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Signes physiques. — Abdomen tres volumineux tendu. Dans région inférieure, cicatrice de l’ancienne laparotomie à la gauche de laquelle se trouve un pertuis qui laisse écouler une matière à demi solide, jaunâtre, d'une odeur fétide : plus bas, une autre plaie plus petite. Fluctuation nette à la partie supérieure, tandis qu'à la région inférieure, rénitence, dureté.
Intervention — 8 août 1900 (M. Condamin). Laparotomie. Gros kyste avec adhérences au péritoine pariétal libérées facilement. Ponction : liquide purulent. Extériorisation du kyste. Ligature des adhérences vasculaires et épiploïques. Ligature du pédicule. Large résection de la paroi abdominale au niveau de l’ancienne cicatrice. Décollement de la récidive de l’ancien kyste qui se présente sous l'aspect d'un kyste multiloculaire. Suture. Drainage à la Mickuliez. Deuxième jour après l'opération, vo-
missements, fièvre et mort.
OgsEervarION XLII
(Recueillie dans le service de la clinique gynécologique de Lyon.)
P..., cinquante ans, mariée depuis vingt-deux ans, entrée le 15 Juin 1896
Accouchements. — Trois enfants, le dernier a quatorze ans.
Maladies antérieures. — Péritonite, il y a vingt ans après sa deuxième couche. La malade a senti son ventre grossir depuis huit ans, mais les douleurs n’ont commencé qu'il y a trois ans. Ménopause il y a deux ans. Pas de pertes. Rien autre à signaler.
Intervention (17 juin 1896). — Laparotomie, Ponction de 8 à ro litres de pus. Rupture des adhérences, décortication du kyste. Mickulicz. Sort guérie le 11 juillet 1896.
OsservarioN XLIII
(Recueillie dans le service de la clinique gynécologique de Lyon.)
V... Anne, quarante quatre ans. Entrée le 5 décembre 1894. Antécédents personnels. — Réglée à seize ans, régulièrement jusqu'au début de l'affection actuelle. Plusieurs érysipèles de la
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face. Pas de grossesse. Au mois de juillet, entorse et arrêt des règles qui ne reparaissent qu'au mois d'août pour devenir continuelles. Le ventre grossit. Amaigrissement, Au début de novembre, point douloureux dans le côté droit, douleur sourde, constrictive, exaspérée par la pression, sensation de barre dans le bas-ventre, Miction d'abord fréquente, devient plus rare. Pas de constipation, Anorexie. Troubles gastriques depuis plusieurs années.
Signes physiques. — Ventre d’une grossesse de neuf mois, dur, douloureux, surtout à la palpation et à gauche. Un peu de fluctualion à droite. Tumeur résistante et immobile. Pas d’albumine dans les urines.
Intervention, 17 décembre 1894. — Taparotomie. Kyste biloculaire : grande poche droite avec liquide séreux et petite poche gauche avec liquide purulent. Pédiculisation.Sutures. Sort guérie.
OBsERVATION XLIV (Recueillie dans le service de la Clinique gynécologique de Lyon.)
B... P., trente-quatre ans, entre le 13 mars 1900.
Accouchement. — Un enfant il y a huit ans.
Histoire de la maladie. — Réglée à douze ans régulièrement tous les mois ; il y a quatre mois pertes rouges assez abondantes, la dernière il y a dix jours. Douleurs abdominales vives surtout à gauche, irradiation aux cuisses, mais surtout dans la région lombaire.
Pertes blanches. Dysurie.
Signes physiques. — Masse volumineuse débordant dans les culs-de sac.
Intervention. — 16 mars (M. Condamin).
Masse à gauche. Ponction et rien.
-28 mars. — Incision du cul-de sac postérieur ; liquide hématopurulent. Décollement d'une masse adhérente grosse comme le poing. Pince sur le pédicule, ablation. La masse est constituée par l'ovaire présentant des poches multiples, les unes purulentes, les autres séreuses, Eponge. Sort guérie le 12 avril 1900.
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OBservATION XLV
(Recueillie dans le service de la Clinique gynécologique
de Lyon.)
B... Jeanne, vingt-six ans, employée, entre le 22 avril 1902.
Accouchements. — Deux, à vingt et un et dix-neuf ans.
Aucun antécédent.
Etat actuel. — Règles plus abondantes, non douloureuses.
