C. Mode d’attache de l’attelle à la barre transversale

rieur reste fixe, et solidaire, par sa double traction, de l’attelle attachée. La pression de l’anneau contre l’ischion diminue d’autant plus que le corps entraîne davantage le fragment supérieur. Toute compression, et par conséquent toute chance d’eschaies au niveau de la région ischio-pubienne, se trouve donc supprimées.

En somme, l’extension se fait sur le fragment supérieur par le poids du corps, la contre extension étant réalisée par le fragment inférieur immobilisé et maintenu dans l’attelle. Le degré d’exteii-

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sion est facilement réglable, en élevant plus ou moins le lit, on en augmentant le nombre d’oreillers sous la tôle du blessé.

Cette méthode est infiniment supérieure a la traction par poids sur le segment inférieur du membre, pour plusieurs raisons : la traction par je poids du corps est d’abord beaucoup plus forte, partant plus efficace, dans certaines fractures extrêmement difficiles à réduire, en particulier chez les sujets musclés.

D’autre part, la perte de force au niveau de la fracture se trouve réduite au minimum. Lorsqu’en effet, la traction est faite par poids sur tout le segment distal du membre, la jambe et une partie de la cuisse reposent sur les hamacs ; ceux-ci sont fixés aux barres latérales de l'attelle et constituent un plan sur lequel le membre glisse difficilement. La plus grande partie de la force de traction se trouve ainsi absorbée, et il n’est pas rare d’observer des réductions incomplètes, avec des poids de 10, 12 et même 15 kilos.

Aussi certains chirurgiens préfèrent-ils la traction directe sur les condyles fémoraux, avec un poids de 5 à 6 kilos, le plus souvent suffisant. La méthode d'Hennequin permet également une action directe sur le fragment supérieur, mais nous avons vu malheureusement ce qu’il faut penser de ces méthodes en chirurgie de guerre : la première est une méthode sanglante à indications limitées, la seconde n’est utilisable que dans des cas bien déterminés.

Ici au contraire, le poids du corps, comme nous l’avons vu, constitue à lui seul un procédé de traction directe sur le fragment supérieur. Dans les fractures hautes on peut considérer comme à peu près nulle la résistance oITerte par les hamacs ; dans les fractures basses, elle est relativement limitée et bien moindre que celle éprouvée par les 2/H ou les 3/4 du membre tout entier. En outre, grâce à la flexion de la cuisse sur le bassin, et à la position élevée de l’appareil, le poids du corps tire non seulement sur le fragment supérieur, mais tend à détacher la cuisse du plan des hamacs. Ceci n’influe en rien sur la position des fragments soutenus par le lac fortement tendu au niveau du foyer de fracture, et immobilisés par la bande solidarisant le genou à l’attelle.

Au bout de 48 heures, un examen radiologique est pratiqué de face et de profil. La réduction est, ou satisfaisante ou incom-

MEMBRE INFÉRIEUR

plète, et il y a lieu alors, d’envisager les diverses modifications à apporter à l’appareillage :

1“ Il persiste un certain chevauchement. — La réduction est par conséquent insuffisante. On resserre les lacs de traction en ayant toujours soin de bien assurer le contact entre l’anneau et l’ischion. On augmente légèrement l’inclinaison du lit, ou l’on supprime, plus simplement, un ou deux, des oreillers du blessé qui est replacé dans la position indiquée. L'attélle est refixée à la barre du cadre.

2o Les fragments basculent en arrière formant un angle à sinus antérieur. — Cette position est observée toutes les fois que l’on n’a pas pris soin de tendre suffisamment le lac soutenant la fracture. Nous avons déjà insisté sur ce point. Il n’y a aucun inconvénient à exagérer cette tension, car en admettant même qu’elle provoque une' déformation inverse, il est d’abord facile de relâcher un lac qu’on a toujours tendance à ne pas assez serrer ; ensuite à la période de cal fibreux, lorsque l’appareil est enlevé, l’os reprend sa direction normale sous l’action de la pesanteur, à condition, bien entendu, que la correction du chevauchement soit obtenue.

