TORRES

tion du mouvement d’un liquide, contenu dans un récipient, est sous la dépendance de la direction du jet qui s'écoule. Si l’on perce un orifice dans un récipient, les particules liquides, qui vont s’écouler, ne se mettent pas en mouvement en même temps, mais celles qui sont les plus voisines de l’orifice auront atteint leur maximum de vitesse avant que les plus éloignées aient commencé à se déplacer.

« Appliquées à la section linéaire, ‘ces notions nous montrent clairement que la partie de l'iris la plus voisine de la plaie, et située dans le plan axile du « Wundcanal», se portera, sous l’impulsion de l'humeur aqueuse qu'elle recouvre, plus tôt et plus rapidement vers l'orifice que toute autre partie du contenu oculaine,

«C’est ainsi que l’on voit, presque sans exception, l'iris se présenter dans la plaie avant même que l'humeur aqueuse se soit écoulée en totalité...

« Une autre preuve de la justesse de cette façon de voir est le fait que, dans les iridectomies larges et périphériques, les prolapsus sont incomparablement plus rares. La plaie est pourtant aussi périphérique, mais, bien entendu, sa direction n’est plus normale à la surface oculaire. »

11 nous semble que Weber a trop rapidement écarté la « périphéricité » de la section. En tout cas, dans son article il ne tient pas compte du fait suivant : la section visible de de Græfe est sans aucun doute, plus périphérique que la moyenne des lambeaux faits jusqu'à lui, mais la différence est, en somme, peu considérable, et bien des lambeaux ont été faits plus périphériques qu'elle sans encourir les mêmes reproches; mais c’est du côté de la plaie profonde qu'il faut chercher une différence plus appréciable : un rayon de la sphère cornéenne, passant par le limbe au point où se trouve le sommet de l’incision de de Græfe, coupe la face profonde de la cornée en pleine membrane

de Descemet, mais à une pelite distance de la naissance du

tissu trabéculaire; si nous menons les rayons passant par tous tes points de l'incision, nous verrons que, très rapidement, le plan de grand cercle qu'ils déterminent, et qui contient la plaie, intéressera des régions beaucoup plus périphériques encore. Or nous avons vu que pour qu'une section plane (à lambeau) intéresse par sa plaie profonde les mêmes points, elle devrait couper la superficie à 2 millimètres, et plus, du limbe, c’est-à-dire en un endroit où jamais on n’a fait passer des plaies pour iridectomies.

Borry, d’ailleurs, cite un certain nombre d’enclavements qu'il met sur le compte d’une plaie trop périphérique.

Quoi qu'il en soit, il est certain que la direction du canal a une importance considérable et prépondérante; il suffit de se rendre compte que la tension intra-oculaire, se répartissant uniformément sur toute la surface intérieure de l’œil, agit normalement à celle-ci; au niveau d’une ouverture faite normalement, elle ne rencontrera plus aucun obstacle et pourra agir en ligne droite, sans perte ; si, au contraire, le canal, à parois supposées rigides, est oblique, la direction de la force rencontrera partout l’enveloppe oculaire ; la résultante, qui pourra provoquer l’expulsion du contenu, sera d'autant plus petite que la direction du canal sera plus éloignée de la normale.

Dans la réalité, cette façon de voir, purement théorique, n’est pas absolument applicable ; les parois du canal sont élastiques ; la force qui agit sur la face postérieure du lambeau tend à soulever celui-ci, à ouvrir la plaie, et finit par pouvoir s'exercer en ligne droite jusqu’au dehors ; la force qui rencontre la lèvre profonde la pousse également en avant, et appliqueles deux tranches l'une sur l’autre, ce qui tendra au contraire à fermer la plaie. Il ya là une sorte d’antagonisme dont nous allons étudier les variations au point de vue de la coaptation.

Bâillement des plaies. — La plaie à lambeau, pour s’ouvrir, se soulève à la façon d’un couvercle mobile autour d’une

charnière ; l’axe de rotation passe par les deux extrémités de l'incision superficielle.

