RACE

y a stase lorsque le centre moteur du segment intestinal est déréglé, et ce dérèglement peut avoir lieu, soit à la suite d’une lésion de l'intestin en question, ou des tissus péri-intestinaux, soit à la suite d’un trouble ou d’une lésion d’un organe éloigné. Dans le premier cas nous disons qu’il y a stase intestinale organique, dans l’autre stase fonctionnelle.

D'une manière générale il faut distinguer des stases intestinales sans lésions de l'intestin, dites aussi stases fonctionnelles, et des stases intestinales dues à une lésion de l'intestin, ou plutôt du segment intestinal intéressé, dites stases organiques.

Les stases fonctionnelles sont dues à une atteinte directe des centres moteurs de l'intestin intramuraux ou spinaux. L’atteinte des centres nerveux spinaux s'explique par une impulsion nerveuse anormale venue soit d’un organe quelconque, réflexe anormal, soit du système nerveux central, ou par une action chimique anormale. La parésie du centre nodal s'explique par une mauvaise circulation et nutrition intestinale, par le manque du stimulant endocrinien habituel.

Les stases organiques sont causées par des lésions intestinales. Celles-ci agissent par elles-mêmes en diminuant la lumière de la cavité intestinale mais elles agissent surtout en devenant le point de départ de réflexes anormaux qui atteignent les centres moteurs intra-muraux ou spinaux de l'intestin.

Telle est, en résumé, Ja physiologie de l'intestin, physioloie normale et anormale avec les troubles

A tr

qui peuvent se produire au niveau de ce dernier, leurs conséquences et l'opinion émise à ce sujet par Cawadias. Il convient de souligner l'importance de la participation du système endocrino-neuro-végétatif dans la production de la stase intestinale chronique, et devant l'importance des faits nous allons faire une étude rapide de la sympathicotonie et de la parasympathicotonie de tout le tube digestif.

Nous commencerons par rappeler que le sympathique et le para-sympathique sont en équilibre et sont antagonistes. Toute action paralysante de l’un exalte l’autre. Si bien, qu'on peut hésiter à décider si tel effet cconstaté provient de l’exaltation d’un système, ou de la paralysie du système antagoniste. Jamais dans la pratique et dans la clinique on ne trouve un syndrome d'irritation ou de dépression purement unilatéral, il y a toujours mélange.

Cependant d’une série de faits on à pu dégager des syndromes complets schématiques. Ils constituent le repère auquel doit se reporter l'observation pour grouper les faits observés.

D'une façon générale les vagotoniques sont pâles. Is ont les mains cyanosées, froides et moites. Ils transpirent facilement. On relève chez eux de l'éréthisme cardiaque et des extra-systoles fréquentes, ils sont bradycardes et hypotendus. Leurs pupilles sont en myosis ; ils ont une arythmie respiratoire prononcée. Le réflexe oculo-cardiaque est exagéré chez eux. Le métabolisme basal est diminué. Ils réa-

gissent fortement à la pilocarpine, mais peu ou point à l'adrénaline et à Fatropineé. On peut encore avec Enriquez et Œuttmann ajouter les nausées et les vertiges ainsi que le spasme colique. Par rapport à l'appareil digestif on constate de Faugmentation de toutes les sécrétions et hypéracidité du suc gastrique, du spasme des muscles des organes, du relâchement des sphincters. Au point de vue radiolooie, au niveau de l'estomac, silhouette gastrique hypertonique normotimétique à évacuation accélérée : au niveau de lintestin : évacuation grêle correcte : évacuation accélérée du transverse ; tendance à la stase bi-polaire.

Les sympathicotoniques, par contre, sont plus souvent vultueux, avec de faciles bouffées de chaleur. Is ont un cœur rapide avec une pression artérielle supérieure à la normale. Leur peau est sèche et montre un dermographisme accentué ; le réflexe pilo-moteur est exagéré. Leurs pupilles sont dilatées ; le réflexe oculo-cardiaque est chez eux nul ou inversé, Le métabolisme basal est augmenté. Les sympathicotoniques ne réagissent point à la pi- Jocarpine, mais présentent en revanche de fortes réaction à l'injection sous-cutanée d’atropine et d’adrénaline. Par rapport à l’appareil digestif, il y a diminution de toutes les sécrétions : salivaire, gastrique, intestinale, hypo-acidité du sue gastrique, relâchement des muscles organiques, resserrement des sphincters, On constate des battements au palper du creux épigastrique. Au point de vue

inst ARTE

En à

radiologie, au niveau de l'estomac, silhouette gasrique hypotonique, normokinétique, à évacuation retardée. Au niveau de l'intestin, stase colique totale par relâchement de tout le côlon, stase iléale.

