II. — Persistance de l'emploi des Sutures proprement dites

Fig. 150. — Entéro-anastomose avec mauvaise disposition des anses.

Von Hacker, en 1888 (1), a étudié l'entéro-anastomose et

sa technique et a préconisé la réunion des bords des orifices par une suture a trois étages. La première est une suture continue de la muqueuse ; la seconde une suture interrompue

de la séro-musciileuse ; la troisième une suture de Lembert

surjes séreuses. —Un des

premiers, il a insisté sur

l'importance delà notion

dupéristaltismepour ces

anastomoses; il a montré

qu'il ne faut pas prendre les bouts d'intestin

au hasard (Fig-. i5o),

mais au contraire les

disposer d'une façon

logique, pour favoriser

le passage des matières et de la bile (Fig. iai).

Fig. 151. — Procédé de von Hacker ou entrecroisement des anses dans l'entéro-anastomose latérale.

Bardenheuer (2) proposa une suture par l'établissement d'une fistule (Fislelbildnngnaht). C'est quelque chose d'analogue à la ligature élastique, employée pour la cure radicale des lîstules à l'anus. Il utilise des iils ronds, en caoutchouc, de 1 millimètre à 1 millimètre et demi d'épaisseur, pour faire des sutures interrompues, enchaînées et

(1) Von Hacker. Ueber die Bedeiitung der Anastornosenbildung am Dorme fur die operative Behandlung der Verengerungen desselben. — Wiener ttlin. Woch., 1889, t. I, p. 359; 389.

(2). F. Bardenheuer. Eœperimentellen Beitrœge zur abdominal Chirurgie. — Bonn, Inaug. Diss., J. Dietz et Baumsche, 1888.

disposées suivant une même ligne. Pour la gastro-entérostomie, la suture traverse toute L'épaisseur de la paroi stomacale et intestinale; de même toute L'épaisseur des parois intestinales pour L'entéro-entérostomie. Si on doit opérer pour une section de l'intestin, bien entendu on ferme au préalable les deux bouts intestinaux, en les liant simplement, après raclage de la muqueuse sur une étendue de i centimètre. On entourera ensuite cette suture élastique d'une suture dcLcmbert, atinde l'isoler de la cavité péritonéale.

En deux jours, les lîls élastiques ont coupé les tissus, et l'anastomose est établie entre les viscères. — Cette méthode a été reprise ultérieurement, en 1891 (1) d'abord par Th. A. Me Graw (de Détroit), puis par A. H. Cordier(2).

H. H. Mudd (de Saint-Louis) (3), trouvant que la méthode de Czerny-Lembert est beaucoup trop longue, a proposé à son tour un procédé particulier. L'anse intestinale étant libérée, il place deux paires de pinces, de façon à marquer les lignes d'excision. 7 ou 8 sutures de Lembert, à très longues anses de fil, sont placées

AVAXT LA SECTIOX au

bord externe des pinces; les sutures extrêmes sont passées, de

chaque côté du mésentère, 2 sur les faces et 1 au bord convexe {Fig. 162). On sectionne le mésentère, après l'avoir lié

(1) Th. A. Me Graw. Upon the use of the elastic ligature in the su/rgery of the intestines. — J. Am. M. Ass., Chicago, 1891, t. XVI, n° 20, 685-694.

(2) Cordier (A. IL). Elastic ligature in intestinal anastomosis. — J. Am. Med. Ass., Chic, 1891, XVII, 263. (Pas de procédé original. Expérience sur des chiens, d'après la méthode de Mac Graw, qu'il vante).

(3) II. H. Mudd. A new niethod of excision of the intestines. [Communication à la section de Chirurgie du XXXIXe Congrès de V American Médical Association, 1888, mai (2 Fig.)]. — Journal of the American Med. Assoc, Chic, 1888, XI, août 11, 192. — Tiré à part, in-12, 1888, Chicago, Office of the Amer. Med. Assoc, 7 pp. (2 Fig.).

Fig. 152. — Manière de placer les anses de suture, avant la résection, d'après le procédé de Mudd.

à 1/2 pouce de ce bord, puis l'intestin. A ce moment, l'aide fait la coprostase avec les doigts ; on suture et coupe les nœuds. On recouvre le tout par une autre suture de fil de

catgut {Fi g. i53).

D'après Mudd, ce procédé, qui ressemble assez à celui de Halsted,, et qui utilise des sutures de présection, a pour avantage sa rapidité et sa sûreté ; on manipule très peu l'intestin

Fig. 153. — Opération terminée, d'après anr£c l'avoir rmvprt

le procédé de Mudd. dpi es 1 dVOH OUVCTl.

H. W. Cushing (de Boston) (1) propose d'effectuer l'entérorraphie à l'aide d'une suture de Lembert, exécutée comme une suture du matelassier continue. C'est quelque chose d'analogue à la suture d'Apolito. — Pour les plaies longitudinales, après avoir fait quelques points de Suture continue de Lembert renversée {Fig. i54), comme il dit (suture de Lembert dans laquelle le point d'entrée du fil est du côté de l'intestin et celui de sortie en dehors, cela des deux bords de la plaie), Cushing enfonce l'aiguille {Fig. i55) à 4

ou 5 millimètres du bord de la solution de continuité et la fait glisser sous la séreuse en traversant la musculeuse dans une étendue de 3 millimètres, parallèlement à la plaie. L'aiguille

Fig. 154. — Suture de Lembert renversée, utilisée dans les cas de plaie longitudinale de petites dimensions (Cushing).