3“ Il existe un déplacement latéral. — Il faut dans ce cas faire varier plus ou moins l’abduction du membre suivant la variété de la fracture. On peut également exercer sur chacun des fragments une traction en sens inverse pour les ramener dans le prolongement l’un de l’autie. Prenons par exemple une fracture de la partie moyenne de la cuisse : le fragment supérieur dévié en dehors, le fragment inférieur, en dedans. Malgré l’abduction, le déplacement persiste. On dispose alors une bande au niveau du fragment supérieur comme il a été dit lors de l'appareillage du bras (voir page 40, fig. 21 à 26). La boucle en toile enserrant la cuisse attire le fragment en dedans vers la tige interne de l’attelle. Une autre boucle, placée en sens inverse, entraîne en dehors le fragment inférieur.

Toutes les semaines, l’examen radiologique doit être fait, nous avons vu comment,,c’est-à-dire au Ht. du blessé, et sans modifier en quoi que ce soit la position du membre ou de l’appareil, pour la prise du cliché ou l'examen à la bonnette. '

Les pansements doivent être faits avec les précautions habituelles (champs stérilisés sur le lit au-dessous de la plaie, flambage des barres à la lampe é alcool, etc.)-

Nous répétons qu’il ne faut retirer que le minimum de hamacs ; c’est la seule façon de conserver aux fragments leur immobilité et d’empêcher les phénomènes douloureux. Lorsque des hamacs souillés doivent être changés, ils le seront toujours les uns après les autres.

Si le membre était œdématié au moment de l’appareillage, il est nécessaire, au bout de quelques jours, lorsque l’œdème a disparu, de resserrer la bande de gaze maintenant les bandes de traction collées et parfois même de procéder à un nouveau collage.

Mais en général, la traction doit être renouvelée à la jambe et au pied au bout de trois semaines environ, et la fracture est ainsi traitée jusqu’à consolidation.

Cet appareillage permet encore de pratique]- la plupart des interventions que peut nécessiter la fracture, en particulier les sutures secondaires, sans qu’il soit besoin d’enlever l’appareil et de suspendre ainsi momentanément l’extension. Si le blessé doit être transporté dans la salle d’opérations, il suffit de décrocher et de détacher l’attelle du cadre ; la traction du corps se trouve interrompue, mais grâce à la contre-extension rétablie par le contact de l’anneau de l’attelle contre l’iscbion, une traction encore très efficace continue de s’exercer.

La nécessité où l’on se trouve d’incliner le lit, doit faire préférer dans l’appareillage de Sinclair l’einploi d’un cadre indépendant du lit, dans le genre de celui que nous avons décrit, (voir page 13, cadre de Sinclair)'et qui permet en plus, de placer facilement les poids de suspension hors du lit.

Mais on peut, à la rigueur, utiliser le cadre fixiau lit. Si l’on dispose de grands lits d’hôpital à sommier métallique, il suffit de sù)-élever le pied du sommier avec une épaisse traverse de bois ; dans ce cas le châssis du lit reste horizontal. Si cela est impossible, le pied du lit, y compris le cadre, est posé sur un support (table de nuit, tréteau de 0 ra. 30 à 0 m. 33 de hauteur, etc...). Pour placer les poids au pied du lit, on disposera des barres longitudinales (fig. 83, G, D) et une barre transversale (E), comme nous le décrivons plus loin pour l’appareil à auto-suspension

MEMBRE INFÉRIEUR

totale. On peut ainsi l’eculer suffisamment les poids du pied du lit et éviter qu’ils ne viennent se heurter contre lui. De plus, il

Fig. 83. — Dispositif permettant d'vtiliser le cadre fixé au lit, pour appliquer la méthode de Sinclair.

A. Cadre de la tête du lit. B. Cadre du pied du lit. C. D. Chevrons disposés en V pour permettre de placer la barre E. E. Barre servant de point d'appui à la barre F, et permettant de placer les poids hors du lit. Les poulies sont accrochées à des Lucles en corde. F. Barre placée obliquement, pour l’empêcher de glisser Elle présente une série d’encoches pour fixer l’attelle. N, N', O, O'. Cordes de suspension.

Le lit et le cadre sont inclinés.

faut ajouter une barre verticale (F) avec un certain recul du lit pour y fixer l’extrémité de l’attelle qui dépasse toujours le lit. On prend simplement un chevron de 3 mètres ou même de

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2 m.'SO, on le fixe avec quelques tours de bandes de tarlatane à la barre transversale (B) qui supporte les poids ; on le place obliquement, l’extrémité inférieure étant, plus écartée du lit que l’extrémité supérieure, afin de l’empêcher de glisser sous l’influence delà traction. La figure 83 représente d’ailleurs le schéma de ce dispositif.

