CHAPITRE VI

SIXIÈME PERIODE : LES DEBUTS DE LA CHIRURGIE AMERICAINE. APPARITION DES APPAREILS D'APPROXIMATION.

§ I. — Les Plaques de Senn.

Ce fut le 5 septembre 1887, au IXe Congrès international de Washington, que Nicolas Senn (alors à Milwaukee) proposa une nouvelle méthode d'entéro-anastomose, qui fit grand bruit à l'époque (1).

Les procédés jusqu'ici connus étaient trop longs et il en résultait soit un choc opératoire intense, soit une infection du péritoine.

Avec cette nouvelle méthode, les parties ne sont pas réunies par des sutures placées sur les orifices à anastomoser. On a recours à des Lamelles d'os BÉcALCiFiÉ(perforaled decalcijied bone plates), introduites dans les deux bouts à souder par leur orifice anastomo tique, et on les rapproche l'une contre l'autre à l'aide de fils. Les séreuses sont ainsi apposées sur une grande étendue.

Pour préparer ces lamelles décalcifiées, on se sert de la substance compacte d'un fémur ou d'un tibia de bœuf. L'os choisi est scié en lamelles ovales, à l'aide de la scie à chantourner. Ces lamelles doivent avoir 1/4 de pouce d'épaisseur

(1) Senn (N.). J.// expérimental contribution to intestinal surgery with spécial référence to the treatment of intestinal obstruction. — Transact. ofIX° Internat, med. Congress, Washington, 1887, vol. I, 435-486. — Annals of Surg., Saint- Louis, 1888, VII, 1-21; 99; 171 ; 264 ; 367; 421.— Expérimental surgery. Chicago, W. F. Keener, 1889, in-8°, p. 399.

Fig. 142.

Aiguilles enfilées, préparées pour armer les plaques de Senn.

et 2 1/2 à 3 pouces de long. Elles sont placées, pour les décalcifier, dans une solution d'acide chlorhydrique à 10 0/0. Après 3 à 5 semaines, elle sont devenues flexibles. On les plonge alors dans une solution alcaline, de façon à neutraliser l'acide chlorhydrique en excès, car sans cela elles seraient caustiques. A l'aide d'un couteau, dans chaque lamelle, on taille un orifice central, et, à la drille, 4 petits orifices latéraux. Gela fait on conserve ces lamelles dans un mélange, fait à parties égales, d'eau, d'alcool et de glycérine.

Senn en propose trois modèles, de grandeurs différentes; un grand, pour la gastro-entérostomie ; un moyen, pour l'entéro-anastomose ; enfin un petit pour les enfants. L'ouverture centrale doit être, bien entendu, en rapport avec le diamètre du bout intestinal le plus petit.

Ces lamelles sont armées d'une façon un peu particulière. On prend deux fils de soie aseptiques, pas trop gros, de 24 pouces de long, c'est-àdire de 63 centimètres, enfilés dans deux aiguilles droites ordinaires, et dont on lie les extrémités {Fi g. 142). En écartant au maximum les aiguilles des deux bouts liés, on peut, sur la plaque, faire une étoile quadrangulaire ; on laisse pendre à deux bouts les aiguilles, aux deux autres bouts les nœuds {Fig. i43). Les fils sont alors enfoncés, sous forme d'anses, à travers les quatre orilices latéraux de la plaque, de façon à dépasser la paroi postérieure de la lamelle et les anses sont fixées à la plaque par un troisième fil circulaire passant par toutes les anses {Fig. i44)-

Fig. 143. — Plaque de et fil préparés.

Senn

On Corme ainsi un cercle parallèle à L'orifice centra] {Fig. i^-")). Les deux bouts pourvus de nœuds constituent les fils des sutures terminales; les deux bouts, pourvus d'aiguilles, ceux des sutures de fixation.

Pour opérer, on fait, sur le côté convexe de l'intestin, c'està-dire celui qui est opposé au mésentère, un oritice anasto-

Fig. 1 11. — Manière de passer les fils sur la plaque de Senn. — Fil circulaire inférieur.

Fig. 145. — Plaque de Serin armée de ses fils.

motique de 3 à 5 centimètres de long". On introduit de champ la lamelle armée dans la cavité intestinale, c'est-à-dire par son bord étroit ; puis on la retourne, de façon à ce que les bouts des Iils regardent la paroi et que les extrémités des lamelles soient à distance égale des bords de la plaie. On lixe les lamelles en passant les iils armés d'aiguilles à travers la paroi du tube digestif, à plusieurs millimètres en dehors des bords de la plaie. On procède exactement de la même façon pour le deuxième bout d'intestin. Après introduction des lamelles et rapprochement des bouts intestinaux à anastomoser, on scarifie superficiellement avec une aiguille aseptique les séreuses qui vont être rapprochées, cela pour faciliter l'exsudation. Avant de lier les lamelles, on place de chaque côté et en arrière quelques points de suture de Lembert aux bords postérieurs des plaques {Fig'. ifô). Enfin on procède à l'union de ces lamelles.

