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CE Tarn-et-Garonne et l’Eure-et-Loir, pour les communes qui ont préféré l'abonnement au paiement à la visite, limitent à un maximum de 2 francs la rémunération par tête d’inserit.

En ce qui concerne la rétribution d’après le chiffre de la population, la Haute-Saône donne 0 fr. 15 par habitant, l'Ariège et la Corrèze O0 fr. 10.

Le paiement par abonnement est un système très simple et très avantageux pour les départements, Mais c’est celui qui soulève le plus d’objections de la part des syndicats médicaux qui le rejettent pour la plupart. En effet en attribuant aux médecins des appointements fixes, on ne se préoccupe pas des difficultés du service, des distances à parcourir, du nombre des visites, de la différence entre les visites de jour et les visites de nuit, de la nature et de la gravité des opérations.

Le médecin est condamné à marcher à toute heure du jour ou de la nuit sur la simple réquisition d’un malade: il est livré aux exigences tracassières des indigents et de leur famille; les maires de leur côté ne se génent pas pour le réprimander ou pour le blâmer. Aussi dans les départements où ce système est appliqué, le recrutement des médecins se fait-il difficilement; ces fonctions sont peu recherchées et ne sont acceptées que par les débutants qui s’en démettent dès qu'ils peuvent.

2° Paiement à la visite. — C'est le mode de rémunération le plus juste; c’est celui qui sert le mieux les intérêts des médecins; c’est enfin celui que les médecins doivent exiger parce qu'il est le plus logique, parce qu’il proportionne exactement la rémunération donnée au travail fourni.

Il tend à se substituer de plus en plus au‘tarif à l’'abonnement et est appliqué actuellement dans près des deux tiers de la France. Les départements qui ne l’ont pas encore adopté sont hantés surtout par la crainte suivante : c’est que la rémunération à la visite ne donne lieu à une augmentation du chiffre des dépenses, due à ce que les médecins ne soient entrainés à multiplier les visites plus que de raison. Cette

crainte est chimérique, si l’on considère que chacune des visites d’indigents constitue un réel sacrifice pour le médecin, puisqu'elles ne lui sont payées que selon un tarif réduit. En outre, les commissions de vérification, qui fonctionnent dans la plupart des départements, peuvent mettre bon ordre aux abus qui peuvent se produire.

Le paiement à la visite, de même que le paiement ar abonnenent, varie infinimentsuivant que l’on passe d’un département à un autre. Il comporte d’ailleurs plusieurs éléments d’appréciation dont la taxation est éminemment variable.

La visite médicale peut se borner à une simple consultation au cabinet du médecin; elle peut se faire dans la commune de la résidence du médecin ou exiger un déplacement ; elle peut être faite au cours d’une tournée habituelle ; elle peut avoir un caractère d'urgence qui oblige le praticien à un dérangement immédiat ; elle peut se compliquer de pan-

sements où d'opérations. Ces diverses modalités de la visite

médicale ont fait l’objet de tarifs spéciaux ou de clauses spéciales des règlements pour la consultation, la visite de jour, la visite de nuit, l'indemnité de déplacement, les opérations, les accouchements.

La consultation au cabinet du médecin est gratuite dans un certain nombre de départements (1) ; on ne saurait trop protester contre cette clause des règlements, qui est absolument inique : le médecin ne donne-t-il pas son temps et sa peine dans les consultations qu’il donne, aussi bien que dans les visites qu’il fait ? Le prix de la consultation dans la plupart des autres départements est habituellement d’un franc ; il descend souvent à 75 centimes (2) et même 50 centimes (3), sauf dans les Bouches-du-Rhône et dans le Var où il s'élève respectivement à ! fr. 50 età 1 fr. 25.

La visite de jour est fixée à 1 franc dans le plus g grand

(1) Cantal, Côtes-du-Nord, Lot, Maine-et-Loire, Manche, Puy-de-Dôme, Rhône Saône-et-Loire, Vienne, Haute-Vienne.

