ÉTUDE GÉOMÉTRIQUE ET TOPOGRAPHIQUE DES PLAIES

Les plaies faites en vue de l'opération de la cataracte doivent remplir un certain nombre de conditions : laisser passer le cristallin avec le minimum possible de traumatisme, afin d’éviter tout accident immédiat ; revenir ensuite sur elles-mêmes et se coapter au mieux, afin de se trouver dans les conditions les plus favorables à la cicatrisation. Ne risquant ainsi aucune complication tardive, elles assureront en même temps la réalisation de la fin poursuivie, le résultat optique le meilleur.

Un des premiers points à envisager sera évidemment la dimension. On ne doit pas avoir à faire d'efforts d'expulsion trop grands, sous peine de voir la cataracte se luxer, la zonule se rompre et laisser s’écouler le corps vitré.

Outre la longueur, d’un angle à l’autre, de l’incision, qui doit être en rapport avec le diamètre de la lentille, il y a la plus ou moins grande facilité avec laquelle la plaie bâülle pour livrer passage à l'épaisseur du noyau.

Puis sa situation et sa forme doivent être telles que le cristallin n’ait pas à exécuterde trop grands mouvements entre sa loge naturelle et l'extérieur. Si l'on exige de lui une rotation quelque peu étendue autour de son axe transversal, pour sortir par une plaie trop cornéenne, ou autour de son axe vertical, pour

s’adapter à une plaie excentrique ou oblique, on court encore les mêmes risques.

De plus, dans tous ces cas, il faut compter avec le traumatisme que subit la plaie elle-même du fait d'un accouchement laborieux ; la compression et les tiraillements dont sont victimes l'iris, ou les deux bords du colobome, suivant que l’on pratique ou non l'iridectomie.

Le cristallin sorti, il importe que la coaptation soit telle que les variations de pression inévitables ne fassent pas bâiller intempestivement la plaie, et ne causent par là un retard plus ou moins grand à la cicatrisation avec toutes les graves complications que l’on sait, en premier lieu l'infection, à laquelle l'œil reste plus longtemps exposé.

Pour cela la plaie doit affecter avec le globe un certain nombre de rapports, dépendant de la forme et de l’élasticité de Pœil.

Les tissus qu'intéresse l’incision ont aussi leur importance au point de vue de la fermeture rapide, de même enfin que la netteté de la section, car c’est un principe général en chirurgie que «s'il est vrai qu'un tissu sain se défend vaillamment, il n’en est plus de même s'il êst contus, déchiqueté ». (Aug. Reverdin,)

Toutes ces questions ont fait le sujet d'études nombreuses et approfondies, et nous ne nous en occuperons qu'incidemment ; mais nous n'avons vu exprimer que très rarement la notion que la sphère creuse que l'on attaque a une certaine épaisseur, et nous n'avons trouvé que peu de mots consacrés à la franche obtenue, et aux différences qui peuvent exister entre la plaie visible, superficielle, et celle qui ouvre véritablement l'œil, la plaie profonde, celle que nous appellerons la plaie utile.

Bien des discussions oiseuses pourtant et bien des expériences funestes pour les malades eussent été évitées par quelques notions de géométrie dans l’espace.

Ce n’est pas que l'attention des anciens auteurs n'ait pas été

attirée du tout par ces détails; Daviel, tout le premier, avait parlé du « biseau » qu'il obtenait, et qu'il regarda plus tard comme un grave inconvénient. Guépin, de Nantes (1847), Petrequin, parlent aussi de ce biseau, pour le rejeter ; Laugier présente en 1852 un instrument, assez compliqué, destiné à ouvrir la cornée, et cite comme avantage que la section profonde est toujours égale à la superficielle.

Depuis, grâce aux recherches de Stellwag de Carion (1), la question a été mise en lumière. C’est lui, le premier, qui ait étudié, mesuré et reproduit les divers aspects que prend la plaie profonde suivant la situation et la forme de la superficielle, ou suivant l'instrument employé et les variations dans la direction de ce dernier.

