MANUEL OPÉRATOIRE — ACCIDENTS

Extraction du sang chez les petits et les grands animaux.

Le sérum préventif. — Ses propriétés organoleptiques. Conservation. — Transport. — Flacons. — Ampoules. — Sérum desséché. — Les antitoxines précipitées. — Manuel opératoire de l’injection. — La seringue. — Sa stérilisation. — L’injection. — Après l’injection. — Injections intrapéritonéales. — Jamais d’injection intraveineuse. — Essais infructueux d’immunisation par ingestion de substances préventives. — Accidents. — Rareté des accidents rénaux. — Éruptions.

Le sérum employé, comme moyen thérapeutique, provient d’animaux vaccinés. Nous ne nous appesantirons pas sur les méthodes d’immunisation à la suite desquelles le sang* de l’animal possède les remarquables propriétés que l’on utilise. Nous avons signalé, à propos de chaque affection, le procédé dont on se sert pour vacciner et l’animal d’élection que l’on doit employer. Nous indiquerons simplement dans ce chapitre la technique des différentes opérations ayant pour but l’extraction du sérum animal et son introduction dans l’organisme que l’on veut soumettre à son influence. On ne se

sert encore dans la pratique courante que de sérum anti-tétanique et anti-diphtérique, mais les méthodes qui leur sont applicables le sont également à la préparation et à l’injection des autres sérums préventifs ou curateurs.

La technique employée pour recueillir le sang de l’animal vacciné varie considérablement suivant sa taille. Chez les petits animaux, comme le rat, le cobaye, le lapin et même le chien, il est difficile d’obtenir une quantité de sérum un peu considérable sans sacrifier l’animal. Pour recueillir le sang, on peut pratiquer une saignée artérielle en mettant aseptiquement à nu une artère volumineuse, l’artère fémorale par exemple, et en la sectionnant après avoir introduit le bout central dans un tube ou flacon conique stérilisé. On penche l’animal de telle manière que l’artère sectionnée occupe la partie la plus déclive et l’on peut, par cette méthode, obtenir la presque totalité du sang.

Au lieu de la saignée artérielle, on peut pratiquer la saignée cardiaque. Pour cela, on ouvre rapidement et aseptiquement la cavité* thoracique. On engage le cœur dans le goulot d’un flacon à large ouverture préalablement stérilisé, et d’un coup de ciseaux, on pratique une large plaie intéressant les deux ventricules. On retourne l’animal, de manière à favoriser par l’action de la pesanteur l’écoulement du sang, que l’on peut recueillir

presque en totalité. On attend ensuite la formation du caillot et l’on recueille le sérum de la meme manière que celle que nous allons décrire pour la préparation de celui de gros animaux:

Chez ces derniers, en effet, on peut obtenir une assez grande quantité de sang, sans que pour cela l’animal en soit le moins du monde incommodé, de telle sorte que l’on peut pratiquer tous les mois, par exemple, une large saignée, et que l’on obtient ainsi une véritable source de sérum en prenant soin d’entretenir l’état de l’animal par des inoculations successives du microorganisme ou de ses produits. Le cheval est l’animal le plus commode; car chez lui des saignées de deux litres à trois litres passent pour ainsi dire inaperçues et peuvent être répétées chaque mois sans que l’animal en souffre. Comme en même temps il est, nous le verrons, facile à vacciner contre le tétanos ou la diphtérie, c’est surtout au cheval qu’est applicable le procédé que nous allons décrire. Néanmoins on peut opérer de même chez les autres animaux de même taille.

