CHAPITRE II

La Splénomégalie dans la Fièvre récurrente

La fièvre récurrente est une maladie parasitaire, fébrile, caractérisée par une série d'accès séparés par des intervalles d’apyrexie. Les accès, ou rechutes, se prolongent pendant cinq à sept jours et les intervalles de repes qui les séparent ont la même durée. La guérison se produit spontanément dans la majorité des cas. Les parasites disparaissent peu à peu du sang et les accès s’éteignent d'eux-mêmes.

La fièvre récurrente est la première maladie humaine dont on ait reconnu le parasite : elle est produite, en effet, par un organisme spiralé qui porte lenom de Spirochæta Obermeieri(Cohn, 1855). Depuis Obermeier, qui a découvert ce Spirochète en 1873, tous les observateurs ont constaté sa présence dans le sang périphérique pendant les accès et sa disparition complète pendant les périodes d’apyrexie. Tous les auteurs ont signalé aussi l’augmentation notable du volume de la rate.

Depuis peu d’années, un nouveau chapitre est venu s'ajouter à la description de la fièvre récurrente.

Il est infiniment probable qu'elle est identique à la maladie connue dans l’Afrique équatoriale sous le nom de fièvre des Tiques (£ick-fever). Les travaux de Dutton et Todd nous ont appris en effet que cette maladie est produite par un organisme spiralé qui paraît identique au Spirochæta Obermeiert d'Europe. Les symptômes sont d’ailleurs à peu près identiques. En raison du climat et des complications apportées par le paludisme, la fièvre récurrente parait être beaucoup plus grave en Afrique qu'en Europe. Elle est susceptible d’ailleurs d'une diffusion beaucoup grande, en raison de l’abondance de l’Ornithodorus Savignyi, Acarien qui est l'hôte intermédiaire du Spirochète.

La splénomégalie est un des symptômes les plus constants de la fièvre récurrente. Cette augmentation de volume de la rate est en rapport avec les alternances de crises et d’apyrexie et elle présente des fluctuations concomitantes. Elle peut exister dès la période d'incubation, mais elle se développe surtout dans les premiers jours qui suivent le début de la fièvre. Le malade accuse des douleurs plus ou moins vagues dans l'hypocondre droit. Vers la fin du premier accès, la rate a atteint ses dimensions Maxima, C'est-à-dire le double ou le triple du volume normal : au moment de l’apyrexie, elle

commence à diminuer un peu, sans toutefois

reprendre son volume primitif. Il en est ainsi pour chaque accès ou rechute, qui s'accompagne d’une nouvelle poussée de splénomégalie. Après la guérison définitive, la rate met un temps plus ou moins long à revenir à ses dimensions normales.

Il n'est donc pas douteux que, dans le typhus récurrent, la rate ne soit l’organe qui ait le plus à souffrir. La clinique et l'anatomie pathologique s’accordent pour le démontrer. Ces lésions caractéristiques de la rate ont été décrites par Griesinger, Küttner, Erichson, Pastau, Rudneff, Litten, Lebert, Kriwoscheïn, etc. Les notions histologiques que nous possédons à ce sujet sont dues à Ponfick, Lubimoff, Puschkareff, Fedoroff, Nikiforoff, Soudakewitch, etc.

Ces modifications pathologiques dela rate peuvent être ramenées à deux types, qui évoluent l’un à côté de l’autre. Au point de vue macroscopique, la rate paraît volumineuse et colorée en brunâtre : sa capsule est tendue, luisante et souvent épaissie par de la périsplénite. A la coupe, le parenchyme est ramolli et un peu diffluent ; on aperçoit de petites granulations blanchâtres ou jaunâtres, faciles à énucléer, et d’autres taches plus volumineuses, rougeâtres ou grisätres, formées par des infarctus. Les petits foyers ont un volume qui varie entre celui d’un grain de pavot et celui d’un grain de chanvre : ils peuvent être isolés ou réunis en groupes plus où moins nombreux : ils ne représentent pas autre chose que des corpuscules de Malpighi modifiés. Ces granulations ont été décrites par Rudneff, puis par Ponfick,

