A. ACCIDENTS TENANT A ^OPÉRATEUR

1 aDèrapementdeV ouvre-bouche. — L’ouvrebouche peut déraper soit au moment de commencer l’opération, soit pendant les manœuvres d'introduction du tube; cela tient à ce qu’il a été mal placé sur les molaires ou insuffisamment ouvert : bien placé, il ne bouge pas et n'a nullement besoin d’être maintenu par un aide.

2° Le tube est trop gros, il ne pénètre pas

dans le larynx. — Dans lo choix du tube il faut tenir compte non seulement de l'àge mais encore de la taille de l’enfant. Dans les manœuvres d introduction, il faut toujours aller avec douceur et ne jamais forcer ; un tube de bonnes dimensions peut cependant se trouver arrêté par un spasme de la glotte, mais alors une légère pression a vite raison de ce spasme.

3° Le tube est trop petit. — C’est un inconvénient peu grave : l’introduction se fait alors avec la plus grande facilité ; mais aussi, quelques minutes après, le tube est rendu dans un accès de toux; on est quitte pour en remettre un autre d’un calibre un peu supérieur. Quant à la chute dans la trachée ou les bronches, il faudrait qu’il y eût vraiment une bien grande disproportion entre le tube et le larynx. M. Jacques a fait à ce sujet des expériences intéressantes qui ont montré que la tète du tube, même trop petit, ne peut passer à travers la fente glottique, quelque grande que soit la traction que l’on exerce sur son extrémité inférieure.

4° Le fil est dégluti pendant les manœu-

vres. — Le (il tloil être assez long, de façon à pouvoir être enroulé autour do l'oreille après la mise en place du tube; de plus, il est inutile de le confier à un aide, ce qui pourrait gêner l’opérateur.

o" Hémorrhagie pendant V opération . — Il arrive souvent que l’index gauche, en pénétrant dans la bouche, fasse saigner les gencives ; cet incident n’a aucune importance, mais une hémorrhagie provenant du larynx et du pharynx indiquerait des manœuvres brutales et maladroites; pour notre part, nous n’en n’avons jamais vu d’exemple.

G" La tête de l' enfant est mal maintenue et V opérateur est gêné dans ses mouvements .

— La tète doit être droite et non renversée en arrière ; aussi l’aide qui la lient a-t-il un rôle très important; il doit être autant que possible un médecin, sans cependant que celle condition soit indispensable.

7° Le tube est introduit dans l'oesophage.

— C’est certainement l’accident de beaucoup le plus fréquent; il arrive non seulement aux

débutants, mais encore à ceux qui ont une grande habitude du tubage; afin de l'éviter, il faut bien sentir les aryténoïdes avec la pulpe de 1 index gauche, bien relever l'épiglotte avec le môme doigt, et enfin, au moment où l’extrémité inférieure du tube arrive à l’entrée du larynx, relever en haut le manche de l’introducteur pour que le tube après son déclanchement tombe verticalement.

Si le tube a été introduit dans l'oesophage, la dyspnée ne diminue pas, la toux reste ou rauque ou croupale, la voix n’est pas aphone, à moins qu’elle ne le fût déjà auparavant; enfin à aucun moment on n’a entendu le sifflement strident dû au passage de l’air à travers le tube. Aussitôt l’erreur reconnue, on retire le tube avec le fil qui pend au dehors de la honche et on recommence après que l’enfant s’est un peu reposé.

8° Le tube butte dans le fond d'une des fossettes situées entre V épiglotte et la base de la langue. — Cela tient à ce que l’épiglotte est mal maintenue, de plus le tube doit bien des-

cendre le long de la l'ace palmaire de l’index et ne la quitter que pour entrer dans le larynx.

9° Asphyxie par essais prolongés et choc opératoire. — L’un et l’autre ne doivent jamais exister : un tubage bien fait ne demande pas plus de 10 secondes, il ne faut donc, sous aucun prétexte, prolonger les tentatives au delà de 20 à 25 secondes, ni s’y reprendre plus de deux fois de suite; dès que l’enfant parait fatigué, on s’arrête et on retire l’ouvre-bouche pour rendre la respiration plus facile; il faut éviter aussi de fermer complètement le larynx avec l’index gauche.

B. ACCIDENTS TENANT A l’eNTANT

1° Enfant indocile. — Pour en venir à bout, il suffit de bien l’emmailloter au préalable dans une couverture de laine, fixée avec des épingles de nourrice et les bras allongés le long du corps; de cette façon il peut être maintenu solidement.

