INTRODUCTION

En publiant ce travail qui n’est autre que notre thèse de doctorat avec de légères modifications, nous ne voulons pas faire un traité complet du tubage du larynx. Notre prétention est plus modeste. Nous voulons simplement décrire les instruments, le manuel opératoire usités dans le traitement du croup chez l’enfant et la façon dont on doit administrer le sérum antidiphtérique.

Ce second point a une importance capitale pour nous.

Si en présence d’une angine, môme de moyenne gravité, il est permis à la rigueur d’hésiter et d’user de petites doses de sérum, dans un cas de croup, au contraire, l’hésitation n’est plus permise, et toujours, avant mémo d’avoir pu faire le diagnostic bactériologique, le médecin doit administrer le sérum, par doses de

20 grammes, répétées deux ou trois fois à 1 2 heures d’intervalle, j usqu’à ce que les phénomènes de sténose du larynx soient en voie de décroissance. C’est à ce prix, mais à ce prix seulement, qu’on évitera souvent une intervention chirurgicale.

D’ailleurs, si par hasard l’examen bactériologique montre au bout de 18 à 20 heures qu’on a affaire à un croup non diphtérique, l’erreur ne sera pas préjudiciable à l’enfant, car le traitement ne peut avoir aucun effet nuisible sur lui.

Malgré toutes les objections qu’on a pu faire dans ces derniers temps contre la sérum-thérapie, nous pensons d’après notre expérience personnelle (et elle commence à être grande, puisque nous avons traité par nous-mème, ou vu traiter par MM. Roux et Martin, près de 700 enfants, reconnus diphtériques à l’examen bactériologique), nous pensons, dis-je, que le sérum par lui-môme ne peut amener aucun accident sérieux.

Les complications graves mises sur son compte doivent être attribuées à la diphtérie ou à une autre infection et non au sérum.

Los instruments que nous décrirons sont ceux dont nous nous servons nous-môme, et qui sont employés chaque jour à l’hôpital des Enfants-Malades.

Nous avons cru inutile de décrire tous les tubes et instruments employés dans les différents pays pour le tubage du larynx : les uns, en effet, ne sont plus guère que des instruments historiques, d’autres sont surtout usités dans les affections du larynx autres que le croup.

Le lecteur trouvera dans ce livre plusieurs tableaux résumant les observations personnelles qui ont été la base de ce travail : elles sont au nombre de 49 et ont pour sujet les 49 premiers enfants tubés à l’hôpital des Enfants-Malades pendant la fin de l’année 1894.

Dans chacune de ces observations, tous les points pouvant donner un élément de pronostic sont examinés. Nous ne saurions trop le répéter, le pronostic d’une diphtérie ne se déduit pas de l’étude approfondie de tel ou tel symptôme, mais bien de l’ensemble des signes fournis par la clinique et par la bactériologie.

La température rectale prise régulièrement Jeux fois par jour donne peut-être les indications pronostiques les plus certaines. M. Martin s’exprime ainsi dans son travail, paru dans les Annales de V Institut Pasteur en mai 1892 :

« Les courbes de température à pronostic favorable sont :

« 1° Les courbes évoluant dans les régions peu élevées, au-dessous de 39°;

« 2° Les courbes d’abord élevées, puis régulièrement descendantes.

« Les courbes à pronostic défavorable sont :

« 1° Les courbes régulièrement ascendantes; « 2° Les courbes en plateau dans les régions élevées (au-dessus de 39°).

v 3° Les courbes à oscillations ascendantes dans les régions élevées. »

Nous n’avons rien à changer à ces propositions : et tout ce que nous avons vu ne peut que nous confirmer dans notre opinion, ce sont des lois générales applicables à toutes les variétés de diphtérie, et s’il nous fallait donner des chiffres, nous dirions volontiers, qu’on ne

relèvera pas 1 ou 2 exceptions pour 0/0 à cos règles, qui sont restées vraies, même après l’application du sérum antidiphtérique.

De plus, chaque élévation de température correspond toujours à une extension de fausses membranes vers le larynx ou les bronches, ou à l’apparition d’une complication nouvelle, abcès, éruption, etc.

Le pouls décrit des courbes absolument parallèles à celles de la température : il devra être pris régulièrement tous les jours par le médecin, qui pourra ainsi contrôler par luimême les indications fournies par la température.

Les variations du pouls sont cependant plus brusques que celles de la température, mais aussi moins durables. Nous ferons remarquer en passant que le pouls ne retombe à la normale que plusieurs jours après la température : il n’est pas rare même qu’on le trouve irrégulier au début de la convalescence. Depuis l’emploi du sérum cette irrégularité est cependant tout à fait exceptionnelle. Pour conserver à l’étude

du pouls toute sa valeur, il est indispensable de le compter quand l’enfant est bien au repos : toute émotion, toute fatigue l’accélère instantanément.

