L'issue du cristallin

« Si l'extraction de la cataracte est susceptible de quelque perfection, c’est dans la manière de faire sortir le cristallin qu'il faut la chercher, et non dans louverture de la cornée faite dans un temps plus ou moins court. » (DAVIEL) (1).

On sait que l'issue du cristallin se fait suivant deux principes, différents, selon qu'on applique, ou non, un instrument directement sur lui.

Ce dernier procédé, le plus ancien, peut s'appeler l'expulsion ; le premier par définition gardera seul le nom d'extraction.

De même que la plupart des modifications apportées au manuel opératoire, 1l est né de la crainte de la suppuration. L'idée qui imputait celle-ci à l'étendue de la section à lambeau avait fait chercher le salut dans la plaie la plus petite possible, et, par suite, entraina l'emploi de curettes, de cuillers, d’anses, de crochets, appliqués avec ou sans morcellement préalable du cristallin.

L'introduction d'instruments multiples, et non stériles, le traumatisme qu'ils provoquaient, l’évacuation souvent incomplète, donnèrent des résultats qui ne répondaient pas aux espérances; et c'est ainsi que WEBER, qui vivait en pleine période préaseptique, arriva à conclure que la propriété du grand lam-

beau, de laisser sortir la cataracte d'elle-même, compensait lar-

(1) DE WECKER, loc. cit., p. 221.

A0 gement les désavantages de l’étendue de la section. « La première condition que doit remplir une plaie, dit l’oculiste de Darmstadt, est de permettre l'issue spontanée du cristallin. »

C'est évidemment, en premier lieu, une question de dimensions. La longueur de la section, réduite par le bâillement, doit être supérieure au diamètre cristallinien le plus grand qu'on puisse rencontrer, puis la plaie doit bâiller assez pour laisser passer l'épaisseur.

D'aprés les moyennes des mensurations (Merkäl, 1889, Quain, 1894, Krause, Arlt, Helmholtz), le diamètre du cristallin sain serait de 9 millimètres, son épaisseur de A millimètres ; ces chiffres sont supérieurs, sans doute, aux mesures de cristallins sclérosés, quand la cataracte est homogène, et surtout des noyaux de cataractes à masses molles plus ou moins abondantes. Weber, qui mesurait tous les cristallins qu'il extrayait, trouva une moyenne de 7 miliimetres de diamètre et de 3 millimètres d'épaisseur pour les cataractes séniles.

Il y aurait lieu par conséquent de calculer les longueurs de plaies, mais pour rester plus rigoureusement dans notre sujet, voyons le rôle qu'il convient d'attribuer, pour ce temps de l’opération, au « canal », c’est-à-dire à la forme de la tranche.

Deux points sont à considérer: la largeur, la direction de l’axe,

La largeur de la surface de section ne saurait, en somme, avoir d'autre importance que de donner une lèvre profonde très bas située, c'est-à-dire pouvant induire en erreur dans les cas de sections à lambeaux en apparence suffisamment périphériques ; mais nous n'avons pas à envisager ce Cas, puisque nous savons que le plan de base superticiel coupe la chambre antérieure suivant un cercle, qui correspond, à peu de chose près, au bord du cristallin ; il faudrait une plaie, parallèle à Pris, très cornéenne, pour que sa lèvre profonde s'opposät considérablement à l'issue de la lentille; or une telle plaie ne se pratique,

croyons-nous, Jamais.

Il en est tout autrement de la direction de l'axe, car le plan équatorial du cristallin, pour que l’issue soit spontanée, ou du moins demande le minimum du traumatisme, doit se confondre avec le plan dans lequel se trouve située la plaie.

Or le système cristallinien, poussé en avant en masse, reste très sensiblement perpendiculaire à l’axe antéro-postérieur de l'œil, et son plan vient se placer en un point, non pas aussi antérieur que dans Arlt (v. p. 17), qui en a calculé l'emplacement en supposant l'iris absent, mais suffisamment avancé pour être antérieur à l'insertion de l'iris, c’est-à-dire en pleine chambre antérieure. Il semble permis de supposer qu’une section dans ce plan laisse sortir la cataracte verticalement de bas en haut, sans nécessiter aucun mouvement de bascule.

L'’expulsion du cristallin (par opposition à l'extraction) est due à la tension intra-oculaire et aux forces qui tendent à augmenter celle-ci d’une façon générale; elle est favorisée par l'application, localisée en certains points, d'instruments ou des doigts de l'opérateur, et destinée à soulever ou à déprimer les lèvres de la plaie, à provoquer un déplacement du cristallin, ou à aider à sa progression. Plus ces manœuvres auront été employées, plus lexpulsion s’éloignera de l'issue spontanée idéale.

