II
Fig. 120. — Scbéma de la section perpendiculaire et de la section oblique de l'intestin, pour montrer la différence des périmètres. (Madelung).
plus fines possible ; elles doivent être rondes, non aiguisées sur les bords. Celles qu'il préfère, ce sont les aiguilles dites
(1) O. Madelung. Uéber cwçuïcere Darmnaht und Darmresection. — Verhandl. der Beut. Gesellsch. /'. 67/ /Y., Berlin, 1881, X, pt. 2, p. 414-4(34. — Arc/t. f. Min. Chvr.; Berlin, 1881-2, XXVII, 277-326 (Fig.).
(2) Rydygiee. Eœstirpation des carcinomatosen Pylôrus. Tod nach zwœlf Stunden. — Beut. Ztchr. /'. Chvr., Leipz., 1880-1, Xiv', 252-260.
Fig. 121. — Procédé de Madelung. — Résection triangulaire d'un bout supérieur trop large.
anglaises, du n° 12, courbées légèrement à partir de leur milieu vers la pointe. Il se sert de la soie des oculistes et fait bouillir ensemble la soie et les aiguilles, dans une solution pJiéniquée à 5 0/0.
Il recommande de ne laisser, entre les points de suture séparés, que le plus petit intervalle possible. Czerny pense que cet intervalle peut être de 3 à 4 millimètres; Madelung fait des points plus rapprochés encore. A son dire, chez le chien, les variations extrêmes de la capacité de l'intestin pendant la suture et après la suture sont de 3 centimètres 1/2 à 6 centimètres de diamètre : ce qui montre quelles précautions il faut prendre dans la suture.
Le mésentère doit être traité avec ménagement, car il se déchire ou se décolle facilement de son insertion intestinale : ce qui amène ultérieurement de
la nécrose ou tout au moins empêche la réunion de la suture. Il faut donc suturer les bords de la plaie du mésentère {Fig. 119) et réunir par deux sutures, à l'endroit de leur insertion, les deux lamelles mésentériques. On peut même le fixer
encore une fois à la nmsculeuse et à la muqueuse de l'intestin.
On doit commencer à suturer par le mésentère, lors de la résection {Fig\ 122).
On incise l'intestin, non pas suivant l'axe transversal, mais obliquement, et c'est du côté convexe qu'on résèque davantage. Cette manière de faire agrandit la voie et permet d'éviter les rétrécissements de l'intestin, mais aug-
Fig. 122. — Résection losangique du mésentère. (D'après Madelung).
mente le nombre des points de suture {Fi g. 118, 119 et 120). Madelung n'est pas partisan des sutures continues, comme Rydygier, ni de la suture en huit de chiffre de Gussenbauer. Il se sert d'une suture exécutée à l'aide de lamelles, suture décrite antérieurement par Menzel (1). On prend un
Fig. 123. — Suture de Madelung préparée (Schéma).
cartilage de jeune veau et y coupe des lamelles très minces de la dimension d'une petite lentille ; on les désinfecte comme
le catgut et la soie. La soie est enfilée dans une fine aiguille, de façon à ce que le chas de l'aiguille corresponde au milieu du fil et les deux bouts sont liés par un nœud double ou triple.
On passe l'aiguille à travers une lame de cartilage, qu'on pousse jusqu'au nœud. L'aiguille traverse les deux bouts intestinaux comme d'habitude, glissant entre la séreuse et la musculeuse,
(1) Menzel (A.). — Ueber mctallne EntspannmigsnœJt.te. — Centralbl. fur Chir., Leipz., 1877, IV, 145-148.
Fig. 124. — Suture de Madelung.
théorique de l'intestin.
Coupe
puis passe à travers une deuxième lamelle cartilagineuse.
On coupe le fil près du trou de l'aiguille et on lie l'extrémité de ce lil par un triple nœud placé sur une deuxième lamelle. On obtient ainsi une apposition plane des séreuses, avec un nombre moindre de points de suture, et nulle part le lil ne coupe la paroi.
Celle-ci cède -t- elle un
Fig. 125. — Suture de Madelung terminée. ■ Suture à lamelles en place.
peu
? Le feuillet car-
tilagineux bouche le trou, à la manière d'un couvercle {Fig'. 123, 124, et 126).
