques du sérum tétanique, les résultats cliniques ont dépassé les espérances que pouvaient faire concevoir les faits de laboratoire.

Sérothérapie dam la diphtérie humaine. — Les premiers essais furent néanmoins peu encourageants, et, en 1892, M. Hénoch rapportait à la Société de médecine de Berlin les résultats négatifs qu’il avait obtenus avec le sérum antitoxique de Behring. C’est seulement cette année que la sérothérapie a d’un seul coup conquis la place prépondérante qu’elle doit occuper dans le traitement de la diphtérie. La première statistique publiée est celle de MM. Ehrlich, Kossel et Wassermann, qui rapportèrent sommairement l’observation de 220 enfants traités à l’aide du sérum préparé par Behring. Un certain nombre de ces observations, celles qui avaient été prises dans le service de M. Kôrte, furent peu après rapportées avec plus de détails par M. Voswinckel, et plusieurs d’entre elles figurent également dans le travail plus étendu publié quelques semaines plus tard par M. Kôrte lui-même. Il ne convient donc pas, pour se rendre un compte exact des résultats ob-

tenus dans les hôpitaux allemands pendant les premiers mois de 1894, d’additionner tous les cas publiés ; car la plupart d’entre eux ont été rapportés à plusieurs reprises par des auteurs différents.

Cette restriction faite, voici les résultats obtenus, en évitant les doubles emplois, autant que cela sera possible.

Parmi les cas traités avec le sérum de Behring, les premières statistiques publiées sont celles de M. Schubert (54 cas, mortalité, 18 pour 100) et de M. Canon (15 observations avec 20 pour 100 de décès).

Celle de M. Ivossel est beaucoup plus importante et plus détaillée : elle porte sur 255 enfants avec 77 pour 100 de guérisons. M. Kossel constate que le nombre des décès des diphtériques traités est d’autant moins considérable qu’on intervient à un moment plus rapproché du début et que le malade est plus avancé en âge. Le nombre de guérisons est de 100 pour 100 chez les sujets âgés de plus de neuf ans.

M. Kôrte a publié les observations de 121 enfants traités à l’hôpital Urban, de Berlin, à l’aide du sérum de Behring. La mortalité a été de 55 pour 100, alors qu’elle atteignait 55 pour 100 dans une série de 106 autres diphtériques, soignes comparativement par les procédés ordinaires.

Peu après ces travaux, parurent les statistiques

de MM. Katz et Baginsky, qui se sont l’un et l’autre servis d’antitoxine préparée par Aronson. Le premier de ces observateurs a vu la mortalité de ses malades s’abaisser à 15 pour 100, n’ayant eu que 17 décès à constater sur 128 enfants traités. Sous l’influence du sérum, la propagation de l’angine du larynx a été exceptionnelle. Il faut néanmoins observer que l’épidémie de diphtérie sur laquelle porte cette statistique, était d’elle-même fort légère, ainsi que l’a fait remarquer M. Ritter; car chez les malades non traités par la méthode sérothérapique, la mortalité n’a pas dépassé 56 pour 100. M. Katz insiste également sur Tutilisation du sérum comme moyen préventif de préservation pour l’entourage, question sur laquelle nous aurons à revenir. La statistique de M. Baginsky est absolument identique à celle de M. Katz : 21 morts sur 165 cas, soit 15 pour 100.

Tels sont les documents publiés avant le Congrès de Budapesth, dont le principal intérêt a été certainement la communication de M. Roux, sur les résultats qu’avaient obtenus sous sa direction MM. Martin et Chaillou à l’hôpital de l‘Enfant-Jésus. Les 500 cas de diphtérie traités par le sérum ont été, en effet, l’objet de recherches bactériologiques et cliniques absolument complètes, ce qui donne à ce document une valeur pratique bien supérieure aux précédents, et permet le classement des affections diphtéritiques en diverses catégories, vis-à-vis

desquels le traitement s’est montré plus ou moins efficace.