To

qui les considérait comme pathognomoniques de la flèvre récurrente. Dans ces corpuscules, les leucocytes se rassemblent en grand nombre vers la fin des accès et au début des périodes d’apyrexie : ils y sont attirés par la présence des Spirochètes, ainsi que le montrent les observations de Lubimoff, de Metschnikoff et de Nikiforoff. Dans la suite, ces petits foyers entrent en régression ; ils parcourent donc une sorte de cycle qui se renouvelle à chaque accès. D'après Puschkareff, on pourrait même reconnaitre, à l'examen des préparations microscopiques, le nombre des accès dont le malade a été atteint, par les modifications que présentent les corpuscules de Malpighi.

Les infarctus, d’après les recherches de Lubimoff, ne seraient pas de nature embolique, mais reconnaitraient pour origine un processus plus compliqué. Il se produirait en effet des thromboses locales des petites veines, peut-être par suite de la compression exercée par les corpuscules de Malpighi hypertrophiés. Les dimensions de ces infarctus sont très variables : généralement ils ont à peu près le volume d’un pois, mais quelquefois ils peuvent envahir une portion considérable de la rate, jusqu'à un quart suivant Wladimiroff. Bien entendu, ces infarctus peuvent se transformer en abcès et se laisser envahir par les Bactéries pyogènes : c’est là l’origine des grands abcès de la rate que l’on observe quelquefois au cours de la fièvre récurrente. En dehors de ces complications, les lésions que nous venons de décrire guérissent spontanément.

Nous sommes en présence de deux phénomènes qui paraissent avoir une intime liaison : d’une part l'apparition et la disparition des Spirochètes dans le sang, Coïncidant avec les périodes d'accès et d’apyrexie ; d’autre part la splénomégalie, accompagnée des lésions que nous venons de décrire. Il nous reste à déterminer les rapports qui existent entre ces deux séries de phénomènes.

Nous savons que, pendant les accès, les Spirochètes existent dans le sang de tous les organes : les autopsies de malades morts en plein accès ont permis de constater ce fait et de s’assurer que les parasites se rencontrent exclusivement dans les vaisseaux sanguins. Si, au contraire, la mort se produit au moment d'une période d’apyrexie, on ne trouve les Spirochètes que dans la rate et peut-être aussi dans la moelle osseuse. Notons en passant qu’en ce qui concerne la moelle osseuse, les recherches de Soudakewitch sur les Singes, l'avaient porté à croire à l’existence constante de lésions produites par la présence des Spirochètes. Les recherches plus récentes d'Oustrow, faites pendant plusieurs épidémies, ne lui ont pas permis d’aflirmer la constance de ces lésions.

Pour en revenir à ce qui concerne la rate, les premières notions acquises au sujet de son rôle dans la fièvre récurrente sont dues à Metschnikoff. Dans un travail publié en 1887, il démontre qu’au début des accès, les Spirochètes existent surtout dans le sang et sont rares dans la rate : au contraire, à la fin

des accès et au début des périodes d’apyrexie, les Spirochètes se trouvent exclusivement dans la rate. Dans cet organe, ils existent en partie à l’état libre, en partie englobés par les microphages.

Nous pouvons déjà tirer de ces recherches deux conclusions importantes : d’abord, dans les intervalles des accès, les Spirochètes sont localisés dans la rate ; puis leur diminution et leur disparition sont dues à l’activité phagocytaire des globules blancs. L'étude du rôle de la rate dans la fièvre récurrente se ramène donc à une question de phagocytose.

