CHAPITRE V

CINQUIEME PERIODE : CHIRURGIE ALLEMANDE MODERNE. LA SUTURE PERFECTIONNÉE.

§ I. — Perfectionnement de la Suture intestinale.

Depuis le triomphe de l'antisepsie, c'est-à-dire depuis 1870-71, la technique de la suture intestinale proprement dite s'est notablement perfectionnée.

A partir de ce moment, en effet, on put systématiquement abandonner y et cela sans inconvénients, les nœuds des sutures dans l'intérieur de la cavité péritonéale : ce qu'avaient déjà conseillé A. Gooper, et, avant lui, Heister. — Il n'est donc plus question désormais de retirer les fils de sutures ou de faire les sutures, de façon à ce que les nœuds soient dans V intestin, comme le recommandait encore Nussbaum en 1882.

Comme l'a dit, dès 1880, Czerny (1), ce n'est plus qu'une question de désinfection des fils de soie. Et pourtant, à cette époque, le chirurgien allemand ne faisait allusion qu'à 1' Antisepsie.

Évidemment, l'antisepsie, en ce qui concerne la suture intestinale, était un progrès très notable; mais cependant combien d'insuccès encore ! On sait aujourd'hui que les antiseptiques ne valent rien ou à peu près, pour ces opérations, ou bien il faut alors des doses infinitésimales d'antiseptiques et dès lors la méthode dite de Lister n'est plus applicable.

Mais l'ère nouvelle, ouverte par I'Asepsie, allait de beaucoup améliorer les choses. On y ajouta bientôt, grâce à l'école de Billroth et de ses élèves, qui expérimentèrent d'abord sur

(1) Czerny. Zur Darmresection. — Berlin, klin. Woch., 1880, n°45, p. 637; 683.

l'estomac, une technique très perfectionnée. Dès lors les succès ne se comptèrent plus, et la suture intestinale a désormais conquis la place importante qu'elle doit occuper dans la médecine opératoire. Elle ne saurait déchoir, malgré tous les efforts modernes faits pour perfectionner une instrumentation, qui a d'ailleurs pour but de la remplacer en partie.

Un des procédés les plus intéressants de suture intestinale imaginé dès cette époque est celui de Gussenbauer (i). Ce chirurgien a fait la suture de deux manières différentes ; mais c'est la seconde qui mérite surtout de porter son nom.

Gussenbauer, dans son mémoire, a insisté d'abord sur la nécessité de protéger les surfaces suturées du contact du suc gastrique ou même intestinal, et voici comment il décrit le premier procédé qu'il a employé. Une aiguille courte pénètre dans la séreuse, à i ou 3 lignes du bord de la plaie. On traverse toute l'épaisseur de la paroi (stomacale ou intestinale), jusqu'à la muqueuse; à une demi-ligne du bord de la plaie, on pique avec l'aiguille ladite muqueuse, mais on ne traverse pas cette dernière. On pique de même façon la muqueuse de l'autre bord ; on fait traverser par l'aiguille toute l'épaisseur de la paroi et la fait ressortir par la séreuse à 2 ou 3 lignes du bord de la plaie. Les deux séreuses des lèvres de la plaie (stomacale ou „. 1AO „ . autre) sont adossées sur 2 ou 3 lignes

Fig. 108. — Premier pro- 7 °

cédé de suture de Gus- {Fig. 108). De plus, les surfaces de la plaie se réunissent en outre sur toute leur largeur et empêchent l'enroulement de la muqueuse. La musculeuse se rétractant, la muqueuse forme bourrelet.

C'est là, en somme, la suture de Wysler, déjà citée, avec cette petite modification que Gussenbauer arrive jusqu'à la sous -muqueuse, tandis que Wysler ne prenait que la séro-musculeuse (von Frey). Cette distinction est fort subtile,

(1) Gussenbauer(C) et A. von Winiwartee. Die partielle Magenresection. Eine experimentelle operative Studie nebst einer Ziisammenstellung der impathologisch. anat. Institute zu Wien in dem Zeitraume von 1817 bis 1875, beobachteten Magencarcimone. — Arch. fur klin. Chir., Berlin, 187G, t. XIX, p. 347- 380 (PI. VI, Fig. 1-4).

et d'ailleurs n'est vraiment guère acceptable que pour l'estomac.