La question n’a peut-être pas une très grande importance au point de vue de l’issue de la cataracte ; « les faibles écarts entre le parallélisme des sections interne et externe, dit de Wecker (2), présentent d'autant moins d’inconvénient, qu’il ne s’agit pas de faire sortir un corps à forme rigoureusement fixe, mais bien un cristallin d’un volume très variable et malléable ». Nous verrons plus loin dans quelle mesure nous croyons devoir prendre ce détail en considération au moment du temps d’expulsion, car il n’est pas absolument négligeable, et nous verrons, en particulier pour les plaies situées dans un plan parallèle à l'iris, des différences assez considérables.

Pour ce quiest de la coaptation et de la fermeture rapide, il parait, au contraire, qu'il y ait lieu d’en tenir compte : n’est-ce pas l'étendue des surfaces en contact, leur nature, leur plus ou moins grande immobilité vis-à-vis l’une de Pautre, qui déterminent les conditions de la cicatrisation ?

(1) KARL STELLWAG von CaRioN, Veue Abhandlungen aus dem Gebiete der practischen Augenheilkunde. Vienne, 1886.

(2) L. DE WEcxer, Réminiscences historiques concernant l'extraction de la cataracte. Arch. d'opht., 1893, t. XIII, p. 216.

Er l0

Aperçu anatomique. — Avant d'entrer dans le détail de notre étude, nous devons nous représenter, avec toute l'exactitude utile, les parties de l'œil où se pratiquent les plaies destinées à l’ opération de la cataracte, à savoir les enveloppes du segment antérieur.

D'après les recherches des anatomistes, nous trouvons, comme moyenne de rayon de courbure de la face antérieure de la cornée, le chiffre de 7 mm. 8; pour la face profonde, 6mm.8.

Quoique en réalité les deux centres de courbure ne coïncident pas exactement, puisque l'épaisseur de la cornée au pôle serait de 0 mm: 92 et de 1 mm.1 à la périphérie, nous pourrons, en nous appuyant d’ailleurs sur l'autorité de Czermak, considérer la cornée comme possédant une épaisseur uniforme de 1 millimètre.

On sait que la cornée transparente est comme enchâssée dans la sclérotique et qu’il existe, par conséquent, une limite superticielle et une limite profonde entre ces deux membranes. Un plan perpendiculaire à l'axe antéro-postérieur de l'œil, et passant par un point de la limite superficielle, nous donnera la base cornéenne superficielle ; un plan mené par la limite cornéo-selérale profonde (par le point où cesse la membrane de Descemet) dessine la base profonde ; ce dernier coupe la surface sclérale suivant une circonférence située à 1 mm. 5 en dehors du limbe.

Notons immédiatement que ce plan profond est à 3 mm. 5 du pôle cornéen, et qu'il est sensiblement tangent à la face antérieure du cristallin (distance entre le pôle cornéen et le cristallin : 3 mm. 4 [Quain|).

La figure schématique (fig. 1) a été construite sur ces moyennes; mais dans la réalité il faut tenir compte de ce fait que, si la limite cornéo-sclérale profonde est bien circulaire, il n’en est pas de même de la limite visible.

Les parties opaques empiètent sur les parties transparentes en haut et en bas plus que sur les côtés, et donnent à la cornée son aspect elliptique.

Le diamètre vertical oscille entre 9mm.5 et 42mm. 5, le dia-

mètre horizontal entre 11,9 et 12,6. C’est ce dernier, par sa moyenne de 12,2, que nous avons reproduit sur la figure ; si celleci représentait une coupe verticale, où cette moyenne est de 11 millimètres, la limite AB viendrait en A'B'.

Le plan de base profond coupera donc la surface sclérale, du côté nasalet du côté temporal, à 4 mm.25 — À mm. 5 dulimbe, en haut et en bas à 2 mm. 5 environ.

Nous verrons plus loin, à propos des sections, que ce détail

a son importance au point de vue des tissus intéressés et de la topographie de la chambre antérieure.