La pression intra-oculaire, qui tend à produire le soulèvement du couvercle, ne s’exerce pas sur toute la face postérieure de celui-ci : une partie de cette face est couverte par la lèvre supérieure de l’incision profonde; ce qui fait partie du eanal, la tranche, en somme, n’est pas en rapport direct avec le contenu de l’œil, et ne sera pas soumis à la pression.

C’est done, seul, l’espace compris entre la corde de l’incision superficielle et l'arc de l’incision profonde, qui est à considérer.

La quote de la pression qui agira est mesurée par la superficie de cet espace, divisée par la surface totale de la paroi oculaire (Stellwag).

Comme nous avons vu que plus une incision est plane, plus la surface de section est large, plus par conséquent la surface postérieure libre du lambeau est petite, nous pouvons conclure que, pour une même lonqueur de-corde, les sections parallèles à l'iris ont moins de tendance à se soulever que celles qui ont une inclinaison plus positive. La chose n’est vraie, cependant, que dans une certaine limite, pour des incisions relativement courtes, où le rapport entre la longueur de la section et les variations de largeur de la tranche peut être suffisamment appréciable. Aussitôt qu’on dépasse une certaine longueur, et nous verrons plus loin que cette limite a été recherchée expérimentalement, la tendance au soulèvement eroît directement avec la hauteur du lambeau, que la section soit inclinée ou non.

C'est principalement pour les plaies faites à la lance que les variations de longueur de la plaie peuvent avoir de l'importance au point de vue du bâillement. Les angles des sections superlicielle et profonde ne sont jamais quatre points en ligne droite : jamais, comme lorsqu'il s’agit du couteau, les deux cordes ne

coïncident; la surface libre du lambeau sera done beaucoup plus variable.

Il peut arriver que la corde de l’incision superficielle soit tangente au sommet de l'arc de la section profonde, et alors la surface d’action de la force sera égale à 0 ; le lambeau n'aura pas de tendance à se soulever par le seul effet de la pression intraoculaire, à l'état normal, (si la plaie est encore plus petite, la corde se trouve passer par la surface de section comprise entre les deux arcs, et la surface d’action sera, si nous pouvons nous exprimer ainsi, plus petite que 0; il s'agit, dans ce cas, de ce que E. Jäger appelait les plaies « partiellement linéaires »). Toute la pression agira sur la lèvre profonde, et tendra à accoler les deux tranches, à fermer la plaie à la façon d’une soupape (nous ne saurions mieux comparer cette disposition qu'à l’orifice . d'entrée des uretères dans la vessie, dont la pression intra-vési-

cale parfait l'occlusion).

Voyons rapidement, comme exemple, quelle sera la longueur remplissant ces conditions pour une plaie plane, à la lance, pratiquée à la limite supérieure de la cornée. Le plan passant par ce point dessinera une circonférence superfi- (e LT cielle qui aura pour diamètre le diamètre vertical L. de la cornée, soit 11 millimètres ; la circonférence profonde dessinée par ce méme plan aura pour rayon 3 mm. {5. Quelle sera la longueur de la corde tangente à la circonférence intérieure ?

La construction suivante nous la donnera. Soit Fi. 24. les deux circgnférences concentriques de rayon

CC ? : ; , connu ; la demi-corde 5 Sera un côté de l'angle droit dans le

triangle rectangle POC'; d’après les formules PC? — OC* — OP” ou

(5,3)2 — (3,95)2; soit 30,25 — 45,65 — 14,60, on obtient v14,60 —3,84, et la longueur cherchée — 7,68.

Quelle est l'influence de l'angle de pointe de la lance employée? Elle est absolument nulle. Du moment que la corde CC’ n'intéresse pas la circonférence intérieure, la plaie profonde pourra avoir la longueur que nous voudrons ; celle-ci, au contraire est sous la dépendance de l'angle que forme la lance; plus cet angle est aigu, moins la diftérence de longueur entre les deux sections sera grande ou, en d'autres

LANDOLTS 7

termes, plus la section profonde sera grande pour une section superfi-

cielle donnée.

