EN CONTACT LA SEREUSE DU BOUT INVAGINE AVEC LA SERO-MUS

culeuse du bout récipient. Cette idée lui appartient en propre; elle n'est donc pas due à Bardeleben (2), comme le prétend vonFrey (p. 39). Pour Moreau, il est indifférent d'invaginer le bout supérieur dans l'inférieur ou réciproquement. Pour opérer, voici comment il procède. Il divise sur une longueur de trois lignes le mésentère du bout invaginé ; il scarifie par des incisions légères et rapprochées la muqueuse du bout récipient, sur une largeur de trois lignes également {Fi g. 70). Un fil dont l'anse aura une ligne de ^°ot-™

hauteur est placé à deux lignes au-dessus de la division du bout

invflP-inp nmir <c\v\\v n îinp lio-n^ Fi9> 70- — Schéma de la suture invagine pour SOI lll a une ligne par abrasion de Moreau. (D'après

de celle-ci (Fi g. 71). On place Jeanne!).— 1" Temps.

deux autres anses analogues aux

deux autres angles du triangle équilatéral inscrit dans

die Vereinigung getrennter Darmstùcke. — Wochenschrift fur die gesammte Heilkunde. Berlin, 1834, n° 26, III, 729-732. [Trad. in Archives générales de Médecine, Paris, 1837, 3° série, t. I, 314-318].

(1) L.-M.-A. Moreau. De deux autres modes de suture intestinale. Paris, thèse, 1837, n° 200, 9 p.

(2) Bardeleben. Lehrbuch der Chirurgie, Bd. III, p. 656.

l'intestin. Chaque anse est conduite dans le bout récipient, le fil supérieur à une ligne de la section, Fin teneur à deux lignes. On noue alors ces trois anses (Fig. 72). Les nœuds, coupés ras, tombent dans l'intestin ; on laisse sortir par la plaie abdominale le fil antérieur opposé au mésentère. — En somme, c'est là quelque chose de très analogue à la suture par abrasion

de Ghaput et de Rodgers, qui, on le voit, n'ont presque rien inventé en ces matières (1).

Pour les plaies longitudinales, Moreau utilise en réalité le procédé de Ledran ou à peu près. Il place les fils à deux lignes des lèvres de la

Fig. 71. — Procédé de Moreau. — 1™ Temps :A,B, fil en place; muqueuse abrasée (Schéma).

Fig. 12. — Procédé de Moreau. — 2"' Temps : A,B, fil serre.

plaie intestinale et les fait ressortir à trois lignes de celles de la plaie abdominale. Les fils sont noués sur un rouleau de sparadrap. — Les recherches de Moreau furent d'ailleurs exclusivement expérimentales pour ces deux procédés.

Vers 1840, existait à Naples un centre chirurgical important, où l'on s'occupa beaucoup de chirurgie intestinale. On y faisait plusieurs sortes de sutures, sinon un peu différentes, du moins décrites sous des dénominations diverses, et qu'on peut réunir sous le nom de Sutures Napolitaines.

Appolito ou Nicolas d'Apolito décrivit, en 1841 (2), une modification de la suture employée par les professeurs Amabile et Verniechi, à laquelle on a donné la dénomination de Suture matelassée. Gomme le montrent les figures ci-contre {Fig. 7.3 et 74)» c'est un surjet de Lembert, dont les points sortent à une ligne des lèvres de la plaie et sont espacés

(1) En 1845, c'est-à-dire huit ans après sa thèse, Moreau, sous le nom de Moreau-Boutard, publia sur le même sujet un mémoire, d'ailleurs plus étendu : ce qui explique pourquoi les auteurs l'appellent tantôt Moreau simplement, tantôt Moreau-Boutard (Sédilïot, von Frey, Jeannel, etc.). — Voici l'indication bibliographique exacte de cette brochure : Moreau-Boutard. De l'excision delà muqueuse dans la suture intestinale. Paris, J.-B. Baillière, 1845, in-4°, 36 p., 1 pi. — C'est évidemment une réédition revisée de sa thèse.

(2) Osservatore medico di Napoli, 1841, juill. 1.

de trois lignes. Ils sont exécutés avec un double fil, en

échelle.

En tirant sur les deux bouts, les bords de la plaie sont

invaginés en dedans et les séreuses affrontées. On coupe

l'un des bouts à trois lignes et le second passe par la plaie

pour ètre.Jixé sur le ventre.

Amabile et Vernicchi faisaient des points plus courts, qui n'avaient que deux lignes, et plus éloignés des bords de la plaie,

Fig. 73. — Suture intestinale dApolito.

fD'après Greig Smith). — Différents temps: I. Début de la suture: 1, 2, 3, 4, entrées successives de l'aiguille armée. — II. Suture sur le point d'être terminée: de 1 à 14, points successifs de l'aiguille. — III. Suture serrée, sur le point d'être nouée : 1, 2, 3, nœuds d'entrée; 12, 13, 14, nœuds terminés.