Cl) Cushing (II. W.). The « right angle» continous intestinal suture. — Med. and surg. Reports of the City Hospital of Boston, 1889, 4° série, 83-101 (27 Fig. et 1 PI.). — Tiré à part, in-8", Boston, Rockwell and Churchill, 1889, 10 pp. (27 Fig. et 1 Pi.).

ressorlie gagne l'aulrc bord, où l'on procède de la même façon (Fig. 10G). Il faut avoir bien soin de lirer sur les

Fit/. 155. — Aiguille à suture intestinale, recommandée par Cushing. — Au-dessus, l'aiguille grandeur nature ; au-dessous, la même aiguille grossie trois fois.

bouts du fil, à mesure que l'on fait la suture ; dès lors, celle-ci forme une ligne droite. Von Frey a ligure (Fi g. 49 de

son livre) cette suture de Cushing d'une façon assez inexacte, comme on pourra le voir, en comparant la reproduction de son dessin que nous donnons ici (Fi g. i5^) extraite du mémoire

Fig. 156. — Suture de Cushing pour les plaies longitu dinales. (D'après Cushing).

ce chirurgien commence

avec la ligure précédente (Fig.

même de Cushing.

Pour l'entérorraphie circulaire également d'un côté de l'insertion mésentérique par une suture de Lembert renversée, qui est liée; et le bout libre est laissé pendant au nœud. Les bords de la surface de section sont alors unis par ce qu'il appelle « The right angle suture », suture exactement semblable à celle que nous venons de décrire pour les plaies longitudinales. Elle commence au point déjà uni, traverse l'attache mésentérique et continue parallèlement aux bords de la plaie, jusqu'à ce que le bout libre du fil soit

Fig. 157. — Suture de Cushing.

(D'après von Frey).

atteint. L'union de ce bout avec celui qui porte l'aiguille se fait par un nœud carré (nœud du chirurgien) (Fig\ 10S).

Fig. 158. — Suture de Cushing pour les sections transversales.

Les bouts libres sont coupés près du nœud, qui s'enfouit au

milieu des surfaces séreuses rapprochées.

Le mésentère est uni par des sutures de Lambert renversées,

interrompues, placées sur chaque surface péritonéale {Fig. 109); mais on peut aussi utiliser la suture interrompue ordinaire.

Fig. 159. — Sutures de Lembert, renversées placées sur le mésentère. (Cushing).

R. Hagemann (1), en 1889, a fait remarquer que, lors de l'utilisation des sutures de Lembert - Gzerny , il ne fallait pas réséquer la muqueuse, qui fait hernie, car elle n'abrite plus alors la suture. A son avis, au contraire, il faut faire des

(T) Hagemann (R.). Casuislischer Beltrag sur primœren Darmresection und primœren Darmnaht bei gangrœnœsen Hernien. — Beut.med. Woch., Leipzig, 1889, t. XV, 627-630.

sutures sur la muqueuse, cl la repousser en dedans à l'aide d'une sonde, pour éviler son interposition entre les séronmsculeuses. Il ne faut pas employer des aiguilles trop fines, ni de la soie trop délicate, car on a peur de la casser, et, par conséquent, on serre mal les sutures.

Cet auteur, à cette occasion, a proposé un mode d'épreuve qui, d'après lui, permettrait de juger de la valeur et de la solidité de la suture, avant qu'elle ne soit terminée.

Von Frey voit là un procédé simple et ingénieux ; mais son appréciation ne nous a pas séduit. Voici d'ailleurs comment opère Hagemann. Après avoir fait les sutures séro-musculaires, qu'il multiplie, il laisse sur la partie convexe de l'intestin une petite lacune, par laquelle il introduit la canule en verre d'un irrigateur. Il laisse couler Veau dans l'anse, qui se gonfle fortement, si l'on ferme avec les doigts les deux bouts d'intestin et tient l'entonnoir de verre rempli d'eau à 3 ou 4 pouces d'élévation. Un jet de liquide s'échappe forcément au point où la suture est mal faite. On peut répéter la même épreuve pour la suture séreuse ; puis on ferme totalement. On voit que ce n'est guère là un moyen véritablement pratique !

Schmidt(i) a d'ailleurs proposé quelque chose d'analogue pour la vérification de la suture gastro-duodénale dans la résection pylorique. Il a eu l'idée d'insuffler de l'air dans l'estomac avec une sonde et un soufflet, le bout eflerent du duodénum ayant été fermé au préalable. L'air s'échapperait avec bruit en cas de suture mal fermée. Avouons que c'est encore là une précaution au moins superflue !