Néanmoins comme nous le disions, ceci est un pis aller, mais montre que la méthode de Sinclair peut être toujours appliquée avec les différents modèles de cadre à suspension.

D’ailleurs, l’exposé que nous venons d’en donner nous semble devoir permettre à chacun de la réaliser, en dehors même d’une installation spéciale, en tirant parti de la disposition des locaux et des moyens mis à sa portée.

Ce qu’il faut pour l’appareillage d’une cuisse dans une attelle DE Thomas, d’après la méthode de Sinclair,

Cadre de Sinclair, indépendant du lit ou à défaut :

Cadre ordinaire fixé au lit (fig. 4).

Deux barres de 3 mètres de longueur 0 m. 04 X 0 m. 06 (C,D,flg.83).

Une barre de '2 in. 80 do longueur 0 m. 04 X b m. 06 avec série d’encoches (F, fig. 83).

Une attelle de Thomas pour iiiembre inférieur, garnie.

Un support en fer (flg 74).

Solution de bicarbonate de soude à 30 pour 1.000.

Colle de Sinclair.

Deux bandes de finette croisée, 1 m. 30 X 0,08 centimètres (lacs de traction).

Une semelle de Sinclair com¬

plète et ses accessoires (voir page 73).-

2 bandes de gaze de 0 rt;. 05 de largeur.

4 bandes de toile de 0 m'. 08 de largeur (Hamacs).

Epingles de sûreté ou pinces.

Coton.

Bandes de gaze de 0 m. 08 de largeur.

Coton cardé pour le calage du^ membre.

8 poulies à crochet.

8 pitons.

23 mètres de corde-septain 4 millimètres.

4 poids de 2 kilos.

Un support de 0 m. 30 ou briques pour élever le lit.

Bandes de tarlatane pour fixer le cadre et les barres.

Une poignée en bois.

.B. Allelle de Thomas avec traction par poids. — Dans ce cas, aucune traction n’est exercée sur l’attelle, Celle-ci joue le rôle de simple porte-hamac. L’anneau n’assure qu’une contre-extension très minime, et l’encoche inférieure ne sert à

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aucun point d'appui. Si la fracture est difficile à réduire, et nécessite une forte traction, c’est commettre une erreur d’employer l’attelle de Thomas de cette façon, et cela découle de l’exposé qui précède ; mais s’il s'agit d’une fracture datant de quelques semaines, déjà réduite et en voie de consolidation, avec un membre atrophié sans grande tonicité musculaire à vaincre, en un mot, s’il s’agit simplement de maintenir le membre en extension moyenne, cet appareillage est très suffisant. '

Le membre est introduit dans l’attelle de Thomas. Deux bandes de traction sont collées sur la jambe et la cuisse ; les deux chefs libres sont fixés à une planchette de 0 m. 10 de largeur et de 0 m. 08 de hauteur au moyen de quatre punaises, ordinaires. La largeur de la planchette doit être suffisante pour dégager complètement les malléoles, sinon on s’expose à des phénomènes de compression souvent douloureux.

L’extension sur celte planchette se fait au moyen d’une corde qui, réfléchie sur une poulie.placée sur le bord inférieur de la barre transversale du cadre du pied du lit, reçoit un poids de 5 à 10 kilogs. Cette barre est fixée à hauteur voulue et déplacée latéralement suivant la flexion et l’abduction à donner au membre. Le pied est maintenu en flexion par une bande collée et suspendu aVec un poids de 1 kilog (fig. 84). On complète la série cfes hamacs et l’on suspend l’attelle.