(2) Dordogne.

(3) Allier, Basses-Alpes, Eure-et- Loir, Finistère, Loire-Inférieure, Lozère, Orne,

Vaucluse.

nombre des départements. Le prix de la visite sans déplacement est de { franc dans 43 départements, de 1 fr. 50 dans8 (1), de 1 fr. 25 (2), O fr. 75(3), 0 fr. 60 (4), et 0 fr. 50 (5) dans quelques autres.

La visite de nuit est généralement comptée double. Dans quelques départements (6) le prix de cette visite est triple.

L'indemnité kilométrique de déplacement est également très variable. Il est à observer qu’elle est prévue dans quelques-uns des règlements qui emploient le système à l’abonnement. Mais elle est plutôt le corollaire du paiement à la visite. Dans 25 départements elle est de 0 fr. 50 par kilomètre parcouru à l'aller seulement: dans d’autres, elle est de 0 fr. 20 (7), 0 fr. 25 (8), O fr. 40 (9), O fr. 60 (10), O fr. 70 (44), 0 fr. 75 (12), O fr. 80 (13), 1 franc (14). Dans certains départements, l'indemnité se compte à l'aller et au retour ; dans d’autres, à l’aller seulement; ou bien elle n’est payée qu’à partir du deuxième, du troisième et même du quatrième kilomètre ; ici, elle correspond à la distance parcourue réelle ; là, elle est calculée de commune à commune. Il en est où l’indemnité kilométrique est diminuée passé une certaine distance : ainsi le Lot paie 0 fr. 50le kilomètre jusqu’à 5 kilomètres, et 0 fr. 25 au delà ; la Manche, {franc le kilomètre pour les 4 premiers kilomètres et0 fr. 50 au delà. Il en est d’autres où l’on ne paie l’indemnité qu'une fois, lorsque au cours d’un même déplacement le médecin fait plusieurs visites dans la même commune.

(1) Bouches-du-Rhône, Eure, Landes, Loire, Rhône, Savoie, Seine-Inférieure, Seine-et-Marne.

(2) Var.

(3) Haute-Garonne, Vosges.

(4) Hle-et-Vilaine.

(5) Hérault,

(6) Haute-Marne, Nièvre, Var,

(7) Eure.

(8) Bouches-du-Rhône, Corse, Côte-d'Or, Loiret,

(9) Eure-et-Loir, Ille-et-Vilaine, Savoie.

(10) Aveyron, Haute-Marne, Haute-Savoie.

(11) Nièvre, Var.

(12) Allier, Basses-Alpes, Cantal, Indre, Jura, Vosges. 13)

(13) Finistère.

(14) Côtes-du-Nord, Gard, Loire, Lozère, Manche, Rhône,

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Dans un certain nombre de départements, il y a un cercle d’un certain rayon autour de la résidence du médecin,. variant entre L et 4 kilomètres, dans lequel il n’est pas accordé d'indemnité kilométrique. Nous examinerons au tarif des accidents du travail combien ce mode de rémunération est injuste.

Comme on le voit, d’après toutes ces différences de tarifs, il est difficile d'établir une comparaison entre les divers départements au point de vue de la rémunération des médecins (1).

En résumé, au 1° janvier 1903, les médecins étaient payés à la visite dans 53 départements (2). Ce nombre était de 57 en 1895, de 49 en 1896, de 58 en 1900.

À la même date, les médecins étaient payés par abonne-

ment dans 27 départements (3): Ge nombre était de 29 en 1895, de 28 en 1896, de 22 en 1900.

Les deux modes de rémunération à la visite et par abon-, nement sont admis dans 4 départements (4). Ces départements étaient au nombre de 9 en 1896, et de 4 en 1900.

D'une façon générale, le taux des honoraires a une tendance à augmenter. Il n’existe plus de département où les visites soient gratuites. L'Hérault en 1895 fut le dernier département où la gratuité fut supprimée.

