NOTIONS NOUVELLES DE PHYSIOLOGIE DE LA MOTRICITÉ INTESTINALE

DériniTion. — La constipation a été définie diversement par les auteurs depuis Trousseau jusqu'à Lane.

Pour Trousseau, dit Lefebvre dans son travail, « il y à constipation toutes les fois que les défécations sont rares, indépendamment de tout obstacle mécanique au cours des matières ; la normale est de une selle par jour ».

Pour Mathieu « la constipation est essentiellement constituée par la stase des matières fécales dans l’intestiti>: "tie

Æour Lasègue, d’après Cade, trois éléments constituent la constipation : retard, quantité, et modifications d'aspect et de consistance.

Hertz, admet à à peu près les mêmes éléments Won reté des selles, insuffisance et déshydratation.

Pour Lane, la stase intestinale chronique est « un retard du contenu intestinal dans le tube gastrointestinal, mais plus particulièrement dans le gros intestin qui permet l’absorption dans la circulation d’une quantité de matières toxiques trop grande pour pouvoir la traiter avec efficacité ». La stase « est

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un retard anormal apporté à la progression du contenu intestinal dans une ou plusieurs parties du tube digestif »,

Pauchet accepte cette définition.

Lefebvre définit la stase intestinale chronique « un ralentissement plus ou moins marqué dans la durée de la traversée du contenu intestinal, amenant ou non des modifications de qualité et de quantité de ce contenu ».

Ce dernier auteur montre bien qu’au fur et à mesure que s'est précisée l'importance respective des trois éléments de la constipation : fréquence des selles, quantité des matières, et constitution physique, un élément apparaît comme élément essentiel et règle le cours et l'aspect des matières fécales : c’est la durée de la traversée intestinale.

« Tout médecin, dit Pauchet, doit savoir quelle est la durée normale de la traversée intestinale. »

. Roux-Berger estime que la durée de la traversée complète de Fintestin peut varier dans des limites très étendues. Toutefois en dehors d’une certaine moyenne, on peut estimer comme pathologiques les cas où les aliments passent avec rapidité ou au contraire subissent un fetard indéfini.

D'après Hertz, cité par Lefebvre, la durée moyenne de la traversée de l’intestin grèle pour un repas ordinaire avec 40 à 60 grammes de carbonate ou d'oxychlorure de bismuth, est de trois heures et demie à cinq heures, avec quatre heures et demie de moyenne ;

la vitesse de progression est pour un inteslin de 7 mètres, de 1 m. 70 à l’heure et de 1 cm. 1/2 environ par minute.

La progression dans l'intestin grêle se fait suivant le mode très connu des mouvements péristaltiques.

En 1902, Cannon décrit une nouvelle série de mouvements sous le nom de segmentation. Hertz a pu les observer et les décrit ainsi : « l'ombre de l’intestin grêle se divise en segments courts et d’épaisseur d’abord uniforme, qui s’étranglent bientôt en leur milieu ; cet étranglement s'accentue jusqu'a ce que chaque segment soit divisé en deux ; à ce moment les deux moitiés de segments continus se soudent. Chaque segment nouvellement formé se divise de même, et les Mmoitiés contiguës se soudent de nouveau ; la segmentation se poursuit ainsi et se continue à raison de 10 divisions en une minute et demie. » Enréalité ce phénomène est difficile à observer car normalement, le bismuth est très dilué et avance rapidement. C’est ‘seulement dans le cas où une stase se produit, par suite d’une cause d'arrêt sousjacente que l’anse intestinale du grêle où stagne le bismuth devient visible à la radioscopie. |

Pour le gros intestin la radioscopie permet, à l’état normal, de suivre la progression du-repas bismuthé. Les aliments qui ont atteint le cæcum en quatre heures et demie, arrivent à l’angle hépatique du cô- Jon en six heures et demie, à l’angle splénique en neuf heures, et au détroit supérieur, à l’entrée du côlon iliaque en onze heures. Mais à cause de la persistance des traces de bismuth dans l'estomac et le cæcum et de leur adhérence à la muqueuse, il faut,

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comme le recommande Lefebvre, tenir compte surtout de l’apparition de la première ombre à l’écran, plutôt que de sa durée.

Tous ces chiffres sont d’ailleurs des moyennes et il faut être très prudent dans l'appréciation de la durée de la traversée de l'intestin pour établir un diagnostic de stasé. Pauchet estime qu’il y a stase intestinale chronique quand, à la stase bismuthée dans l’un des segments du gros intestin se superpose une partie de troubles généraux d’intoxication que nous étudierons plus loin ; alors seulement la toxiinfection est conséquence de la stase intestinale.

Les données que nous venons d’indiquer ne s’appliquent pas au rectum, puisque les phénomènes de défécation sont sous l’action de la volonté.