Fig. 74. — Suture d'Apolito terminée. (D'après von Frey).

puisqu'ils s'en trouvaient à une ligne et demie. Chaque bout du fil était noué sur le point le plus voisin et coupé ensuite près du nœud. Tel est aussi le procédé de H. Nuncianti (de Naples), décrit par L. Jamain (i) et Jobert (2), et mal indiqué par von Frey (Loc. cit., p. 26) sous le nom de Jobert-Lembert.

En somme, ces sutures napolitaines, avec leurs variantes diverses, sont des sutures a capitons, en surjet, qui paraissent résulter d'une modification de la suture de Bertrandi, adaptée aux théories en cours depuis Jobert et Lembert.

Dès 1842, J.-A. Gély (de Nantes), dans plusieurs impor-

(1) Louis Jamain. Recherches historiques et cliniques sur V enter orraphie. Thèse de Paris, 1861, n° 199, p. 90.

(2) Jobert. Mémoires de l'Académie de Médecine, Paris, 1846, t. XII, p. 549.

tants mémoires (i), après avoir donne un aperçu de la seicnce sur cette question, parlé de Ramdohr, qu'il appelle Handlior, aborde la description de la nouvelle suture qu'il propose, et qui est une suture à points passés, une sorte de suture en piqué, dit-il.

Le procédé consiste à utiliser l'adossement des séreuses de Jobert et le demi-renversement des parois de Lembert, puis à obtenir l'occlusion exacte de la plaie, sans qu'aucun point de suture ou nœud soit visible du côté du péritoine et de façon à ne pas laisser de fil dans la plaie, c'est-à-dire à assurer leur chute dans l'intestin. Il a pour lui, en outre, d'être d'une exécution facile, remarque son auteur, qui relate une observation de double plaie intestinale, traitée et guérie par ce nouveau procédé, le 4 décembre 1841, avec un très grand nombre d'expériences pratiquées sur le chien.

Fig. 75. — Suture de Gély pour petite plaie de l'intestin, (D'après vonFrey). — Une seule anse de fil.

En voici le manuel opératoire. On prend un fil carré, armé

à chaque bout d'une aiguille ordinaire. Une aiguille est enfoncée parallèlement à la plaie en dehors et en arrière d'un des angles, à 4 ou 5 millimètres. Elle ressort après un trajet de 4 à 5 millimètres dans l'intestin (On voit que Gély, comme Lembert, n'a pas compris tout de suite l'intérêt des sutures non perforantes). On exécute la même manœuvre avec l'autre aiguille de l'autre côté de la plaie (Fig-. jo). On s'arrête là si la plaie

( I ) J.-A. Gély. Nouveau procédé de suture intestinale. — Annuaire de la Chirurgie française et étrangère, Paris, 1843, XIII, 296-314. — Recherches sur l'emploi d'un nouveau procédé de suture contre les divisions de l'intestin et ■su)- la possibilité de l'adossement de cet organe avec lui-même dans certaines blessures. — Journal de la Section de Médecine de la Société Académique de la Loire-Inférieure, Nantes, 1844, n. s., XX, 51; 100, 1 tabl. (2 PL). — Tiré à part., Broch., Paris, Germer Baillière, 1844, 84 p., 3 pi., in-8°. — [Travail adressé à YAcadémie R. de Médecine de Paris, dès le 21 juin 1842 (Commission Baffos et Jobert)]. — Voir aussi: Gély (J.-A.). L'Eatérorrapliie devant V Académie rogale de Médecine. — Journal de la Section de Médecine de la Société Académique de la, Loire-Inférieure, Nantes, 1846, XXBT, 31-41 [Description du procédé de Gély]. — Société médico-pratique de Paris, 12 août 1844. — Gazette des Hôpitaux, Paris, 18S4, p. 423-424.

Fig. 76. — Suture d'une plaie intestinale d'une grande étendue, d'après le procédé de. Gély (D'après Gély). — 1" temps.

est petite. — Sinon les tils sont alors croisés {Fig. 76); l'aiguille gauche va à droite, la droite à gauche {Fig. 77); chacune d'elles sert à faire un nouveau point comme le premier {Fig. 78). Il faut la piquer dans le trou de sortie du fil qui vient d'être porté du côté opposé. La manœuvre d'ensemble est répétée jusqu'au bout de la plaie et un peu au delà {Fig. 79). Avant de

nouer les fils, il faut serrer convenablement chaque point

avec une pince à disséquer ; on tire alors en déprimant les lèvres de la plaie. Chaque échelon transversal a deux fils.

