STI

individu qu’il faut rechercher les éléments indispensables à l'établissement d’un pronostic. |

Brirro écrit, en 1939, que dans le rhumatisme chronique, l'indication réelle de la parathyroïdectomie est le rhumatisme ankylosant, L'action sur les symptômes est nette : les douleurs diminuent et disparaissent parfois complètement, l’ankylose disparaît partiellement, les tissus infiltrés des articulations redeviennent normaux ; par contre, les déformations ne sont pas influencées. Enfin, l’état général s’améliore rapidement, Il préconise la parathyroïdectomie précoce.

d) Les résultats.

En somme, l'idéal serait d'obtenir, après l’opération, une récupération entière de la souplesse articulaire, une rétrocession des déformations et des troubles {r9phiques et entin la disparition complète des douleurs. Il faudrait aussi qu’un tel résultat, une fois acquis, soit durable ou définitif. Est-ce là chose possible ? On peut répondre affirmativement, mais malheureusement, dans des cas déterminés et relativement peu fréquents. Voyons ce que lon peut attendre d’une manière générale de lintervention :

— J’amélioration immédiate et spectaculaire ne semble pas très fréquente. LERICHE et JUNG, GAUDIER et PoTAIN, WELTI, LAMBRET en ont publié cependant de fort belles observations. Dans une de nos observations, ce fut également très net (Observation IP : douleurs atroces que rien ne calmait depuis des semaines, cessation absolue et définitive dès la nuit qui a suivi Popération.

Quand cette éventualité heureuse se produit, on voit des malades ankylosés, complètement impotents, souffrant au moindre mouvement, à la pression la plus légère, à la tentative d'examen la plus douce qui, quelques heures après l’opération, éprouvent une sensation inouïe de bien-être et peuvent, sans la moindre gêne, ni

la plus petite douleur mobiliser leurs articulations. Ce soulagement immédiat est complet, cette guérison quasimiraculeuse d’une spondylose sont assez impressionnants. Mais, si la parathyroïdectomie fait quelques miracles, elle aboutit beaucoup plus souvent à des améliorations indiscutables certes, mais moins brillantes, moins complètes, moins spectaculaires. Ces améliorations portent sur l’élément douloureux, cas favorables, et suffisent souvent à satisfaire les malades, même s’il n’existe qu’une récupération incomplète ou temporaire des mouvements.

Enfin, la parathyroïdectomie connaît aussi des échecs complets, immédiats. De plus les résultats obtenus, lorsqu'il y en a, ne sont pas toujours durables, beaucoup ne se maintiennent pas au delà de six mois, la récidive pouvant se produire quelques jours ou quelques mois après l’intervention.

Dans les spondyioses ainsi traitées, on voit les malades récurer la souplesse de la tête, et des mouvements de flexion, d'extension, de rotation du tronc, qui leur permettent de marcher sans peine; de ramasser un objet à terre et même de reprendre leur travail. Dans d’autres cas, des malades qui étaient ankylosés depuis plusieurs années peuvent marcher, avec où sans canne. D’autres doivent se contenter d’une moindre récupération fonctionnelle, leur permettant de faire quelques pas, de se déplacer tout seuls dans leurs chambres.

Du point de vue moteur, le résultat est avant tout fonction du substratum anatomique ; en cas de rétraction tendineuse, d’atrophie musculaire massive, d’énormes déformations des surfaces osseuses, on ne pourra attendre d'améliorations que dans la limite compatible avec ces lésions définitives.

Les ankyloses, au contraire, dues surtout à la raideur et au blocage des parties molles, à la contracture et a la

PSS

douleur, sont le plus souvent très heureusement influencées. C’est dans ce cadre que se fait la véritable récupération motrice.