Ce système neuro-végétatif peut être troublé par un organe non digestif. Tout, en effet, peut l'influencer. Mais principalement, nous citerons les troubles endocriniens et montrerons le rapport étroit entre les glandes endocrines et le système neuro-végétatif. L'hyperthyroïdie et les troubles de l’hypophyse, paraissent se traduire surtout par de Ja sympathicotonie. Mais beaucoup de phénomènes neurotoniques y sont relevés. L'hyperfonctionnement des glandes génitales paraît avoir, au contraire, une action freinatrice sur le sympathique.

Le système neuro-végétatif, enfin, peut être troublé par une lésion du tube digestif lui-même. Toutes les lésions digestives peuvent’ prendre de linfluence. Mais nous ne connaissons encore que bien mal leurs spécialisations sympathique ou para-sympathique suivant l'étage, l'organe, la forme anatomique de la lésion.

=D Sa

Anatomie générale de l'Intestin Principes des Causes mécaniques de Ja Stase

Mais il n’y a pas à ces stases que des causes purement dynamiques. Il y a des causes statiques et mécaniques qui révèlent de l’anatomie même de l'intestin.

Un intestin normal est déjà un intestin menacé. En effet, l’intestin est long et il est coudé. C'est sur ces deux caractères qu'il faut insister,

1° La longueur de l'intestin

L'intestin grêle a une longueur moyenne de sept mètres ;

Le gros intestin mesure, en moyenne, un mètre soixante.

Dès que la longueur s’exagère, les chances de stagnation augmentent.

2° Les coudures quasi-normales de l'intestin qui a le moindre allongement sans cesser d’être normal.

£ 3° L'abord oblique du cæcum par l’iléon.

4° Le cul-de-sac cæcal et

5° Le fait que le cæcum qui doit produire un effet d’élévation a à brasser une matière quasi-liquide donc difficile à élever.

6° La chute normale chez tout sujet du cêlon transverse.

7° La station debout.

Re AE

Stase de l'Intestin grêle

C'est une des plus grandes questions médicochirurgicales, tant du point de vue diagnostic que du point de vue traitement et pronostic. C'est certainement la plus controversée.

Comment la définir ? Cela semble bien difficile. Pour M. Delort, elle paraît pouvoir l'être ainsi

« Une occlusion chronique légère, non progressive » et, fait important qu'il faut bien mettre en valeur : « elle n’est pas la constipation ».

Cette stase du grêle n’est jamais des premières anses. Elle est toujours des dernières. Le jéjunum est vide comme les anciens l'avaient découvert, puisqu'ils l'avaient nommé ainsi.

Etude clinique

La stase de l'intestin grêle ne présente pas de symptomaltologie propre. C’est son retentissement sur l'état général, latteinte des différents organes, à des degrés variés, l’apparition de phénomènes toxiques et infectieux, d'autant plus marqués que la stase sièoe plus haut, qui attirera l'attention. Ro-

ger à montré que le contenu du grêle était plus toxique que celui du côlon. Dans le grêle il ne se fait pas de putréfaction. La toxicité ne peut donc être imputée qu'aux produits de fermentation ou bien à des produits d'origine protéique n’ayant pas encore perdu leur spécificité d’origine. Dans le gros intestin, au contraire, les protéiques arrivent plus digérés encore, mais il y a une nouvelle source de produits toxiques : la putréfaction,

Cliniquement on se trouve donc en présence de manifestations les plus diverses et c’est à l’occasion de lune d'elles, en cherchant sa cause, qu’on arrive à la découverte de la stase.

L'atteinte des glandes endocrines est une manifestation ‘importante.

« La stase tue les endocrines », dit M. Delort.

— La glande thyroïde : La thyroïde comme le foie transforme quelques toxines venues le \lintestin. Si'elle est irritée, enflammée par la stercorémie chronique, ses sécrétions sont exagérées ou ralenties (hyper ou hypotliyroïdisme). Le goître de Basedow, des goîtres parenchymateux sont la conséquence de la stase.