Les lèvres s'adossent si bien qu'au dehors on ne voit plus trace des fils qui ont produit ce résultat. Pour finir, on noue ensemble les fils opposés et on coupe les chefs au ras du nœud.

Celui-ci est aussi bien caché que le reste du fil {Fig. 80). — Quand on examine l'intestin par sa cavité intérieure {Fig.

81), on constate l'existence d'un repli valvulaire produit par les tuniques intestinales adossées; puis, à la base et des deux côtés, celle d'une ligne continue représentée par les anses du fil qui ferment complètement la plaie.

D'après Gély, il faut des aiguilles fines, un peu plus grosses

Fig. 77. — Procédé de Gély. — 2e temps.

Fig. 78. — Procédé de Gély. — 3e temps.

que le fil à suture. On doit perforer l'intestin à 4 millimètres

Fia. 79. — Suture de Gély presque terminée. Fia. (' D'après von Frey). — a, b, anse de départ lo

du lil

7. 80. — Suture Gély pour plaie longitudinale, au moment où l'on serre le fil. (D'après Gély).

Fia. 81. — Suture de Gély, vue par la face interne de l'intestin, après ouverture de ce dernier.

de la plaie, et les anses latérales doivent être écartées de 8 millimètres. Il faut percer toutes les tuniques du même coup. Entre l'entrée et la sortie du fil, on peut laisser un espace d'environ 6' millimètres ; car il n'y a pas intérêt à pénétrer exactement par les trous de sortie des fils. Pour une plaie intestinale de 6 centimètres, il faut environ dix anses. L'opération est rendue

plus facile en serrant la suture après deux points placés de chaque côté et en les arrêtant par un petit nœud. Cela est indispensable pour les plaies complètes. Il faut, dans ces cas, faire une suture allant d'un bord libre à l'autre bord libre, en passant par le bord adhérent {Fig. 82).

Gély, dans ce même travail, dit que l'on peut utiliser, pour remédier aux pertes de substances de l'intestin, une autre anse de l'intestin, que l'on coud de façon à la rendre

Fig. 82. — Entérorraphie circulaire, d'après le procédé de Gély.

parallèle à l'anse malade ; on met ainsi en contact deux plans plus ou moins éloignés. C'est évidemment là l'idée première d'une variété, au moins, d'AuTOPLASTiE intestinale. Dans le cas de plaie double ou multiple, Gély dit même qu'on peut les suturer toutes deux ensemble, de façon à les faire disparaître. Bien avant Maisonneuve, nantais lui aussi, il a donc proposé I'Entéro-anastomose pour les plaies de l'intestin

/jTi- oq\ /T\ Fia. 83. — Entéro-anastomose pour plaie

\2 l:n • °°)\1)- double de l'intestin (Fig. due a Gély).

Blatin a proposé, immédiatement après Gély, deux modifications à la suture de ce chirurgien (2). Dans la première, 011 prend deux fils, armés chacun d'une aiguille : l'un blanc, l'autre rouge. On enfonce l'aiguille armée du fil blanc au bord de la plaie, le droit par exemple, et le fait sortir 6 millimètres plus bas; puis, sur le bord gauche, on la pique à même hauteur que de l'autre côté ; et, à 6 millimètres de la plaie, plus bas, on la fait ressortir pour revenir à droite et ainsi de suite. — On enfonce l'aiguille du fil rouge à 3 millimètres plus haut que le blanc à gauche, comme pour le premier fil. En serrant les deux fils, on rapproche les bords de la plaie ; il suffit pour cela de tirer sur les bouts libres des fils {Fig. 84). Ce procédé a pour avantages de n'utiliser qu'une aiguille à la fois; de ne mettre qu'un fil dans

Fig. 84. — Suture de Blatin(4c' Procédé).

(Schéma). —D, Fil rouge; G, Fil blanc; 0, 0\ Points d'entrée et de sortie du filrouge;I,r,Points d'entrée et desortie du fil blanc.

(1) Baudens parle également de la possibilité de V entéro-anastomose dans les plaies par armes à feu (Traité des plaies, etc., (Loc. cit., p. 326).

(2) Blatin. Modification à la Suture de M. Gély (de Nantes). Procédé de

chaque point, alors que Gély en met deux ; de partager par moitié la distance qui sépare un trou d'entrée d'un trou de sortie.

La seconde modification proposée par Blatin consiste à l'aire d'abord une première et simple suture à longs points avec le fil blanc, comme nous l'avons décrit plus haut. On tend alors ce fil, sans affronter les lèvres de la plaie renversées en dedans et affrontées par les séreuses. Alors, avec la deuxième aiguille, enfilée d'un fil coloré, on pique sur le pli, qui est le résultat des deux bords de la partie réunie. L'aiguille traverse la double épaisseur des deux bords. On peut serrer à volonté les anses du fil plus ou moins allongées, en faisant un arrière-point, ou un point-devant, ou une vraie piqûre. — Cette deuxième suture est rapide et facile, car les parties à traverser sont bien rapprochées par le premier fil.