(1) Nous avons puisé les renseignements précédents dans les documents officiels suivants: H. Monod, L'assistance médicale obligatoire en France. Applications de la loi : années 1895, 1896. — Mirman, Rapport au Ministre de l’intérieur sur l'exécution de la loi pendant les années 1900, 1901 et 1902 (1906).

(2) Ain, Allier, Basses-Alpes, Hautes-Alpes, Ardèche, Ardennes, Aveyron, Bouches-du-Rhône, Calvados, Cantal, Charente, Charente-Inférieure, Côte-d'Or, Gôtedu-Nord, Creuse, Dordogne, Drôme, Eure, Finistère, Gard, Gers, Gironde, Indre, Indre-et-Loire, Jura, Landes, Loir-et-Cher, Loire, Haute-Loire, Loire-[nférieure, Loiret, Lozère, Maine-et-Loire, Manche, Marne, Haute-Marne, Mayenne, Nièvre, Orne, Puy-de-Dôme, Rhône, Saône-et-Loire, Savoie, Haute-Savoie, Seine-Inférieure, Tarn, Var, Vaucluse, Vendée, Vienne, Haute-Vienne, Vosges, Yonne.

(3) Aisne, Ariège, Aube, Aude, Cher, Corrèze, Corse, Doubs, Haute-Garonne, Hérault, Ille-et-Vilaine, Isère, Lot, Meurthe-et-Moselle, Meuse, Morbihan, Pas-de- Calais, Basses-Pyrénées, Pyrénées-Orientales, Haut-Rhin, Haute-Saône, Sarthe, Seine-et-Marne, Seine-et-Oise, Deux-Sèyres, Somme, Tarn-et-Garonne.

(4). Eure-et-Loir (paiement à la visite pour les médecins choisis par l’assisté, paiement à l'abonnement pour les médecins nommés par le préfet). — Nord (le mode de rémunération est fixé par le préfet sur la proposition du bureau d’assistance). — Oise (le mode de rémunération est déterminé par le conseil municipal). — Hautes-Pyrénées (le mode de rémunération est adopté par le conseil municipal, sanf approbation par le préfet dans le cas de traité à forfait).

3 Tarification des opérations chirurgicales. — La tarification des opérations chirurgicales à été abordée assez tardivement par les Conseils généraux. Mais la loi du 9 avril 1898 sur les accidents du travail les a contraints à s’en préoccuper, l’arucle 4 de cette loi disposant que, dans le cas où la victime de l'accident a fait choix elle-même de son médecin, le chef d'entreprise ne peut être tenu des frais médicaux et pharmaceutiques que jusqu’à concurrence de la somme fixée par le juge de paix du canton, conformément aux tarifs adoptés dans chaque département pour l'assistance médicale gratuite. |

La circulaire du 26 mars 1900 appela l'attention des Conseils généraux sur l'importance qu'il y avait à dresser dans les règlements départementaux des tarifs précis et détaillés pour les opérations chirurgicales. Cet appel fut entendu et Ja plupart des départements ont adopté des tarifs spéciaux pour les opérations chirurgicales. Il est à remarquer que ces tarifs ne s’appliqueront plus qu'aux malades du service de l'assistance médicale, la loi du 31 mars 1905 ayant prévu un tarif propre pour les victimes d'accidents du travail.

4° Tarif des accouchements. — En général, ce sont les sages-femmes qui sont chargées du service des accouchements. On peut considérer pourtant, à ce point de vue, différents systèmes. ip

D’après un premier système, les sages-femmes sont chargées du service des accouchements et ce n’est qu'à leur défaut ou sur leur demande que le médecin peut être appelé. La femme privée de ressources ne doit pas être placée, en effet, logiquement, dans une situation supérieure, pour les soins médicaux, à celle des personnes peu aisées qui, bien que libres de choisir entre le médecin et la sagefemme, font porter leur choix sur cette dernière par raison d'économie.