Madelung a fait neuf expériences et a obtenu neuf succès.
Il ne faut pas absolument conclure des animaux à l'homme ; toutefois le succès de ces tentatives doit engager à les répéter sur le vivant. C'est à la même époque que l'on fît et décrivit la Gastro-entérpstomie par les diverses méthodes sorties de l'école de Billroth (Wœlfler) (1) ; que l'on tenta I'Entéroanastomose [Billroth (2) et Wœlfler (3)] ; que Rydygier (4) chercha à diminuer le temps nécessaire pour exécuter l'anastomose gastro-intestinale. Mais on doit laisser la description de tous ces procédés à l'histoire de l'entéro-anastomose, sur laquelle nous n'avons pas à insister ici.
(1) Wcelfler. Uber die von Herrn Prof. Billroth àusgefuhrten Reselitionen des carcinomatœsen Pylonts. — Centrabl. f. CJtir., Leipz., 1881, XVIII, n° 23, 359-362..
(2) Hacker (II. von). Ueber die Bedeutung der Anastomoseribïldùng am Darm fur die operative Behândlung dèr Verengerungen desselben. — Wien. klin. Wôch., 1888, i, n» 17, 359; 389. — Broeh., Wien, 1888.
( 3 jWœlfler. Gastro-en terostomie. — C'en tralb. fur CIt ir. , Leipz. , 1883 ( Sup. .p. 13 '.
(4) Rydygier. Der erste Fait von Gastro-enterostomie bel Sténose des Duodénum in Fohje eines Geschwùrs. — Centralb. f. Cliir., Leipz., 1884 (Suppl., n" 23), p. 63-65.
Peu de temps après, en 1884, Hauer (1) lit connaître la pratique de Billroth ; ce chirurgien recommandait alors l'emploi de la soie fine et de petites aiguilles courbes, plus une double rangée de sutures, d'après le procédé de Gély. Toutefois, pour la seconde rangée, il ne jugeait utile de la faire que dans les points où la première suture paraissait insuffisante.
Vicenzo Sipione, en 1882 (2), décrivit une suture du genre de celle d'Apolito. Après avoir dit que le Professeur Frusci vantait beaucoup cette suture d'Apolito, — cela d'après une note de la Médecine opératoire de Dubreuil, — sous le nom de Suture en matelas (2), Sipione en propose une autre, qu'il a expérimentée sur le cadavre. A l'aide d'une aiguille fine, munie d'un fil de catgut, il commence un surjet sous-séreux à 2 millimètres sous l'angle de la plaie et à 4 ou 5 millimètres en
Fia. 126. — Suture de Vicenzo Sipione . — Légende : A, B, plaie; a, point d'entrée du fil 1; 6, c, d, e, /', g, h, trajet du fil; 2, sortie du fil.
(Schéma de Sipione).
dehors (Fig. 126).
Il fait, en somme, une sorte de Suture de Lembert continue en surjet, tout à fait analogue à celle attribuée à Dupuytren par von Frey, d'après Dieffenbacli (3).
(1) Hauer (Ernst ). Darmresectionen und Enterorraphien (1878-1883). (Ausder chirurg. Klinik des Herrn Hofrathes Prof. Billroth in Wien«). — Zeit. fur Heilkunde, Prague, 1884, t. V, p. 83-108.
(2) Vicenzo Sipione. Proposta di una nuova sutura dell intestino. — II Movimento medico-chirurgico, organo del Associazione dei Naturalisa e Mediciper la mutua istruzione in Napoli, 1882, 2° s., vol. IV, 532-534(1 Fig.).
(3) Lehr. d,. Chir., III, p. 458.
LA SUTURE IXTESTIXALK
§ II. — Sutures sur Supports.
Au même moment, nous avons à noter quelques tentatives rétrogrades. On revient pour un instant à l'emploi des Supports, des cylindres placés dans l'intestin, supports résorbables ou non !
Hohenhausen, en i883 (i), fait encore l'invagination de
Jobert, sur un appareil de soutien, qui est un cylindre DE FARINE DE froment évidé. Il détache le mésentère, qu'il invagine avec deux anses de calgut cà la mode de Jobert, c'est-à-dire en passant par ce qui ne se comprend guère!