Toutes ces modifications apportées par l’opération à la douleur et à l’ankylose, obéissent à trois caractères fondamentaux :

— elles sont immédiates ou apparaissent dans un délai très court,

— elles atteignent presque d’emblée leur maximum ; le plus souvent, elles n’apportent qu’un maigre bénéfice en comparaison de ce que l’on avait obtenu immédiatement ou le lendemain de l’opération. Seuls que'ques mouvements peuvent gagner une amplitude croissante,

— les récidives sont fréquentes ; dans ce cas, l’impotence semble revenir plus vite et, en général, plus complètement que la douleur.

Dans sa thèse, HENRY rapporte un certain nombre

-dobservations de rhumatismes chroniques ; nous en

extrayons les trois suivantes se rapportant à des’ spondyloses :

OBSERVATION V. — Rhumatisme déformant généralisé prédominant aux mains et rhumatisme vertébral avec ankylose et douleurs.

Calcémie : 1” dosage, 0,120; 2° dosage, 0,103.

Hémithyroparathyroïdectomie : une parathyroïde, un adénome de Wolfler; amélioration considérable se mainte-

nant depuis 7 mois.

OBSERVATION VI. — Spondylose avec ankylose vertébrale totale.

Calcémie : 1” dosage, 0,100; 2° dosage, 0,078.

Hémithyroparathyroïdectomie : une parathyroïde. souscapsulaire, disparition complète des douleurs, gain insignifiant au point de vue moteur. Résultats datant de 7 mois-et se maintenant. |

RSA

OBSERVATION XI. — Spondylose avec ankylose peu douloureuse de la colonne et atteinte discrète des hanches coexistant avec une rétraction de l’aponévrose palmaire. Début à l’occasion d’un épisode fébrile d’origine inconnue. Evolution apyrétique se faisant par une lente aggravation de l’ankylose. Hypercalcémie à 0,123. Présence d’un goitre kystique gauche. Ablation extra-capsulaire d’un or kystique gauche, pas de parathyroïde sur la pièce. Echec.

= Pour Monsieur le Professeur TYTGAT, de Gand, il existe

deux groupes bien distincts de spondylose rhizomélique : celles avec hypercalcémie et celles où la calcémie est normale. IL pense que, seules sont justiciables de la parathyroïdectomie, les cas de spondylose rhizomélique, avec hypercalcémie, et il publiait en octobre 1938, l'observation suivante :

De B.., 22 ans, peintre.

Première atteinte de rhumatisme à 13 ans, au niveau de la main droite. |

Deuxième atteinte à 16 ans, douleurs dans les jambes et la ceinture pelvienne. L'état s'aggrave progressivement, puis apparition de douleurs dans le cocéyx.

A 21 ans, pendant le service militaire, douleurs très vives dans le dos, surtout la nuit, raideur progressive du dos, sciatique bilatérale, Radiographies normales.

À 22 ans, en décembre 1936, raideur complète de la colonre vertébrale depuis la région cervicale jusqu’au sacrum, l’ensemble présentant une courbure convexe en arrière; le sternum semble avoir été entraîné par la courbure de la colonne et montre une convexité antérieure. Le malade souffre de violentes douleurs sc'atiques, marche péniblement en se dandinant, Tout travail est impossible. La radiographie montre un léger obscurcissement des espaces irtervertébraux. |

Cure à la thyroïdine : sans résultat.

En février 1937, calcémie à 142 (méthode de Kramer- Tisdall).

Le 25 février 1937, hémiparathyroïdectomie droite. Extirpation de deux nodules parathyroïdiens qui semblent,

à l’examen histologique, envahis en grande partie par du tissu cicatriciel.

Cinq jours après, calcémie à 95 et le malade accuse plus

de souplesse à la marche.

Six mois après, calcémie à 111 qui s’est maintenue autour de ce chiffre. L'état post-opératoire du malade n’a pas été caractérisé par des modifications d’emblée importantes, mais plutôt par une amélioration lente et progressive.

En juillet 1937, cinq mois après l’intervention, l’opération semble avoir arrêté la marche progressive de la maladie, dit le médecin traitant.