C’est au niveau de la veine jugulaire que l’opération est habituellement pratiquée. On rase l’anima à ce niveau ; on savonne soigneusement la peau et on achève de l’aseptiser au moyen de compresses de sublimé. On divise d’un coup de lancette les régions les plus superficielles de la peau, dont le tissu serré pourrait opposer une trop grande ré-

sistance. Puis, en faisant saillir la veine par une compression en aval du cours du sang, on introduit d’un seul coup dans son intérieur un gros trocart un peu plus volumineux que celui qui sert à la ponction des ascites. Le trocart est muni d’un ajutage en caoutchouc terminé par un tube en verre qui conduit le sang dans un bocal stérilisé et recouvert d’une feuille de papier également stérile, que l’on transperce pour l’introduction de l’ajutage en caoutchouc. Il va sans dire que ce dernier ainsi que le trocart ont été tous les deux stérilisés dans l’autoclave à une température de 120 degrés. Après avoir recueilli deux à trois litres de sang, le trocart est retiré et le bocal, recouvert d’un second couvercle de papier stérilisé, est placé dans un endroit frais. Le caillot se forme bientôt, puis se rétracte de manière à former au centre du bocal une sorte de gâteau cylindrique flottant dans le sérum transparent.

On peut alors recueillir directement le sérum soit à l’aide d’une pipette à boule de Miquel, soit au moyen d’une pipette Chamberland. Pour cela, après avoir stérilisé le récipient par le flambage, à l’aide de l’extrémité effilée, que l’on passe préalablement dans la flamme d’une lampe à alcool, on perfore le couvercle de papier qui recouvre le bocal, et on aspire le sérum que Ton peut ensuite soit conserver dans la pipette, soit répartir dans des flacons comme nous le verrons plus loin.

Les précautions aseptiques que nous venons de signaler sont en général suffisantes; carie sérum liquide n’est pas un bon milieu pour le développement des microbes dont les germes existent habituellement dans l’air. Aussi peut-on, par ce moyen, obtenir un liquide d’une conservation parfaite alors que ces précautions seraient bien souvent insuffisantes pour d’autres milieux de culture microbienne.

Ainsi préparé, le sérum préventif est un liquide transparent, de couleur jaunâtre, ambrée, rappelant assez bien la teinte de l’urine normale; sa saveur est légèrement salée, son odeur nulle à moins que l’on y ait introduit une substance quelconque dans un but de conservation. Il ne présente aucune réaction chimique propre qui puisse affirmer ses propriétés spéciales et son action sur telle ou telle affection. Seul l’acte biologique auquel donne lieu son introduction dans l’organisme le caractérise et le différencie d’un sérum banal. Aussi ne saurait-on trop insister sur l’absolue nécessité qu’il y a de bien s’assurer de l’authenticité certaine de l’origine du médicament employé sous peine de s’exposer à administrer, sans contrôle possible, une substance inactive et parfois même nuisible, si le sang n’a pas été recueilli dans des conditions antiseptiques rigoureuses.

Le danger de ces contrefaçons n’est pas encore bien grand, mais, avec la généralisation de la mé-

thode, il se peut qu’il s’accentue et qu’il se produise un fait analogue à celui qu’ont pu constater tous les praticiens au plus beaux jours de la méthode de Brown-Séquard. Il ne faut pas oublier combien est délicate et difficile l’immunisation des animaux, quelle connaissance technique exigent l’évaluation du pouvoir préventif, l’extraction du sang, etc.; aussi devra-t-on d’autant plus se défier de tout sérum ne provenant pas en droite ligne d’un lieu de préparation connu, que, ainsi que nous l’avons dit, aucun moyen de contrôle, autre que l’effet, thérapeutique produit, ne peut témoigner de l’authenticité du remède.

Lorsqu'il a été recueilli aseptiquement avec les précautions énumérées ci-dessus, le sérum peut conserver longtemps son action thérapeutique, à condition de le garder à l'obscurité dans des flacons bien remplis, la lumière et le trop libre accès de l'air exerçant sur ses propriétés une influence défavorable.

On a cherché également à empêcher le développement des microorganismes par l'adjonction d'une substance antiseptique. L’acide phénique, d'abord employé en Allemagne, avait l'inconvénient de produire un peu d’inflammation au point d'inoculation. Aronson a cherché à le remplacer par le formaldéhyde, qui, avec une causticité beaucoup moindre, se montre 500 fois plus antiseptique que l’acide phénique. A l’Institut Pasteur, on se con-

tente d’ajouter dans les flacons un morceau de camphre fondu qui surnage et protège le sérum sans se mélanger à lui, ce qui évite les inconvénients de l’introduction dans l’organisme d’une substance étrangère.

