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fiant un élément éventuel de la maladie : l’hypercalcémie,

— intervention n’ayant qu'une action indirecte et contingente, utile seulement par sës répercussions vasomotrices,

— enfin, acte chirurgical pratiquement dénué d’intérêt, ne donnant que très inconstamment et de façon toute transitoire, une amélioration que bien d’autres méthodes sont capables de donner,

— pour nous, c’est une opération sans danger ayant donné, dans certains cas, des résultats très satisfaisants.

D'où vint l’idée de pratiquer la parathyroïdectomie dans certains rhumatismes chroniques ?

Avant tout, semble-t-il, de la constatation de la fr:quence de lhypercalcémie au cours de ces rhumatismes. C’est OPPEL qui a montré, le premier, que la parathyroïdectomie améliorait un certain nombre de malades atteints de rhumatismes chroniques à forme ankylosante ; il eut l’idée de cette intervention, parce qu’il avait trouvé chez ses malades une hypercalcémie qui, d’ailleurs, était due très probablement, à des méthodes de dosage imprécises. Cette hypercalcémie incita à rapprocher le rhumatisme progressif avec ankylose (les autres ne s’accompagnant pas d’hypercalcémie), de la maladie osseuse de Recklinghausen où l’hypercalcémie et l’hypertrophie parathyroïdié#ime sont fréquentes et où la parathyroïdectomie, préconisée par MaNDL, a donné de remarquables succès, tels que l’amélioration rapide des lésions osseuses, l’abaissement de la calcémie, etc.

Or bien des auteurs, tels HENRY, Simone LYoN, esiiment qu’aussi bien dans le rhumatisme chronique progressif que dans la spondylose rhizomélique, il n'existe qu’une « prétendue hyperparathyroïdie ». Les dosages rigoureux du calcium sanguin donneraient des chiffres normaux, ou presque, et d’ailleurs les variations du taux

du calcium ne sont pas uniquement sous la dépendance des parathyroïdes. Chez l’homme, la parathyroïdectomie n’occasionne qu’une baisse peu sensible de la calcémie normale, cette modification pouvant rentrer dans le cadre des perturbations observées après toute intervention. D’autre part, même sil y a hypercalcémie, une simple exploration ou isophénolisation de la région parathyroïdienne (irritation chimique) suffit souvent à la ramener à la normale. Enfin, après parathyroïdectomie ou ligature des artères parathyroïdiennes ou thyroïdectomie, la calcémie, d’après certains auteurs, peut rester inchangée, les résultats opératoires pouvant être aussi bons, voire même meilleurs après ligature des vaisseaux, ou même simple exploration de la région.

Tel n’est pas notre avis et voici, à ce propos, ce que Monsieur le Professeur Agrégé SALMON a constaté chez ses opérés : les plus beaux succès ont été obtenus chez les malades à qui « il avait eu la chance >» d’enlever beaucoup de tissu parathyroïdien, par contre chez ceux à qui il n’avait pas enlevé dé parathyroïdes le résultat a été nul, ou presque nul. Les améliorations subites vraiment étonnantes, observées après une intervention sur la région parathyroïdienne non suivie de l’extirpation d’une glandule, doivent être rangées dans la catégorie des « incidences heureuses » de la maladie postopératoire (LERICHE, FIOLLE), n’a-t-on pas observé une amélioration de la calcémie,*même après des interventions portant loin de la région cervicale, sur l’abdomen, le périnée ou les membres ? D’après nos observations, il semblerait donc que la quantité de tissu parathyroïdien enlevé ait joué un rôle. Cette conclusion est évidemment établie sous toutes réserves, mais elle paraît logique. Ainsi quoi qu’il en soit, la parathyroïdectomie mérite notre attention, car elle semble bien avoir fourni quelques succès intéressants. Dans la spondylose rhizomélique, lorsque Pamélioration se produit, elle est précoce,

immédiate, survenant souvent quelques neures après intervention, elle n’est jamais suivie de guérison des lésions ostéo-articulaires, mais elle provoque la disparition des crises douloureuses, en même temps qu’une sensation de libération des membres, malgré la persistance des ankyloses et amène enfin une modification souvent importante de la trophicité de la peau et des muscles. Cette amélioration peut se maintenir des mois, des années, être éphémère ou ne pas se produire du tout.

b) Les techniques. — La parathyroïdectomie est le plus souvent une opération très délicate, Deux éventualités peuvent, parfois, se rencontrer : ne rien trouver qui ressemble à une parathyroïde ou enlever un corpuscule simulant la glande recherchée, mais dont l'examen microscopique montre qu’il s’agit en réalité d’autre chose.

Tout ceci explique l’importance de chaque petit détail de technique et aussi le nombre des procédés qui ont été imaginés.