Il découle des chiffres cités plus haut que l’axe de la chambre antérieure doit être de 2 mm. 5. Arlt(1) a calculé que, l'humeur aqueuse étant écoulée, le cristallin vient toucher la face postérieure de la cornée, de telle sorte que son équateur se trouve aux points où le plan qui passe par la limite antérieure du limbe coupe la surface profonde de la cornée, même un peu plus en avant, et qu'il reste un certain espace libre tout autour du cristallin. En réalité, la surface profonde de la cornée est intéressée en des points différents, suivant que ce plan est supposé

(1) ArLT, Zur Anatomie des Auges. Arch. für Ophihalmologie, II, 2, p. 97.

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passer par le limbe, enhaut, ou sur les côtés. Il y a deux plans de base superficiels, l’un d’un diamètre de 12 millimètres, qui donne, profondément, une circonférence de 9 mm. 30, l’autre d'un diamètre de 11 millimètres, qui dessine sur la face postérieure de la cornée une circonférence de 7mm. 8 seulement. Or le diamètre du cristallin, d’après les mesures de Quain et d’autres, est en moyenne de9 millimètres. Sacourbure antérieure (rayon —10 millimètres)(1) ne lui permet pas de s’appliquer dans la concavité cornéenne, et il ne touchera que par son équateur, comme lindique la figure {, un peu plus en avant que le plan de base superficiel le plus postérieur, et sensiblement en arrière du plan le plus antérieur. (Voici les distances de ces 3 plans au pôle: plan de base pour le diamètre vertical = 2 mm.26, plan du cris tallin = 2mm.7, plan de base pour le diamètre transversal, ? mm .8.)

Ces notions étant établies, nous voyons que toute incision pratiquée dans cette région intéressera successivement deux sphères différentes, et offrira à l'étude une plaie superficielle et une plaie profonde avec leurs deux angles, et les deux tranches, le « Wundecanal », qui les réunit.

Selon que les instruments auront été menés suivant un seul plan, ou que, au cours de l'opération, on ait modifié leur direction de telle sorte que la lame occupe une série de plans successifs, nous aurons alfaire à ce que nous appellerons des inci-

sions simples ou des incisions complexes.

(1) HeLzmnozrz. Physiolog. Optik., II éd., p. 140.

Ds SR CRERN SEE er in = v£ d A A © . :

[NCISIONS SIMPLES

A. — Incisions linéaires.

Le plan dans lequel sera conduit l’instrument pour l’exécution d’une incision simple peut affecter avec la sphère cornéenne des rapports extrémement variés. À partir du moment où il cesse d'être tangent à la surface, il dessine des calottes de dimensions variables jusqu’à un certain nombre de positions où il passera par le centre de la sphère; et ceci nous amène à faire immédiatement une distinction parmi les incisions simples, à savoir les sections dites à lambeau, et les sections linéaires.

est A. de Græfe qui le premier insista sur les différences géométriques qui existent entre ces deux sortes de plaies. Jusqu'à lui le mot de « linéaire » servait à désigner des plaies d'éterdue relativement petite, telles qu'on les obtenait avec la lance ou la pique, ou encore par simple ponction à l’aide du couteau à cataracte {large ou triangulaire).

Elles étaient en usage, comme nous le verrons plus loin (p. 30), depuis quelque temps déjà, pour l'extraction de cataractes plus ou moins molles ou morcelées artificiellement, et avaient pour caractère de bäiller fort peu. C'était là, aux yeux des chirurgiens du temps, un avantage énorme sur la plaie de Daviel et de ceux qui s’inspirèrent de son lambeau. Les pertes du vitré, en particulier, étaient pour ainsi dire inconnues avec elles, et leur coap-

tation excellente exposait moins à l'infection.

