CHAPITRE VI

Au point de vue historique, la sérothérapie antitétanique est des plus importantes, car les recherches d'oii elle est sortie ont été l'origine de la fameuse théorie de Vantitoxie.

Cette sérothérapie est aussi l'une des premières applications qui aient été faites, à l'étranger, de la méthode générale d'immunisation dont nous avions trouvé le principe dans nos expériences d'hématothérapie antistaphylococcique de 1888, et dont nous avions fait nous-mêmes, Richet et moi, la première application au traitement de la tuberculose chez les animaux, puis chez l'homme, en 1889 et 1890.

C'est à la fin de l'année 1890 que MM. Behring et KiTASATO publièrent leur mémoire sur l'immunité

contre le tétanos et la diphtérie, mémoire dans lequel ces auteurs établissaient :

1° Que le sang d'un lapin réfractaire au tétanos est capable de détruire les toxines du tétanos;

2° Que cette propriété peut se démontrer pour le sang extrait des vaisseaux et pour le sérum débarrassé de toutes cellules, qui en provient;

3° Que cette propriété est si durable qu'elle persiste même après la transfusion dans l'organisme d'autres animaux, et permet ainsi un traitement de l'affection ;

4° Que cette propriété manque dans le sang des animaux non réfractaires, et où le poison tétanique peut se retrouver après la mort, dans le sang et les autres humeurs.

On savait déjà^ — car de nombreuses recherches, notamment celles de MM. Vaillard et Vincent, l'avaient démontré — que le tétanos est un type de maladie par intoxication, et que les produits sécrétés par le bacille tétanique sont d'une extrême toxicité. Ainsi, pour tuer une souris, il suffit de 0*^'",000 00025 de toxine, et deux gouttes de bouillon de culture sont capables de tuer un cheval.

Les observations de MM. Behring et Kitasato comportaient donc cette conclusion, que le sérum des animaux vaccinés contre le tétanos contient une

substance antitoxique capable de détruire la terrible toxine du tétanos. Dès lors on pouvait croire que le mot antitoxie devenait l'équivalent du mot sérothérapie^ celle-ci agissant par le mécanisme de cellelà.

D'après M. Behring, qui s'était livré à des calculs d'une précision peut-être un peu trop mathématique, un volume de sérum antitoxique pouvait rendre inofFensifs 100 volumes de toxine tétanique très active. On voit que si l'on avait affaire, dans le tétanos, à des poisons extrêmement violents, le sérum des animaux immunisés possédait des propriétés neutralisantes plus étonnantes encore.

Mais les propositions formulées par MM. Behring et Kitasalo devaient bientôt être modifiées et réduites à de plus justes termes.

Les recherches de MM. Colrmont et Doyon venaient en effet démontrer que le poison tétanique, considéré déjà à juste raison par MM. Vaillard et Vincent comme une diastase, a besoin, quelle que soit la dose employée, d'une période d'incubation très nette avant de manifester son action. Dans un cas très bien observé, celui de M. Nicolas, qui s'était piqué très légèrement à la main avec une aiguille de Pravaz à peine humectée de liquide de culture du bacille de Nicolaïer, et qui présenta par la suite un

tétanos généralisé typique, cette période avait été de quatre jours.

La toxine tétanique ne serait donc pas toxique par elle-même, mais elle ne le deviendrait que par des produits secondaires, formés dans l'organisme sous l'influence de la fermentation mise en marche par la diastase sécrétée par les microbes.

Dans ces conditions, le sérum antitétanique n'aurait pas à neutraliser d'énormes quantités de toxines pour s'opposera la genèse du mal ou pour le guérir : il aurait seulement à détruire une dose infinitésimale de diastase, et préviendrait ainsi la fermentation pathologique secondaire, ou l'arrêterait après son début, alors que l'organisme atteint est encore capable d'éliminer les produits toxiques déjà formés.

D'autre part il était encore bientôt démontré que, dans le cas de tétanos déclaré, une fois la période de contractures produite sous l'influence des toxines, le sérum antitétanique, prétendu antitoxique, était désormais inefficace.

Dans leur magistrale étude sur la prévention et le traitement du tétanos par le sérum antitoxique (1893), MM. Roux et Vaillard montraient que les guérisons semblaient devenir de plus en plus difficiles à obtenir, précisément à mesure que les essais

de traitement allaient se multipliant et que les laboratoires produisaient un sérum plus actif.

En immunisant des chevaux et des vaches suivant un procédé imaginé par M. Roux, et consistant en injections de cultures tétaniques filtrées et traitées par l'eau iodée, on était arrivé en effet à produire un sérum dont une partie suffisait à neutraliser, in vitro ^ trente parties de toxines.