Ici, une particularité de l'exemple choisi plus haut nous He la longueur CC’ de 7 mm. 68 est assez rapprochée de 7 mm. 90, diamètre de la circonférence intérieure considérée. Deux perpendiculaires abaissées de Cet C’ (comme les donnerait une lance à tranchants parallèles) soraient donc sensiblement tangentes aux deux extrémités du diamètre transversal. La corde CC’ est également assez rapprochée de la longueur du côté du carré inscrit à la circontérence superficielle de 11 millimètres

de diamètre (ce côté est de ? (5) = ÿ650,5 soit 7 mm. 78).

Nous pouvons donc dire qu'une section occupant le quart de la cornée peut correspondre à une section profonde (longueur utile se confondant avec le diamètre même de la circonférence intérieure, sans avoir aucune tendance à bâiller par la seule action des variations de la pression intraoculaire.

Si une pareille incision superficielle était faite au couteau, qui, comme nous l’avons vu, donne deux cordes qui se confondent, il n'y aurait pas de plaie profonde du tout.

Augmentons progressivement notre longueur de section, c'està-dire, déplaçons les deux angles le long du limbe, la corde qui les unit coupera de plus en plus l'arc de la section profonde ; une portion de plus en plus grande de la face postérieure du lambeau se présentera à l’action de la pression, et le lambeau pourra se soulever, mais la longueur de la plaie profonde sera toujours ce que nous voudrons.

Si nous faisons passer par les mêmes angles superficiels un couteau, nous aurons une plaie intérieure déterminée par les points où le dos du couteau sera entré et sorti de la chambre antérieure : la surface libre du lambeau sera la même que pour lt plaie à la lance, la tendance au bâillement par conséquent aussi, mais la plaie utile sera incomparahlement plus petite. Inversement, pour une plaie intérieure, utile, égale à celle produite par la lance, la surface libre postérieure sera beaucoup plus étendue, et la coaptation moins stable.

Quant à la plaie linéaire qui ne comporte absolument aucun

roue

lambeau, tout ce qui précède ne lui est pas applicable : quelles que soient son étendue et sa situation, quel que soit l'instrument qui a servi à la pratiquer, tous ses points sont restés dans leur position normale par rapport à l'enveloppe oculaire ; la pression, même très exagérée, agissant sur les deux lèvres, ne pourra jamais pousser en avant ni l’une ni l’autre.

Les plaies linéaires bäillent cependant très considérablement, mais suivant un mécanisme tout différent que nous allons exposer maintenant.

Nous n'avons encore tenu compte que de la force qui agit dans la direction de la partie du globe où se trouve la plaie ; mais il ne faut pas perdre de vue que la pression normale, ou augmentée d'une façon accidentelle, s'exerce suivant tous les rayons, sur toute la surface profonde. Elle tend à augmenter le volume de la sphère oculaire, et par conséquent sa surface ; or, l’inextensibilité presque absolue de la coque s’oppose à cette modification de forme,

Que les tissus viennent à étre lésés dans leur continuité, l'expansion pourra avoir lieu, et produire un écartement des lèvres de la plaie. Ce ne sera plus l’une des lèvres qui se soulèvera du globe, mais un mouvement auquel elles prendront part toutes les deux, et qui se fait, plus ou moins, suivant une surface sphérique. Cette force se fera toujours sentir, quoique à des degrés variables, dès que la coque oculaire est entamée ; elle agit perpendiculairement au plan déterminé par la corde de la section et le centre du globe ; la tendance au bâillement qu'elle provoque croit avec la longueur de cette corde, elle a son maximum d'effet à la partie moyenne de l’incision, et tend vers zéro aux extrémités.