Dans une opération datant du 2 mai i833, Reybard (de Lyon) a fait une suture intestinale un peu spéciale (1). Après avoir réséqué aux ciseaux l'S iliaque cancéreux sur une longueur de trois pouces, mis une ligature sur le mésocôlon, lié les artères intestinales en conservant les fils longs pour les introduire dans l'intestin, il se servit de deux fils de soie fine et doublés, armés chacun d'une aiguille. L'un des fils étant noué sur un petit rouleau de charpie et les deux bouts d'intestin étant mis en rapport, il commença au niveau du bord mésentérique à faire un surjet jusqu'au milieu de la plaie. Ce premier fil fut coupé et arrêté par les premiers points de la deuxième aiguillée. Celle-ci arrivée au point de départ, le deuxième fil fut arrêté par un double nœud, fait avec les deux brins de l'aiguillée primitive. Le malade mourut l'année suivante. — Des expériences entreprises

Blatin. — Compte rendu de la Société médico-pratique de Paris, séance du 26 août 1S44; in Gazette des Hôpitaux, 1844, 456.

( 1) Reybard (de Lyon). Mémoire sur une tumeur cancéreuse affectant l'S iliaque du côlon. Ablation de la tumeur et de l'intestin. Réunion directe et immédiate des deux bouts de cet organe. Guérison. Communication à V Académie de Médecine de Paris, séance du 7 mars 1844. [Rapport par Jobert (de Lamballe)]. — Bulletin de V Académie royale de Médecine, Paris, 1843-44, IX, 1031-1043.

devant l'Académie sur des chiens, à l'aide de ce surjet simple a fil perdu, n'eurent aucun succès.

Vers la même époque, nous devons signaler deux travaux d'ensemble d'inégale importance, dus, l'un à un français, J.-F.-A. Dulac (i) et assez important, l'autre rédigé par Dùrr (2).

Dans un cas de plaie pénétrante de l'abdomen par balle, Privât (3) fit la réunion de quatre plaies intestinales assez larges, en provoquant la soudure de ces solutions de continuité avec la séreuse d'anses intestinales voisines et de l'épiploon, fixant sur chaque plaie intestinale, attirée au dehors, de façon à obturer les trous, une autre partie d'intestin, maintenue par un fil passé à travers le mésentère. Il se produisit alors des adhérences entre les anses et sept jours après la soudure était obtenue. Les anses furent ensuite replacées dans le ventre.

Il n'y a pas eu là évidemment de suture, mais bien une véritable Autoplastie intestinale ou une variété de Greffe, à rapprocher de la méthode d'apposition des bords externes des séreuses, dérivée des recherches de Jobert, Lembert et Gély.

E.-F.Bouisson(4), qui avait, comme les anciens chirurgiens, une très grande crainte de voir les fils demeurer dans l'intestin, traitait les plaies de cet organe en utilisant des sutures séro-séreuses, dont les fils pouvaient être retirés.

(1) Dulac (J.-F.-A.). Des divers procédés entérorraphiques. — Paris, 1845, in-4°.

(2) Durr. Zur Darmnaht. — Zeit. f. Wundœrtse u. Geburtsh., Stuttgart, 1855, t. VII, p. 257.

(3) A. Privât. — Quelques réflexions sur un cas de plaie pénétrante de l'abdomen compliquée de quatre blessures de l'intestin grêle, qui ont été guéries par V autoplastie. — Bulletin général de Thérapeutique, Paris, 1846, XXXI, 193-198.

(4) E.-F. Bouisson. De la suture implantée ou recherches sur une nouvelle espèce de suture, destinée à réunir les plaies de l'intestin. Lecture à l'Académie de Médecine, 11 février 1851. — Bulletin de l'Académie de Médecine de Paris, 1850-51, t. XVI, p. 494-506. (Pas de Fig.). — Même travail : Gazette des Hôpitaux, Paris, 1851, t. XXIV, p. 81-88 (Fig.). (Mémoire d'une rédaction peu claire). — Bulletin général de Thérapeutique, Paris, 1851, t. XL, p. 157-164. — Tiré à part, Paris, Martinet, 1851.

Fig. 85. — Procédé de suture de Bouisson. (D'après von Frey).

Pour les plaies longitudinales, il opérait ainsi. Deux épingles à papillons, avec des fils fixés à leur tête, étaient implantées dans chaque lèvre de la plaie, à i millimètres de la solution de continuité, traversant de la séreuse à la muqueuse et de la muqueuse à la séreuse, c'est-à-dire toute la paroi. Les portions libres et enfermées se correspondaient exactement.