Or ce sérum, qui prévient sûrement le tétanos, même à doses extrêmement faibles, lorsqu'il est injecté avant la toxine tétanique ; 1° n'empêche pas le tétanos local quand il est injecté en même temps que la toxine, ou après la toxine, mais avant l'apparition de tout symptôme tétanique ; 2° ne peut arriver à sauver les animaux quand les contractures ont apparu, à moins Qu'il ne s'agisse d'un tétanos à marche très lente.

En somme, MM. Roux et Vaillard établissaient qu'il est très difficile de guérir le tétanos déclaré, par cette raison qu'au moment oii apparaissent les premiers symptômes, la quantité de toxine élaborée est le plus souvent déjà suffisante pour tuer l'animal, et que l'antitoxine ne peut rien contre cet empoisonnement déjà accompli : constatation assurément fâcheuse pour la théorie de l'antitoxie.

Ces observations, faites dans le laboratoire, ne tar-

LA SÉROTHÉRAPIE DU TETANOS 77

dèrent pas à être confirmées par les essais de sérothérapie antitétanique pratiqués sur l'homme.

Après le cas publié par Baginski en 1891 — celui d'un enfant de neuf mois traité sans succès — ces essais se multiplièrent, et dans une communication faite en 1896 au Congrès de Nancy, M. Haushalter pouvait réunir 44 observations de tétanos traité par la sérothérapie. Dans cette statistique, qui ne comprenait certes pas la totalité des malades sérothérapisés, on trouve 26 guérisons et 18 morts, soit une mortalité de 40 p. 100.

Or MM. Roux et Vaillard adoptent, pour la mortalité du tétanos avant l'emploi du sérum, la proportion de 50 p. 100. L'influence du nouveau traitement serait donc ici peu sensible, et peut-être discutable.

D'autant plus discutable, que l'analyse des observations montre les cas heureux comme étant tous des cas à marche lente, dont on sait qu'ils ont normalement une tendance naturelle à la guérison.

Pour mieux apprécier l'influence du sérum, il suffit d'ailleurs de constater que l'issue a été mortelle dans les 15 cas oii le traitement a été le plus précoce, et oii, de par les données de l'expérimentation, on devait avoir cependant le plus de chances de succès.

Ainsi, dans les formes graves du tétanos, dans le tétanos à marche rapide, le sérum des animaux immunisés n'est pas actif; d'où l'on peut conclure, avec M. Vaillard, que le sérum antitétanique, dont l'on avait fait le prototype des sérums antitoxiques, pourrait bien, sans doute comme tous les sérums thérapeutiques, n'avoir pour effet que de stimuler les phagocytes dans leur rôle de défense vis-à-vis du bacille tétanique et de ses spores.

Fallait-il dès lors bannir tout espoir de guérir le tétanos déclaré, chez l'homme, et rejeter toute tentative sérothérapique ? C'eût été assurément dépasser les indications delà clinique, et méconnaître les données de la statistique, qui, sans aucun doute, traduisaient une diminution appréciable de la mortalité.

Aussi MM. Roux et Vaillard formulèrent-ils ainsi la conduite à tenir en présence d'un cas de tétanos : Injecter aussitôt^ et d'emblée, une centaine de cenlimètres cubes de sérum très actif, et^ si l'on est toutà-fait sûr de l'asepsie du sérum, ne pas hésiter à faire l'injection dans le péritoine; pour en activer l'absorption ; exciser le foyer d'infection ; administrer encore, le lendemain et le surlendemain, cent centimètres cubes de sérum par jour ; si le tétanos est alors enrayé, et surtout si l'on a pu enlever le

foyer, donner encore du sérum après une dizaine de jours, de manière à prévenir ces retours de tétanos qu'on observe chez les animaux traités avec le sérum après infection par le virus vivant.

Une statistique toute récente, établie par M. F. Kœhler, apporte la preuve décisive de l'efficacité de traitement méthodique du tétanos déclaré chez l'homme.

M. Kœhler a pu réunir 96 cas, sur lesquels i] a compté 63 guérisons (65,6 p. 100) et 33 décès (34,4 p. 100).

Certes ces cas sont loin d'être tous comparables, tant au point de vue de l'intensité, de la rapidité d'évolution du mal qu'au point de vue de la façon dont les malades ont été traités. Cependant il est incontestable que les résultats obtenus par la sérothérapie sont meilleurs que ceux obtenus par les méthodes de traitement classiques.

