CHAPITRE PREMIER

GÉNÉRALITÉS

Le traitement des fractures par la métliode de suspension n'est pas absolument nouveau : Guy de Chauliac l’indiquait ; Mayor l’employait ; plus près de nous, pendant la dernière guerre Balkanique, certains appareils, d’ailleurs très simples, avaient fait leur apparition. Mais c’est en 1915 que Blake, à Paris et à Ris Orangis, mit véritablement au point cette méthode pour ,les différents types de fractures des membres. En même temps, dans l’armée anglaise, la grande majorité des chirurgiens traitaient leurs fractures par la suspension, aussi bien dans les formations sanitaires de l’avant que dans celles de l’arrière.

Dès cette époque également, Garrel à Compiègne employait ce mode de traitement et peu à peu cette méthode a pris, auprès de nos chirurgiens, une importance justifiée.

Le principe en est simple : il consiste à placer le membre fracturé dans une attelle formée de deux tiges parallèles en fer, placées l’une en dedans, l’autre en dehors du membre, et qui servent de support à des lacs en toile ou en flanelle, faisant hamac. Le tout est suspendu à un cadre annexé au lit, au moyen de cordes et de poulies, et équilibré avec des poids, de façon à permettre au membre de rester dans la position où on l’a placé.

La réduction de la fracture s’obtient par l’extension continue

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qui reste la méthode de choix, au moyen de poids et d’une traction par des bandes collées ôu autres procédés. Ainsi réalisée, l’extension combinée à la suspension, donne des résultats tout à fait satisfaisants et surtout, présente des avantages considérables dans le traitement des fractures de guerre.

Tout d’abord le membre étant suspendu, celui-ci ne repose plus sur le plan du lit et par conséquent est toujours plus ou moins surélevé. Cette position favorise la circulation de retour et permet d’éviter la stase veineuse avec toutes ses conséquences. C’est ainsi que l’on voit disparaître très rapidement les œdèmes les plus considérables, et d'autant plus, que l’emploi de la suspension supprime toute compression, toute striction au niveau du membre, ce qui n’est pas toujours possible à éviter avec les autres méthodes, en particulier avec les appareils plâtrés. Il ne faut pas oublier en outre, que les plaies de guerre présentent les dimensions, les variétés et les sièges les plus divers. La technique chirurgicale actuelle, en particulier pour les fractures de guerre qui nous intéressent ici, réside essentiellement dans les larges débridements, dans l’excision totale des parties contuses, avec esquillectomie sous-périostée et écouvillonnage à l’éther du canal médullaire dans les fractures diaphysaires. Tout cela exige toujours de grandes incisions: l’hémostase doit être parfaite ; il faut donc y voir clair.

Sans doute la suture primitive remédie immédiatement à ces grands traumatismes opératoires qui sont la condition du succès et seuls, mettent à Tabri des graves complications septiques, des ostéites rebelles et des suppurations interminables. Mais la suture primitive n’est pas toujours possible; il peut être prudent de l’ajourner à 36 ou 48 heures, avec ou sans fils d’attente, devenant ainsi la suture primitive retardée, comme l’a bien conseillé et bien montré Pierre Duval. Enfin, elle peut céder le pas à la suture secondaire dans un délai plus ou moins rapproché.

Quoiqu’il en soit, la plaie ou la suture doivent être l’objet de l’attention et de la surveillance la plus rigoureuse et c’est pourquoi, la suspension dans le traitement des fractures de guerre est un progrès considérable ; elle permet en effet au chirurgien de juger facilement, à tout instant, de l'état du membre et de l’état de la plaie, sans avoir à se livrer à aucune mobilisation du membre fracturé et à aucune manoeuvre sur le blessé.

APPAREILS A SUSPENSION

Grâce à celle position surélevée du membre, il suffit de détacher un ou deux hamacs, et quel que soit le siège de la plaie, externe, postérieure, interne, celle-ci apparaît dans le v;de, ne risquant d’être souillée par aucun contact suspect.

• Le membre, reposant ainsi sur la série des hamacs, s’offre à toutes les investigations et permet de dépister précocement, toute complication ou symptôme alarmant.

Si l’infection de la plaie nécessite l’emploi de l’irrigation continue par la méthode de Carrel par exemple, la suspension semble particulièrement faciliter son applicati.on. On sait avec quel soin les pansements doivent être faits pour éviter les brûlures et pour la mise en place judicieuse des tubes à irrigation. D’autre part, le pansement se trouve complètement imbibé de liquide, et l’on conçoit aisément qu’un plâtre à proximité de la plaie est, dans ces conditions, presque de suite souillé et imprégné de sérosité plus ou moins septique. Son remplacement devient alors nécessaire et c’est de nouveau une manœuvre douloureuse et pénible imposée au blessé.

