CHAPITRE PREMIER

Instruments.

Bouchut se servait de tubes en argent à peu près cylindriques, longs de 0m,015 à 2 centimètres et d’un diamètre de 6 à 11 millimètres; la partie inférieure était légèrement rétrécie et la supérieure présentait un double bourrelet et un œillet dans lequel passait un fil de soie, appelé fil de sûreté et qu’on fixait en dehors de la bouche. L’introduction de ces tubes se faisait à l’aide d’un mandrin métallique, analogue comme forme au tube laryngien de Depaul. Bouchut ne se servait pas d’écarteur de mâchoires, mais d’un tube en métal recouvrant l’index gauche qui sert de conducteur à l’introducteur.

O’Dwyer a imaginé les tubes dont on se sert actuellement à l’hôpital des Enfants-Malades et qui nous paraissent difficiles à perfectionner;

nous décrirons dans un instant son instrumentation.

Ferroud admet les tubes d’O’Dwyer, mais les taille légèrement en biseau à leur partie inférieure pour rendre l’introduction plus facile. Le grand perfectionnement apporté par cet auteur a été la substitution à l’introducteur et à l’extracteur d’une pince unique servant tour à tour à introduire et à extraire les tubes; cette simplification nous a paru rendre l’extraction des tubes difficiles en raison même de la forme de la pince. Ferroud garnit l’index gauche d’un doigtier métallique qui supprime l’ouvre-bouclie.

L'instrumentation dont nous nous servons comprend les tubes d’O’Dwyer, un extracteur et un introducteur construits sur nos indications par M. Collin, facilement démontables et stéri— lisables, et enfin d’un maniement commode.

M. Bonain décrit de la façon suivante les tubes employés par O’Dwyer : « Les tubes de la première série les plus employés sont au nombre de six. De section intérieure elliptique, ils étaient jusque dans ces dernières années en

cuivre recouvert à l’extérieur d’une couche cl or. Leur construction mérite do nous arrêter. A travers une tige do cuivre pleine est foré un tube cylindrique do dimensions convenables qu’on martèle ensuite sur un mandrin de façon à lui donner une section elliptique d’un diamètre antéro-postérieur environ doux fois plus grand que le diamètre transverse. Les parois extérieures et latérales du tube sont limées aux extrémités de façon qu’elles affectent la forme d’un double tronc de cône à base commune déterminant vers la partie moyenne un rendement bilatéral. Le rendement ou ventre possède à sa partie la plus saillante une dimension transversale égale à celle du diamètre antéropostérieur; il est destiné à maintenir le tube en position et à empêcher son expulsion hors du larynx au moment des accès de toux. L’extrémité inférieure du tube susceptible de frottement contre la paroi antérieure de la trachée pendant la déglutition et l’extrémité supérieure qui vient presser contre la base de l’épiglotte sont soigneusement arrondies; de plus, pour

réduire à son minimum la pression du bord antérieur contre la partie antérieure du larynx et empêcher ainsi les lésions de décubilus, la partie supérieure du tube est rejetée légèrement en arrière par l’ablation d’un coin de métal aux dépens du bord postérieur. La tète du tube fabriquée à part est alors soudée à

l’extrémité supérieure. Cette tète affecte une forme irrégulièrement ovale à bords saillants, mais parfaitement arrondis en tous points; un œillet destiné à recevoir un fil de sûreté est percé dans son épaisseur en avant et à gauche; il ne doit pas s’ouvrir à l’intérieur du tube où son orifice pourrait offrir un point propice à l’arrêt des sécrétions et des débris de fausses membranes.

« La longueur de ces lubes varie do 38 millimètres à 60 millimètres; leur diamètre antéropostérieur varie de 5 millimètres 24 à 0 millimètres, et leur diamètre transverse est moitié moindre. »

Vient ensuite le mode de fabrication et la description d’une deuxième série de tubes qui ne sont jamais employés : nous les passerons sous silence.

« Tubes elliptiques et cylindriques sont munis d’un mandrin d’acier fait de quatre pièces et articulé en son milieu pour la facilité de son extraction après l’introduction du tube dans le larynx. Le mandrin se visse à la tige de l’introducteur formant avec l’axe de cet instrument un angle droit. »

L’introducteur et l’extracteur d’O’Dwyer sont composés de pièces multiples; le maniement de l'introducteur est un peu complexe : l’extracteur comprend des articulations multiples, l’un et l'autre sont difficilement stérilisables, aussi les avons-nous remplacés.

L’introducteur dont nous nous servons se

compose d’uncpoignéeirrégulièrement ovalaire, à grosse extrémité postérieure : l'extrémité antérieure est un peu effilée, et en haut présente une encoche destinée à recevoir le pouce de la main droite qui tient l’instrument; à cette

extrémité antérieure est soudée une tige droite d’acier, elliptique à la section et terminée par un pas de vis qui recevra le mandrin du tube; le mandrin et cette tige formeront un angle droit ouvert en bas.