Pertes blanches depuis un mois. Dans le côté gauche, depuis deux mois et demi, douleurs qui ont débuté huit à dix Jours après un retard de règles en février. Pas de constipation. Pas de dysurie.
Signes physiques. — Utérus en antéversion, col normal. + Dans le Douglas et par palper bimanuel : à gauche de l'utérus une masse arrondie rénitente semblant accolée au bord gauche de l'utérus dont elle semble séparée par un sillon assez net. Mobilité.
Intervention, — 26 avril (professeur Aug. Pollosson). Laparotomie.
Au niveau des annexes gauches, masse du volume d'une mandarine avec adhérences intestinales difficiles à enlever.
Ablation de cette tumeur fluctuante contre laquelle était accolée la trompe. Dans la tumeur, masse purulente nageant dans un liquide séreux. Mickuliez.
Guérie le 12 mai 1902.
Ogservarion XLVI
(Due à Michel, Bull, médical, Paris 1900.)
Me X..., trente ans, entre à l'hôpital le 15 mai 1899.
Antlécédents héréditaires, — Néant.
Antécédents personnels. — En 1896, troubles gastriques ; en 1897, douleurs assez vives dans le côté droit durant plusieurs Jours; peu de temps après, elle s’aperçut que son ventre aug-= mentait de volume, on fait le diagnostic de kyste de l'ovaire,
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De plus, depuis le 27 décembre 1898,aménorrhée et diagnostic de grossesse ; elle entre à l'hôpital.
Examen. — Femme robuste.
Ventre asymétrique : deux saillies séparées au niveau de la région ombilicale par une dépression ; la saillie de gauche plus proéminente que la droite.
Palpation. — Deux tumeurs de consistance différente, celle de droite est fluctuante, rénitente; celle de gauche plus dure, sa consistance varie d'un moment à l’autre.
Toucher. — Col ramolli. On sent le segment inférieur.
Dans le cul-de-sac latéral droit, la palpation bimanuelle permet de reconnaître une masse en continuité avec la tumeur presque à droite, d'une consistance ferme et élastique.
Diagnostic de grossesse est certain. |
Mais à côté, il y a une autre tumeur qui est un kyste de l'ovaire.
Intervention.— (Professeur Gross). Kyste suppuré, adhérences à l'épiploon ; appendice adhérent par son extrémité en arrière du kyste. Comme l'utérus saïgnait beaucoup après l'ablation des adhérences, on pratique l'opération césarienne par le procédé de Porro.On ne résèque pas l’appendice pour abréger l’opération. Six semaines après, guérison.
Examen bactériologique. — (M. Thiry).
1° Examen direct : Très nombreux bacilles mobiles à gram négatif, |
2° En cultures : Cultures typiques de Baclerium coli sur gélatine.
« Le bacille acidifie les milieux glucosés, fait fermenter la lactose, donne de l’indol dans une solution de peptone à 2 pour 100, pousse à 42 centigrammes en bouillons phéniqués. »
OgsEervaATION XLVII (Due à Michel, Bull. médical, Paris, 1900.)
Me V..., vingt-huit ans,entrée le 24 juin 1899. Antécédents héréditaires. — Néant.
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Antécédents personnels. — Il y a deux ans, douleurs abdominales assez vives, plus marquées du côté droit, nombreux vomissements. Fièvre.
Etat actuel. — Malade pâle, vomissements,
Pas de température, ventre gros, douloureux.
A gauche, petite tumeur dure du volume d'une orange.
Toucher. — Col dur, orifice entr'ouvert. Culs-de-sacs effacés par deux masses qui semblent indépendantes de l'utérus.
Intervention. — (Professeur Gross), ablation de l'ovaire gauche kystique. A droite, kyste du volume d’une tête d'enfant, adhérent en arrière avec les anses intestinales, en haut avec l'appendice. Résection de l'appendice, ablation du kyste. Le kyste droit était suppuré.
Examen bactériologique. — Aucune espèce microbienne, rien par les cultures.
Examen histologique :
Des deux côtés c'étaient des kystes dermoïdes de l'ovaire. Parois infiltrées de cellules embryonnaires, avec vaisseaux néoformés; du côté externe, ces cellules embryonnaires forment des traînées se prolongeant en dehors du côté d’une petite masse dure, du volume d'un appendice, masse très vasculaire. C'esten effet l’appendice atteint de sclérose. Au milieu des fibres musculaires de la paroi et des travée conjonctives interstitielles, on trouve des lymphatiques gorgés de leucocytes et des abcès microscopiques.