Sur ces 500 cas, 169 se rapportent à des angines sans complications laryngobronchiques, 151 à de véritables croups diphtéri tiques.

Dans la première catégorie, il faut également considérer à part les angines dues au seul bacille diphtéritique et celles où il se trouve associé à d’autres microorganismes. Les premières sont au nombre de 120 sur lesquelles 9 malades seulement sont morts; et encore sur ces 9 décès, 7 se sont produits pendant les vingt-quatre premières heures du séjour à l’hôpital; c’est dire qu’ils ne peuvent être considérés comme des insuccès pour la méthode. Si nous les défalquons, reste 2 morts, pour 115 cas d’angine diphtéritique pure, ce qui donne un pourcentage de 1,7 pour 100 au lieu de 41 pour 100, chiffre de la statistique résultant des recherches de MM. Martin et Chaillou, avant l’inauguration du traitement sérothérapique.

Parmi les angines à associations microbiennes, sur les 14 enfants chez lesquels pullulait à côté du bacille de Lôffler, soit le petit coccus que nous avons désigné plus haut sous le nom de coccus Brisou, soit le staphylocoque, aucun décès ne s’est produit. Celles dans lesquelles le streptocoque se trouve être le microbe symbiotique du bacille diphtéritique, sont toujours beaucoup plus graves et l’efficacité du traitement moins absolument cer-

taine. Néanmoins, le pourcentage de la mortalité a été abaissé de 87 pour 100, chiffre des statistiques antérieures à 34,2 pour 100 ou même 25,8 pour 100 si l’on ne tient pas compte de 4 décès qui se sont produits pendant les vingt-quatre premières heures après l’entrée.

Parmi les croups, il faut distinguer entre les croups opérés, et ceux dans lesquels il n’y a eu aucune intervention chirurgicale. Parmi ces derniers, au nombre de 10, il n’y a eu qu’un décès, chez un enfant convalescent d’une rougeole : le bacille de Lôffler était chez lui associé au streptocoque.

Les croups trachéotomisés doivent être, comme les angines, divisés en croups à bacilles diphtéritiques purs et croups à associations microbiennes. Les premiers, au nombre de 49, ont donné 15 décès, que l’on doit réduire à 1 1 si l’on ne tient pas compte de 4 malades morts dans les vingt-quatre premières heures; le pourcentage donne 24,4 pour 100. Parmi les 72 croups à associations, 9 fois le microbe coexistant était le coccus Brisou ; sur ces 9 cas, un seul décès s’est produit, soit 11 pour 100. Les symbioses avec le staphylocoque seront montrées plus meurtrières que dans les cas d’angines; sur 11 cas, on a dû enregistrer 7 morts, parmi lesquelles 3 dans les vingt-quatre premières heures, ce qui réduit le pourcentage à 50 pour 100.

Enfin, dans les cas de croups où le streptocoque

était uni au bacille diphtéritique, cas fréquents puisqu’ils s’élèvent à 52 sur les 500 observations, la mortalité reste élevée puisque 53 décès se sont produits, parmi lesquels 7, il est vrai, quelques heures après l’entrée à l’hôpital, ce qui abaisse le pourcentage à 57 pour 100. Dans ce cas néanmoins, le bénéfice de l'intervention du sérum est manifeste ; car dans des conditions semblables, MM. Martin et Chaillou avaient avant le traitement, constaté une mortalité de 80 pour 100. Au total, sur les 500 cas de diphtérie étudiés par MM. Roux, Martin et Chaillou, il n’y a eu que 78 décès, soit 26 pour 100, alors que les statistiques antérieures donnaient environ une mortalité supérieure à 50 pour 100, et qui s’élevait même à 60 pour 100 à l’hôpital Trousseau, durant la période de 6 mois, pendant laquelle le traitement par le sérum a été mis en action à l’hôpital des Enfants malades.