— Les glandes surrénales, hypophyse, pituitaire. Le système glandulaire a une action sur lintestin : les toxines intestinales, de leur côté, exercent une action sur les tissus des endocrines, dont la fonction se trouve ainsi exaltée ou ralentie par la stercorémie. La peau est pigmentée au niveau des

plis de flexion, à la base du cou, aux paupières, aux organes génitaux.

— Les glandes mammaires : La stase peut produire Ja mammite chronique ou kystique, l’adénome qui sont eux-mêmes le point de départ du cancer du sein.

— Le pancréas : La pancréatite chronique est fréquente ; c'est pour cette raison qu'elle coïncide souvent avec des lésions biliaires. Elle peut aboutir au cancer du pancréas.

— Les ovaires : La dysménorrhée, laménorrhée, la stérilité sont la règle. |

— La peau : Le stasique secrète une sueur malodorante, sa peau est en certains points épaissie, couverte d’acné. Les poils poussent en excès sur les membres et tombent, au contraire, sur le cuir chevelu.

— Le système nerveux : La stase intestinale agit directement sur les nerfs par ses toxines pour produire de Ta névralgie, des migraines, de la dépression psychique, fatigue, asthénie générale. La toxine intestinale agit d’abord directement sur le système nerveux, puis par l’intermédiaire de la thyroïde, sur les surrénales et tout le système des sécrétions internes qu’elle modifie à son tour.

— L'appareil respiratoire : Insuffisance respiratoire. Les sujets respirent par la bouche par suite du développement des adénoïdes, des amygdales et de la rhino-pharyngite qui est la règle dans cet état.

— Le système musculaire : L'atrophie musculai-

re est la règle. Elle se manifeste par l’amaigrissement des membres, la crainte de l'effort physique, les pieds plats, la ptose abdominale.

— Les articulations : Apparition de rhumatisme chronique déformant, de rhumatisme de Poncet, de douleurs arthralgiques.

— L'appareil circulatoire : Cyanose, refroidissement des extrémités, apparition d’engelures, palpitations, extrasystoles, modifications de la tension artérielle. Maladie de Raynaud, Des aortites diverses.

Enfin, nous citerons le rôlé phtélogène et varicogène des affections intestinales. La notion de l’infection intestinale est des plus importantes pour expliquer les complications phlébitiques de la stase intestinale chronique. La répercussion de la stase. sur le système veineux se fait au double point de vue toxique et septicémique : toxique : par les troubles endocriniens. Or, ceux-ci ont un rôle extrémement important dans la genèse des altérations veineuses. Septicémique : par la colibacillémie le plus souvent. Certes, l’état pathologique intestinal ne crée pas les varices, ne provoque pas l’ectasie veineuse, mais il contribue à aggraver l’altération veineuse par des modifications endothéliales d'ordre

cémique.

— Le tube digestif : Pour Oddo il existe une véritable coordination entre le jeu des deux sphincters iléo-cæcal et pylorique. Aussi n'est-il pas surpre-

Es pn ÿ

nant que la stase iléale ou iléo-cœcale entraîne le spasme du pylore ainsi que les diverses manifestations gastriques qui en découlent. Ces malades se plaignent de troubles dyspeptiques vagues, soit d'origine gastrique, soit, et même plus souvent, d’origine duodénale. L'on sait, en effet, la fréquence des duodénites au cours de la stase intestinale.

— Différents autres organes peuvent être également touchés au cours la stase du grêle, Les malades pourront se présenter, soit comme des rénaux, c'est le syndrome entéro-rénal, soit comme des hépatiques et des biliaires. Mais comme ces différents aspects sous lesquels la stase se manifete se rencontrent principalement dans la stase cœco-colique, nous les étudierons donc afin de ne pas nous répéter avec cette dernière.

On voit donc la multitude de faits pathologiques, sous lesquels la stase se cache. Au demeurant chacun, d'autre part, réagit à sa façon avec son système propre et ses fragilités particulières d’organes : d’où des aspects très différents suivant les symptômes prédominants ; d’où des diagnostics plus que divers, parfois même fantaisistes, portés avant l'examen méthodique.

L'examen radiologique est le temps capital de l'examen. I} montre l'arrêt de la substance opaque, presque toujours dans l'iléon, plus de 9 heures après l’ingestion de la bouillie opaque. Voici ce que M. Aubourg dit à ce sujet : « Normalement, la traversée du grêle dure de une heure à une heure 1/2.