Fig. 127. — Invagination et suture de Hohenhausen. 1" Procédé. (D'après von Frey).
l'intérieur de l'intestin
Après l'invagination , il met huit sutures sur les séreuses, au niveau du rebord du bout inférieur retroussé en dedans (Fig'. 127J.
Dans trois cas, sur
des animaux, il opéra
Fin. 128. — Suture de Hohenhausen. — i" Procédé. ainsi avec succès; mais, (D'après von Frey).
d'après von Frey, il essaya chez l'homme, avec moins de
résultat, à pousser, sur un cylindre de pain, les deux bouts
invaginés en dedans de l'intestin sectionné (Fig. 128).
Neuber (2) a eu recours à un procédé d'entérorraphie
(1) Hohenhausen. Eœperimenteller Beitrag zwr Da/rmsiMv/r. — Deut. med. Wocli., Berlin, 1883, TX, n° 3G, 529-531.
(2) Neuber. Zur Teehnik der ci/rcuïœren Darmnaht. — -Verhandl. d. deut. Gesellsch. f. Chh:, Berlin, 1884, XIII, 55-57.
circulaire du môme genre, en particulier clans la cure de l'anus contre nature. Après dissection et isolement des deux bouts, il les attira au dehors et diminua la plaie abdominale, comme Madelung. L'intestin, étranglé, fermant la cavité abdominale, il lit tenir les deux bouts avec les doigts et réséqua l'intestin, après avoir détaché un bout correspondant du mésentère. Il introduisit alors un tube en os décalcifié, de 2 centimètres de diamètre, un peu plus large au milieu, où se trouvait une entaille circulaire {Flg. 129).
Le tube fut placé dans les orifices des deux bouts intestinaux, après
qu'on eut appliqué au préalable deux ou trois points de suture sur les séreuses des parois {Fi g- i3o). Les deux bouts amenés jusqu'au contact, au-dessus du tube, on plaça une série circulaire de points, ne prenant que la séreuse des parois, et les
Fig. 129. — Cylindre creux, en os déealeilié, de Neuber.
Fig. 130. — Suture de l'intestin sur le cylindre de Neuber. Fig. 131. — Schéma
(D'après von Frey. Figure inexacte pour la seconde de la suture de
suture, qui devrait être représentée en bo.i-.rse et qui Neuber (1). est ici figurée sous forme de ligature circulaire.)
rapprochant intimement. Puis on sutura, en cordon de bourse, autour de la première série de sutures, en refoulant dans l'entaille du tube les premières sutures circulaires {Fig. i3i).
En somme, on plaçait dans la profondeur de l'entaille une première série de sutures, par-dessus une suture en cordon de bourse, et enfin une suture de Lembert superficielle.
Evidemment, c'est là une méthode facile, dans laquelle la suture est isolée du contenu intestinal et le libre passage des matières est assuré. Elle a été appliquée trois fois à Kiel avec
(1) Même remarque que pour la Fig. 130.
de bons résultats {Fi g. i3'2). Le tube est éliminé chez les animaux en 4 ou 5 jours ; chez l'homme, par contre, on n'a rien retrouvé dans les selles.
G. E. Jennings, en 1884 (1), utilisa un tube de beurre de cacao, susceptible de fondre à la température du corps, par conséquent d'un usage temporaire. Il ne pouvait rendre Fig. 132. — Résultat de la
de services nue nour faire Neuber après deux jours. — .
uc seiMces que poui idiie valvulaire. — b, point d'union. (D'après
la suture seulement. von Freyj.
suture de a, lambeau
Fig. 133. — Appareil de Trêves placé dans iïntestin. (Coupe verticale).
F. Trêves (2) a préconisé l'emploi d'un Sac de Caoutchouc
gonflé d'air, sur lequel on fait la suture, c'est-à-dire quelque chose d'analogue au ballon de Petersen.
On introduit ce ballon, qui a la forme d'un saucisson, dans les bouts de l'intestin. On le gonfle par un petit tube, implanté en son milieu {Fig. i33). On fait par dessus une suture de Lembert, suivant toute la circonférence, jusqu'au petit tube {Fig. i34). La suture terminée, on dégonfle le sac, le retire à l'aide du petit tube et applique alors à cet endroit les derniers points de suture. — Cet appareil a donné de bons résultats chez l'homme ; nous verrons qu'il a été essayé à nouveau tout récemment, et cela avec succès.