Ainsi une statistique de Richter, établie sur 224 cas avant l'introduction du sérum antitétanique dans la thérapeutique, montre que, si les symptômes ont apparu après une incubation inférieure à dix jours, la mortalité s'élève à 95,5 p. 100. Or, d'après la statistique de M. Kœhler, la mortalité, dans les cas à courte incubation, n'est plus, avec la sérothérapie, que de 43,8 p. 100, et elle s'abaisse même à 18,5

p. 100 dans les cas où cette incubation est supérieure à dix jours.

Il est encore très difficile, en se basant sur ces observations, de dire jusqu'à quel jour delà maladie le traitement sera efficace, quelles sont les doses minimum à employer, et de pronostiquer le résultat définitif.

Cependant, la conclusion générale de M. Kœh- 1er est que le sérum doit être employé de bonne heure, à fortes doses et à plusieurs reprises. Plus l'incubation de la maladie aura été longue, plus les chances de guérison seront nombreuses.

Il ne faudra pas oublier non plus ce fait, mis en lumière par MM. Tizzoni et Caïtani, que le sérum de chien vacciné possède les propriétés les plus immunisantes pour prévenir le mai, mais non pour le guérir.

Si le sérum antitétanique est, ainsi qu'on vient de le voir, d'une efficacité très conditionnelle contre le tétanos déclaré, il reste du moins prouvé, parles recherches expérimentales et par les essais pratiques, qu'il jouit de propriétés préventives des plus certaines.

Sur ces propriétés, M. Nocard a pu baser les règles précises de la prévention du tétanos en méde-

cine vétérinaire ; et les observations qu'il a pu réunir sur ce point de prophylaxie, prouvent que l'on est maintenant bien armé contre l'affection redoutable qui, dans certains milieux, faisait échouer le plus grand nombre des opérations pratiquées par les vétérinaires.

Dans une série d'observations relevées du 1" août 1895 au l'^'' juin 1897, on trouve que 2727 animaux, dont 2395 chevaux, ânes ou mulets, 44 taureaux, 82 béliers ou agneaux et 206 porcs, avaient été traités préventivement par le sérum antitétanique. Les uns — 2300 animaux — avaient reçu la première injection de sérum aussitôt après l'opération qu'ils avaient subie : castration, amputation de la queue, ablation de champignons ou de tumeurs, opérations de la cryptorchidie et de la hernie ombilicale ou inguinale, etc. ; et pas un seul de ces 2300 animaux ne prit le tétanos. Les autres — plus de 400 sujets — n'avaient reçu la première injection que plus ou moins tard, deux, trois, quatre jours et plus après le traumatisme accidentel dont ils avaient été victimes : clou de rue, enclouure, javart, morsures, blessures par dents de herse, coups de pied, chutes graves, blessures souillées par de la terre ou du fumier, etc.

Bien que les prévisions de succès fussent moins

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favorables pour ces animaux, aucun d'eux ne succomba au tétanos.

En parcourant ces observations, communiquées à M. Nocard par de nombreux (63) vétérinaires, on constate que les animaux traités appartenaient presque tous à des écuries, à des fermes, à des villages où le tétanos avait fait des victimes quelques jours, quelques semaines ou quelques mois auparavant, et que nombre d'entre eux étaient les voisins immédiats d'animaux tétaniques.

Pendant le même temps, ces soixante-trois vétérinaires, qui n'avaient perdu aucun des 2727 animaux traités préventivement par le sérum antitétanique, observaient 259 cas de tétanos sur des animaux non traités.

On peut donc conclure maintenant, en toute certitude, que la sérothérapie antitétanique, employée préventivement, est dans la pratique, comme dans le laboratoire, d'une efficacité complète.

Il seraitdèslors indiqué d'appliquer à Tliomme cette prévention du tétanos, au moins en temps de guerre et toutes les fois que le chirurgien constatera des blessures souillées déterre. Dans ces conditions, l'injection du sérum antitétanique sera obligée, comme complément indispensable des premiers pansements.

11 en devrait être de même, comme le conseille

M. Haushalter, dans les pays tels que l'Islande, la Suède, le Danemark, les Antilles, le Brésil, où le tétanos est fréquent ; et aussi dans les pays où Ton est exposé aux flèches des indigènes, comme aux Nouvelles-Hébrides, dont les naturels, d'après les recherches faites par M. Le Dantec, trempent leurs flèches dans la vase de certains marais où vit le bacille du tétanos, et en rendent ainsi les blessures mortelles.