Ogservarion XLVIII (Due à Michel, Bull. médical, Paris, 1900.)
Mae N..., qnarante-neuf ans, entrée le 30 juillet.
Antécédents. — Néant.
Histoire de la maladie. — Début il y a trois ans par des pertes sanguines. Il y a deux ans, coliques dans le flanc droit, mais diminution des pertes. Depuis plusieurs mois, douleurs, anorexie, vomissements, amaigrissement considérable.
Examen. — Ventre asymétrique.
Palpalion. — Masse dure occupant les deux flancs et la ligne médiane.
Toucher. — Masse dure adhérente à l'utérus, bombant dans
les culs-de-sac.
Hystérimétrie. — Cavité utérine : 18 centimètres,
Diagnostic de fibrome utérin.
Intervention. — Utérus fibromateux: en arrière, kyste à parois épaisses, très tendu, adhérence à l’épiploon, à l’appendice qui était accolé au kyste sur toute sa longueur. Résection de l'appendice, Enucléation du kyste inclus dans le ligament large, audessous de lui et en arrière, nouveau kyste tendu, inclus également.
Utérus enlevé par le procédé de Delagenière. Drainage par le vagin. Tamponnement à la Michuliez.
Examen du kyste droit sappuré.
Examen direct. — Leucocytes polynucléaires, pas de microbes.
En cultures, rien.
Ils'agit d'un kyste en tous cas purulent, autrefois microbien à bacilles accolés morts ou à bacilles anaérobiés, appendice malade,
OBsERVATION XLIX
(Personnelle à M. Pollosson, due à son obligeance.)
Mne A.., quarante-trois ans,
Toujours bonne santé, jamais de maladie importante, Mariée à vingt-deux ans, elle a eu une fille actuellement âgée de vingt ans, et n’a pas eu d'autre grossesse depuis ce moment, Il y a quatre ou cinq ans, elle a eu des règles un peu augmentées comme quantité et un peu traînantes, mais elle ne fut pas à cette époque examinée au point de vue gynécologique. La malade est veuve depuis deux ans.
Au mois de décembré*190r, elle fut prise brusquement et en dehors de la période menstruelle d'un accès fébrile avec quelques troubles digestifs mal caractérisés : langue blanche, diminution de l'appétit, un peu de sensibilité générale du ventre. La malade dut s’aliter et, au bout de deux jours, fit venir un méde-
cin, lequel constata de légères élévations de la température et fit le diagnostic d'un état grippal. La température ne fut pas à cette phase prise régulièrement.
Pendant que la malade étaitau lit survint la période des règles. A ce moment, le ventre devint un peudouloureux et l'écoulement menstruel se prolongea environ huit jours. Dans les jours qui suivirent, le ventre devint plus sensible et légèrement augmenté de volume surtout dans la zone sous-ombilicale, mais à aucun moment il n'y eut de véritables douleurs abdominales. Vers le . milieu de janvier. M. Aug. Pollosson fut appelé en consultation. L'examen local montra que le ventre était un peu augmenté de volume, sensible à la pression, surtout dans la région sous-ombilicale, Par le toucher vaginal, combiné au palper, on constata l'existence d’une tuméfaction de forme ovoïde, siégeant dans la partie inférieure de l'abdomen au-dessus du pubis et dirigée transversalement. La limite supérieure restant ainsi à trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic, dans le sens transversal, la tumeur s'étendait de la fosse iliaque droite à la fosse iliaque gauche; sa partie inférieure plongeait dans le bassin, mais peu profondément; le col utérim siégeait vers la partie postérieure de la tuméfaction sentie et il était impossible de la suivre et d'apprécier la situation exacte du corps utérin.
Le diagnostic paraissait impossible pour les raisons suivantes : 1° la consistance de la tumeur permettait de penser soit à un kyste très Lendu, soit à une tumeur, solide, ou encore à une poche remplie par des caillots; 2° le ventre était douloureux dans la région correspondante à la tumeur de sorte que la palpation y était rendue difficile par la résistance involontaire de la malade et les contractions musculaires. Ces conditions augmentaient la difficulté d'appréciation sur la consistance: 3° il était non seulement impossible d'apprécier la situation du corps utérin, mais de savoir si l'utérus était indépendant de la tumeur perçue ou se confondait avec elle.