Les fils étaient engagés sous ces sortes de ponts ; on les nouait alors ; ce qui rapprochait les épingles et les parties séreuses des lèvres de la plaie. Les fils

des épingles sortaient par la plaie, ainsi que les extrémités de ceux qui les réunissaient, suivant le vieux système. On retirait le tout, par l'orifice de la plaie abdominale, le troisième ou le quatrième jour {Fig. 85).

Pour l'entérorraphie circulaire, Bouisson prenait quatre épingles courbes et utilisait la môme suture. — Il fit des expériences sur des animaux, des lapins et des chiens : sur 10 cas, il eut 6 guérisons et 4 morts.

Emmert, avant de proposer un nouveau mode de suture (i), critiqua l'entérorraphie circulaire, faite d'après les méthodes d'adossement des séreuses. Cet adossement a lieu par invagination : ce qui produit une saillie et un rétrécissement du calibre intestinal (Lembert). D'autre part, la suture de Gély est embarrassante et celle de Bouisson, peu pratique, doit être abandonnée. — Pour cet auteur, dans les cas de plaie longitudinale, il vaut mieux se servir d'un fil armé à chacun des bouts d'une aiguille ordinaire fine. On enfonce une aiguille près du bord de la plaie de dehors en dedans et ressort à une ligne et demie de cette lèvre intestinale. La deuxième aiguille est enfoncée à une ligne et demie environ également

(1) Emmert. Lehrbuch der Chirurgie. Stuttgart, F. u. R. Dann, 1850-67-68, in-8°, 4 vol. — Voir t. III, 1862, p. 236i

Suture intestinale d'Emmert.

de l'endroit du premier point de suture, et on la fait ressortir de la même façon. De cette sorte, une certaine partie du iil s'étend parallèlement au bord de la plaie. On passe de la même façon un deuxième iil sur le bord opposé de la plaie ; puis on lie les bouts opposés des fils, si bien que les bouts disposés parallèlement aux bords tirent chacun de ces derniers en dedans. Les lèvres de la plaie sont donc af- Fig.

frontées. On place de cette

manière autant de fils qu'il est nécessaire pour obturer la solution de continuité {Fi g. 86). C'est une variété de suture a capitons, qu'on pourrait appeler a points dédoublés.

En 1862, F. Wysler (d'Aarau) (1) réunit deux plaies intestinales par une suture séro-musculaire. Les bords de la section étant épais, vu les dimensions de la paroi intestinale, il

eut recours à la réunion immédiate des lèvres. Il se servit d'une aiguille, qui pénétra à trois lignes des bords de la plaie de dehors en dedans, jusqu'à LA MUQUEUSE EXCLUSIVEMENT,

fit glisser l'aiguille entre la muqueuse

et la musculeuse, et la fit ressortir sur

le bord de la plaie en son milieu. Il

l'enfonça ensuite au milieu du

deuxième bord de la plaie, glissa à

nouveau entre la musculaire et la muqueuse et sortit à trois

lignes du bord {Fig. 87). — Von Frey a fait remarquer

avec juste raison que c'est la base de la suture de Gzerny.

Fig. 87. — Suture de Wysler (Schéma, d'après von Frey).

(I) Wysler (F.). Penetrirende Wunde des Unterleibes; Darmvorfcdl; zwei Darmwunden; Neue Darmnaht ; Heilung. — Arch. fur klin. Cliir., Berlin, 1865, t. VI, p. 210-213.

§ II. — Appareils divei's pour Suture.

Fig. 88. — Procédé de suture de Bobrick.

.1. Bobrick (i) a recommande l'usage, soit d'un morceau de plomb de vitrier, soit d'une petite gouttière d'argent, introduite par la plaie de l'intestin, dans les cas de plaie longitudinale, et ayant une longueur en rapport avec celle de la lésion. Il suffit d'enfoncer les bords de cette plaie dans la gouttière, en les invaginant en dedans, et de les y fixer par de fortes pressions exercées à travers la paroi intestinale sur ladite gouttière {Fig. 88). Il y a nécrose des bords

invaginés et élimination de la gouttière par l'intestin.

Bobrick, quand il a publié son travail, était élève de Bardeleben, et celui-ci affirme la possibilité de réussite par ce procédé chez les animaux. Du reste, ditil, au lieu d'une gouttière, on pourrait utiliser des .serre- fines.

Fit/. 89. — Suture de Péan. — Adossement : 1" Temps.

— Légende : B, intestin; A, plaie intestinale dont les bords sont saisis par une pince.

Fia. 90. — Suture de Péan. — Adossement des séreuses à l'aide d'une pince dans un cas de plaie complète.

C'est ce qu'a fait Péan (a) quelques années plus tard.