Du reste, Gussenbauer modifia bientôt cette suture ou plutôt le procédé de Wysler, pour rendre la réunion plus forte et plus sûre. Désormais il recourut en effet à la Suture en 8 d#chiffre ou Acktemaht. — Pour l'exécuter, on enfonce une aiguille courbe dans la paroi (stomacale ou intestinale) à 3 ou 5 lignes du bord de la plaie. On la fait pénétrer jusqu'à la muqueuse sans la traverser et on la fait ressortir tout près du bord de la séreuse à 1/4 ou une 1/2 ligne de ce dernier. Puis on enfonce l'aiguille clans la lèvre même de la plaie, et par la musculeuse on fixe la muqueuse. On fait ressortir l'aiguille près de la muqueuse au bord de la plaie. On exécute inversement le même trajet sur le deuxième bord de cette plaie (Fi g'. 109). De cette façon, on a un contact parfait des séreuses sur une étendue de 3 à 5 lignes et une réunion entre les musculeuses et les muqueuses. Il faut un fil assez long et 2 piqûres sur chaque bord : ce qui est assez complexe et enlève à cette suture un peu de son intérêt.

Ficj. 109. — Suture en 8 de chiffre de Gussenbauer.

Th. Billroth, clans la cure d'une fistule stercorale, après avoir libéré l'intestin avec peine par les deux bouts, se décida à faire l'entérorraphie (1). Les deux assistants tenant les bouts intestinaux, aseptisés avec du thymol, après avoir fait la coprostase, Billroth excisa les parties ulcérées et enleva un segment correspondant du mésentère. Comme il y avait une notable différence de calibre entre les deux bouts et que le supérieur était le plus volumineux comme d'ordinaire, il fit

(1) Billroth (Th.). Ueber Enterorraphie.

chrift, 1879, t. XXIX, n° 1, p. 1-6.

Wiener mediclzinische Wocliens-

alors un pli, reposa le pli sur le côté et le fixa par quelques points d'une suture comprenant, à l'orifice intestinal, toute l'épaisseur de la musculeuse et de plus en plus superficielle en remontant {Fi g. no). Il plaça quelques sutures sur le mésentère. En somme, cette suture comprenait la séreuse et la musculeuse, comme celle de Wysler.

Fig. 110. — Procédé de Billroth. — Pli destiné à rétrécir le bout supérieur trop large .

(D'après Jeannel).

Kocher (de Berne) (i), en 1880, a préconisé la suture de Lembert, avec une suture agcessoire. Les deux bouts d'intestin étant pinces pour la coprostase avec de grandes pinces de Kocher, l'intestin à enlever est sectionné près de ces pinces, et on applique la suture en arrière des pinces. On place 4 points sur chaque bout aplati ; donc 8 points sur toute la circonférence (Fig. m). Ces points sont appliqués à travers toute

Fig. 111. — Suture intestinale de Kocher. — 1" suture.

(Von Frey).

l'épaisseur de la paroi, en laissant entre les points d'entrée ' et de sortie 4^5 millimètres,

et EN ÉVITANT AUTANT QUE POS- SIBLE DE PÉNÉTRER DANS LA CA- VITE INTESTINALE. DailS tOUS

les cas, il a recours, en outre, à des sutures accessoires, c'est-àdire appliquées entre les sutures profondes de Lembert, c'est-à-dire à des sutures superficielles péritonéales, après avoir lié les premières sutures (Fig. 112).

Fig. 112. — Suture intestinale de Kocher.— Les deux plans de suture.

(1) Kocher. Zur Méthode der Darmresehtion bei eingeklemmter gangrœnoser Hernie. — Centr. f. Chir., Leipzig, 1880, juillet 17, n° 29, p. 465-469 (4 'Fig.).

Dès i883, Kocher (i) modifia le procédé ci-dessus. Apres avoir vanté la coprostasc par l'application de pinces et parlé des sutures de Gusscnbaucr, Wœlfler et Rydygier, il dit qu'il l'ait nue suture de Gély en arrière et près de la pince fortement serrée. Après avoir enlevé la pince, il suture par-dessus les parois écrasées, à la manière de Lembert.

A la môme époque, Czerny (d'Heidelberg) décrivit (2) son modusfaciendi, qui constitue l'une des sutures intestinales les plus importantes. C'est à elle que la plupart des chirurgiens ont encore recours aujourd'hui.

Pour l'exécuter, on se sert d'une aiguille très fine, que l'on enfonce dans la séreuse à deux ou trois millimètres du bord de la plaie. On la fait ressortir tout près de la muqueuse ; puis de là elle pénètre dans l'autre bord, également tout près de la muqueuse, et ressort par la séreuse à 2 ou 3 millimètres du bord de la plaie. Le fil est alors lié; il rapproche les muqueuses, et les surfaces de la plaie, sur une bandelette de séreuse de 2 ou 3 millimètres, viennent au contact parfait. Chacun des points est placé à 3 ou 4 millimètres. Les fils sont coupés très courts.

Au-dessus de cette première série de sutures, on place un