D'autres règlements laissent le choix entre le médecin et la sage-femme.

Dans une dernière catégorie, enfin, rentrent les systèmes

où le médecin est chargé par principe des accouchements avec la faculté de se faire suppléer par une sage-femme de son choix. CE

Les sages-femmes sont généralement appelées toutes sans distinction à faire partie du service d'assistance médicale gratuite.

Le tarif des accouchements doit varier selon que l’accouchement est pratiqué dans le lieu de résidence de la sagefemme ou dans une commune plus ou moins éloignée. Mais un certain nombre de règlements sont muets sur la question de l'indemnité kilométrique à allouer aux sages-femmes, sans qu'on puisse toujours en conclure que l'indemnité n’est pas accordée. Là où elle est allouée, elle égale généralement celle qui est attribuée aux médecins pour leurs visites.

Le tarif moyen de l'accouchement simple dans la commune de résidence de la sage-femme oscille entre 10 francs, prix adopté dans 28 départements, et 5 francs, prix adopté dans 26 départements ; 3 départements (1) paient 15 francs; 2 paient 8 francs; 3 paient 7 francs; 10 paient 6 francs; 1 (2) paie 3 francs.

5° Fournitures pharmaceutiques. Rémunération des pharmaciens. — Les pharmaciens sont généralement appelés sans distinction à faire partie du service d'assistance médicale gratuite. Leur rémunération est fixée presque partout d’après des tarifs détaillés, qui présentent des différences considérables aussi bien dans leur composition que dans Île prix des médicaments usuels.

Dans presque tous les départements on à établi des nomenclatures contenant environ un millier de produits et de médicaments. Ceux qui ne sont pas compris dans ce tarif ne sont pas payés au pharmacien si celui-ci les délivre

.quand même.

Ge sont en particulier : 1° les eaux minérales naturelles et artificielles: 2° les spécialités pharmaceutiques; 3° le miel

(1) Gironde, Landes, Rhône. (2) Basses-Pyrénées.

et les sirops édulcorants; 4# les sirops d'agrément (excepté dans les potions); 5° les eaux distillées de menthe, fleurs d'oranger; 6° les eaux de toilette (Cologne, Botot); 7° les pâtes de guimauve, de jujube, etc. ; 8 Les pastilles non poriées au tarif; 9 les vins médicinaux non portés au tarif: 10° la manne à levure; 14° le quinquina rouge ; 12° l'huile de foie de morue blanche ; 13° le racahout, le tapioca, les fécules alimentaires; 14° le thé, le chocolat; 15° le sucre candi, vanillé, etc.; 16° Peau de sedlitz, les limonades purgatives.

Ces tarifs pharmaceutiques sont établis pour protéger les finances des communes. Il peut y avoir en effet abus dans les dépenses pharmaceutiques par la faute de certains médecins qui prescrivent des remèdes trop coûteux, et pour éviter cet abus on n’a pas trouvé mieux que d'interdire aux assistés le droit à certains médicaments considérés comme trop chers et qui d’ailleurs peuvent être remplacés par des produits équivalents.

RÉSULTATS GÉNÉRAUX DU FONCTIONNEMENT DE LA LOI. — L'organisation de l'assistance médicale a fini par se faire dans des conditions satisfaisantes pour le médecin dans bon nombre de départements grâce à l'intervention active des Syndicats médicaux. Dans d’autres, il est vrai, ils ont eu à lutter contre la parcimonie des Conseils généraux et n’ont pu obtenir satisfaction. Mais toutefois, presque partout, l'administration à bien accueilli leurs démarches, et en général elle à vu plutôt en eux des collaborateurs que des adversaires.

Certains abus qui se sont produits au détriment des médecins méritent d’être signalés.