(1) Jennings (C. E.). — Jàhresbericht oon Virchow und Hirsch, 1884,11, p. 426.
(2) Trêves (F.) On résection of portions of intestine.— Medico-ehir. Transact., London, 1883, LXVT, p. 55-67. — Centirabl. f. Chir., Leipz., 1884, p. 390-391.
Fig. 134. — Appareil de Trêves placé dans Iïntestin. (Vue de face). — Compresseur intestinal de Trêves en place également.
.§ III. — Retour aux Sutures proprement dites.
E. Stanmore Bishop, de Manchester (Angleterre) (i), a expérimenté, d'abord chez les animaux, une suture qu'il appelle Suture discontinue sans lacunes. Pour l'exécuter, il utilise une aiguille droite, armée d'un fil double. Les bouts intestinaux sont rapproches et les bords des plaies sont invaginés. Il les réunit alors par une suture du matelassier, qui traverse les parois intestinales (Fi g. 135). Dans chaque anse composée de deux fils, on coupe un fil en deux. Les bouts
coupés voisins sont liés au-dessus des lacunes qui exis-
Flg. 135. — Suture de Bishop. (D'après von Frey).
Fig. 136. — Suture de Bishop. (D'après
Senn).
tent entre les anses de la suture matelassée, et un pont est
ainsi jeté d'une anse à
Y<mtre(Fig.i36). Par
chaque orifice passe
donc un fil double,
ce qui est peut-être
un inconvénient
{Fig. 137 et i38).
A noter que les bords de la plaie sont complètement nécrosés parles anses du fil : ils se gangrènent et tombent dansl'inté-
Fig. 137. — Résultat
obtenu par la suture
de Bishop. (D'après
von Frey).
Fig. 138. — Résultat obtenu par le procédé de Bishop.
(D'après Senn).
(I)Bishop(E. S.). On enterorraphy. — Médical Chronicle, Manchester, 1885, vol. 1,
rieur de l'intestin {Fig. iSg). D'après l'auteur, on éviterait ainsi un rétrécissement ultérieur de l'intestin.
En tous cas, ce procédé de suture a clé 1res N ^15
vanté par Spencer Wells (1).
Dans un long" article, consacré en partie à une élude historique, Otis L. Newell a examiné les divers modes de suture intestinale préconisés jusqu'à lui (2). Il parle de la suture j^io. 139, .
de Kûrschner, comme s'il s'agissait de la suture Coupe sche-
0 matique de
laite par un chirurgien de ce nom, alors qu'en la suture de
,-..,.-. o • n >■*. i 1 1 Bishop.(D'a-
realite il ne tait allusion qu a la suture despel- près Senn).
letiers (Kùrschriernaht) ou en surjet.
En ce qui le concerne, il préconise la suture de Lembert continue ; mais, au lieu de recommander le type attribué à Dupuytren par von Frey, il préfère le surjet non pénétrant, comme dans le procédé de «Kurschner», répète-t-il encore. Il faut commencer la suture au niveau du mésentère, se servir surtout des doigts et de l'aiguille droite, et faire les points très rapprochés (2 à 3 millimètres). S'il est besoin, il ne faut pas hésiter à les compléter par des points supplémentaires. Newel discute pour savoir s'il faut un ou deux rangs de sutures. Le plus souvent, il faudrait deux rangées de sutures, comme le recommande Czerny ; mais cette discussion n'est pas très nette dans son mémoire. En tous cas, il y a intérêt à réunir les bords du mésentère par quelques points. Newell préconise l'aiguille à coudre anglaise (Modèle Pearl, n° 12), les aiguilles nos 10 et 11 étant les plus petites. Il ne tient pas au catgut, qui exige des aiguilles trop grosses. Le fil est enfilé sec ; on arrête l'aiguillée par un nœud et fait stériliser le tout dans une solution phéniquée à 5 0/0, pendant une heure, d'après le procédé de Czerny. On ne doit jamais faire de points perforant la muqueuse, car les fils s'infectent. Newell préconise la section
p. 448. — The microscopical appearance of sections of reunited intestine after suture. — Med. CTvronicle, Manchester, 1887-8, VII, 18-27.