A côté de ce que nous-venons de dire, il est un fait indiscutable, c’est que les blessés éprouvent une véritable sensation de bien-être, de détente, dès que le membre fracturé est suspendu. Il est bien certain qu’en donnant à un membre, qui repose inerte sur des hamacs une position appropriée au siège et à la variété de la fracture, on amène un relâchement musculaire complet et par suite la sédation rapide des phénomènes douloureux, des crampes et des contractures si pénibles parfois. Le membre ainsi suspendu, laisse au blessé une liberté de mouvements que ne lui donnent pas les autres appareils, et l’on sait combien il est important par exemple, de maintenir dans la position assise, les fracturés de cuisse chez lesquels apparaissent si facilement des congestions et des complications pulmonaires par stase.

La fracture elle-même bénéficie largement de la suspension car l’on peut dire qu’avec une extension bien appliquée, cette méthode assure non seulement la réduction et la coaptation des fragments, mais encore permet une immobilisation parfaite. L’absence de douleur quand on mobilise le membre maintenu dans l’appareil et quand le blessé lui-même se meut dans son lit, en est une preuve certaine. -

On a beaucoup reproché à la méthode de suspension la néces-

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sité OÙ l’on se trouve le plus souvent d’avoir à retirer, pour chaque pansement, les lacs répondant à la plaie. Les fragments n’étant plus soutenus ont tendance à tomber, et le foyer de fracture se trouve ainsi privé d’une immobilisation continue.

Il est vrai que pour les fractures avec longues et larges plaies cet inconvénient est réel.

Mais quel est vraiment dans ces cas l’appareillage exempt de critiques et la suspension ne garde-t-elle pas quand même ici sa supériorité sur les autres méthodes, pour les raisons que nous venons de dire ?

Ceci est cependant l’exception, et nous avons pu nous en assurer à différentes reprises par l’examen radiologique avec Henri Béclère.

Nous avons pu constater à la bonnette que pendant le pansement d’une fracture avec plaie de dimensions moyennes, le déplacement des fragments était absolument minime et pour ainsi dire nul. Mais pour cela, la condition essentielle est de placer, comme nous le verrons par la suite, un lac à la limite de chaque extrémité de la plaie et de n’enlever que le ou les deux lacs répondant à la plaie.

Au point de vue de l’évolution et de la consolidation des fractures, la suspension semble avoir sur elles une influence des plus heureuses, et d’après Blake, les fractures guériraient ainsi beaucoup plus vite qu’avec tout autre mode de traitement. Sans aller jusque-là, il est certain que la pratique de cette méthode vient chaque jour confirmer sa supériorité et montrer qu’elle constitue, à l’heure actuelle, un réel progrès dans le traitement des fractures de guerre. Mais, comme dans toute méthode, son application doit être soumise à une véritable technique : il faut avoir soin de suivre rigoureusement les recommandations que comporte ce genre d’appareillage fait de détails ayant tous leur importance. En outre, à chaque variété de fractures, correspondront une position optima à donner au membre et le choix d’une attelle appropriée ; enfin une surveillance constante doit être exercée sur chacun des cas traités, ainsi qu’un contrôle radiologique fréquent.

C’est seulement dans ces conditions, que l’on pourra et que l’on sera véritablement en droit de juger de toute la valeur et des bienfaits incontestables de cette méthode.

APPAREILS A SUSPENSION

Naturellement, la suspension ne doit pas constituer à elle seule l’unique méthode de traitement des fractures.

Les appareils plâtrés classiques conservent toujours leurs très nombreuses et très importantes indications, surtout dans les fractures fermées. Dans le grand nombre également des appareils nouveaux que la guerre a fait naître, le chirurgien continuera de trouver souvent l’appareil particulièrement qualifié pour un cas donné, car il ne faut pas oublier que pratiquement, chaque fracture de guerre réclame, en .quelque sorte, son appareillage spécial.

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APPAREILS A SUSPENSION

Pour réaliser la suspension, il faut tout d’abord avoir à sa disposition un cadre en bois fixé au lit ou indépendant de lui, suivant les modèles.

Plusieurs types existent actuelleraont. Voici les principaux :

Cadre de Blake

Il se compose de deux cadres semblables dont l’un est fixé à la tête et l’autre au pied du lit.