Il parvint ainsi, avec ce petit appareil, à adosser les séreuses, sans user de fils et

(1) Bobrick. Zur Tecknik der Darmnaht. — Allg. Medic. Centr. Zeitung, Berlin, 1850, XIX, 153.

(2.) Pèan. Note sur un nouveau mode d'occlusion des solutions de conti-

sans en laisser dans les tuniques intestinales {Fig. 89 et 90). Les serre-fines étaient placées dans l'in- . térieur de l'intestin et rapprochaient les J deux bords de la plaie de dedans en de-

I u hors. Bien entendu, pour obtenir ce résul-

tat, il fallait des instruments spéciaux. Les serre-fines étaient pourvues d'un anneau coulant, capable de les ouvrir {Fi g. 91). Un appareil porte serre-fine, sorte de tube ou gaine creuse, coudée, dans laquelle glissait un tube plein également coudé, pourvu d'un ressort à boudin dans la tige,

Fig. 91. — Appareils de Péan. — Serre-fine et porte-serre-fine.

tendait à ouvrir les mors. L'un des mors était introduit dans l'anneau de la serre-fine, l'autre dans l'anneau mobile qui la tenait ouverte. Le porte serre -fine ainsi armé était introduit dans l'in-

Fig. 92. — Suture intestinale de Péan.

des serre-fines.

Placement

testin, la serre-fine portée sur les lèvres de la plaie. On pressait alors sur la tige avec l'index; l'anneau médian tombait et la serre-fine se fermait {Fi g. 912).

nuité faites aux parois mêmes de l'intestin. — Bulletin de l'Académie de Médecine, Paris, 1869, 14 décembre, t. XXXIV, p. 1236. — Gazette des Hôpitaux, Par., 1869, p. 586-587 (3 Fig.) — Cité in : Gaujot et Spilmann. Arsenal de la Chirurgie contemporaine, Paris, 1872, t. II, p. 612-613.

Ce procédé, très ingénieux, mais peu pratique, n'a pas eu de succès. « La délicatesse des manœuvres devait nuire, dit Spillmann (i), à sa vulgarisation ».

Cette prédiction s'est réalisée et l'instrument est tombé dans l'oubli.

L.-J.-B. Bérenger-Féraud a décrit en 1869 (2) un procédé de suture intestinale un peu complexe, nécessitant une instrumentation toute spéciale. Les matériaux dont il se sert sont : deux bouchons de liège, de la cire d'Espagne, 8 à 10 épingles ordinaires de 9 millimètres. Avec ces bou-

Fig. 93. — Bûchettes de liège pourvues d'épingles pour la suture intestinale de Berenger- Féraud. (D'après Jeannel).

Fig. 94. — Procédé de Bérenger-Féraud. ' — Mise en place des bûchettes. (D'après Jeannel).

chons, il construit deux petits peignes à dos de liège et dents d'épingles. Le bouchon est coupé pour faire deux prismes quadrangulaires longs comme la plaie et de 6 millimètres de côté. On y implante 4 à 5 épingles et ensevelit les tètes sous une couche de cire (Fig- 93). L'instrument ainsi construit est introduit dans l'intestin des deux côtés de la plaie et perfore la paroi de dedans en dehors de muqueuse à séreuse (Fig-. 94). Dans un premier temps, on met en place les peignes, et les épingles traversent la paroi à 1 ou 2 millimètres du bord. On tord les prismes et la paroi, de façon à ce que les pointes se correspondent, et on presse à travers les parois

(1) Arsenal de la Chirurgie contemporaine, Paris, 1872, t. II, p. 613.

(2) Bèrengeb-Fèraud (L.-J.-B.). Nouveau procédé de suture de l'intestin. — Bulletin de l'Académie de Médecine, Paris, 1869, t. XXXIV, 25 déc, p. 1253. — Gaz.ette des Hôpitaux, Paris, 1869, p. 599-600. — Des diverses méthodes d,e réunion, des plaies intestinales. Tiré à part, 1870. — Ce travail a été traduit en anglais (Lancet, Londres, 1870, t. I, p. 234); et en allemand (Allg. Wiener M. Ztg., 1870, t. XV, p. 233).

intestinales pour faire pénétrer les épingles de droite dans

Fig. 95. — Les bûchettes en place.

Affrontement des surfaces séreuses.

Fig. 96. — Coupe de l'intestin, sur laquelle on voit les bûchettes placées.

le liège de gauche, et vice versa {Fig. go). Dans un deuxième

temps, on juxtapose les deux peignes (Fig. 96). Après quelques jours, la portion comprise entre les épingles se coupe ; le

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Fig. 97. — Prismes de liège à épingles recourbées (A et B), pour empêcher l'écartement des bûchettes.

liège tombe dans l'intestin et est

éliminé. Comme il esta craindre que le liège se gonfle et écarte les lèvres accolées, il est prudent

de surajouter 1 épingles coudées en U (Fig. 97), qu'on peut

enfoncer aux extrémités des deux peignes : ce qui rend leur

union indissoluble.