Pour la répartition du sérum dans les petits flacons, dans lesquelles en est facile l’expédition, on procède de la manière suivante. On aspire le sérum dans une pipette Miquel ou Chamberland préalablement stérilisée par le flambage, et on remplit chaque flacon, flambé également et protégé contre les poussières de l’air par un petit capuchon de papier, qui a accompagné le flacon dans l’opération de la stérilisation. Dans ce transvasement, on prend toutes les précautions d’usage en pareil cas dans les recherches bactériologiques. Tenant le flacon entre les derniers doigts de la main gauche, on soulève à l’aide du pouce et de l’index le capuchon de papier, et l’on introduit le bec effdé de la pipette, que l’on a préalablement stérilisé en le passant dans la flamme d’une lampe à alcool.

Le flacon une fois rempli, on introduit à l’aide d’une pince flambée un petit morceau de camphre dont la surface est débarrassée des poussières par une rapide combustion. Le flacon est ensuite bouché à l’aide d’un bouchon de liège stérilisé par une solution de sublimé, et recoiffé à nouveau de son capuchon en papier. Il est alors placé dans un

petit bloc de bois évidé, et calé avec un peu de coton, ce qui rend son transport facile.

Si l’utilisation du sérum ne doit se faire que longtemps après le transvasement ou dans un lieu éloigné nécessitant un transport par la poste, la répartition se fait dans des ampoules de verre effilées et scellées aux deux extrémités qu’il suffit de briser au moment de l’injection.

En cas de transport lointain, on peut également se servir avantageusement de sérum desséché dans le vide et redissous ensuite dans 8 ou 10 fois son poids d’eau pure. Cette solution donne toutefois une petite tuméfaction locale passagère que ne donne pas le sérum naturel; ce dernier doit lui être préféré dans les conditions ordinaires.

M. Aronson avait conseillé de précipiter du sérum la partie active, en éliminant, prétend-il, jusqu’à 85 pour 100 de l’albumine inutile. L’antitoxine préparée par cette méthode est une poudre blanche soluble dans l’eau et mieux encore dans un alcali faible. Elle présente tous les caractères d’une substance albuminoïde, et, bien desséchée dans le vide, peut être chauffée jusqu’à 102 et 105 degrés sans perdre ses propriétés. Cette méthode est-elle un réel progrès? et mérite-t-elle d’entrer dans la pratique? Il est permis d’en douter, car avec des corps aussi fragiles et aussi peu connus que les antitoxines, les manipulations sont toujours dangereuses. C’est du moins l’avis de M. Roux, qui

exprime ainsi son opinion : « Il peut être utile de condenser sous un faible volume l’antitoxine trop diluée, celle du lait par exemple; mais il nous semble inutile de précipiter celle du sérum pour la redissoudre ensuite. Pourquoi toutes ces manipulations, quand il est si facile d’avoir un sérum qui sort des vaisseaux, plus actif que toutes les antitoxines prétendues concentrées. »

Le manuel opératoire des injections du sérum est des plus simples et est celui de toutes les injections sous-cutanées. Néanmoins on ne doit pas oublier qu’il faut opérer d’une manière rigoureusement aseptique pour ne pas attribuer au sérum des accidents qui ne relèveraient que de la négligence du médecin. Gomme le dit très justement M. Landouzy, il n’y a pas deux asepsies, l’une médicale et l’autre chirurgicale, et l’on ne doit pas, pour une intervention qui relève de la petite chirurgie, négliger des précautions dont il faut s’entourer en entreprenant une opération plus grave. Aussi n’estil pas inutile de rappeler la technique de ces injections sous-cutanées, telle que l’a formulée M. Martin dans ses leçons à l’Institut Pasteur.