Un second examen fut pratiqué une semaine après le premier ; dans cet intervalle on avait pris régulièrement la température de la malade et constaté une petite élévation le soir entre 38°
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et 38°5. En outre, on eut soin de provoquer par des laxatifs et des lavements une évacuation complète de l'intestin. — Le ventre étant un peu plus souple et un peu moins sensible, il fut possible de constater que la tumeur sentie était rénitente et constituée par une poche à parois probablement épaisses et avec une tension importante du contenu. Il s'agissait donc d'un kyste el non pas d'un fibrome ou d'une tumeur solide de l'utérus etla tension du kyste, sa consistance presque dure fit penser à un kyste dermoïde en même temps que les manifestations fébriles faisaient admettre comme possible l'infection ou la suppuration du kyste constaté.
L'opération fut décidée et pratiquée fin janvier.
Laparotomie. — On constate l'existence d'un kyste de forme oblongue, implanté par une large surface dans le ligament large droit, l'utérus se trouvant refoulé en arrière et à gauche de la tumeur principale. Le contenu de ce kyste ponctionné était du pus, homogène et crémeux; le kyste n’est pas pédiculé, on le décortique du ligament large et on le sépare par clivage. Pendant l'opération, la protection du péritoine et des intestins contre le pus du kyste ponctionné et déchiré a semblé douteux, aussi considèere-t-on comme plus prudent d'établir un drainage à la Mickuliez dans la loge du kyste décortiqué et de fermer l’abdomen, sauf à la partie inférieure où l’on établit ainsi une soupape de sûreté.
La mèche fut enlevée deux jours après, le sac cinq jours plus tard, la cicatrisation définitive demanda quinze à vingt jours au bout desquels la malade est sortie guérie de la Maison de Santé. — Dans ce cas, bien que l'examen histologique ‘n'ait pas été fait, on put affirmer que les parois du kyste étaient celles d’un kyste dermoïde.
OgsEervaTION L
(Personnelle à M. Pollosson, due à son obligeance.)
M. T.., vingt ans.
A eu une enfance maladive avec des manifestations répétées de chlorose et d'anémie,
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Les règles peu régulières, entre quatorze et dix-huit ans, sont devenues à peu près normales depuis deux ans, la menstruation n'a jamais été douloureuse. Aucune affection abdominale.
Mariée au mois d'août rgo1, elle eut ses époques normalement au commencement du mois de septembre; quelques jours plus tard sans cause occasionnelle appréciable, la malade fut prise brusquement, dans la journée, d'une crise de douleurs abdominale siégeant particulièrement à droite. Cette crise força la malade à s'aliter. Le lendemain, retour d’une douleur semblable, mais plus persistante, ballonnement du ventre, nausées, quelques vomissements, On fait appeler un médecin qui pensa à une poussée d'appendicite et institua un traitement médical.
Au bout de quinze jours environ, l'état douloureux du ventre restant stationnaire, un second médecin appelé pensa, après examen, que le diagnostic d'appendicite n'était pas certain et conseilla d'amener la malade à Lyon pour la montrer à un chirurgien.
La malade fut montrée d'abord à un médecin qui fut frappé d’une douleur à la pression réveillée dans la fosse iliaque droite ét pensa à une lésion péri-appendiculaire. M. Auguste Pollosson fut appelé à voir cette jeune malade, il constata que le ventre était ballonné, douloureux, tendu, particulièrement sensible dans la fosse iliaque droite, mais le toucher vaginal et le toucher rectal combinés à la palpation firent constater l'existence d'une poche liquide, tendue, qui remplissait le bassin, remontait à quelques travers de doigt au-dessus du pubis, présentant dans son ensemble un volume un peu supérieur à celui d'une tête fœtale. L'utérus se trouvait déplacé et refoulé en avant et à droite, c'est dans ce point d'ailleurs que la palpation abdominale était plus particulièrement douloureuse. M. Pollosson fit dès le premier examen le diagnostic de kyste du ligament large avec suppuration probable, Malheureusement la malade était dans un état général mauvais, pâle, affaiblie, lassée aussi par le long voyage qui l'avait amenée à Lyon, aussi on retarda de trois ou quatre jours l'opération décidée; ce retard eut
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pour motif : 1° le désir de constater la température de la malade ; »° le besoin de lui accorder un certain repos avant d'entreprendre l'opération. Ce retard fut un grand malheur, car deux jours avant la date fixée pour l'opération, il se fit par le rectum une évacuation de pus, indiquant bien nettement l’ouverture intestinale de la collection suppurée, Cette ouverture devait être petite, car la collection reprit bien vite sa tension et, le 0 octobre 1901,la malade fut opérée.