Les cadres ont la forme d’un A tronqué, les montants étant plus espacés en bas que les pieds du lit," tandis qu’en haut, ils sont plus rapprochés. Ces montants de 2 mètres de haut sont en sapin de préférence, de 0 m. 05 X 0 m. 025, espacés en bas par une distance légèrement supérieure à la largeur du lit employé et en haut inférieure à' cette largeur. Au niveau de la surface supérieure du matelas, une barre transversale réunit les deux montants. A leur partie supérieure une autre barre transversale d’un mètre de long, én bois de 0 m. 06 X 0 m. 02 les réunit également un peu au-dessous de leur extrémité supérieure pour éviter qu’ils ne soient fendus par les vis (fig. 1).

Les barres transversales supérieures portent des échancrures au nombre de 9 pour recevoir les barres longitudinales. Celles-ci longues de 2 m. 65 en bois de 0 m. 06 x 0 m. 02 portent chacune également deux échancrures distantes l’une de l’autre de la valeur de l’intervalle compris entre les cadres de la tête et du pied du lit. Ces échancrures s’emboîtent les unes dans les autres, et empêchent le déplacement des barres longitudinales tout en donnant de la rigidité à l’appareil (fig. 2).

Chaque.appareil reçoit une, deux ou trois de ces barres.

Ces barres longitudinales sont destinées à recevoir les poulies

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sur lesquelles se réiléchissent les cordes de suspension. Mais pour donner plus de mobilité au blessé, et lui permettre par exemple de s’asseoir plus facilement, on peut annexer é l’une des barres un trolley, en particulier dans les fractures du membre

Fig. 1. — Cadre de Blake. — Aspect général du cadre, monté isolément, et destiné à être placé au-dessus du lit. Les longues barres de 2 m. 65 peuvent se déplacer latéralement pour être fixées dans les encoches que portent les barres transversales supérieures. (Voir la figure 2 pour le détail de ces encoches.)

inférieur. Cette pièce se compose d’un morceau de bois long de 0 m. 30à 0 m. 40 dans le bord Inférieur duquel on visse les poulies. Sur son bord supérieur, deux autres poulies sont placées, destinées à rouler sur une tringle en fer rond de 0 m. 010 de diamètre. Coudée deux fois à angle droit en baïonnette, à l'une de ses extrémités, cette tringle est fixée à la barre longitudinale principale ; l’autre extrémité est droite, et après avoir donné passage aux poulies du bord supérieur du morceau de bois, elle est engagée dans lé trou d’une pièce en fer plat coudé à angle droit qui est ensuite vissée dans la barre longitudinale. On peut également fixer ces pièces au moyen de bandes en toile ou tarlatane apprêtée (fig. 3).

Enfin, une barre de 1 mètre de long, en bois de 0 m. 02 x 0 m. 05 est fixée à hauteur variable sur le cadre du pied du lit : elle est destinée à recevoir une poulie pour l’extension du membre, et déplacée latéralement plus ou moins, suivant les

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Fig. 2. — Cadre de Blake. — Détail de construction d’un des cadres placés aux extrémités du lit. L'encoche médiane- de la barre transversale supérieure AB n’est presque jamais utilisée. Comme elle tend à diminuer la résistance de la k-averse, il est donc préférable de ne pas la découper.

Chaque montant vertical E mesure 2 mètres de hauteur. La longueur des barres transversales dépend de la largeur du lit employé. Pour les lits du Service de Santé, la barre supérieure mesure 1 mètre, et la barre inférieure CD 0 m. 75.

Cadre de Cassette

Ce cadre actuellement adopté par le Service de Santé présente également deux cadres fixés l’un à la tête, l’autre au pied du lit.

Mais ceux-ci sont réunis latéralement par deux barres longitudinales, présentantune série d’encoches dans lesquelles viennent s’emboîter des barres transversales au nombre de deux ou trois en général. La suspen- , sion se fait au moyen d’un trolley analogue à celui de Blake (Pour la forme et les dimensions se reporter à la figure 35).

Cadre ordinaire

Nous nous sommes servis d’un cadre analogue aux précédents, en barres plus épaisses et avec quelques modifications (fig 4).