On se sert d’une seringue stérilisable à l’eau bouillante et dont la contenance est de 20 centimètres cubes, dose habituellement employée. Cette seringue se compose : 1° d’un corps de pompe, 2° d’un piston en caoutchouc, 5° d’un ajutage représenté par un tube en caoutchouc de 10 centimètres de

long et ayant à peu près le diamètre d’un gros drain, 4° d’une aiguille de 4 ou 5 centimètres de long. En un mot, c’est à peu près en plus volumineux la seringue à injection hypodermique ordinaire, avec l’interposition entre le récipient et l’aiguille d’une pièce flexible qui permet de faire l’injection malgré les mouvements du malade et supprime ainsi les inconvénients résultant de la rigidité des seringues ordinaires. Cet ajutage peut du reste s’adapter à toutes les seringues. Celle de M. Debove, avec l’aiguille en platine iridié, convient tout particulièrement à ces injections, en raison de son démontage et de sa stérilisation faciles.

La stérilisation de la seringue est en effet une partie importante de l’opération, et qu’il ne faut jamais négliger. Une immersion de 5 minutes dans l’eau bouillante est la méthode la plus simple et suffit dans la pratique courante. Pour plus de commodité, on peut placer la seringue dans un petit panier métallique qui permet de la retirer sans se brûler les doigts et dans lequel on la laisse refroidir.

Pendant ce temps, on pratique une soigneuse asepsie des doigts qui doivent être en contact avec le malade et de la peau de ce dernier au point où l’on se propose de faire l’injection. On choisit le plus souvent le flanc où le tissu cellulaire souscutané est abondant et n’est ni trop serré ni trop lâche, ce qui rend l’injection moins douloureuse et l’absorption plus facile. On pratique alors l’injec-

tion elle-même; laissons la parole à M. Martin : « Après avoir rempli la seringue de sérum, vous la prenez de la main droite à pleine main, entre les trois derniers doigts et la paume de la main. Entre le pouce et l’index restés libres, vous saisissez l’aiguille par sa base, c’est-à-dire à son point d’union avec l’ajutage en caoutchouc. De la main gauche vous faites alors un pli à la peau du flanc, et vous enfoncez l’aiguille à la base de ce pli, mais sans l’enfoncer par trop.de façon à ne pas dépasser le tissu cellulaire sous-cutané quand vous pousserez l’injection. A ce moment, c’est-à-dire lorsque l’aiguille est enfoncée, vous changez votre seringue de main; après quoi, de la main droite redevenue libre, vous poussez doucement le piston de la seringue en même temps que vous lui imprimez un léger mouvement de rotation. »

Une fois l’injection terminée, il suffit de recouvrir la zone de la piqûre d’un peu de coton hydrophile. Le sérum qui revient par l’orifice de la piqûre forme par sa dessiccation un enduit imperméable qui protège très suffisamment la petite plaie.

On doit alors, sans plus tarder, procéder au nettoyage de la seringue ; car, en se desséchant ou en se coagulant à une prochaine stérilisation, le sérum qui reste dans la seringue, l’ajutage et surtout l'aiguille, aurait bientôt fait d’obturer ces derniers et de mettre l’instrument hors d’usage. Il est donc nécessaire de laver soigneusement avec de l’eau

tiède et d’en aspirer à plusieurs reprises pour bien entraîner ce qui pourrait rester de sérum.

Telle est la technique que l’on doit suivre dans la plupart des cas. Peut-être dans certains cas très urgents, encouragé par les notions expérimentales, pourrait-on, en redoublant de précautions antiseptiques, pénétrer dans le péritoine et y faire l'injection de sérum qui paraît s’absorber encore plus rapidement par cette voie. Mais en aucun cas, sous prétexte de hâter la mise en action des propriétés préservatrices du sérum, en aucun cas, dis-je, l’on ne doit pratiquer d’injections intra-veineuses. Ce que nous avons dit des propriétés coagulatrices du sang ou du sérum, directement introduit dans les vaisseaux, doit faire complètement rejeter ce moyen extrême qui pourrait avoir pour résultat de provoquer des coagulations intra-cardiaques et des embolies pulmonaires rapidement mortelles. Le cas ne s’est jamais produit à notre connaissance, mais il suffit que les données de l’expérimentation puissent faire craindre un pareil accident pour que l’injection intra-veineuse doive être complètement proscrite. Le plus souvent du reste, l’absorption par la voie sous-cutanée est assez rapide pour les besoins de la pratique; caria boule d’œdème produite par l’injection a généralement disparu complètement de 15 à 50 minutes après l’opération.