On voit facilement par ces chiffres quels sont les immenses progrès faits d’un seul coup dans le traitement de la diphtérie humaine. On doit néanmoins remarquer la différence sensible entre les résultats obtenus dans les cas simples et dans les cas à associations. Le sérum antitoxique s’affirme comme l’antagoniste spécifique du bacille de Lôffler; mais son élection est telle qu’il se montre bien moins efficace lorsqu’il a plusieurs ennemis à combattre. A une association de microbes on espérait pouvoir opposer une association de sérums. Mais nous avons

vu qu’expérimentalement on avait en vain cherché à unir l’action d’un sérum antistreptococcique à celle du sérum antidiphtérique. Depuis, les statistiques publiées sont encore plus encourageantes, et, contrairement à ce qui s’observe souvent lorsqu’il s’agit d’une médication nouvelle, la mortalité diminue à mesure que la méthode se généralise.

Nous ne chercherons pas à analyser les nombreux travaux qui paraissent chaque jour, ce serait là une énumération fastidieuse et que la marche rapide du temps rendrait forcément incomplète. Citons seulement, parmi les observateurs allemands, les résultats peut-être un peu hyperboliques de Strahlmann (100 guérisons sur 100 cas), de Schüler (1 seul décès sur 32 enfants) ; il est vrai que ces auteurs n’ont pas fait d’examens bactériologiques. Cette lacune semble ne pas exister dans les observations de Hilbert (11 cas, 11 guérisons), de Hager (aucun décès sur 24 cas traités). Signalons encore les statistiques de Kuntzen (25 cas, mortalité 12 pour 100), Ranke (22 observations, 4 morts), Bokai (35 cas, mortalité 14 pour 100), Rumpf (8 pour 100 sur 26 observations). Demuth, Seitz, Mosles, Moller, Heubner, Horeicka ont également rapporté des résultats fort encourageants.

En France, depuis la communication de M. Roux, on a observé une diminution considérable de la mortalité, diminution liée vraisemblablement à l’application de la mesure recommandée par M. Roux,

à savoir l’isolement effectif des broncho-pneumoniques. Sur les 231 enfants observés par M. Moizard, la mortalité est descendue à 14,7 pour 100. Le pourcentage descend à 12 pour 100 dans les statistiques de M. Legendre (16 cas) et Lebreton (242 enfants).

Nous ne nous étendrons pas plus longuement sur les résultats analogues publiés' en Belgique, en Angleterre, en Italie, etc.

Tous les auteurs allemands et français ont insisté sur la parfaite innocuité du traitement. C’est en vain qu’on voudrait élever quelques doutes sur les effets lointains des injections de sérum, en relevant, dans les expériences de MM. Roux et Martin, la mortalité considérable des cobayes, devenus cachectiques à la suite de diphtérie guérie par le sérum. L’observation directe donne à cette allégation un démenti absolu. C’est tout au plus si l’on peut imputer au remède quelques irruptions, habituellement ortiées, et qui se sont toujours montrées fort bénignes. Au contraire, dans les observations publiées, on est frappé de la rareté des complications, et principalement de l’albuminurie que l’on aurait pu le plus naturellement redoutera la suite de l'introduction d’une quantité relativement considérable de sérum étranger. Nous ne devons pas néanmoins passer sous silence quelques cas très rares dans lesquels il s’est produit tardivement de l’hématurie ou de l’hémoglobinurie, faits sur lesquels nous

reviendrons à propos des accidents généraux de la sérothérapie.

A côté de cette question capitale du traitement de la diphtérie, les succès de la sérothérapie en suscitent une autre, non moins intéressante, celle de la prophylaxie de cette redoutable affection. L’insuffisance de la production du sérum a jusqu’ici rejeté un peu au second plan l’étude clinique de ses effets préventifs. On trouve néanmoins quelques documents à ce sujet dans les travaux de Katz, Mervius, Oppenheimer, Seitz, Beumer, Schiller, Hager, Hilbert. MM. Roux et Moizard ont également injecté préventivement un certain nombre d’enfants; aucun d’eux n’a pris la diphtérie. On doit néanmoins se demander combien de temps dure cette immunisation. Nous verrons plus loin que l’action du sérum est en général très passagère ; aussi ne doit-on pas, si le danger de contagion persiste, ne pas trop compter sur cette durée, et ne pas éloigner les injections préventives.