Certains départements, par exemple, se sont permis de

réduire d'office les honoraires quand les dépenses dépas- ,

saient les crédits prévus. Ce n’étaient que des expédients

servant aux Conseils généraux pour masquer l'insuffisance manifeste des crédits affectés au service d'assistance. A la fin de l’exercice, les médecins et pharmaciens, dans le cas

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où leurs notes dépassaient le crédit inscrit au budget, consentaient à subir une réduction pour ramener leurs dépenses dans les limites du crédit. En adhérant à cette condition, ils ne se rendaient pas compte des conséquences. En effet, un médecin consciencieux supportait la même perte qu’un autre peu scrupuleux ayant grossi son mémoire et multiplié mal à propos les visites. Il est vrai malheureusement que quelques médecins produisirent des mémoires réellement monstrueux. D'autre part, ces réductions étaient arbitraires et illégales. Siiles médecins pouvaient les tolérer au début, à la période de tâtonnement de la loi, il ne saurait en être de même aujourd’hui, les Conseils généraux ayant eu tout le temps nécessaire depuis la mise en vigueur de la loi pour se rendre compte en douze ans des frais nécessités par le service médical, et devant en conséquence voter les crédits suffisants.

Bien souvent aussi les médecins sont obligés de protester contre l'abus des inscriptions d'urgence faites par un certain nombre de maires dans les communes où fonctionne le système à l'abonnement. La façon d’agir de ces maires est contraire à la loi; mais comment les médecins peuvent-ils se défendre, puisqu'ils n’ont pas le droit de réclamer hors la commune où ils habitent ?

Enfin, dans de trop nombreux départements encore, subsiste le tarif à l'abonnement. Les médecins doivent poursuivre l'application du système à la visite avec, pour l’indigent, le libre choix du médecin.

Toutes ces revendications, les médecins peuvent les soutenir avec chance de succès en s'appuyant sur leurs syndicats. Partout, en effet, où les syndicats se sont dressés énergiquement devant les Conseils généraux, ceux-ci ont été obligés de reconnaitre le bien-fondé de leurs réclamations, et y ont fait droit.

Nous avons cru bon de joindre à ces indications un tableau statistique indiquant dans quelles conditions fonctionne la loi d'assistance médicale gratuite.

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20 Assistance médicale hospitalière

L'assistance médicale par les hôpitaux est instituée de temps immémorial. Mais, comme nous avons dit plus haut, elle ne fut organisée légalement dans toute la France que par la loi du 7 août 1851. Celle-ci se bornait à mettre à la charge de l’hôpital l’assistance donnée à tout individu pauvre tombé malade dans la commune où était situé l’établissement hospitalier. L'assistance n’était pas obligatoire pour les indigents des communes voisines.

La loi de 1893 rattache au contraire chaque commune pour le traitement de ses malades à un ou plusieurs des hôpitaux les plus voisins (1). Dans le cas où il y a impossibilité de soigner utilement un malade à domicile, le médecin délivre un certificat d'admission à l'hôpital, qui est contresigné par le président du bureau d’assistance. Il n'y à que les malades atteints d’affections particulières ou qui ont besoin d’une opération chirurgicale impossible à faire à domicile qui doivent être hospitalisés.

Tous les lits dont l'affectation ne résulte pas d’actes de fondation et de conventions particulières, ou qui ne sont pas nécessaires au service des vieillards, incurables, militaires, enfants assistés, maternités, sont affectés au service de l’assistance médicale (2).

Le prix de journée des malades placés dans ka hôpitaux est à lacharge des communes, dudépartement et de l'Etat (3). Ce prix delajournéed’hospitalisationesten moyennede 1fr.60.

Médecins des hôpitaux. — Il faut distinguer parmi eux deux catégories. Les médecins des hôpitaux de Paris et des grandes villes sont nommés au concours; mais ils ne sont presque pas rétribués; il est vrai que c'est une situation recherchée parce qu ‘elle est suffisamment honorifique pour attirer à ses titulaires une riche clientèle.

(1) Article 3.

(2) Article 24.

(3) Article 25.