Laparotomie. — Pas de péritonite. Adhérences légères de l'épiploon à l'entrée du bassin ; l’épiploon soulevé, on constate le dôme d’un kyste qui est ponctionné, puis attiré au dehors; le contenu était franchement purulent de couleur jaune non fétide, le kyste n’a pas de pédicule, il siège dans le ligament large et on procède avec précaution à sa décortication, préoccupé surtout de découvrir l'orifice de l'ouverture intestinale. On constate, en effet, une petite perforation, large de quelques millimètres seulement paraissant siéger sur le gros intestin, il n'est pas possible de préciser d'une manière exacte la portion du gros intestin où siège cette perforation. L’orifice intestinal est oblitéré par une suture soignée avec des fils de soie; quant à la loge de décortication du kyste, elle est traitée de la manière suivante : 1° Contre-ouverture au point déclive et établissement d'un drainage abdomino-vaginal; 2° tamponnement à la Mickuliez. Fermeture de la partie supérieure de la plaie abdomninale.
La poche du kyste enlevée présente l'aspect d'un kyste dermoïde, mais pas d'examen histologique.
Le soir même de l'opération, la température antérieurement élevée tomba à la normale et resta telle pendant les premiers jours. La mèche, puis le sac du Mikulicz, furent extirpés dans la première semaine; les choses marchaient d'une façon très satisfaisante jusqu'au dixième jour; le pansement parut souillé par du liquide d'origine intestinale. On constata l'apparition d'une fistule intestinale, cette fistule, difficile à percevoir, s'agrandit progressivement et ne tarda pas à laisser passer les matières intestinales solides. Cette fistule, s’ouvrant dans la cavité du ligament large d’où le kyste a été extirpé, infecta
immédiatement cette cavité et les matières fécales sortirent à la fois par la plaie abdominale et par le drainage vaginal. |
On espéra tout d'abord que la perforation intestinale s’oblitérerait spontanément et on se préoccupa surtout de l'état général de la malade, lequel alla tout d'abord en s'améliorant nettement, mais vers la fin du mois de novembre et dans le commencement du mois de décembre des complications locales apparurent : tantôt c'était la poche du kyste qui se remplissait de matières fécales et qu'il était difficile de nettoyer, tantôt c'était le bout inférieur du gros intestin qui se laissait distendre par des matières fécales dures qu'il était incapable d’expulser. En même temps, l’état général commença à souffrir et la température se mit à remonter. La malade, nerveuse et indocile se prêtait très mal aux nettoyages locaux, qui étaient douloureux, et se prêtait plus mal encore aux explorations nécessaires pour étudier la situation et la direction des orifices intestinaux dans la cavité opératoire.
Ges raisons rendirent, pour ainsi dire, impossible une décision opératoire ayant pour but de restaurer l'intestin perforé Il était, d’ailleurs, très difficile de choisir une conduite chirurgicale.
Dans cette phase d’hésitation survinrent des accidents pulmonaires infectieux qui vinrent compliquer et aggraver la situation ; à plusieurs reprises, la malade éprouva brusquement de la dyspnée et un point de côté; la température s'élevait, des crachats hémoptoïques apparaissaient et il s'agissait d’un infarctus pulmonaire dont l'origine devait être évidemment cherchée dans les veines avoisinant le champ opératoire. De nouvelles embolies et de nouveaux infarctus se produisant dès que la malade semblait un peu mieux, il fut impossible d'entreprendre une nouvelle opération; la malade s’affaiblit progressivement et succomba dans les premiers jours de mars 1902.
OBsERVATION LI (Personnelle à M. Pollosson, due à son obligeance.) Mille B..., vingt ans, célibataire.
Réglée à treize ans, toujours régulièrement ; toujours excellente santé, Grande, bien développée.