Die hd ot

I y a donc stase iléale quand 5 à 6 heures après un repas liquide opaque il ÿ à encore un résidu notabie dans les anses grêles, à condition, toutefois, que l'estomac se voit vidé dans les délais normaux. Le délai est porté à 9 heures, quand il s’agit d’un repas solide opaque ».

Cet examen radiologique permettra

le plus souvent de déterminer la cause de l'arrêt

soit qu'il S'agissse d'inertie avec sa silhouette élargie, soit de coudure (elle se voit de même fixée à plusieurs examens), ou bien de ‘brides, adhérences plus ou moins étendues. Là s'affirme la supériorité fréquente de la scopie avec les mouvements provoqués, ef la palpation sous l'écran. On peut même dire que la scopie seule permet, en ce cas, de poser le diagnostic causal.

La Radiologie juge, mesure et situe étiologiquement la stase, encore faut-il se méfier d'attribuer à celte stase vérifiée tous les troubles rencontrés.

Quant à l'examen objectif clinique il ne montrera que peu de choses : un cœeum encombré, une augmentalion des matités hépatique et splénique.

Etiologie

À propos de toute stase il faut envisager tout le tube digestif. Car on peut se trouver en présence de stase en amont du grêle. Mais on n'est pas autorisé à les appeler des stases, et cependant elles n’en ont pas moins toutes les conséquences foxiques et infeclieuses.

ne M NEA

A. Cette cause peut être gastrique. La stase est due à la lenteur de l'évacuation de l'estomac, soit qu'il. s'agisse d’un estomac inerte, descendu (malades sympathicotoniques), d'où la fréquence de la stase iléale dans tous les cas de ptoses, et l'importance de l'examen radiologique pour les déceler, soit qu'il s'agisse d’un estomac spasmé (malades vagotoniques) d’où la stase observée chez les hyperacides, et la nécessité du prélèvement et de l'examen du suc gastrique dans {ous ces cas.

B. Cette cause peut être biliaire. Il est fréquent d'observer de la stase iléale dans tous les cas de congestion du foie et d'atteinte de la vésicule, C'est le mauvais fonctionnememnt de la fonction biliaire qui est à l’origine de cette stase. Il suffit très fréquemment d'activer la sécrétion de la bile pour voir disparaître la stase.

C. Cette cause peut être duodénale, et avant tout il faut signaler les duodénites et les péri-duodénites inflammatoires quelles que soit l’origine de cellesci : le plus souvent d’ailleurs, ulcéreuse ou biliaire. Elles sont caractérisées par des troubles dyspeptiques à orientation gastrique et duodénale, des signes d'intoxication quand la péri-duodénite est marquée et des douleurs liées aux poussées aiguës. A l'examen on pourra réveiller des douleurs ou des nausées provoquées par la palpation de la zone pancréatico-cholédocienne. L'examen radiologique en plus de la stase iléale, montrera du retard à l'évacuation, des déformations diverses de l’image duo-

dénale, dues à des brides, des adhérences péritonéales, nées au niveau des nombreux organes voisins qui peuvent être le siège d’irritation.

L'étranglement du duodénum par les vaisseaux mésentériques sera également à l’origine de stase iléale. Cet étranglemnt se traduira par des troubles dyspeptiques à type vague, et de troubles toxiques très marqués. En effet, le duodénum, lieu de passage, devenant lieu de stagnation, il n’est pas étonnant qu'on trouve des troubles à {type toxique.

Enfin, dans les ulcères, qu'ils soient juxta-pyloriques, où franchement duodénaux, on rencontre fréquemment de la stase iléale, parfois même cœcale, avec ou sans réaction appendiculaire. Cet encombrement intestinal se caractérisant par un ventre pâteux, une langue saburrale, du gargouillement et de la douleur dans la fosse iliaque droite.

Inversement, il faut souligner ce fait important que la stase est très souvent à la base d’un ulcère du duodénum. La stase est la manifestation première. L’ulcère en est la complication.

D. Cette cause, enfin, peut-être intestinale, relever de l'intestin grêle lui-même.

Lane distingue deux types de stase intestinale du grêle

Les ventres forts : la stase intestinale est due à des brides, des coudures, des déformations ;

Les ventres faibles : la stase intestinale est due

à l’atonie et à l’atrophie.