La tension s'exerce sur le cristallin suivant les rayons qui aboutissent à la plaie, et elle peut se figurer par deux composantes : les deux côtés des parallélogrammes dont ces rayons sont les diagonales ; l’une pousse le cristallin en avant, l’autre de bas en haut (ou de haut en bas si la plaie est en bas).

Il est rare que la tension intra-oculaire, à l’état normal, suffise seule à faire sortir le cristallin; mais si elle vient à augmenter, et si les résistances ne sont pas trop grandes, la plaie peut se soulever et la force, agissant vers une porte ouverte,

peut donner l'expulsion spontanée. Ces qualités sont l'apanage

des plaies à lambeaux étendus. Cela est si vrai que NÉLAroN (4) rapporte que certains oculistes de son temps avaient l'habitude, la section (inférieure) achevée, d'engager le patient à chasser lui-même sa cataracte par une contraction violente. Il est inutile d'insister sur les dangers que peut présenter un pareil procédé, où la force employée n’est pas sous le contrôle immédiat de l'opérateur. Notons que, la plaie étant faite en bas, la pression de la paupière supérieure avait peut-être encore une autre action : non seulement elle augmentait la tension, mais, en balayant la cornée de haut en bas, elle poussait la cataracte vers le dehors.

Daviez appuyait légèrement deux doigts sur la partie inférieure de l'œil, souvent même, dit-il, la seule élévation du regard suffisait à provoquer l'expulsion.

L'opération par en haut exigea l'application d'instruments ou des doigts, à la partie supérieure et à la partieinférieure de l'œil, mais jamais cette augmentation artificielle de la pression n’est considérable quand le lambeau est grand et périphérique.

La méthode linéaire modifiée, outre que, dans un grand nombre de cas.elle avait besoin de véritables instruments d'extraction, ne permit jamais une issue du cristallin comparable à celle des lambeaux. Nous avons vu que la plus longue ne bâille jamais plus que de 1 mm. 5. Voici comment procédait de Gréefe (2) : il appliquait une curette plate à la partie médiane de sa plaie, sur la lèvre supérieure, et déprimail celle-ci. De sa pince à fixer, placée à la partie inférieure de lœil, il tirait assez vigoureusement le globe vers le bas, « la cornée s'aplatissait légèrement » de ce fait, et la lèvre cornéenne de

la plaie « se soulevail un peu ». À quoi revient cette ma-

(1) NÉLATON, loc. cit., p. 91.

(2) A.-V. Grære, Noliz über die Linsenenthbindung bei der modif, Linearextraction und vereinzelle Bemerkungen über das Verfahren. Arch. für

Opht., XII, 2, p. 551, 1867.

nœuvre combinée, sinon à donner au canal un axe nouveau, parallèle plus ou moins à l'iris, en somme l’axe naturel des plaies à lambeau? Le cristallin peut alors sortir en exécutant le moins grand mouvement possible. Il faut encore, malgré tout, une première pression sur la partie inférieure, afin de le faire basculer, mais jamais il n’a besoin de se déplacer au point de prendre une position telle que son plan passe par le centre de courbure de la cornée, comme il devrait le faire s’il voulait s'adapter à axe d’une plaie linéaire.

Au moment où commença la réaction contre la méthode de Græfe, ces détails d'accommodation, pour nous servir d’un terme d'obstétrique, attirèrent déjà l'attention. LIEBREICH (1), dans une leçon clinique en 1871, expliquait que si lon fait bâiller une plaie linéaire, en augmentant la pression de l'œil, le cristallin s'applique avec une force croissante contre la surface postérieure de la cornée, mais ne sort pas, alors que si on fait bäiller un lambeau, le cristallin exécute un petit mouvement de bascule autour du point diamétralement opposé à la plaie, et se dégage facilement. Il fut d’ailleurs amené, par ses critiques, à proposer en 1872 là section dont nous avons parlé p. 36, et qui avait bien d’autres inconvénients (2).

Il est juste de dire que même pour des plaies à lambeau, parallèle à l'iris, certains auteurs ont préconisé la dépression instrumentale de la lèvre supérieure. En particulier SrTELLWAG,

qui considère ce mouvement comme indispensable ; mais si l’on

(1) LieBreicn, Medical Times and Gazelte. Londres, 1871.

(2) I est curieux de remarquer que les critiques de Liebreich furent repoussées avec beaucoup d'âpreté par un élève de DE GRÆFE, JACOBSON (Widerlegung der neuesten Angriffe gegen von Græfes Linearextraction. Arch. für Opht., XVUT, 1, p. 297, 1872). Cet auteur dit, au contraire, que dans la plaie linéaire, le cristallin peut sortir directement de bas en haut, et n’a pas besoin de faire le mouvement de bascule (évidemment très considérable pour la plaie de Liebreich). Jacobson lui-même, après de longues études,

pratiquait un lambeau parallèle à l'iris, très étendu, et un peu en dehors du limbe.