Mode d'action du sérum antidiphtéritique. — Tout ce que nous avons dit de l’action physiologique intime du sérum antitétanique pourrait être reproduit ici. Après la découverte de Behring et Kitasato, on considérait comme certaine la destruction du poison par son mélange avec l’antitoxine, et, malgré quelques réserves de M. Büchner, on attribuait les phénomènes observés soit in vitro , soit dans le corps de l’animal, à cette action destructive exercée

par le sérum sur la toxine. Mais la découverte du pouvoir préventif du sérum des animaux vaccinés dans des affections où l’on ne pouvait invoquer Faction antitoxique, est venue ébranler cette conception un peu simpliste.

Certains faits, constatés dans les recherches de MM. Roux et Martin sur les propriétés du mélange de toxine et de sérum antidiphtéritique, viennent à l’encontre de l’hypothèse d’une destruction ou d’une combinaison inoffensive du poison. Il semble plutôt que ce ne sont pas les substances qui se neutralisent, mais leurs effets physiologiques, en un mot que le remède se trouve à côté du mal. En effet alors que le mélange d’une partie de sérum et de neuf parties de toxine ne provoque, introduit sous la peau du cobaye, aucune réaction soit locale, soit générale, il produit, injecté dans le tissu cellulaire du lapin, un œdème assez marqué et peut même causer sa mort si on l’introduit dans ses veines. Le poison reste donc encore actif, et le sérum semble, tout en laissant la toxine intacte, rendre pour un temps les cellules de l’organisme insensibles à son action. Si ces dernières réagissent moins bien sous l’influence stimulante du sérum, ce dernier se montrera d’une efficacité moindre, et il sera nécessaire pour arriver à un même résultat d’employer des doses de sérum plus considérables. Dans certains cas mêmes, l’action stimulante du sérum pourra même n’être nullement ressentie par les cellules.

MM. Roux et Martin ont vu mourir sans retard sur les témoins, sous l’action du bacille ou de la toxine diphtéritique (et cela malgré 1 inoculation de fortes doses de sérum), des cobayes en parfait état de santé apparente, mais qui avaient été plusieurs semaines auparavant soit vaccinés contre le choléra, soit inoculés avec du bacillus prodigiosus , ou du bacille de Kiel. Il résulte nettement de ces faits que le sérum agit sur l’organisme même, facteur éminemment variable, et non sur la toxine elle-même; car dans ce dernier cas, les mêmes doses devraient fatalement produire les mêmes effets dans des conditions d’expérimentation analogues.

Cette action sur l’organisme se manifeste-t-elle par une augmentation de l’activité phagocytaire? Telle est la question qu’a cherché à élucider M. Gabritchewsky, dans de récentes recherches. Les résultats auxquels il est arrivé tout d’abord semblent à première vue paradoxaux. Il a constaté en effet que, contrairement à ce que l’on observe dans d’autres maladies infectieuses (la pneumonie fibrineuse, par exemple), l’hyperleucocytose progressive du sang est d’un mauvais pronostic et ne s’observe guère que dans les formes très graves de la diphtérie. Au contraire la diminution du nombre des leucocytes est un indice d’amélioration que l’on constate presque toujours après les injections de sérum. Il est curieux de rapprocher cet effet du sérum de celui que l’on obtient en l’injectant à des animaux sains.

Sous cette influence, on observe constamment une augmentation parfois peu considérable, mais toujours sensible du nombre des leucocytes sanguins.