Désireux d'obtenir une plaie plus grande ayant la même tendance à la réunion spontanée, de Græfe imagina le procédé qui porte son nom, et donna nettement la définition suivante : « La cornée étant considérée comme une portion de sphère, ce qu'on nous permettra d'admettre... ces conditions (coaptation spontanée la meilleure) sont remplies quand le « Wundecanal » est compris en entier dans un plan de grand cercle... quand la section coïncide absolument avec le grand cercle qui passe par ses deux angles (1). »

On voit donc que pour une même longueur de plaie, mesurée d’un angle à l’autre, il n'y a qu’une incision linéaire possible, puisque ces deux points ne déterminent qu'un plan avec le centre de la sphère cornéenne, alors qu’il y a une infinité de lambeaux, différant par leur hauteur. Selon de Græfe il faut entendre par « hauteur » d’un lambeau la distance qui sépare le sommet de l’incision du sommet de la portion de grand cercle qui passe par ses deux angles.

Ainsi, en supposant ces deux points aux deux extrémités du diamètre transversal de la cornée, la plaie linéaire se confondrait avec l'équateur, et la hauteur du lambeau irait croissant à mesure que le sommet s'écarterait du centre de la cornée vers le limbe (ou plus loin). À ce moment le plan d’incision sera parallèle à l'iris, et la hauteur égale à la moitié de la cornée.

Si nous plaçons maintenant les deux extrémités de l’incision plus loin du diamètre transversal, mais toujours dans le limbe, le grand cercle qui les réunit changera ; son plan fera un certain angle avec le plan équatorial ; son sommet se rapprochera du limbe, et la plaie parallèle à l'iris de tout à l'heure, quoique ayant son sommet au même endroit, aura une hauteur moindre. (La corde qui représente la longueur de la plaie sera évidemment plus petite.)

(11 A. GRære, Uber modificirte Linearextraction. Archiv für Ophthalm., vol. XI, 3, p. 11, 1865.

Si les angles se déplacent au contraire sur l'équateur, le grand cercle reste le même, le lambeau à sommet au limbe aura la même hauteur, mais c’est sa base qui diminuera à mesure que la corde s’approchera du centre de la cornée.

Incisions linéaires à la lance. — Si l’on se sert de la lance pour pratiquer une plaie linéaire, la pointe de l'instrument doit être dirigée sur le centre de la sphère cornéenne idéale; les deux tranchants, par leur simple progression, feront une plaie dont la longueur croîtra plus ou moins rapidement suivant que l'angle qu'ils forment sera plus ou moins aigu. Mais à un moment donné le mouvement sera arrété par la rencontre de la pointe avec le cristallin ou l'iris. La longueur d’une plaie linéaire faite à la lance est donc sous la dépendance de la profondeur de la chambre antérieure au niveau du point d'application.

Nous n'avons encore parlé que de la plaie superficielle, la seule visible, mais il ne faut pas oublier que c’est la plaie intérieure, ou plutôt la corde de l'arc qu'elle dessine sur la sphère profonde de la cornée, qui donnera la longueur utilisable pour l'expulsion de la cataracte. Or une figure fort simple montrera de suite la différence considérable qui peut exister entre elles.

Pendant tout le temps que la pointe de l'instrument met à traverser l’épaisseur de la cornée, la plaie intérieure n’existe pas, alors que la superficielle grandit d’instant en instant. Au moment où la pointe pénètre dans la chambre antérieure, cette différence est la plus grande, elle ira en diminuant à partir de là, mais sera toujours appréciable. La longueur de la plaie intérieure est à celle de la plaie extérieure comme la longueur de lame entrée dans la chambre antérieure est à la longueur totale pénétrée dans l'œil : dans les triangles semblables ALB et CLD nous avons CRE LE Si la lame a été enfoncée de

ABMSLH 9 millimètres, à travers une cornée de 4 millimètre d’épaisseur,

la plaie interne sera la moitié de la plaie extérieure, et cela quel

que soit l'angle formé par les côtés de la lance. Si la pointe est à 3 mm. 5 de la surface (distance du pôle au cristallin) le rapport

sera de 5/7, etc.

Pour ce qui est des longueurs absolues, elles dépendent de deux facteurs : d’une part, la profondeur de pénétration, d'autre part l’angle de pointe.