En août 1938, 14 mois après l'opération, le malade déclare qu’il n’a plus jamais éprouvé de rachialgie la nuit, les douleurs dans ies jambes ont presque complètement disparu, il est plus souple, l’impression d'emprisonnement des lombes a disparu, il peut exercer sa profession de peintre sans grande fatigue.

Pierre MALLET-Guy, de Lyon, rapporte, en octobre 1941, trois cas typiques de spondyiose rhizomélique avec hypercalcémie (0,108-0,126-0,127) ; il a pratiqué dans les trois cas une parathyroïdectomie authentique, histologiquement contrôlée ; chaque fois, la parathyroïdectomie unilatérale a été suivie d’une rapide disparition des douteurs et de la contracture, tandis que la calcémie baissait d’une facon nette. Ces trois observations dataient de 6 ans et demi, 6 ans et 2 ans : les résultats s’étaient maintenus parfaits ; aussi en appelle-t-il du jugement sévère de WELTI, qui écrivait en 1936, après la publication des deux premières observations : «Après améliorations passagères, les insuccès dans les observations suivies à longue échéance sont la règle et la parathyroïdectomie, dans le traitement du rhumatisme, n’a pas tenu ses promesses ». WELTT avait indiqué toutefois, dès ce moment, que les deux améliorations les plus durables (18 mois et 10 mois) qu’il avait personnellement obtenues, se rapportaient à des malades atteints de spondylose rhizomélique. Il serait d’ailleurs fort inté-

LFEgée

ressant de savoir combien de fois l'examen histologique pratiqué après les parathyroïdectomies de WELTI a montré la présence réelle de tissu parathyroïdien.

Il semble donc que, tout au moins dans ce type bien précis de spondylose rhizomélique avec hypercaicémie, la parathyroïdectomie peut donner de beaux et durables succès.

Voici les observations de deux malades qué nous avons pu suivre personnellement :

OBSERVATION I. — M. St... Jean-Baptiste, 37 ans, souffrait depuis 1934, dans la région des fesses, de douleurs irrégulières et inconstantes ne l’obligeant pas à interrompre son travail d’employé à la voirie, et qui avaient été étiquetées douleurs sciatiques. Petit à petit ces douleurs se sont révélées de plus en plus fréquentes, de plus en plus intenses et se sont, comme dit le malade, « portées dans les reins ».

C’est surtout en septembre 1940 que ces douleurs ont changé de caractère : elles apparaissent très nettement dans la colonne vertébrale, elles sont surtout marquées lorsque le malade est resté assis, au moment de se relever; beaucoup plus fortes le soir, après la fatigue de la journée; le matin, par contre, elles avaient disparu. Lorsqu’elles réapparaissaient au cours de la journée, le malade s’allongeait un moment et il se sentait beaucoup mieux aussitôt.

Ces phénomènes ont augmenté progressivement pendant un an en fréquence et en intensité, les douleurs siégeaient tout le long de la colonne vertébrale, au niveau des lombes, du dos et du cou, mais principalement entre les deux épaules. Le malade se voûte, il se tient penché en avant, le dos rond; de temps à autre et de plus en plus souvent, il doit interrompre son travail. L’aiteinte des articulations rhizoméliques est légère mais nette, surtout aux épaules où il existe une limitation des mouvements.

Dans les antécédents de ce malade on ne relève qu’un gros éthylisme : deux litres de vin par jour au moins, cinq à six apéritifs, des alcools après les repas. De plus, il fumait beaucoup, près de deux paquets de cigarettes par jour.

Pas de maladie vénérienne.

RTE

L'un de ses frères est, dit-il, comme lui un peu voûté, mais ne souffre aucunement.

En juillet 1941 il arrête son travail et va se reposer à la campagne. Là, il passait le plus clair de son temps. allongé Sur une chaise longue, les douleurs disparaissaient ainsi, mais il ne pouvait ensuite se relever qu'avec de grandes difficultés. |

Plusieurs médecins avaient été consultés, qui avaient prescrit divers traitements demeurés sans efficacité.