Mais si l’on réfléchit à ce que jamais le bacille de Lôffler ne passe dans le sang, mais reste toujours confiné au niveau du point d’inoculation, on voit que cette leucocytose sanguine est d’un intérêt très relatif, si on la compare à l’importance de la leucocytose locale. A ce niveau, l’influence du sérum sur l’activité phagocytaire se fait sentir avec une très grande énergie. Dans des inoculations faites dans la chambre antérieure de l’œil, M. Gabritchewsky a constaté qu’après huit heures, il était impossible d’observer chez les lapins immunisés, des bacilles diphtéritiques libres, tous se trouvant à l’intérieur des cellules; chez les témoins au contraire, on pouvait constater à côté de nombreux phagocytes, de véritables cultures bacillaires. Après vingt-quatre heures, on ne peut retrouver aucun microbe chez les lapins traités, alors que chez les animaux non immunisés, l’œil est complètement envahi par les micro-organismes.

D’après cet auteur, cette inégalité dans l’aclion phagocytaire s’explique par la nécrose plus rapide des cellules chez les animaux non immunisés. Chez eux en effet, au bout de huit heures, on voit déjà de nombreux leucocytes nécrosés et présentant des noyaux désagrégés. Au bout de vingt-quatre heures, tous semblent atteints par ce processus. Il en ré-

suite une sorte de séquestre, qui parfois peut être évacué et amener la guérison par cette expulsion simultanée du bacille et des cellules mortifiées.

Ce dernier mode de guérison semble être le plus fréquent lorsque l’inoculation est faite à la surface des muqueuses, au lieu d’être pratiquée dans l’intérieur des tissus. En ensemençant le bacille sur la muqueuse vaginale du cobaye légèrement cautérisée, on obtient, comme nous l’avons déjà vu, une fausse membrane typique déjà nette au bout de vingt-quatre heures, reposant sur un œdème inflammatoire beaucoup plus marqué chez les animaux témoins que chez les cobayes traités par le sérum.

Des coupes de la muqueuse au bout de trentesix heures sont des plus instructives. On peut en effet distinguer des couches successives dans l’ordre suivant : la couche de culture bacillaire, puis une couche de tissu nécrosé, au-dessous, une couche de globules de pus, et enfin le tissu muqueux hypérémié et présentant quelques épanchements sanguins. Ces différentes couches s’observent aussi bien chez les cobayes traités que chez les témoins. Mais chez ces derniers la couche des globules de pus est beaucoup moins marquée, et il faut voir une corrélation certaine entre l’abondance des leucocytes et la rapidité avec laquelle se détache la pseudomembrane chez les animaux traités par le sérum. M. Gabritchewsky attribue

J 68 la sérothp:rapie.

l’élimination rapide de la fausse membrane à une sorte d’histolyse sous l’influence directe des ferments sécrétés par les globules de pus. Cette propriété, que nous avons signalée le premier dans un mémoire sur l’érysipèle phlegmoneux, couronné par l'Académie de médecine, a été également constatée par M. Leber, et M. Borestnew; elle semble jouer un grand rôle dans la protection de l’organisme contre le bacille diphtéri tique, et il serait intéressant de savoir quelle est son activité comparative chez les animaux traités par le sérum et les témoins.

Une fois la fausse membrane détachée, il reste une ulcération à la surface de laquelle pullulent les bacilles chez les animaux témoins, alors que, chez ceux qui ont subi l'action du sérum, il se déploie à ce niveau une activité phagocytaire intense qui empêche le microbe de pénétrer plus avant dans les tissus.

Les conclusions de ce travail sont donc de tous points analogues à celles que nous avons signalées à propos des autres affections dans lesquelles le processus curatif a été analysé dans tous ses détails : à savoir que l’influence du sérum se fait sentir sur les cellules de l’organisme, et spécialement sur les phagocytes, dont elle développe l’activité et le rôle protecteur en les rendant moins sensibles à l’action nocive du microbe ou de ses poisons.