(1) Samml. klin. Vortrœge, N. F., 1891, n° 31.
(2) Newell (Otis L.). The intestinal suture. — Bostonmed. and surg. Journal, 1887, t. CXVI, 1-7.
oblique de l'intestin, vantée par Weber (dit-il) et Madelung. Madelung, dans son travail, avait cité chez l'homme 63 cas de suture intestinale avec 29 morts. Sur 5a faits, de 1877 à 1881, qu'il a recueillis, Newell a constaté 3o succès, dus surtout à des chirurgiens allemands, suisses et autrichiens. Il en conclut que c'est avec raison que Madelung se montre lier des opérateurs de son pays, c'est-à-dire, en réalité, de l'Ecole de Vienne.
William S. Halsted (de New-York) a publié successivement deux articles sur la suture circulaire de l'intestin (1) et sur l'anastomose intestinale (2). Il insiste surtout dans ces travaux sur l'importance de la sous-muqueuse, généralement ignorée, affirme-t-il. Cette membrane est très résistante, surtout en travers. Il a fait, à ce propos, de nombreuses expériences chez le chien, d'abord dans 8 cas, à l'aide de la suture de Lembert ; puis, dans i5 cas, à l'aide de son procédé de suture, cela avec succès. Après avoir indiqué la technique qu'il a employée chez le chien pour ces opérations, il signale le renversement en dehors de la muqueuse, qui suit la section en travers. Pour éviter cet ennui, il croit bon de faire la suture avant la section. Celle dont il se sert est une suture matelassée a nœud enfoui. Les quatre fils qu'il place dans ce but, dont deux de chaque côté, sont serrés et liés en même temps ; et le nœud est enfoui dans les plis ainsi soulevés. C'estlàce qu'il appelle des demi-sutures ou halfquilt-sutures.
Il fait ainsi 5 à 7 sutures, dites de présection, sur chaque bout, c'est-à-dire 10 à 14 demi-sutures. Deux d'entre elles sont placées juste à l'insertion du bord mésentérique, une de chaque côté. « L'aiguille est introduite, sur une même ligne, suivant un des rayons d'une section transverse del'intestin, et pressée doucement par la pulpe cle l'un des doigts, jusqu'à ce que la résistance offerte par la sous-muqueuse soit rencontrée. Cette aiguille est alors inclinée de 90 degrés, c'est-
(1) Halsted (W.-S.). Circulai- suture of the intestine; an expérimental siudy. — Americ. Journ. of med. Se., Philadelphia, 1887, n. s., XCIV, 436-461,
(2) Halsted. Intestinal anastomosls. —Bull, of the Johns Hophins Hospital, Balt., 1891, vol. II, 10 janv., p. 1.
à-dire jusqu'au parallélisme avec l'axe longitudinal de l'intestin, poussée avec un peu moins de force qu'avant, inclinée encore plus et finalement sortie. » On la réintroduit presque au point où elle émerge, la conduit de même dans les tissus, mais dans une direction opposée, elle iil est coupé (Fig. i/J0)- L ' auteur emploie
des aiguilles dites de modistes, 1res longues, et faciles à manier. La soie noire est préférable à la blanche, car elle se voit mieux. On la prépare à l'avance sur une bobine et la place dans une solution bichlorurée à i/iooo.
Fig. 140. —Suture de Halsted (RalfquiWsuture). — Les sutures de ptésection en place, avant la résection. (D'après von Frey).
Toutes les sutures de présection étant faites et les vaisseaux mésentériques liésparciRGUMVECTioN,toujoursavec les mêmes aiguilles de modistes (Fig-. 140), on divise l'intestin par section circulaire : ce qui vaut mieux que par section rapide des deux parois à la fois. On lie alors les sutures de présection ; ce qui prévient réversion des muqueuses. Alors on applique le rang de Plain quilt sutures ou sutures matelassées complètes. Celles-ci passent par la sous-muqueuse et sont placées un peu plus près des bords sectionnés. On doit les appliquer toutes, avant de les lier, pour ne pas dévier. Selon qu'il y a ou non spasme de la tunique musculeuse de l'intestin, on les applique à i millimètre 1/2 à 2 millimètres ou à 2 millimètres 1/2. Ces sutures sont aussi passées dans le tissu sous-muqueux (Fig. i4T)- H faut les faire très multipliées et très serrées.