Ce procédé n'est d'ailleurs utilisable que pour les plaies

longitudinales ou obliques; on ne peut y recourir pour la

suture circulaire.

Ch. Amat a publié (1) récemment le résultat des recherches expérimentales faites au Val-de-Gràce par Bonnier, et remontant à une époque assez lointaine (1869) (2). Les détails qu'il donne au sujet de cette suture montrent qu'elle n'est qu'une modification du procédé de Denans et qu'elle présente une certaine analogie avec celui de Bérenger-Féraud. — Bonnier,

Cl) Amat (Ch.). Les appareils à sutures : les viroles de Denans; les pointes de Bonnier; les boutons de Murphy. — Archives de Médecine et de Pharmacie militaires, Paris, 1895, t. XXV, avril, p. 273-285. [Voir : Les pointes de Bonnier, p. 277-280, avec 4 Fig.]

(2) En 1885, il aurait paru une petite brochure de Bonnier sur cet appareil (?).

Fig. 98. — Cylindre de Bonnier.

(D'après Jeannel;.

pour les plaies circulaires, supprime la virole intérieure de Denans, et ajoute, à la base des deux autres, une rondelle de liège de même diamètre, de même épaisseur et de 2 millimètres de hauteur. La base des deux viroles est armée de petites tiges de fer en forme d'hameçons, pouvant entrer dans le liège de l'autre virole (Fig-. 98). On place

chaque pièce dans les deux bouts d'intestin, rabat sur les tiges les collerettes intestinales qui sont ainsi lixées à la

virole (Fig. 99); puis on

ll^srz2Z3S\ /~I >"- — ' presse les deux parties

l'une contre l'autre, si bien que les hameçons d'une virole s'enfoncent, après avoir traversé les parois de l'intestin rabattu, dans le liège de l'autre pièce anastomotique.

Pour les plaies longitudinales, Bonnier se sert de baguettes ex bois dur (buis, ébène) avec écorce de liège et petites pointes de fer.

Les expériences n'ont été faites que sur le cadavre, et, heureusement ; car il n'est pas probable, malgré l'affirmation d'Amat, qu'un tel procédé donne d'excellents résultats sur le vivant.

Fig. 99. — Appareil de Bonnier, en place dans l'intestin. (D'après Jeannel;.

§ III. — Entéro- Anastomose. — Suture à nœuds in tra-intestinaux.

Jusqu'à cette époque, on le remarquera, on dispose, pour l'entérorraphie, d'une foule de procédés divers, successivement expérimentés et successivement abandonnés : ce qui montre qu'aucun d'eux ne représente encore l'idéal cherché.

La plupart de ces procédés sont applicables à la suture du petit comme du gros intestin et sont utilisables pour les trois sortes de plaies du tube digestif : plaies longitudinales, obliques, transversales (ces dernières étant ou non complètes).

On a donc ainsi une foule d'éléments pour constituer les chapitres de I'Entérorraphie latérale ou de I'Entéror-

RAPHIE CIRCULAIRE.

Mais, au milieu du xixe siècle, nous voyons apparaître une nouvelle opération pour ces plaies de l'intestin. C'est I'Entéro-anastomose, déjà soupçonnée en 1844 par Gély (de Nantes), ou plutôt vraiment imaginée par ce chirurgien (1), mais mise surtout en relief par Maisonneuve, en i853 (2).

Dès i852, au dire de von Frey, ce hardi opérateur aurait essayé cette méthode chez les chiens; mais il paraît, en réalité, qu'au contraire il débuta par l'homme; il lit sur le vivant deux opérations et eut d'ailleurs deux insuccès. Ce n'est qu'après ces deux échecs qu'il se serait résolu à expérimenter chez l'animal (3).

Dès lors, nombre de procédés d'entéro-anastomose, inventés ultérieurement, vont devenir applicables à la cure des plaies intestinales et des résections opératoires ou entérectomies.

Gély avait, dès 1844? songé à l'entéro-anastomose pour la guérison des plaies par armes à feu. On revint à cette idée en Amérique, pendant la guerre de Sécession (1860-64).

(1) Voir, plus haut, p. 56.

(2) Maisonneuve. — Bulletin de la Société de Chirurgie, 1853-54. Paris, 1854, 1" février, p. 381.

(3j Maisonneuve. Mémoire sur l'anastomose intestinale. Lu à l'Académie des Sciences; in Clinique chirurgicale de Maisonneuve, Paris, 1864, t. II, p. 488-496.

