CHAPITRE II

Manuel opératoire.

Avant de pratiquer le tubage, il est nécessaire de bien emmailloter l’enfant des pieds à la tète, de préférence dans une couverture de laine bien fixée par des épingles de nourrice, de façon que l’enfant ne puisse se dégager au cours de l’opération : ces préliminaires sont très importants; les bras seront fixés le long du corps et non croisés sur la poitrine, ce qui pourrait gêner l’opérateur. Deux aides sont nécessaires : l’un assis tient l’enfant sur ses genoux en le maintenant par les bras allongés le long du corps et en croisant ses jambes sur les jambes de l’enfant, de façon que les mouvements respiratoires soient libres et non gênés ; le deuxième aide tient la tète de l’enfant bien droite en la prenant entre ses deux mains appliquées au niveau des bosses pariétales. L’o-

pérateur se met en face cle l’opéré et s’assied sur une chaise un peu plus basse.

On a eu soin au préalable do faire apprêter un grog chaud et de stériliser les instruments en les faisant bouillir dans l’eau, et l’opérateur s’est lavé les mains avec soin.

Le tube qui convient à l’âge do l’enfant est monté sur l’introducteur et muni d’un fil de soie plate, double, passant par l’œillet qui est sur la partie latérale de l’extrémité supérieure du tube ; il faut veiller à ce que les deux chefs de la soie ne soient pas entortillés, sans quoi le fil serait très difficile à retirer.

Le manuel opératoire proprement dit se compose de trois temps principaux : 1° la mise en place de l’écarteur des mâchoires ; 2° la recherche des points de repère avec l'index gauche; 3° l’introduction du tube à l'entrée du larynx et son déclanchement1.

1. Le manuel opératoire est exactement le même qu’on se serve de tubes longs et lourds ou de tubes courts et légers. Nous ppensons cependant que l'introduction est plus difficile avec ces derniers.

i° Mise en place cle l' écarteur.

1° Généralement l’en fantouvrelabouche deluimômo lorsqu’on sait la prendre par la douceur ; s'il résiste, ce qui esttrèsrare, on écarte légèrement les mâchoires avec une cuiller et on introduit rapidement l’écarteur fermé au niveau des molaires gauches ; aussitôt en place on l’ouvre largement et le ressort à crémaillère dont il est muni le maintient ouvert ; ainsi, en place, l’écarteur se maintient de lui-même, et l’aide n’a pas à y toucher.

L’opérateur prend alors dans sa main droite Fintroducteur avec un tube préparé d’avance.

2 0 Recherche des points de repère avec V index gauche.

L’index gauche pénètre au fond de la bouche grande ouverte, descend entre la paroi postérieure du pharynx et la base de la langue, rencontre l’épiglotte rabattue sur l’orifice supérieur du larynx et plus bas deux petites saillies formées par les cartilages aryténoïdes : ce sont là les points de repère qu'il ne faudra plus quitter et sentir constamment avec la pulpe de la

première phalange, car en avant d’eux est l'ouverture du larynx par laquelle pénétrera le tube.

Pendant ce temps l’enfant fait des efforts, a des nausées, et le larynx remue constamment : dans ces mouvements l’épiglotte se relève, et il faut la maintenir relevée sur la base de la langue avec la deuxième phalange de l’index.

3° Introduction d,u tube dans le larynx et déclenchement.

Les cartilages aryténoïdes étant bien sentis, le tube est introduit au bout de l’introducteur dans le pharynx, puis descendu verticalement le long de la face antérieure de l’index conducteur qui le mène directement dans le larynx : le tube est ainsi conduit aussi bas que possible, puis déclanché au moyen d’un petit coup de pouce de la main droite qui relève la branche mobile de l’introducteur; le tube tombe par son propre poids et l’index gauche le fixe en place pendant que l’introducteur est retiré : tout le temps l’opérateur doit avoir bien soin de maintenir son instrument sur la ligne médiane.

Aussitôt placé, il sc produit un siltlcment trachéal caractéristique, qui permet de reconnaître à coup sûr si le tube est bien dans le larynx.

Immédiatement après, rouvre-bouche est retiré pour permettre à l'enfant de respirer librement. C’est à ce moment qu'il faut donner quelques gorgées de grog pour exciter la toux, expulser les fausses nombranes et les mucosités qui peuvent s’engager dans le tube.

Au bout d’une ou deux minutes on coupe un des chefs du fil et, en tenant l’autre simplement tendu, l’enfant l’expulse lui-même le plus souvent avec les mouvements de la langue.

Un tubage bien fait doit être rapide et ne pas durer plus de 10 à 15 secondes; si pour une cause quelconque un premier essai se prolonge au delà de ce temps, il vaut mieux ne pas insistor et attendre une minute avant de recommencer un second essai.

L’enfant éprouve un soulagement immédiat aprèsl opération, aussi grand qu’après la trachéo-

tomie : la respiration redevient libre et régulière, l’angoisse disparait, les lèvres se recolorent et à peine l’enfant est-il remis démailloté dans son lit, qu’il s’assoupit paisiblement, son repos n’étant troublé que par quelques quintes de toux qui s’espacent de plus en plus.

Un point sur lequel nous insistons beaucoup, c’est la nécessité d’enlever le fil lorsque l’on est bien sûr que le tube est en place. En Autriche et en Suisse, on laisse le fil; mais on est obligé soit de laisser l’enfant emmailloté, soit de lui attacher les mains aux bords du lit pendant au moins 24 heures; dans un cas comme dans l’autre, il est dans de très mauvaises conditions pour respirer et souffre d’une façon manifeste. Enfin ce fil est rapidement coupé dans beaucoup de cas par le mâchonnement continuel des enfants, et il est une véritable cause d'infection. Dans nos 49 premiers cas, nous avons eu 3 enfants dont la respiration s’accélérait et la température montait. Ces accidents disparurent dès le lendemain du jour où l’on a enlevé le fil.

Los suilos opératoires el les soins à donner aux enfants tnbés sont très simples : les deux premiers jours les opérés toussent assez souvent en expulsant par leur tube des mucosités, des lambeaux de fausse membrane en plus ou moins grande quantité. Pendant un jourou deux, on les nourrit avec du grog, des vins généreux et des aliments semi-liquides tels que tapioca, œufs battus dans du bouillon, etc..., dès le troisième jour, ils déglutissent parfaitement les aliments solides. Si un enfant éprouve de la difficulté à avaler, il est bon do le maintenir assis, la tète penchée un peu en arrière pendant la déglutition. Certains auteurs ont prétendu que les parcelles alimentaires pénétrant dans la trachée étaient une cause d’infection pulmonaire ; il n’en est rien, la moindre particule aussitôt introduite dans les voies respiratoires détermine un accès de toux qui l’expulse immédiatement. Cependant le lait doit être écarté, au moins au commencement, de l’alimentation des opérés, car en pénétrant accidentellement dans le tube, il peut y former des petits caillots qui arrêtent

les mucosités bronchiques et contribuent à l’obstruction du tube.

Jamais nous n’avons rencontré de difficultés sérieuses pour l’alimentation des enfants, et à plus forte raison n’a-t-on jamais été obligé de recourir à la sonde œsophagique.

Telle est la façon dont doivent se passer les choses quand aucun accident ne survient; mais parfois il arrive des accidents et des complications que nous devons examiner. Pour plus de clarté, nous Jcs diviserons en deux catégories : les unes survenant au moment de l’opération, les autres dans la suite.