Tel était l'état de la question au commencement de Tannée 1898 ; mais bientôt devaient être connus les résultats de nouvelles recherches, faites par M. E. Roux et A. BoRREL, qui marquaient un nouvel effort pour porter la sérothérapie antitétanique du terrain de la prophylaxie, où elle semblait devoir surtout se cantonner, sur le terrain de la thérapeutique, où elle était restée si longtemps discutable. En même temps ces recherches donnaient l'explication des incertitudes du traitement sérothérapique dans le tétanos.

M. Wassermann, mélangeant de la toxine tétanique à de la substance nerveuse, et injectant le mélange sous la peau des animaux, voyait ceux-ci rester indemnes de tétanos ; de cette curieuse expérience,

il avait aussitôt conclu que la substance nerveuse détruit la toxine tétanique. On voit rimportance de cette conclusion. Elle conduisait immédiatement à une opothérapie spéciale, par l'injection d'extrait de cette substance nerveuse antitétanique.

Mais MM. Roux et Borrel, reprenant cette expérience, montrent que la toxine tétanique, mélangée à la substance nerveuse, n'est pas détruite, et qu'elle adhère seulement aux débris de la substance cérébrale à la manière d'une matière colorante. Introduite alors sous la peau, ainsi fixée aux cellules nerveuses, elle ne diffuse pas, mais est englobée et digérée par les phagocytes en même temps que les débris des cellules.

Il ressort de cette observation que la toxine tétanique a une affinité spéciale pour les cellules nerveuses. Et de fait, si l'on pratique chez un animal l'injection intra-cérébrale de toxine tétanique, celuici prend un tétanos suraigu, avec hallucinations, crises convulsives, etc., et peut succomber en moins de 12 heures.

Même les animaux possédant, soit l'immunité active, soit l'immunité passive (par le sérum), contre le tétanos ordinaire, succombent à ce tétanos cérébral.

D'où l'indication, pour empêcher la mort de sur-

venir chez le tétanique par suite de l'imprégnation de ses cellules cérébrales par la toxine, de faire agir le sérum antitétanique sur les cellules nerveuses elles-mêmes, chez l'animal ou chez Thomme en puissance de tétanos.

L'expérience, faite par MM. Roux et Borrel, a confirmé les prévisions de ces auteurs.

Le cobaye tétanique qui reçoit 4 gouttes de sérum dans chaque hémisphère cérébral, guérit le plus souvent. Toutefois,, si les contractures existent déjà, c'est-à-dire si les parties supérieures de la moelle sont déjà touchées, la mort n'est pas évitée.

Dans le traitement de l'homme tétanique, il était donc indiqué, dès les premiers symptômes déclarés, de porter la toxine tétanique directement dans le cerveau afin de prévenir son imprégnation par les toxines, et d'éviter ainsi l'atteinte fatale.

Aussitôt formulée, cette indication a reçu son application ; plusieurs chirurgiens en France ont tenté l'opération. Ces premiers essais n'ont malheureusement pas été couronnés du succès que faisaient prévoir les belles expériences de MM. Roux et Borrel.

Mais certaines conditions cliniques, encore non dégagées, sont peut-être intervenues, et il serait prématuré d'abandonner dès à présent toute tentative de cette nature.

LA SKROTHERAPIE

D'autant plus que, tout récemment, M. Rambaud, de l'Institut Pasteur de New-York, a publié une observation très saisissante de sérothérapie antitétanique iniracérébrale suivie de succès.

A la suite d'une blessure grave de la jambe, ayant nécessité l'amputation, un individu avait été pris de tétanos, et lorsque la sérothérapie fut décidée, le trismus était complet. M. Rambaud appliqua au patient deux couronnes de trépan et lui injecta, au niveau des circonvolutions frontales, à une profondeur de 7 centimètres dans la masse des hémisphères, environ un centimètre cube de sérum antitétanique. L'effet de ces injections parut presque immédiat, et dès qu'il fut sorti du sommeil anesthésique, le malade apparut nettement amélioré; dès le troisième jour, il pouvait articuler quelques mots, et après la première semaine, il pouvait prendre de la nourriture.

Ces nouvelles recherches de MM. Roux et Borrel, et leurs heureuses applications sont, en tout cas, des plus instructives. Elles dirigeront l'action thérapeutique vers les organes qui peuvent avoir une affinité spéciale pour telle ou telle toxine, et la sérothérapie générale fera peut-être place, dans l'avenir, à la sérothérapie localisée.

Il s'agira alors de neutraliser sur place les organes

particulièrement atteints ; et en concentrant ainsi l'effort des sérums, dont Faction était sans doute, dans bien des cas, étendue à tort à tout l'organisme et diffusée outre mesure, on aura peut-être l'explication de l'échec ou de l'insuffisance de plusieurs de ces sérums.