Si l’on veut mettre les poids au-dessus du blessé dans le lit, voici comment l’on procède : 3 cordes de 0 m. 50 sont fixées à l’attelle, chaque extrémité répondant à [chacune des tiges; la pre- ' mière à la partie inférieure ; la seconde au niveau de la courbure de J’attelle si celle-ci n’a pas été employée rectiligne ; la troisième contre l’anneau, à la partie supérieure. Sur la barre longitudinale dont l’obliquité suit celle du membre^ trois poulies sont accrochées, deux à environ 0 m. 50 l'une de l’autre, au-dessus du membre et la troisième très en arrière vers la tête du blessé. Une corde de 1 m. 50 environ est alors attachée à la première boucle (de l’extrémité inférieure de l’attelle), puis monte se réfléchir sur la première poulie ; à ce moment une poulie libre est passée dans la corde, qui se réfléchit de nouveau sur la seconde poulie et descend s’attacher à la deuxième boucle de l’attelle (au niveau du genou). Au crochet de la poulie libre est suspendu un poids de 3 à 5-kilogs. Une autre corde est alors nouée à la troisième boucle (près de l’anneau) ; elle se dirige très obliquement vers la troisième

APPAREILLAGE DES lEACTURES DE CUISSE

poulie, s.e réfléchit sur elle et reçoit un poids de 4 à 5 kilogs. Ce dernier poids comme on le voit, est destiné à empêcher l’attelle de glisser vers le pied et intervient en outre, bien faiblement d’ailleurs, dans la contre-extension, qui est représentée en réalité ici par le poids du corps. Si le blessé a tendance à glisser, on peut légèrement surélever le lit.

Suffisamment en arrière du pied pour le maintenir fléchi, on place toujours sur la même barre longitudinale une poulie pour

Fig. 84. — Appareillage de l'attelle de Thomas avec traction par poids.

Les bandes de traction^ont fixées à une planchette au moyen, de punaises.

Le pied est suspendu par une bande collée, elle-même fixée à une planchette.

la corde de la planchette de la suspension du pied ; un poids de 500 grammes à 1 kilog est toujours suffisant pour maintenir le pied. Pour éviter les dépla,eements de l’attelle, qui a souvent tendance à tourner, il faut fixer avec du tissu adhésif les cordes de suspension au niveau de leur point d’attache sur les boucles en corde de l’attelle en positiop convenable. Le membre est alors . calé avec des rouleaux d’ouate, mais il y a lieu ici de ne pas faire d’immobilisation au niveau du genou.

Ce dispositif ressemble sensiblement à celui de la figure 109.

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Cet appareillage permet toutes les combinaisons de traction possibles.

On peut ainsi appliquer l’étrier de Finochietto. Il supprime eir principe la suspension du pied (page 82). IF supporte une traction de 10 à 12 kilogs ; mais en cas d’intolérance nous avons vu de très bons résultats avec l'adjonction d’une traction par les bandes collées sur la jambe. On répartit le poids de façon variable, en mettant par exemple 6 kilogs sur la jambe et 4 kilogs sur l’étrier ; il est à noter qu’on obtient parfois une réduction meilleure avec une combinaison de ce genre qu’avec le même poids agissant sur un seul mode de traction. On peut même observer des réductions, avec un poids ainsi divisé, là où un étrier seul, avec un poids plus élevé, a été insuffisant.

Gomme dans la méthode de Sinclair, il est possible également d’exercer :’ou une double traction avec poids, sur une semelle et au moyen de bandes collées sur la jambe ; ou une seule traction sur une semelle. Dans ce dernier cas il est bon, de laisser toujours la ferrure de la semelle reposer sur l’attelle et par conséquent de passer la corde de traction au-dessus de l’attelle. Autrement, le pied n’est plus soutenu et tend à prendre une mauvaise position.

2» Attelle de Blake

Gomme avec l’appareil de Thomas, la traction se fait sur la jambe au moyen de bandes collées. Mais il faut ici employer des bandes préparées d’avance, ayant à l’une de leurs extrémité» une courroie en toile qui vient se fixer sur la boucle correspondante de la pédale (Voir fig. 12).

Lorsque le membre est préparé et collé, il est placé dans l’attelle préalablement garnie des hamacs. La courroie supérieure, représentant ici le demi-cercle antérieur de l’attelle de Thomas, est passée sur la cuisse et fixée à la tige opposée pour bien maintenir l’attelle en place. Il faut veiller à bien appliquer la partie garnie contre l’ischio^n. La pédale est fixée et bloquée à un niveau variable suivant la longueur du membre ; on tire ensuite sur les courroies de traction, passées puis serrées dans les boucles de la pédale.

Fig. 85. — Utilisation de l'attelle droite de Relier et méthode de traction. — Noter la disposition du cadre situé au pied du lit, l’abduction prononcée du membre, l’angle de la grande bai-re supportant le membre et ayant presque la même direction que lui, ainsi que la méthode du tourniquet pour obtenir la traction du membre dans l’attelle. — Remarquer également la bande plantaire destinée il éviter la chute du pied (D’après Blalte et Bulkley).