L’abord chirurgical des glandules doit être réalisé sous anesthésie locale. Pour HENRY, seule une opération unilatérale doit être effectuée ; Monsieur le Professeur Agrégé SALMON préfère l’incision en cravate, par section transversale des muscles sous-hyoïdiens, la région thyroïdienne est ainsi largement exposée.

Les deux côtés sont explorés, et cette exploration porte sur la moitié inférieure de la région thyroïdienne, la moitié supérieure étant respectée. Cette exploration est donc limitée à une zone bien définie du cou, à cette région qui constitue, en quelque sorte, l'aire parathyroiïdienne chirurgicale, au niveau de laquelle, en pratique, on recherche le plus souvent les parathyroïdes. L’exploration de la moitié supérieure de la région thyroïdienne, défendue par quelques chirurgiens, est plus délicate :

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le pédicule thyroïdien est plus ramassé, la fourche carotidienne est proche, le jour obtenu est moins large ; il est plus simple de réspecter le pôle supérieur du lobe latéral, quitte à examiner plus soigneusement la région du pôle inférieur des deux côtés.

L'identification des glandules est un temps délicat : on doit les rechercher méthodiquement et avec prudence, en ayant soin de les distinguer d’un lobule thyroidien accessoire ou d’un ganglion lymphatique, ce qui représente deux des erreurs les plus fréquentes. Les tissus prélevés doivent subir un contrôle histologique extemporané (BOURDE, BRAINE), permettant en cas d’erreur, soit de continuer les recherches jusqu’à ce qu’une vraie parathyroïde soit enlevée, soit dans les cas où rien re peut être trouvé, d’avoir recours à une méthode indirecte, L'opération idéale consiste à enlever chaque glandule après l’avoir reconnue, mais pour remédier à cette recherche souvent infructueuse, d’autres types d’interventions ont été proposés. OPPEL eut recours à l’hémithyroparathyroïdectomie, pensant qu’en enlevant la moitié du corps thyroïde, on devait enlever plus sûrement les parathyroïdes. LERICHE proposait, en 1931, la parathyroïdectomie physiologique, la ligature de l'artère thyroïdienne inférieure, source de l'irrigation parathyroidienne, qui, pratiquée dans certaines conditions au ras de la capsule, devait amener lischémie de la glande. Plus récemment, cet auteur apporte à sa technique une très intéressante modification, en complétant la ligature de l'artère par la résection « d’une espèce de sole postérieure » de corps thyroïde. Enfin SIMON, puis VINCENT, tentèrent de substituer à ces différentes opérations une autre intervention : Pisophénolisation de la région thyroparathyroïdienne, qui, en réalité, n’est autre chose qu’une sympathectomie périthyroïdienne. :

Monsieur le Professeur Agrégé SALMON, qui a eu l’occasion de pratiquer un certain nombre de parathyroi-

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dectomies pour rhumatismes chroniques, a bien voulu nous communiquer les remarques suivantes au sujet de cette délicate intervention.

Les divergences des divers auteurs sur l'importance réciproque des parathyroïdes supérieures et inférieures, sur l’absence ou l'existence de parathyroïdes intrathyroïdiennes s'expliquent par ce fait que la parathyroïde se modifie très rapidement après la mort, sauf quand le cadavre a été convenablement injecté en temps opportun.

Il existerait deux types de parathyroïdes : deux ou trois grosses, visibles à l’œil nu, parathyroïdes du type congloméré, six à sept petites, visibles seulement à la loupe, parathyroïdes du type disséminé. Chez un de nos malades, il a été trouvé cinq parathyroïdes minuscules parfaitement isolées derrière le pôle inférieur du seul lobe parathyroïdien droit. Il n'existait aucune parathyroïde à gauche, ce qui prouve linconstance de la symétrie.

L'identification macroscopique est d’autant plus impossible à affirmer que la glande est entourée d’une graisse spéciale périparathyroïdienne, ne différant pas sensibiement de la graisse avoisinante. Au point de vue topographique, il faut bien admettre que les gaines celluleuses du cou n’ont pas, sur le vivant, la schématisation des traités. Les parathyroïdes sont, en réalité, au milieu d’un véritable feutrage celluleux, plaqué contre la face postérieure du corps thyroïde et au milieu duquel le chirurgien devra patiemment, minutieusement les rechercher. Les rapports avec la thyroïdienne inféricure sont également variables, les glandes pouvant se trouver aussi bien devant, qu’au milieu ou en arrière des branches de l’artère qui, d’ailleurs, se divise soit précocement, soit tardivement, et ne peut, par conséquént, constituer un guide sûr. Ce qui domine en somme

du point de vue anatomique, c’est la variabilité qui tiendrait à un facteur embryologique et à des facteurs physio-pathologiques :

— Facteur embryologique : les parathyroïdes naissent et croissent au dépens d’amas cellulaires endodermiques, en nombre variable suivant les espèces, et certainement suivant les individus. Ces amas émigrent dans une région, qui est le siège de remaniements histologiques considérables, les uns se développent plus que les autres ; quelques-uns, cela est prouvé, peuvent rester en sommeil ; d’autres peuvent subir des migrations lointaines.