Des radiographies de la colonne vertébrale n’avaïent rien montré d’anormal.

En septemb:e 1941, le malade vient consulter le docteur ISÉMEIN qui porte le diagnostic de spondylose rhizomélique. Les examens de laboratoire pratiqués donnent les chiffres suivants

Calcémie : 120 mg. 0/00.

Glycémie : 0 gr. 850.

Azotémie : 0 gr. 25.

B. W. : négatif. ;

Une parathyroïdectomie est décidée, elle est pratiquée par M. le Professeur Agrégé SALMON en janvier 1942.

Trois parathyroïdes principales ou accessoires sont extirpées.

Amélioration très nette, immédiate et de plus en plus marquée. Le malade passe un bon hiver, au printemps de 1942 il se sent tout à fait bien, se considère comme définitivement guéri et se remet à boire, à fumer et à mener une vie moins calme et moins réglée. Il recommence à se sentir fatigué au cours de l'hiver 1942 et depuis ressent toujours sinon des douleurs, du moins une lassitude après le moindre effort. Actuellement, octobre 1943, le malade, assez pessimiste, estime que « ça ne va pas ». Il se sent fatigué et pourtant il fait maintenant un travail beaucoup moins pénible puisque depuis l'intervention il est gardien de jardin public. La marche surtout le fatigue beaucoup, il est voûté légèrement, maïs cette voussure apparue au cours de l’année 1941, avant l’opération, n’augmente plus depuis. Enfin le malade se sent malgré tout beaucoup mieux qu'avant la parathyroïdectomie, il se sent las mais il ne souffre plus comme auparavant, il peut quand même mener une vie quasi-normale en faisant, il est vrai, un

line

métier moins pénible. N’oublons pas surtout qu’il a eu près d’un an de bien-être parfait et que cela seul suffirait a justifier l’intervention.

OBSERVATION If. —- M. Ma..., 60 ans, professeur d’éducation physique, après quelques semaines de vacances en Lozère, rentre à Marseille en octobre 1941 pour reprendre ses cours. Il est pris brusquement d’une courbature importante qu’il attribue d’abord à la fatigue du voyage, au froid, mais qui l’empêche de poursuivre ses cours. En effet, au bout de quinze jours il ne peut plus se baisser, il se sent «raide de partout », exception faite des mains et des pieds. Cette raïdeur s’accompagne dès le début de douleurs qui augmentent progressivement, mais qui ne se font sentir qu’à la mobilisation des articulations atteintes.

A l'examen du rachis, c’est surtout la région cervicale qui est ankylosée, la tête est immobilisée en flexion ; les articulations scapulo-humérales sont également immobilisées à droite encore plus qu’à gauche. Très vite le malade ne peut même plus fléchir ses avant-bras, surtout le droit, parce que le moindre mouvement Jui occasionne une douleur intolérable au niveau des épaules. Il déclare cependant

que la nuit, en dormant, il fléchit inconsciemment ses deux

avant-bras qui viennent se rejoindre au devant de la poitrine, l’enserrant comme dans un étau, au point de le réveiller avec une sensation d’étouffement. Sitôt réveillé il étend doucement ‘ses avant-bras, en s’aidant pour le droit de la main gauche plus libre, puis se rendort,

Les articulations coxo-fémorales sont également très douloureuses et, par suite, immobilisées; les membres inférieurs sont en extension. Le malade est couché, absolument impotent, infirme, ses articulations temporo-maxillaires sont indemnes de même que toutes les articulations distales à partir des coudes et des genoux, mais il ne peut même pas manger seul, le moindre mouvement de flexion des coudes retentissant douloureusement dans ses épaules.

Divers traitements sont essayés sans aucun résultat, et le malade reste ainsi pendant trois mois, de plus en plus infirme; il est couché, le bras droit collé au corps. Tout mouvement d’abduction, si petit soit-il, est impossible, de

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