On a tout d’abord cherché à déceler ces phénomènes de phagocytose dans le sang. Baumgarten, quine croyait pas à la phagocytose, tirait précisément un argument des résultats négatifs qu'il avait obtenus dans l’examen du sang. Metschnikoff lui-même croyait au début que la phagocytose ne se produisait pas dañs le sang périphérique. C’est ce qui l’amena à rechercher en quel point de l'organisme ce phénomène devait avoir lieu. Les recherches d’'Ivanoff tendent cependant à démontrer que la phagocytose se produit même dans le sang périphérique. En colorant le sang au moyen d’une méthode particulière, il prétend avoir constamment trouvé, dans le sang des malades examinés par lui, des leucocytes chargés de Spirochètes.

Quoi qu'il en soit, Ponfick avait, dès 1874, émis l'hypothèse que les Spirochètes devaient nécessairement se réfugier dans la rate, Il avait bien tenté des

expériences au moyen de corps inertes en poudre

fine qu'il avait mis en suspension dans le sang et qu’il retrouvait dans la rate. Mais l’insuflisance des procédés techniques qu’il avait à sa disposition ne lui-permit pas de donner des preuves suffisamment convaincantes de l’idée qu’il avançait.

Metschnikoff reprit cette question en 18959 et choisit le Singe comme sujet d'expériences. Ses inoculations réussirent parfaitement et il découvrit qu’en effet l’activité phagocytaire de l'organisme s’exerce uniquement dans la rate. Il attribue le rôle principal aux microphages, c’est-à-dire aux polynucléaires neutrophiles. Selon lui, les cellules de la pulpe, c’està-dire les gros mononucléaires oumacrophages et les mononucléaires microphages ne joueraient qu'un rôle effacé.

Voici comment il comprend la destruction des Spirochètes : au commencement de l'accès, la phagocytose n'existe pour ainsi dire pas ; les Spirochètes sont libres aussi bien dans le sang périphérique que dans la pulpe splénique. Pourtant on doit admettre que quelques-uns d’entre eux peuvent être, dès ce moment, englobés par les microphages. Un peu plus tard, avant le moment critique de l'accès, il n’y a presque plus de Spirochètes dans le sang. Ils se sont rassemblés exclusivement dans la rate et là ils sont en partie libres et en partie englobés par les polynucléaires. Un peu plus tard encore, les Spirochètes libres deviennent excessivement rares ; ils sont presque tous englobés et déjà considérablement déformés. Les rechutes seraient dues à la pullulation des

Danvers 3

Spirochètes qui n’ont pas été phagocytés et qui sont restés dans la rate.

Suivant Metschnikoff, la rate est donc une sorte « d’organe thérapeutique », chargé de débarrasser l'organisme des agents pathogènes qui l’ont envahi. Il restait à rechercher, par des expériences sur des animaux privés de leur rate, si ce rôle était bien réel et exclusif.

Cette preuve expérimentale a été fournie par Soudakewitsch. Cet observateur a pratiqué la splénectomie sur deux Singes qu'il a ensuite inoculés avec le virus de la fièvre récurrente. Ces deux animaux moururent en huit jours, sans présenter de symptômes fébriles, mais avec une quartité innombrable de parasites dans le sang. Les singes non dératés, inoculés comme témoins, permirent à Soudakewitsch de confirmer toutes les découvertes de Metschnikoff et de vérifier les données anatomo-pathologiques que l’on devait à Rudneff et à Ponfick. Dans les foyers nommés lymphomes par Rudneff, et qui ne sont autres que les corpuscules de Malpigbhi transformés, il vit la plupart des Spirochètes englobés par les microphages et les macrophages. Dans ces derniers, le nombre des parasites phagocytés était si grand que le noyau était rejeté de côté ou même entièrement masqué. Dans d’autres lymphomes, le processus phagocytaire était presque complètement absent, mais alors les leucocytes étaient plus ou moins modifiés ou dégénérés : leur protoplasma était trouble, leur noyau se colorait mal; quelques-uns d’entre