Les résultats de laboratoire ne permettent guère d’espérer que, dans certains cas, l’ingestion par

les voies digestives de substances préservatrices pourrait exercer des effets sinon curateurs, du moins préventifs.

Quelque espoir avait été donné par les recherches d’Ehrlich, qui a constaté que de jeunes souris, nourries avec le lait d’une femelle vaccinée contre l’abrine ou la ricine, contractaient de cette manière l’immunité contre ces toxalbumines végétales. De même Wernicke avait réussi à immuniser des chiens en les nourrissant avec la chair de brebis vaccinées contre le bacille diphtéritique. Mais l’expérience de Wernicke nous semble un peu sujette à caution, car la chair musculaire semble en général dénuée de propriétés antitoxiques. Quant aux recherches d’Ehrlich, à côté des résultats positifs obtenus sur les animaux à la mamelle, le même auteur, en collaboration avec Brieger, a échoué chez l’adulte dans ses essais d’immunisation par la voie digestive. Ketscher est également arrivé à des résultats négatifs en faisant ingérer à des cobayes du lait de chèvre immunisée contre le choléra, lait qui, introduit par la voie sous-cutanée, les protégeait contre la péritonite cholérique.

Du reste l’addition de pepsine ou de pancréatine au sérum altère profondément ses propriétés préventives. Il semble donc douteux que l’ingestion par la voie stomacale puisse jamais suppléer à la méthode rigoureuse des injections sous-cutanées.

Les accidents auxquels pourraient donner lieu les injections de sérum sont de deux ordres, les uns locaux et les autres généraux. Les premiers, qui consistent en abcès par suite de l’introduction maladroite de germes pyogènes au niveau de l’inoculation, peuvent être facilement évités par une asepsie soigneuse.

Les autres, liés à l’introduction dans la circulation du sérum antitoxique, sont également très rares et très bénins. On aurait pu craindre que, soit par suite de la destruction rapide de globules rouges, soit par suite de la présence de matières albuminoïdes non complètement identiques à celles du sang circulant normal, l’introduction d’un sérum animal puisse affecter le filtre rénal et amener soit de l’hémoglobinurie, soit de l’albuminurie liée à une glomérulonéphrite. L’observation montre qu’il n’en est rien et, bien plus, on peut constater que, dans des affections, comme la diphtérie, s’accompagnant fréquemment d’albuminurie, celle-ci s’amende rapidement sous l’influence du traitement sérothérapique. Comment donc interpréter ces quelques rares accidents hématuriques ou hémoglobinuriques apparaissant pendant la convalescence des malades traités par le sérum? Faut-il les attribuer à la maladie elle-même ou au traitement? Dans ce dernier cas, leur rareté même doit faire supposer que ces accidents sont dus à des conditions particulières, indépendantes du principe

même à la méthode et que l’on pourra faire disparaître lorsqu’elles seront mieux connues.

Seuls, quelques petits accidents cutanés ont été souvent signalés. L’urticaire est l’éruption la plus fréquemment observée à la suite des injections de sérum. Elle ne s’est jamais montrée bien sévère et a toujours été très passagère sans montrer la moindre tendance à la récidive ou à la chronicité. On a noté également quelques érythèmes, se rapprochant le plus souvent du type scarlatiniforme, mais ne s’accompagnant ni de fièvre ni de desquamation. Du reste les propriétés toxiques du sérum auxquelles sont dues ces irruptions ne sont pas liées à l’existence de la substance préventive elle' même; le sérum normal est parfaitement susceptible de les provoquer, d’une manière plus ou moins accentuée suivant les espèces ou les individus. M. Legendre, par exemple, rapportait récemment à la Société médicale des hôpitaux le fait d’un cheval de l’institut Pasteur dont le sérum donnait lieu presqu’à tout coup à des éruptions érythémateuses.