Sur la tige est une autre branche mobile s’articulant avec elle à l’union de son tiers postérieur avec ses deux tiers antérieurs; l'extrémité postérieure de la branche mobile est aplatie et légèrement recourbée en haut, elle recouvre

l'ongle du pouce qui tient 1 instrument, aussi un léger mouvement de ce doigt fera basculer en bas l’extrémité antérieure de la branche mobile ; cette extrémité recourbée en demi-cerole entoure l’extrémité antérieure de la tige fixe de l'introducteur et, dans son mouvement de bas-

cule, appuie sur la tète du tube et le dégage du mandrin : le tube tombe ainsi directement dans le larynx.

Comme le pas de vis s’use assez rapidement, dans un nouveau perfectionnement on l’a supprimé, et le mandrin échancré à sa partie supérieure est maintenant fixé par un verrou qui glisse sur la tige de l’introducteur, de cette façon les tubes se trouvent toujours parfaite-

ment adaptés et fixés dans une bonne position.

Dernièrement encore les tubes viennent d’èlre modifiés, non au point de vue de la forme, mais seulement comme poids et comme longueur. Voici comment s’exprime à ce sujet M. Sevestre, dans une communication à la société médicale des hôpitaux 1 : « Il semble que les médecins américains, et en particulier O’Dwyer, aient pensé que le tube était retenu dans le larynx, non seulement par sa forme, mais surtout par son poids : aussi ont-ils cherché à faire des tubes lourds et longs. On comprend cependant qu’un tube léger et court doive être beaucoup plus facilement supporté par le larynx, et d’autre part le tube long présente encore cet inconvénient que dans sa partie inférieure, il n’est pas en contact intime avec la trachée, mais s’en trouve séparé par une sorte de cul-de-sac, dans lequel s’accumulent les fausses membranes ou leurs débris, le mucus, etc.

Pour résoudre la question, nous avons essayé

i. Soc. médicale des hôpitaux, séance du 19 avril 1895.

d’abord do l'aire usage de tubes légers en aluminium : dans deux cas, où la tentative a été faite, ces tubes en aluminium, mais d’ailleurs absolument semblables aux tubes d’O’Dwyer, ont très bien tenu jusqu’au moment où I on a cru pouvoir les enlever : malheureusement, 1 aluminium est un métal qui ne peut être suffisamment poli, et est en quelque sorte poreux, s’incruste facilement : aussi M. Collin cherche-t-il en ce moment un alliage léger, pouvant être poli ou doré. En attendant il nous a remis des tubes en métal ordinaire* mais dont le tiers inférieur avait été enlevé. Or ces tubes courts, essayés jusqu’ici dans 15 cas, chez des enfants de différents âges ont toujours très bien tenu, et même dans un cas, un enfant a rejeté une assez grande quantité de pus à travers le tube, sans que celui-ci fut expulsé. Il a semblé également que la déglutition était plus facile.

Les tubes courts présentent d’ailleurs l’avantage d’être notablement plus faciles à introduire, et le mandrin qui les supporte peut être, fait d’une seule pièce, au lieu d’être, comme pour

les tubes longs, muni iPune articulation qui est sujette à sc fausser et pourrait môme se briser. » L’extracteur se compose d’une poignée métallique semblable à celle de l’introducteur, et de deux branches articulées l une avec l’autre, dont l’une est solidement soudéeàlapoignée; chacune d’elles a deux portions, l'une courte verticale, l’autre longue horizontale; l’angle de ces deux portions est arrondi, si bien que cet extracteur est exactement semblable comme forme extérieure à celui d’O’Dwyer et se moule sur la base de la langue. L’extrémité de la portion verticale

effdée, mais non pointue, est destinée à entrer dans la lumière du tube. En appuyant sur l’extrémité postérieure de la branche mobile, les deux branches s’écartent presque parallèlement

dans leur portion verticale, et par cet écartement forment une prise solide à l’intérieur des tubes. Les deux parties de cet instrument sont démontables et très faciles à stériliser comme toutes les pièces de l’introducteur.

En théorie, il devrait y avoir un extracteur pour chaque tube, puisque la longueur de la portion verticale de la langue varie avec l’âge des enfants, mais, dans la pratique, un seul extracteur do dimensions moyennes suffit.

L ouvre-bouche dont nous nous sommes toujours servi est Louvre-bouche de Denhard et se trouve dans toutes les boites d’O’Dwyer.

Nous le répétons, tous ces instruments se composent de pièces facilement démontables et très simples à stériliser. Ils sont renfermés dans une

petite boîte métallique un peu moins grande

que celle d'O’Dwyer, très portative, contenant également les tubes fixés séparément dans un étui métallique; enfin, dans la même boîte, se trouvent quelques écouvillons et une petite règle métallique graduée servant à déterminer le tube qui convient à l’àge de l’enfant.

Rien n’est plus simple que de stériliser d’un seul coup laboite avec tous ses instruments dans un stérilisateur ou mieux un autoclave.

Nous devons ces planches à l’obligeance de.M. Collin qui a bien voulu nous les prêter. Nous le prions d’accepter tous nos remerciements.