Or, c’est sur une plaie linéaire, où corde et are sont sur un même plan de grand cercle, que cette résultante de la pression intra-oculaire aura son maximum d'effet; sur une plaie plus

oblique par rapport à la surface de l'œil, par exemple sur une

| — LE ne. CRE RATE + ,

plaie parallèle à l'iris, il ne se produira plus un soulèvement du lambeau, mais un glissement des deux tranches l’une sur l’autre ; et alors que pour la plaie linéaire la moindre augmentation de pression, quiprovoque un écartement des lèvres, fera communiquer l'intérieur de l’œil avec le dehors, dans le cas de la plaie à lambeau que nous avons prise pour exemple tout à l'heure (voir p. 97) où il n’y a pas non plus de tendance au soulèvement, 1] pourra y avoir un glissement très considérable avant que l'œil ne s'ouvre.

Aussitôt que la section à lambeau augmente de longueur et qu'il existe, par conséquent, une surface postérieure libre, les deux effets s'ajoutent, mais ici encore il y aura un certain glissement avant que cette seconde action concoure effectivement à l'ouverture de l’œil.

Les plaies comprises dans un plan non plus parallèle, mais à inclinaison positive, où la hauteur de lambeau est moindre, offriront une moindre surface à la force quirepousse le lambeau, mais, s’approchant de la linéarité, elles seront de plus en plus soumises à la force qui écarte les deux lèvres. Le contraire a lieu pour les plaies à inclinaison négative.

Ajoutons cependant que, lorsque le lambeau est très grand, la tendance qu'il a à se soulever est telle, que l'influence de l’in-

clinaison devient presque négligeable.

À. WEger (1) à étudié expérimentalement les conditions dans lesquelles les plaies bäillent sous l’influence des augmentations de la pression intra-oculaire. Les chiffres qu'il a obtenus con- firment absolument les considérations théoriques qui précèdent.

Voici comment furent conduites les expériences : sur des yeux, énucléés, dont l’intérieur était mis en communication avec un tube contenant du-mercure, par l'intermédiaire d’une aiguille creuse

introduite dans le nerf optique, Weber pratiqua des sections de

(1) A. WEBER, loc. cit.

dimensions et de formes variables, avec tout le soin possible.

Une installation particulière lui permettait de maintenir ces yeux dans des conditions comparables à l'état normal.

A l’aide d’un nouveau tonomètre, qu'il construisit en vue de ses travaux, il établit que la tension moyenne d’un œil humain correspondait, environ, à 40 millimètres de mercure.

Pour une plaie exactement linéaire, située dans la limite cornéo-sclérale, et même petite, une pression inférieure à 10 millimètre Hg fit déjà constater un écartement des lèvres de laplaie, . plus considérable au milieu que vers les extrémités, et sans que mn l’une ni l’autre ne fissent saillie sur la surface du globe. Cet écartement est bien dü à la seule « rétraction » et non à un soulèvement ; il se manifeste sur toute la longueur de la section à la moindre augmentation de pression, dès 5 millimètres de mercure, et 1l est plus considérable pour la plaie superficielle que pour la plaie profonde, ce qui donne à la coupe du canal une forme triangulaire. Quand la longueur de section ne dépasse pas 8 millimètres, les lèvres de la plaie profonde restent en contact pour des pressions de 40 et 50 millimètres, qui provoquent, cependant, un écartement superficiel de 1 millimètre. Si la pression augmente encore, une certaine diastase commence à se manifester au niveau de la plaie profonde ; elle peut aller jusqu'à 0 mm. 5 pour une section de 8 millimètres, mais ne dépasse Jamais ce chiffre même pour des pressions très élevées.

Weber remarqua dans ces cas un certain degré de soulèvement de la partie cornéenne, et l’attribue à ce fait que des sections aussi étendues, et aussi périphériques, ne peuvent être rigoureusement linéaires ; pour la ponction et la contre-ponction, le couteau se trouve dans un plan parallèle à l'iris, et n'est relevé dans le plan de grand cercle qu'une fois ces deux temps achevés : ilse produit, comme nous l'avons vu (p. 29), un petit lambeau.

L'expérimentateur fit croître la longueur de la section, il re-