MEMBRE INFÉRIEUR

L’extension et la contre extension se font comme nous l’avons dit pour l’attelle de Thomas. Mais la contre-extension qui comprime l’ischion devient rapidement insupportable et Blake j rpédie en attachant une corde avec un poids à la pédale. La pression sur l’ilschion se trouve donc d'autant moins vive que^ le poids est plus lourd. L’appareil est alors suspendu à un trolley comme nous l’avons indiqué (fig. 3). A la plante du pied, une bande est collée pour recevoir un poids de SOO gr. L’appareil permet le transport du blessé et les interventions sans supprimer la ti-action.

3“ Attelle de Keller

Blake conseille plutôt maintenant l’emploi de l’attelle de Keller, qui est, comme on l'a vu, une combinaison de l’attelle de Blake et de l’attelle de Thomas ; grâce au demi-cercle taobile, l’appareil est Interchangeable. La pédale métallique de l’attelle de Blake étant supprimée, il y a une légère modification dans la façon de disposer la traction.

Celle-ci s’obtient comme le montre la fig. 85. Une forte bande est fixée par ses extrémités à chacun des rubans de traction du membre. Cette bande passe de chaque côté au-dessus des barres parallèles de l'attelle. La partie médiane est alors engagée au-dessus de la barre transversale terminale pour venir se loger dans l’encoche de l’extrémité inférieure de l’attelle. Puis à l’aide d’une petite tige métallique (sorte de broche dont la longueur doit être inférieure â la largeur séparant les deux barres de l’attelle à ce niveau), les deux parties de cette bande sont réunies et tordues ensemble dans leur portion comprise entre l’encoche et leur réflexion sur lès barres latérales. Grâce à ce petit tourniquet, on diminue la distance existant entre la plante du pied et l’extrémité inférieure de l’attelle obtenant ainsi le degré de traction désiré. Quand l’allongement nécessaire est acquis, on fait glisser un peu excentriquement la broche de torsion de façon à laire buter la portion la plus longue contre l’une des barres. La détorsion de la bande ne pouvant alors se faire, la traction est maintenue au point voulu.

Comme précédemment une traction est ajoutée à l’attelle ellemême pour éviter les phénomènes de compression au niveau du pelvis. Le pied est également suspendu pour éviter l’équinisme.

4° Attelle de Hodgens

L'attelle de Hodgens normalement coudée permet d’appareiller les fractures de cuisse de plusieurs façons grâce à sa légèreté et à sa malléabilité tout en offrant une rigidité suffisante.

1° Traction par bandes collées. — a) 'Sur la jam.be. — Des bandes de traction sont collées à la partie inférieure de la cuisse et à la jambe. Les extrémités sont fixées à une planchette qui reçoit une corde et un poids. L’attelle légèrement courbée à 150 ou 160° est posée sur le membre ; des lacs sont tendus sur toute sa longueur et l’ensemble est suspendu à un trolley ou à une barre longitudinale du cadre. Pour assurer la contre-extension, la partie crurale de l’altelle est suspendue comme le montre la figure 87 par quatre cordes réglées à la longueur voulue de façon à répartir la tractjon également sur chacune d’elle. Puis 'une corde réunissant ce faisceau se dirige très obliquement vers la tête du blessé et du côté du lit opposé à celui du membre suspendu. Elle se réfléchit sur une poulie accrochée à une barre longitudinale et reçoit un poids de 4 à 5 kilogs. On évite ainsi le glissement du malade dans son lit et les déplacements de l’attelle. Les deux autres cordes de suspension répondent, l’une à l’angle de courbure c’est-à-dire au genou, d’autre à l’extrémité inférieure de l’attelle au niveau des malléoles. C’est la façon d’obtenir le meilleur équilibre. Le pied est également suspendu

On peut mettre si l’on désire l’atlelle complètement rectiligne, ■mais mieux vaut alors prendre un autre type d’attelle. Avec ce mode de traction, on a parfois avantage à se servir de l’attelle de 'cassette beaucoup plus robuste.

b) Sur la cuisse. — Le genou est fortement fléchi et l'on colle les bandes de traction uniquement mr le segment inférieur de la cuisse. On obtient ainsi une extension directe, mais il est rare que l’on puisse procéder de la sorte, car il faut que la fracture soit haute, et surtout que la plaie permette l'application des bandes (fig. 86).