Comme le fait remarquer Roux-Berger, les difficultés d’études sont nombreuses. L'appréciation de la stase est sujette à des erreurs, car à l’état normal, en cerlains points de l'intestin, existe un certain degré de stagnation fécale. Il en est ainsi au niveau de Viléon, par exemple, où la stase paraît jouer un rôle particulièrement important par sa fréquence et son retentissement sur la fonction motrice de tout le grêle. Or Piléon à sa terminaison est relié à la paroi par un meso court ; il est peu mobile et le siège

d’une tonicité plus marquée ; obliquément descen-

dant à droite il paraît disposé pour retenir le chyme. En fait existe une stase iléale normale. D'autre part un trouble dans le fonctionnement du cæcum peut

entrainer un trouble dans celui de l’iléon. C’est ainsi qu’une stase cæcale prononcée peut donner naissance à une stase iléale secondaire. Barclay fait remarquer que dans ces cas un simple purgatif vidant le cæcum fait immédiatement disparaître l’aspect de stase iléale. Il importe évidemment de faire le départ entre ces stases iléales sous la dépendance d’un trouble fonctionnel du cæcum et les stases iléales vraies ; il suffit pour éviter semblable erreur, qui doit être fréquente, de ne jamais faire absorber le repas bismuthé, sans que le malade ait subi une préparation méthodique (purgatif trente-six heures avant et lavement le matin du repas) (Roux-Berger).

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Outre l'existence de la stase iléale normale qui rend difficile l’étude et l'appréciation de la stase intestinale chronique, 'les renseignements donnés par la radiographie sur les mouvements des parois de l’intestin doivent être discutés avant de formuler une conelusion sur l'état pathologique de l'intestin examiné. Classiquement on connhit l'existence des mouvements péristaltiques du gros intestin.Lefebvre en distingue deux sortes : |

1° Mouvements péristaltiques ordinaires, qui sont lents et amènent la progression continue du tube intestinal ; ils sont périodiques, violents et ne cessent pas immédiatement après le passage du bol HE ue M

2° Mouvements en masse, qui ont été décrits par Holz-Knecbt. Le transport des matières dans !e côlon

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se fait en vingt-quatres heures par étapes espacées mais rapides, qui sont de véritables bonds d’une durée de dix secondes. Case décrit dans le côlon des cercles de constriction analogues aux mouvements de masse de Holz-Knecht. Ces cercles joueraient le principal rôle dans la progression des matières dans le côlon.

Dans cette « progression intermittente et en masse

les phénomènes se succèdent de la façon suivante. À un moment donné, une longue colonne du contenu intestinal se meut sur un segment étendu du tube côlique, puis le mouvement s’arrête pour ne recommencer que plus tard. Ce mouvement se manifeste à intervalles très éloignés : 3 ou 4 fois dans les vingt-quatre heures, et il est rapide, donc très difficile à observer » (Roux-Berger). Barclay qui l’a chronométré a noté quinze secondes pour que la progression se fasse du milieu du côlon transverse au détroit supérieur. D’après cet auteur le mouvement se décompose de la façon suivante : d’abord un relâchement de l’action tonique des museles de la paroi, suivi d’une puissante contraction péristaltique qui chasse tout le contenu intestinal.

Barclay fait de ce mouvement en masse une description plus détaillée, et décrit des points d'appui analogues aux cercles de constriction de Case. Ces points d'appui se forment dans certains cas au niveau de l’angle sous-hépatique du côlon, quelquefois autour de la région appendiculaire, d’autres fois dans la région splénique.

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Outre ce péristaltisme normel, existe dans le côlon un antipéristaltisme. On connaît l'existence de mouvements rétrogrades observés à l’état pathologique tout le long du tube digestif : régurgitation de l’estomac vers la bouche; régurgitation entérogastrique fréquente dans les affections pelviennes ou intestinales. Mais les mouvements rétrogrades observés dans le gros intestin par l’étude clinique et radiologique constituent un antipéristaltisme normal et physiologique.

Jacobi, vers 1890 avait accidentellement découvert ces mouvements anastaltiques.

L’examen clinique de malades porteurs de fistules cæcales ou opérés d’une iléo-sigmoïdostomie permit à plusieurs reprises de constater une stase rétrograde dans le cæcum et le côlon ascendant (Bensaude et Guénaux).

Mais ces mouvements furent surtout bien étudiés à l’aide de la radiologie par Cannon sur le chat, puis par Elliott et Barclay Smith. Chez ces animaux l’antipéristaltisme a a été observé dans la première partie du gros intestin ou côlon proximal. Il existe des ondes péristaltiques suivies d'ondes antipéristaltiques qui refoulent le contenu côlique vers le cæcum à partir de la moitié du côlon transverse; la valvule iléocæcale empêche le reflux vers l'intestin grêle. Cet antipéristalitisme mn’existerait pas, au moins pour Cannon, dans la partie terminale du gros intestin, ou côlon distal.

Le point de départ de ces mouvements antipéristaltiques serait sur le transverse pris de l’angle hépatique à la suite d’un anneau de constriction tonique

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