Pour cela, on lie : i° les fils de fixation internes, armés d'aiguilles ; i° les lils clés sutures terminales, c'est-à-dire ceux qui sont porteurs des nœuds ; 3° la dernière paire des fils de fixation {Fig. 146). Les nœuds sont coupés très courts, et, lorsque tous les nœuds des sutures sont terminés, les deux

séreuses sont appliquées exactement. On peut compléter cette

Fig. 140. — Entéro-anastomose latérale de Senn, Fig. 147.— Entéro-anastomose prête à être exécutée. latérale de Senn, terminée.

approximation par lamelles par une suture de Lembert continue {Fig. 147)-

C'est

Fig.US.— de Senn, testinale

le même procédé qui sert pour la gastro - entérostomie ; et Senn, qui recommande cette méthode pour V entéro-anastomose latérale, l'a proposée aussi pour Fentérorraphie circulaire, la méthode deCzerny- Lembert lui paraissant insuffisante, en particulier dans les cas où les bouts d'intestin sont inégaux, comme lorsqu'on résèque le caecum. Dans ce cas, on in-

Entéro-anastomose après résection in- . (D'après von Frey).

çagine les deux bouts intestinaux

et les ferme en eul-de-sae par une sutui-e continue de Lembert {Fig. 148).

Celle méthode nouvelle fut acceptée de suite en Amérique par un grand nombre de chirurgiens, et leur exemple fut bientôt suivi en Angleterre et en Europe. Elle donna en général d'excellents résultats, car elle est rapide. Il faut, en effet, 10 à 10 minutes pour une entéro-anastomose; 20 à 3o minutes pour une gastro-entérostomie ; 35 à 60 minutes pour une résection du pylore avec gastro-entérosloinie, au dire de von Baracz.

D'après Reichel (1), elle nécessiterait pourtant une certaine expérience et il faudrait faire une grande attention aux dimensions des lamelles, qui sont parfois difficiles à rapprocher. Les bords de la plaie glisseraient assez facilement en dehors des lamelles ; d'où nécessité de multiplier les sutures séreuses : ce qui est très long. De plus, quand on serre trop les nœuds, il peut en résulter de la gangrène des parois (Salzer, Weir)(2).

Du reste, N. Senn (3) proposa, dès 1889, une modification de la méthode d'ùivag-iiiation de Jobert, pour pratiquer l'entérorraphie circulaire. Il substitua le catgut à la soie et doubla le bout supérieur de l'intestin avec un Anneau flexible de caoutchouc. Le bout à invaginer {intiissiisceplum) est donc doublé par cet anneau de caoutchouc mou, bande élastique dont les deux extrémités sont réunies par deux sutures de catgut, longues de i/3 à 1/2 pouce. Le bord inférieur de cette lame est fixé par une suture continue au catgut au bord inférieur de l'intestin, ce qui prévient la saillie de la muqueuse. Cette fixation donne au bout supérieur une apparence

(DReichfx. Ueber den Werth der Senn'schen Darmnaht und Bildung einer Darmanastomose. — Sitzuhgsber. d. PJnjs. med. Gesellsc/i. sa Wurzb., 1890, 23-27. — Mil iich. med. Woch'., 1890, XXXVII, n" 11, 195-198. — Tiré à part, 1890.

(2) Weir (R.F.). Intestinal anastomosis (without rings) between the ileum and the sîgmoid flexure for intestinal obstruction (neoplasm) in tlie transverse colon.— Med. Record, New-York, 1892, XLI, 399. — Centralb. fur Chir., Leipzig, 1892, XIX, 783.

(3)'N." Senn. Intestinal surgery. Chicago, 1889, W. F. Keener, in-8°, p. 168.

conique, disposition excellente pour l'invagination . Deux fils de catgut lin, chromiqué, enfilés à deux aiguilles, traversent de dedans en dehors la partie supérieure de l'anneau et l'intestin, à distance égale l'une de l'autre. La première suture est placée de telle sorte que chaque aiguille sorte à courte distance du mésentère ; la deuxième est faite du côté convexe de l'intestin.

Un assistant saisit le bout opposé de l'intestin comprimé pour éviter une saillie de la muqueuse. Les aiguilles sont passées, à travers les parois péritonéale, musculaire et sousmuqueuse, en des points correspondants à i/3 de pouce du bord de l'extrémité opposée de l'intestin {Fig. 149).

Gela obtenu, l'aide tire également les quatre liens et le chirurgien facilite l'invagination dans le bout inférieur en tournant, et au besoin avec une sonde, en poussant doucement l'anneau de caoutchouc tout entier dans l'autre bout {intiissuscipiens). L'invagination exactement réalisée, les sutures de catgut sont

liées de façon à empêcher toute désinvagination.

L'anneau se détache spontanément après quelques jours et devient une bande molle; il passe facilement avec les fèces.

Les sutures étant au catgut, elles sont graduellement résorbées et les points de suture restent clos soit par un catgut, soit grâce à une prolifération locale, ce qui empêcherait toute extravasation.

Fig. 149. — Entérorraphie circulaire par invagination de Senn. (D'après yon Frey).

De plus, Senn transplantait sur la suture un lambeau du grand épiploon, d'environ 1 pouce de long (2 cent. 1/2). Ce lambeau étant très vasculaire, on liait au catgut ce qui saignait; puis on le fixait à l'insertion du mésentère. Comme il était pédiculisé, il était bien nourri et se greffait vite. Mais

on peuten utiliser d'analogues, rendus tout à fait libres, ayant environ 1/2 à 2 pouces de long-, entourant tout à fait la suture circulaire; il suffit de les fixer au mésentère par deux points de suture; quelques heures après l'opération, ils seraient déjà soudés.

C'est là le procédé auquel Senn a donné le nom d'OMEN-

TAL GRAFTING.