La surface de section d'une incision linéaire peut, par défini-

Fr. 3:

tion, se projeter sur un seul plan et sera, par là, facile à étudier ; les deux plaies sont dans tous leurs points séparées par l’épaisseur seule de la cornée, quel que soit le niveau où elles se trouvent et quelle que soit leur longueur, le canal à partout la même profondeur; mais ce qui est variable, c’est « l'aire »

EE Er CR 4 D. À €

Loi a

de la tranche; elle est fonction de la longueur des arcs (ou des cordes) d’incision.

Pour nous rendre compte de cette aire, nous imaginerons d’abord la lance poussée jusqu’au centre de la cornée; l’aire de la tranche sera alors la différence entre les aires des deux secteurs A’OB” et C'OD', dont les ares ont.le même nombre de degrés. Si la même lance est enfoncée moins loin, elle ne fera qu’une plaie intérieure plus petite ; ses deux tranchants, n’occupant plus deux rayons, donneront une plaie extérieure relativement plus grande, et l'aire de la surface ainsi obtenue sera elle-même relalivement plus grande: elle sera encore égale à la différence entre les secteurs æOy et COD, mais additionnée des petites surfaces A'Cx et yDB'.

Pour une même lance le rapport entre l’aire et la longueur de plaie diminue quand cette longueur augmente; à la plaie la plus petite correspond la surface relativement la plus grande. Dans la pratique, étant donné que les parties les plus centrales de la cornée doivent être respectées à cause de leurs fonctions optiques, la plaie linéaire, à la lance, ne saurait être très grande, en raison de la diminution rapide de la profondeur de la chambre antérieure, dans les parties périphériques, qui empêche une pénétration quelque peu profonde. De plus, nous avons vu que la plaie interne diminue plus vite que l’externe quand la lance pénètre moins loin ; dans ces conditions l’opérateur peut être considérablement trompé sur la plaie utilisable; celle-ci ne permettra pas l'issue des parties à évacuer, ou nécessitera l'introduction répétée d'instruments. Le résultat sera insuffisant, le traumatisme peut devenir considérable, les dangers d'infection très nombreux.

Afin d'obtenir malgré tout une plaie suffisante, il faut avoir recours soit à une lance d’angle peu aigu, soit à un certam nombre d'artifices destinés à agrandir l’incision profonde. La Jance très large a contre elle les objections suivantes : la plaie

superficielle grandira en proportion et créera un traumatisme inutile beaucoup plus considérable qu’une lance étroite. Puis la pointe étant moins aiguë, les arêtes tranchantes, attaquant les tissus dans un angle différent, rendront plus pénibles les progrès de l'instrument et donneront des plaies qui pourront être plus contuses. Enfin la cornée est élastique, sous la poussée d’une lame mal aiguisée ou très large, elle s'aplatira, pourra même se déprimer, et la superficie viendra s'offrir aux tranchants plus vite que sielle restait sphérique ; le phénomène se manifeste toujours plus ou moins et est visible par le déplacement et la déformation du reflet cornéen; la profondeur de la chambre antérieure diminue d'autant, et la disproportion sera plus grande encore ; à une section visible très étendue correspondra une section utile proportionnellement très petite.

Afin d'obtenir une pénétration plus aisée et d'éviter, dans une certaine mesure, cette dépression de la cornée, on pourra se servir des lances de M. Landolt, dont la pointe au lieu d’être angulaire, s’amincit comme celle d’un as de pique.

Il ya d’autres moyens, cependant, d’agrandirla plaie profonde, c'est d’abord l’usage de lances dont les tranchants, à une certaine distance de la pointe, deviennent parallèles. Santerelli (voir p. 66) se servait d’un instrument de ce genre; et nous lisons d'autre part dans de Græfe : « .. Il faut choisir une lance très large, je préfère cependant lui donner des tranchants parallèles, parce qu'avec des tranchants convexes on obtient une plus grande différence entre les plaies interne et externe... et que par suite la curette de Daviel contusionne davantage les angles de la plaie profonde (1). »

Ces lances demandent cependant à être enfoncées assez loin et seront utiles surtout pour la taille des lambeaux.