— Facteur physio-pathologique : les inclusions embryonnaires, d’origine endodermique, peuvent se déve'opper sous l’influence de causes encore inconnues et prendre le type de tissu parathyroïdien adulte. Bien mieux, le tissu parathyroïdien s’hypertrophie dans certaines maladies comme le rachitisme ou sous l'influence d’injections d'extraits glandulaires fort divers, à tel point que certains chirurgiens ont proposé d'utiliser cette propriété pour faire grossir les parathyroïdes avant les interventions, de façon à les rendre plus visibles (RIVOIRE : instillation d’urine de femme enceinte dans le rectum), certains, virus et notamment le virus rhumatismal, sont peut-être capables d’occasionner une poussée de croissance, l’hyperplasie du tissu thyroïdien ou des débris embryonnaires.

Il ne serait pas illogique de penser que, dans certaines maladies, la quantité de tissu parathyroïdien augmente, que certains nodules microscopiques prennent l’aspect de véritables glandes visibles à l’œil nu, enfin que certains îlots normalement inactifs se mettent à sécréter.

Au point de vue de la technique opératoire : l’anesthésie locale offre de multiples avantages, le liquide injecté dissocie les éléments anatomiques de la région,

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à condition de ne pas se servir d’aiguille au niveau des plans profonds et de se contenter de pousser le liquide avec une seringue munie de son embout. Elle permet, de plus, à tous moments, l'exploration du nerf récurrent, il suffit de demander au malade de prononcer quelques mots; dès que le nerf est en danger, les modifications de la voix avertissent le chirurgien, on évite ainsi la paralysie récurrentielle, La section complète des musc'es sous-hyoïdiens ne présente aucun inconvénient, elle permet d’y voir clair, de ne pas travailler dans un puits; il convient de les suturer ensuite pour reconstituer un sous-sol à la cicatrice cutanée.

La meilleure méthode pour trouver les parathyroïdes est de disséquer la région parathyroïdienne à la loupe binoculaire d’un assez fort grossissement.

Les organes prennent alors une netteté étonnante, qui permet au chirurgien d'évoluer dans une région dangereuse avec une parfaite aisance. Il est classique de dire que le nombre des parathyroïdes augmente avec l’expérience, avec « le flair » du chirurgien. Depuis qu’il utilise la loupe, le Professeur Agrégé SALMON a toujours trouvé au moins une parathyroïde, souvent deux ou trois, quelquefois davantage.

Le danger des interventions bilatérales semble avoir été exagéré ; le Professeur Agrégé SALMON a toujours exploré les deux côtés, mais en respectant les parathyroïdes. supérieures, les parathyroïdes inférieures sont, de l'avis de la majorité des auteurs, les plus importantes, « les plus chirurgicales ». On peut objecter les anomalies, l'absence de parathyroïdes supérieures, mais il peut tout aussi bien n’exister qu’une seule parathyroïde et si l’on pousse les choses à l’extrême, il suffirait d’enlever celle-ci pour exposer l’opéré à la tétanie. A côté de

- Ja question qualité, qui correspond à la certitude d’avoir

enlevé un fragment de tissu parathyroïdien, il y a la question quantité. On vogue ici dans linconnu, car pour

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agir avec précision, il faudrait connaître exactement la quantité de substance parathyroïdienne chez l’homme normal et chez l’homme pathologique. Or, cette dernière varie certainement avec la maladie en cause ; de plus, il faudrait connaître et mesurer d’une façon quasimathématique la valeur fonctionnelle de l’organe visé. Tout ceci est impossible dans l’état actuel de nos connaissances, c’est pourquoi il y aura toujours une part imprévu dans les interventions parathyroïdiennes,

c) Les indications.

Se basant sur les idées de LERICHE, de BÉRARD et HENRY, de WELT1I et JUNG, de DoNATI, de CHIFOLIAU et BRAINE et de JEANNENEY, CHAVANNAZ formule les quelques directives suivantes quant aux indications de la parathyroïdectomie :

— d’après Pétiologie : l’abstention opératoire doit . être de règle dans tous les cas où une origine infectieuse peut être reteñue comme point de départ de la maladie.