Fig. 141.
- Suture de Halsted.
terminées. (Von Frey).
Sutures
Halsted insiste en outre sur les points suivants. i° Il est impossible de suturer la séreuse seule. 2° Il est de même difficile de faire les sutures à travers la séreuse et la musculeuse seules, car une telle suture s'arracherait très facilement. 3° Chaque suture doit comprendre un peu de la sous-muqueuse, car un fil qui prend cette paroi résiste mieux que s'il ne traverse que la séro-musculeuse. Il est nécessaire de se familiariser avec la résistance fournie à la pointe de l'aiguille par la sous-muqueuse, ce qui est facile. De la sorte on sait très bien quand on est dans cette membrane. 4° Une rangée de sutures matelassées (Plain quilt sutures) suffit pour l'entérorraphie circulaire ; mais il est indispensable de les placer toutes avant de les lier. 5° Il est bon d'utiliser 5 à 6 sutures de présection ; ce qui facilite l'opération. 6° Ce nouveau- procédé est préférable à ceux de Lembert et Madelung. j° La ligature par circumvection des vaisseaux du mésentère est excellente; il ne faut pas, prétend encore Halsted, exciser le mésentère ni coudre la fente, pour conserver aux vaisseaux leur plein calibre ; mais cette dernière recommandation est au moins discutable.
Malgré le nombre considérable de procédés de suture intestinale décrits jusqu'ici, on continue, en i883, et surtout en France, à avoir peur de l'entérorraphie. Cette année-là, en effet, dans une revue critique très soignée, Bouilly et Assaky (i) en sont encore à une méthode d'opération, à un procédé mixte, comme ils disent, qui se rapproche singulièrement de ce que faisaient les anciens chirurgiens. Les résultats obtenus par l'École allemande, comme de règle, ne semblent pas les avoir convaincus. Voici d'ailleurs en quoi consiste leur procédé mixte.
Après avoir réséqué les parties malades, on suture les
(l)'î. Bouilly et Assaky. De la résection circulaire et de la suture de l'intestin dans la cure des hernies étranglées gangrenées et de l'anus contre nature (Revue critique;. — Revue de Chirurgie, Paris, 1883, t. III, p. 362-389 et 540-556.
bouts intestinaux par les méthodes de Czerhy, Gussenbauer ou Madelung (on voit que les chirurgiens français sont éclectiques!), et « à la partie moyenne delaligne antérieure de réunion, on laisse béant environ un centimètre »(p.389). De plus, on fixe cette ouverture à l'extérieur avec deux ou plusieurs sutures et place un tube de caoutchouc dans la fistule, qui reste ouverte. Bouilly a fait cette opération une fois ; mais l'opéré est mort au bout de 36 heures (i). — C'était revenir presque à Palfin !
Michaux a repris cette idée quelques années plus tard (2). Ce serait une soupape de sûreté, au dire de ces auteurs, qu'on aurait ainsi créée ; à notre avis, on ne crée de la sorte qu'une soupape d'infection ! D'ailleurs, Kocher (de Berne) a fait remarquer avec raison que, si l'on voulait avoir une' soupape de sûreté efticace, il faudrait la pratiquer au-dessus de la salure, sur le bout afférent, et non à son niveau ; de cette façon l'accumulation des gaz et des matières serait peut-être évitée : ce qui n'est cependant pas prouvé. A notre sens, la réflexion de Kocher semble assez exacte; en tous cas, dans l'état actuel des choses, il paraît indiscutable qu'il faut rejeter ces fistules, destinées à tout infecter.
(1) Bouilly. De l' enter ectomie et de Ventérorraphie (Revue générale). — Rev. de Chir., Paris, 1881, t. I, 35-53.
(2) Michaux. De l'intervention chirurgicale dans les traumatismes du tube digestif. - Gaz. des Hôp., Paris, 1887, LX, 801 ; 845.