(1) A. GRærE, Uber zwei Modificationen der Staaroperation. Archiv für Ophfhalmologie, t. V, 1, p. 158, 1859.

On peut encore, au moment de retirer l'instrument, lui faire subir un déplacement dans son plan afin de trancher l’un des angles; on revient alors, en somme, au procédé de M. Dehenne qui à proposé l'emploi d'un couteau de Græfe, par simple ponction avec agrandissement de la plaie d’un côté, pour faire même des iridectomies. |

Enfin M. Landolt propose de faire pénétrer la lance de telle sorte que ce ne soit plus son axe, mais l’un des tranchants, qui soit normal à la surface, puis de déplacer la lame dans son plan de façon à ce qu’au moment de la retirer l’autre tranchant soit parallèle à ce qu'était le premier. On obtient alors deux plaies égales. Il est peut-être difficile d'exécuter cette manœuvre avec une précision mathématique, la chose est d’ailleurs inutile, mais de toutes façons la plaie profonde se trouve agrandie.

Il ne faut pas perdre de vue, cependant, que tout mouvement imprimé à la lance peut amener un écoulement tout au moins partiel de l'humeur aqueuse, le déplacement en masse de l'iris et du cristallin en avant etles risques de blessure qui en résultent. C’est pourquoi nous croyons qu’il convient de réserver ces manœuvres aux plaies faites dans des plans plus près de la parallèle à l'iris, nous y reviendrons au moment de l'étude des lam-

beaux.

La section pour une plaie aussi simple est toujours très

nette.

Tissus intéressés. — Nous connaissons la forme de la tranche, voyons quels sont les tissus qu’elle traverse.

Théoriquement on pourrait imaginer la lance appliquée en un point tel que toute la plaie se trouve en tissu scléral: la section intérieure doit alors se trouver à la limite cornéo-sclérale profonde, presque au niveau de l'insertion de l'iris ;0r, comme elle ne se produit que par la progression de la lance, et que celle-ci, à cause du voisinage immédiat de l'iris, ne peut

être que tout à fait minime, on voit que la chambre antérieure

est à peine ouverte et que la plaie profonde se réduit presque à un point.

Appliquée moins périphériquement, la lance traversera d’abord le tissu opaque, puis, au cours de son trajet, elle passe au tissu cornéen proprement dit; mais on s’imagine aisément que pour qu'une plaie linéaire ait des dimensions utilisables elle doit se trouver suffisamment loin du limbe pour permettre une pénétration quelque peu profonde, et que, dans la pratique, elle ne peut être que franchement cornéenne dans toute son étendue.

C'est elle qui nous servira d'exemple pour l’étude de la cicatrisation. |

Incisions linéaires au couteau. — Envisageons maintenant l'usage d’un couteau triangulaire; dès l'application de la pointe le plan de la lame doit être normal à la cornée ; l'on conçoit aisément que ce plan variera suivant les points d'entrée et de sortie de l'instrument. La longueur de la plaie variera également ; si elle doit être périphérique, c'est-à-dire si son sommet doit être près du limbe, elle sera de moins en moins grande, puisque ses points extrêmes ne peuvent descendre au-dessous du plan de liris.

Il en est de même avec le couteau étroit, car il possède tou jours une certaine largeur de lame qui doit, dès le commencement, se trouver dans un plan méridien et n’en plus sortir.

Nous pouvons donc dire, que la section se fasse d'emblée ou par des mouvements successifs de va-et-vient, que les plaies seront théoriquement identiques.

Ici encore nous pouvons les examiner dans le plan d’une figure : la différence de longueur sera bien plus considérable que tout à l'heure pour les plaies à la lance. Elle serait la plus petite possible si le couteau pouvait traverser la sphère cornéenne par son centre, et serait alors égale à deux fois la différence entre les rayons de courbure, c’est-à-dire 2 millimètres pour une plaie extérieure de 45 mm, 6.