11 se compose également de deux cadrés pour le piedetla tête du

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lit en chevrons de 0 m. 04 X 0 m. 06. Les deux montants de 2 mètres sont réunis parallèlement à 0 m. 35 environ de leur extrémité inférieure et supérieure par deux traverses chevillées ou vissées. La largeur du cadre est celle du lit employé, de 0,m.75 à 0 m. 90 (mesures extérieures) en général. En haut, les deux extrémités sont réunies par une barre de 1 m. 75 fixée avec un boulon dans chaque montant et qui présente une série de ti'ous

Fig. 3. — Le Trolley. — En A, la tige cylindrique de l'er, recourbée en baïonnette k l’une de ses extrémités ; l’autre extrémité s’engage dans un trou pratiqué sur l’un des côtés d’une pièce en fer (B), coudée à angle droit, et vissée par son antre côté, à l’une des barres longitudinales. Sur la tige de 1er une pièce de bois glisse, par l’intermédiaire de deux poulies qu’elle porte à sapar- ■ tie supérieure. — A sa partie inférieure se trouvent trois poulies destinées à la suspension du membre.

permettant de la faire dépasser, plus ou moins, latéralement suivant les besoins. Les orifices de cette barre doivent être conjugués, de façon à ce que deux'trous soient toujours séparés par une distance égale à celle des orifices de l’extrémité supérieure de chacun des deux montants. Le cadre du pied du lit présente en plus, sur les deux montants, une série de trous pour fixer, à hauteur variable, une autre barre transversale de t m. 75 de long et un peu moins épaisse 0 m. 025 x 0 m. 05. Cette barre présente égale-

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ment une série de trous pour permettre son déplacement latéral, variable suivant l’abduction donnée au membre, car c’est sur elle que se fixe la poulie destinée à l’extension du membre. La même remarque que précédemment s’applique à la disposition des orifices de cette barre. Elle est fixée au moyen de deux boulons. /

Fig. l. — Cadre ordinaire. — A. Cadre de la tête du lit. — B. Cadre du pied du lit avec barre CD pour la poulie d’extension du membre. — Dimensions ; chevrons de 0 m. 04x0 m. 06. AB. A'B' = 1 m. 75. EE. E'E' = 2 m. CD en chevron de 0 m. 025 X 0 m. 05 = 1 m. 75. acC, bb' - traverses à 0 m. 35 des extrémités des montants EE, E'E'.

Les barres longitudinales sont des chevrons de 3 mètres, en bois de 0 m. 05 x 0 m. 06. On tes emploie en nombre variable suivant l’appareillage, et elles sont fixées dans leurs positions respectives au moyen de bandes de tarlatane apprêtée humide. Ce mode de fixation pratique assure à l’appareil la plus grande solidité. C’est ainsi'également que sont fixés les cadres au lit.

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Cadre de Sinclair

Le cadre de Sinclair, contraireineut aux précédents, est complètement indépendant du lit.

11 se compose de quatre montants en bois réunis à leur partie supérieure par un cadre rectangulaire. Ces bois sont assemblés au moyen de longues vis qui permettent facilement le démontage de l’appareil. Les deux montants de la tête et du pied du lit, sont de plus réunis entre eux à leur partie inférieure, par une traverse en bois vissée comme celle dn liant. Les deux barres longitudinales répondant aux grands côtés du rectangle, sont échancrées suivant leur longueur, de façon à permettre à un chariot de rouler, suivant la longueur du lit.

Ce chariot est nu cadre également rectangulaire dont les grands côtés correspondent à la largeur du cadre. Il est monté ,sur quatre roulettes qui reposent sur les barres longitudinales de l’appareil. Le membre est suspendu à ce chariot qui suit ainsi tous ses mouvements. Au-dessus du blessé est placée une barre transversale supportant un anneau ou une poignée à portée de sa main. Au pied du lit une bai're verticale présentant une série de crans sert à fixer l’extrémité de l’attelle dans laquelle est placé le membre fracturé (fig. 5, B). Les figures 5 et 5 bis montrent l’ensemble de ce cadre et en indiquent les dimensions et les détails de construction.

Le lit peut être ainsi facilement incliné, position donnée par Sinclair dans sa méthode de traitement des fractures de cuisse (voir page 103). ^ ■

Ce modèle devra donc'être employé de préférence dans l’applicatioii de la méthode de Sinclair bien que le cadre ordinairepuisse servir, avec quelques modifications, comme nous le montrerons plus loin (voir page 118, flg. 83). Ce cadre sert également à la suspension du cadre-hamac de Sinclair en filet (page 149, figures 104 et 103).

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Fig. S. — Cadre de Sinclair. — Ce cadre est-indépendant du lit (D’après Sinclair).

La barre transversale du pied du lit destinée à la poulie d’extension du membre dont sont munis les cadres précédents, est remplacée ici par une barre verticale B, présentant une série d’encoches et pouvant se déplacer latéralement (voir méthode de Sinclair, page d03).

APPAREILS A SUSPENSION

Fig. 5. bis. — Cadre de Sinclair. Vue de profil. Noter la barre transversale pour l’anneau, et en bas et à droite de la figure le détail en A du curseur sur lequel glisse le berceau mobile.