Fischer (i) conseille également ce modus faciendi, qu'il croit et affirme être d'origine américaine, alors qu'il est essentiellement et on peut dire deux l'ois français. Adelinann (de Dorpat), au dire d'Hacken (2), recommande aussi l'entéroanastomose.

Revenons aux sutures intestinales proprement dites. Nussbaum (de Munich) (3), d'après von Frey, conseille l'usage, pour les plaies simples, d'une suture interrompue, après avoir invaginé les bords de la plaie. C'est en fait la méthode de Lembert sans les deux piqûres; mais il veut que les nœuds soient bien situes dans l'intestin, ce qui est seulement difficile pour le dernier nœud. On le fait alors avec l'aide d'une pince. Évidemment, cette manière de procéder prédispose à l'infection, car il faut manœuvrer dans la cavité intestinale d'une façon exagérée.

Le procédé décrit dès 187 1 par Vézien (4), chirurgien militaire, est, au

Fig. 100.— Suture de Vézien. — 1"'' Temps.

a, b, points où sont piques les deux premières aiguilles; les deux fils sortent par la plaie, vue de l'ace.

(Vézien).

Fig. 101. — Suture de Vézien. — 2° Temps.

— Les fils ont été croisés deux fois pour former le nœud du chirurgien (Vézien).

Fig. 102. — Point de Vézien vu en coupe. — 1" Temps (D'après von Frey. Un peu inexacte).

demeurant, celui qu'a imité Nussbaum et a pour base la suture de Breidenbach. En fait, il est extrêmement ingénieux, mais véritablement trop complexe; il présente de plus le même inconvénient que le précédent : il exige trop de manœuvres intraintestinales.

(1) Deutsche Chirurgie, Lief. 17, p. 961.

(2). S.A. Hacken. Allgemeine •■ Bemerkungen zudenHemien uncl Laparotomie mit Darmimplantation. Dorpat, Dissert, inaugurale, 1861.

(3) Von Nussbaum. Krankheiten des Unterleibs. — Hand. der Cliir. von Pitha u. Billiîoth. Stuttgart, Enke, 1882. [Darmnsehte, p. 206-211] (Fig.).

(4) Vézien. Note sur la suture intestinale. — Recueil de Mémoires de Médecine militaire, Paris, 1871, 3 s., t. XXVI, p. 256-259.

On se sert de fils armés de 2 aiguilles, une à chaque bout. Premier temps : Le chef droit pénètre dans l'intestin de dehors en dedans, à 2 ou 3 millimètres du bord de la plaie, et l'aiguille ressort par la plaie avec son fil. Même manœuvre

avec le chef gauche (Fig\ 100). Deuxième temps : Les deux fils sortis par la plaie sont croisés deux fois (nœud du chirurgien) (Fig. 101 et 102). Troi-

Fig. 103. —Suture de Vézien vue de face. — a, b, première anse placée. — L'aiguille pique l'intestin de dedans en dehors et sort en cl. — A droite, la piqûre a été faite et le fil sort au point c. — (3e Temps).

Fig. 104. — Point de Vézien. — Vue en coupe. (D'après von Frey). — 3e Temps.

sième temps: Le chef gauche armé de son aiguille est passé à travers l'intestin de dedans en dehors, à 1 millimètre du bord droit. On procède de même pour le chef droit et le bord gauche (Fig. io3). Si bien que le nœud est dans l'intestin et que les deux chefs sortent, non par la plaie,

Fig. 105. — Plaie de l'intestin sur laquelle on a appliqué 3 points de Vézien.— Point supérieur, Î>rêt à être serre (a, b) ; e second point (a\ b) est incomplètement serré; le troisième est serré complètement, c, d, points de sortie des deux chefs de trois fils.

(Il n'y a plus qu'à couper ces fils).

Fig. 106. — Sonde cannelée en bois sur laquelle on pique l'intestin de dehors en dedans.

mais par un trou d'aiguille (Fig. 104). Quatrième temps : Chaque fil étant ainsi placé, on tire sur les deux chefs pour serrer le nœud et affronter les surfaces séreuses de la plaie (Fig. io5). Cinquième temps : On tire au maximum les fils et les coupe en

refoulant l'intestin vers le centre. Les bouts filent alors

dans l'intestin.— Le nœud unit donc les séreuses et se trouve inclus dans la cavité intestinale.

Vézien utilise une sonde cannelée, pour guider l'aiguille de dehors en dedans {Fig. 106). De même, quand il s'agit de piquer de dedans en dehors, il place l'aiguille dans la cannelure et elle traverse l'intestin au niveau du bec de la sonde (Fig\ 107). — Il n'y a pas eu d'expériences faites sur l'homme par ce procédé.

Fi(j: 107. — Manière de piquer l'intestin de dedans en dehors, en faisant glisser l'aiguille dans la rainure de la sonde cannelée.