2° L’enfant refuse d'ouvrir la bouche. —

Ce qui est bien rare, tous les médecins soignant les enfants savent combien l’on obtient d’eux parla douceur; dans le cas cependant on l’enfant refuserait de se laisser faire, il faudrait lui ouvrir la bouche soit avec une cuiller, soit avec une pince de Legroux, en évitant de le blesser bien entendu.

3° L’enfant est très jeune et peu développé. — Au-dessous de 18 mois, l’épiglotte, les aryténoïdes sont parfois difficiles à reconnaître à cause de leur consistance mollasse; de plus, l’arrière-gorge est petite et le tube au bout du mandrin a une certaine peine à se redresser pour devenir vertical; il suffit dans ces cas de bien s’orienter et de procéder avec douceur.

4° V enfant est très grand. — Après 7 ans, le larynx parait très bas situé et, chez les enfants plus âgés, l’extrémité de l'index arrive avec peine jusqu’au larynx; il faut alors avoir bien soin de relever l’épiglotte et de faire descendre le tube le long de sa face antérieure.

5° Vomissements. — Us sont très rares et ne se produisent guère qu’après des essais trop

prolongés; s'ils se produisent, on retire l’ouvrebouclie et on attend, de peur que des parcelles alimentaires n’entrent dans la trachée et n’augmentent la dyspnée en provoquant des accès de toux.

6° Spasmes glottiques. — En pénétrant dans le larynx, l’extrémité inférieure du tube sent souvent une résistance au niveau de la glotte; dans ces cas exceptionnels, cette résistance, môme avec un tube de calibre convenable, peut être assez grande pour arrêter un peu l’opérateur; il suffit pour la vaincre d'une pression légère et continue.

7U Épiglotte très courte. — Elle peut être alors difficile à maintenir relevée le long de la base de la langue, surtout si les doigts sont humides; aussi nous croyons qu’il est bien préférable de s’essuyer les mains avec une compresse stérilisée et sèche avant de commencer l'opération.

8° Œdème des replis argtèno-èpiglottiques . — Cette complication se rencontre surtout

quand il faut tuber une seconde fois un enfant

qui a dû. déjà supporter plusieurs essais; il est plus difficile alors de s’orienter, mais avec un peu d'attention, on y arrive cependant.

9° Apnée et syncope. — Nous n’avons jamais vu une syncope grave survenir du fait seul de l’opération : dans 3 cas, à l’hôpital des Enfants, les enfants ont dû être tubés en état de mort apparente, et tous les trois sont revenus grâce à la respiration artificielle. Une syncope ne peut guère arriver que chez des petits malades épuisés par un tirage trop prolongé et après plusieurs essais intempestifs ; à eux plus encore qu’aux autres, il est nécessaire de faire avaler quelques gorgées de grog. M. Bonain insiste très particulièrement sur ce point : le grog remonte un peu les enfants et, en pénétrant dans la trachée, excite la toux qui provoque l’expulsion des mucosités.

1 0» Refoulement des fausses membranes. — Cet accident est plutôt théorique, surtout si l’on introduit dans le larynx un tube monté sur un mandrin; on comprend qu’il puisse se produire plus facilement avec un tube monté sur une pince : il est bien rare, puisque Schweiger ne l’a

noté que 4 fois sur 70 cas, Bokaï 2 fois sur 109, et O'Dwyer et Brouw-Dillon sur 600 cas n'ont pas eu de mort à déplorer par cette cause.

Bokaï, dans un relevé de 498 intubations, a trouvé 18 cas où la trachéotomie dut être faite à la suite de cet accident et 2 trachéotomisés moururent sur le coup. Pour notre part, nous avons vu quelques enfants, qui n’ont éprouvé qu’un soulagement minime par le tubage, être trachéotomisés, tous sont morts à l’exception d’un seul qui guérit après la trachéotomie; au moment de l’incision de la trachée, il expulsa une fausse membrane longue de 8 centimètres et reproduisant la forme de la trachée; c’est l’enfant M***, nous reviendrons d’ailleurs sur son observation qui porte le n° 48.

Si nous regardons les accidents et complications énumérés précédemment, nous voyons, en mettant de côté ceux qui tiennent à l’opérateur lui-même, combien ils sont rares ou peu graves, et déjà l’on peut prévoir la supériorité du tubage sur la trachéotomie, dont il n’offre ni les difficultés ni les dangers.