L’étude de la respiration est absolument indispensable pour donner l’état du poumon : surtout si l’on se rappelle combien l’auscultation est trompeuse et difficile dans un cas de croup.

Si la courbe de la respiration devient ascendante, il se prépare une infection pulmonaire, qui, seulement quelques jours après, sera perceptible à l’auscultation. Lorsque le nombre des inspirations atteint 60 par minute, ainsi que l’enseigne M. Jules Simon, la bronchopneumonie est certaine, jamais ce chiffre n’est atteint brusquement, mais toujours par oscillation ascendantes : or précisément ce sont ces oscillations ascendantes qui peuvent faire affirmer la complication pulmonaire, avant qu’elle ne soit reconnaissable par l’auscultation.

L’étendue et la gravité de l'angine interviennent pour une part dans le pronostic d’une

diphtérie : mais cette part il ne faut cependant pas l’exagérer ainsi que le font beaucoup de médecins.

D’une façon générale, l’étendue des fausses membranes aggrave le pronostic. Pour juger de leur importance, il ne suffit pas d’examiner celles du fond de la gorge, mais encore celles des fosses nazales.

L’albuminurie n’a pas de grande valeur diagnostique : mais en revanche, si on prend soin d’analyser les urines tous les jours, elle peut fournir de précieuses données au point de vue pronostic.

Dans les angines blanches et croups non dipthériques, elle manque dans la moitié des cas, et quand elle existe, elle est le plus souvent passagère, parfois assez abondante.

Dans les diphtéries bénignes elle peut manquer absolument.

Dans les diphtéries graves, elle est constante : et si quelques auteurs ne font pas constaté, cela tient uniquement à ce que l’albuminurie n’apparait que vers le 4rae ou 5m0 jour de la maladie.

Enfin, dans les diphtéries moyennes, il existe deux sortes d’albuminurie, l'une précoce, qui disparaît à peu près en même temps que les fausses membranes, l’autre tardive, qui apparaît pendant la convalescence et dure peu en général; l’une ou l’autre de ces deux sortes d'albuminurie pouvant d’ailleurs manquer.

A côté de ces indications fournies par la clinique, la bactériologie en donne d’autres, d’une valeur au moins égale.

11 existe une relation manifeste entre l’abondance des colonies sur sérum et la gravité de la diphtérie.

Au microscope on retrouve les 3 variétés de bacilles diphtériques décrites pour la première fois par M. Martin. Le petit bacille, court, disposé en série parallèles, qu’on ne rencontre que dans les cas bénins : le bacille moyen, disposé de la môme façon : et le long bacille grêle, enchevêtré, et généralement très virulent.

Les diverses associations microbiennes comportent un pronostic très différent.

L’association du bacille diphtérique avec le petit diplocoque de Brisou, n’est grave qu’autant que le bacille diphtérique est lui-même très virulent.

Le staphylocoque et le bacille diphtérique associés sont d’un pronostic très grave. Plus grave encore est l'association avec le streptocoque. Cette dernière variété était presque toujours mortelle avant la sérum-thérapie, même si les deux microbes pris isolément en culture pure, n’étaient pas virulents. Ce qui contribue encore à assombrir le pronostic de cette variété de diphtérie, c’est la fréquence de la broncho-pneumonie.

Les considérations générales qui précèdent, s’appliquent tout aussi bien aux angines qu’aux croups, avec cette restriction, que, toutes choses étant égales d’ailleurs, un croup est plus grave qu’une angine.

Les tracés que nous avons tenu à reproduire à la fin, parlent plus aux yeux, que n’importe quelle longue description. D’un seul coup, ils permettent de voir si une diphtérie a une

marche régulière, ou bien au contraire si une complication se prépare. Ils no font d’ailleurs que confirmer les idées émises dans les différents mémoires sur la diphtérie, parus dans les Annales de V Institut Pasteur.

Dans le cours de cet ouvrage nous emploierons l’expression tubage du larynx , parce qu’elle est presque seule usitée dans le langage courant, et cependant nous reconnaissons qu’il serait plus exact de dire avec Bouchut, O’Dwyer et Jacques, intubation du larynx.

Notre but aura été largement rempli, si nous avons pu décrire d’une façon précise et claire, le tubage du larynx, et contribuer à faire abandonner la trachéotomie, qui ne doit plus être pratiquée que dans des cas tout à fait exceptionnels.