L’attelle est fortement coudée à un angle de 100 ou 120°. ' Les hamacs sont posés et la suspension est installée ainsi que

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celle du pied avec la cuisse fléchie sur le bassin, la jambe étant déjà en flexion ; tout le membre est placé en abduction avec rotation externe.

La traction se fait alors suivant l’axe prolongé de la cuisse ; la corde est dirigée vers le haut du cadre en dehors du lit. On

Fig. 86. — Fracture de cuisse appareillée dans une attelle de Hudgens. — Traction directe sur le fragment inférieur, au moyen de bandes collées, seulement sur la cuisse. Une bande plantaire est collée au pied (d’après Blalm)

déplace latéralement à l’extrême, la barre transversale du cadre du pied du lit (fig. 87) fixée presqu’au sommet du cadre.

2» Broche de Steinmann. — Cette attelle convient à ce procédé de traction, et doit être disposée comme nous venons de le dire puisque le membre et la traction sont orientés de la même façon. La figure 87 montre d’ailleurs l’emploi de l’attelle de Hodgens avec la broche de Steinmann.

Fig. 87. — Disposaif pour fracture du tiers supérieur du fémur, où a été employée la broche de Steinman. — Aoter la flexion du genou, l’abduction et la rotation externe du menabre.

La bande plantaire contre la chute du pied n’a pas été figurée ici, pour plus de clarté du dessin (d’après Blake et Bulkley).

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3“ Traction par la méthode d’Hennequin. — L’attelle de Hodgens remplace ici avantageusement l’ancienne gouttière d’Henne- .quin, puisqu’elle permet de combiner la suspension avec la traction parle lac en 8 déchiffré autour de la cuisse (voir page 81).

L’attelle est suspendue comme précédemment, mais le pied étant ici suffisamment maintenu, par la compression ouatée n’a pas besoin de bande plantaire (fig. 88).

4o Traction sur le mollet. — La traction parla méthode d’Hennequin étant exceptionnellement possible à employer, Blake utilise l’attelle elle-même pour opérer une traction sur le mollet., On donne à l’attelle la courbure appropriée et l’on bande la jambe et l’attelle en même temps ; la traction est alors exercée sur l'attelle. Cette méthode permet de panser les blessures basses de cuisse mais ne peut être utilisée au début du traitement, par suite de la gêne et de la pression qu’elle provoque au niveau du mollet. Elle est plutôt à employer^ au cours du traitement, quand une forte traction n’est plus absolument nécessaire.

5° Attelle Pelvi-crurale

Cette attelle trouve son indication en général dans les fractures de cuisse au tiers supérieur et dans les résections d£ la hanche. Elle permet, comme nous l’avons vu, d’immobiliser la cuisse sur le bassin. Elle est en général rectiligne et sujvant le degré de traction nécessaire on peut employer n’importe quel mode de traction.

Il faut garnir la partie transversale sur laquelle repose les lombes et la boucle qui passe sous la racine de la cuisse saine' Le membre est soutenu dans une série de hamacs, mais à la partie supérieure les lacs doivent être tendus très obliquement de la tige interne vers la partie transversale lombaire de l’attelle de façon à bien soutenir la fesse et la région trochantérienne. L’appareil est suspendu par trois boucles en corde: une, à l’extrémité inférieure, une à l’extrémité supérieure près de la racine de la cuisse, une troisième prend l’attelle de chaque côté de la région lombaire. La corde partant de cette boucle monte verticalement se réfléchir sur une première, puis sur une

deuxième poulie et reçoit un poids de 4 à a kilogs et plus. Une poignée est mise à portée de la main du blessé qui peut ainsi se soulever sans mobiliser l’articulation coxo-fémorale.

Fig. 88. — Fracture de cuisse appareillée dans une attelle de Hodgens. — Traction par la méthode d’Hennequin (D’après Blake);

Les modes d’appareillage qui précèdent s’appliquent en tous points aux divers modèles d’attelles destinés à la suspension suivant le type auquel elles appartiennent. Mais il va sans dire, comme on a pu s’en rendre compte, que cette méthode permet les combinaisons les plus variées et toutes les modifica-