La gonococcie est aussi défavorable que la fubercu'ose, et la goutte, que linfection banale,

—— d'après le siège : les polyarthrites frappant les doigts, les poignets, les coudes, les hanches et les articulations temporo-maxillaires, le rachis cervical sont favorablement influencées par la parathyroïdectomie, tandis que la monoarthrite des grandes articulations, en particulier de lPépaule ou du genou, ne donne habituellement que des déboires. Entre toutes les localisations rhumatismales, le rhumatisme vertébral chronique serait la manifestation élective de l’hyperparathyroïdie,

— d’après l’évolution : il est capital de n’opérer que des malades atteints de formes stabilisées chez lesquels l’évolution s’est faite très lentement, sans poussées fébriles ; il n’en faudrait cependant pas conclure que l'on doive attendre pour intervenir le stade ultime des lésions ankylosantes frappant toutes les articulations. Il

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faut, au contraire, opérer assez tôt pour éviter de se trouver en face d’une destruction articulaire définitive,

— d'après les symptômes locaux : rougeur, chaleur locale, œdèmes périarticulaires, surtout épanchements constituent des contre-indications formelles. Au contraire, les troubles trophiques locaux, imputables en principe à des lésions endocriniennes sont une indication opératoire, |

— le syndrome humoral : l’hypercalcémie, constitue l'indication la plus formelle. En ce qui concerne le rhumatisme type CHARCOT, OPPEI, LERICHE considèrent également l’hypercalcémie comme essentielle au point de vue de l'indication opératoire. CASTAIGNE, au contraire, d'accord avec M. P. WEILL et RAVAUT, n’ose pas refuser l’opération d’OPPEL à un maïheureux rhumatisant, torturé, du type Charcot, même en l’absence de ce test sanguin, inconstant et fragile. D’ailleurs, l’intervention ne modifie pas essentiellement le métabolisme du calcium, dont le trouble persiste ; par contre, elle améliore la nutrition des tissus périarticulaires qui perdent leur sensibilité pathologique.

BÉRARD, THIERS et HENRY, d’accord avec WELTI et CHIFOLIAU considèrent que l’opération n’a de chance de succès que dans un rhumatisme à évolutivité nulle ou presque, la spondylose, seule ou associée à d’autres localisations articulaires constituant une indication particulièrement favorable.

En décembre 1937, J. Branic, H. BruGrAS, P. BATTESTI et BRUN présentent à la Société de Médecine de Marseille une malade âgée de 44 ans, opérée depuis deux ans, une quinzaine d’années après le début d’un rhumatisme chronique ayant atteint d’abord les articulations distales et dont l’extension progressive avait abouti à un état d’ankylose presque généralisée intéressant les membres et le rachis. Le lobule prélevé ne contenait pas de tissu

parathproïdien, mais une ligature de la thyroïdienne inférieure droite avait été pratiquée L’améli.oration clinique ne débuta que quelques temps après l’intervention et se traduisit par une régression manifeste de l’ankylose. La baisse de la calcémie fut très précoce : 145 mg. avant l’opération, 110 mg., 22 mois après. Ils concluaient devant la bénignité de l’opération, la gravité de la maladie, progressive et incurable, en préconisant l’intervention, dans les cas de rhumatismes polyarticulaires ankylosants avec hypercalcémie. L. ISÉMEIN proposait alors de réserver les indications de la parathyroïdectomie aux seuls cas de rhumatismes chroniques avec hypercalcémie dépassant 126 mg.

André CHARRIER et GOUMAIN, rapportent en janvier 1938, à la Société de Chirurgie de Bordeaux et du Sud- Ouest, deux cas de parathyroïdectomie pour polyarthrite ankylosante : le premier cas concernant un homme de 22 ans, à calcémie à peu près normale, aboutit à un échec total de ia parathyroïdectomie. Dans le second cas où il s'agissait d’une femme de 39 ans, véritable infirme po'yanky'osée ; l’opération amena la disparition des douleurs et la stabilisation du processus pathologique, succès qui se maintenait six mois après l’intervention.

CARCASSONNE, en février 1938, rapporte à la Société de Médecine de Marseille 10 cas personne!s de parathyroïdectomie chez des malades atteints de polyarthrite douloureuse ankylosante, trois succès, deux améliorations, cinq échecs complets, la thyroïdie a été vérifiée histologiquement dans huit cas, dans trois seulement, elle s'est révélée anormale. Chaque fois, l’opération a été. comp'étée par la ligature-résection de la thyroïdienne inférieure. L’auteur montre que la parathyroïdectomie ne doit pas être abandonnée, mais qu’il faut essayer d'en mieux fixer les indications thérapeutiques ; la calcémie n’est pas un élément suffisant, dit-il, et c’est plutôt dans l’évolution même de l'affection chez chaque