(1) Schmidt (M.). Ein èinfaches Mittel, die Diehtigkeit von Magen und Magen-Duodenalncehten zu prïifen. — C'entr. fur Chirurgie, Leipzig, 1890, t. XVII, 249-251.

§ III. — Les Dérivés de l'Appareil de Senn.

La multiplicité des sutures, le nombre étonnant de procédés recommandés en Allemagne et surtout à Vienne, la substitution de l'entéro-anastomose à l'entérorraphie circulaire, après résection, la première étant plus facile et plus rapide que la seconde, tout cela explique comment la communication de Senn, 0111887, au Congrès de Washington, fut le signal d'une véritable révolution en chirurgie intestinale, en Amérique d'abord, puis en Angleterre, c'est-à-dire dans les pays anglo-saxons. Mais la méthode du chirurgien de Milwaukee fut bientôt modifiée, grâce à l'emploi de nombreuses variétés de plaques anastomotiques, en substances résorbables ou non.

Robert Abbe (de Saint Luke Hospital, à New-York) (1) employa d'abord des Anneaux en Catgut. Il a relaté,

Fig. 160. — Anneau de catgut de R. Abbe, muni de six iîls.

en 1889, un cas d'obstruction complète du côlon, guérie par l'usage des plaques de Senn; toutefois, comme il eut de la difficulté à les préparer et à les appliquer, il conseilla de

(1) Abbe (R.). Complète obstruction of the colon successfully relieved by using Senn's plates ; a proposée substitute of catgut rings. — The New- York Médical Journal, 1889, Vol. XLIX, 23 mars, 314-317.

leur substituer des anneaux de catgut, faits avec de gros fils de catgut ramollis dans l'eau chaude, jusqu'à ce qu'ils cessent de se contourner sur eux-mêmes. Il les dispose alors en anneau de 4 cordes, enlacées et serrées circulairement avec le même fil {Fig. 160).

L'anneau terminé est dès lors uni, rigide, et n'a aucune disposition à se contourner. Pour le côlon, Abbe recommande un anneau de 4 cordes : ce qui donne environ 3/4 de pouce de largeur; 4 ou 6 fils servent à fixer l'anneau dans l'intestin (Fig. 161). Chacun d'eux est muni d'une aiguille qui traverse la paroi intestinale à i/4 de pouce de la plaie.

Plus lard, R. Abbe expérimenta cesdits anneaux avec succès, en particulier, sur une femme atteinte de fistule intestinale, qui fut opérée le 22 mars 1889.

Dans son second mémoire (1), Abbe entre dans de longs détails sur la manière de fabriquer ces anneaux. Après les avoir confectionnés, on doit les conserver entre deux plaques de verre, fortement liées ensemble, pour que ledit anneau devienne un ovale allongé, à faces parallèles, et à surfaces lisses et plates. Il ajoute qu'on doit, lors de la mise en place, compléter l'accolement des parois, en faisant une suture circulaire, comprenant un demi-pouce de la surface péritonéale.

Fig. 161. — Entéro-anastomose d:a,près le procédé d'Abbe. — Intestin ouvert, pour montrer l'orifice de communication.

(1) Abbe (11.). Intestinal anastomosis. [Transact. of the Philadelphia County Society, 1889, 8 mai]. — Médical News, Philadel.. 1889. LIV, 589-592. — Mary-

Postgraduate, N. Y., 1889-90, V,

land med. Jour., Balt., 1889, XXI, 89-8-1 n° 1, 4-20

A la même époque, Rudolph Matas (i) imagina aussi de fabriquer des Anneaux de Catgut, qu'il utilisa pour l'entérorraphie. Il expérimenta d'abord des anneaux en caoutchouc et de cuir ; puis des cathéters en gomme, transformés en anneaux. Finalement, il eut recours au gros catgut, celui que dans le sud de l'Amérique du Nord on emploie comme corde de tambour (Drumsnare) : il est constitué par des lils de catgut tordus ensemble, et mesure 12 millimètres de circonférence, d'où l'impossibilité d'un ramollissement ou d'une digestion trop rapide. Ce gros catgut est facile à se procurer et se vend très bon marché à New-Orléans.

Pour construire un anneau, il suffit de couper cette substance, juste de la longueur voulue pour ledit anneau. On rapproche les deux bouts et les ajuste dans une portion de

tube à drainage assez petit (du n° 1) : ce qui les empêche de chevaucher. L'anneau est dès lors prêt à être utilisé. On peut assujettir le drain, en passant tout autour un fil de soie, à chaque bout de la corde, cela pour plus de sûreté {Fi g. 162).

L'anse étant prête, on fixe à l'anneau 4 ou 6 fils de soie, munis d'aiguilles de modiste, et qui sont placés sur la circonférence du cercle, à des points équidistants. Pour le gros intestin, il faut utiliser des anneaux qui aient 7 centimètres de long; pour le petit, ils doivent ne pas dépasser 5 centimètres. La coprostase faite et la partie malade del'in-

(1) Matas (R.). On circular enterorraphy and its râpid performance with easily improvised catgut rings. — New-Orleans med. and surg. Journal, 1889- 1890, n. s., XVII, 1-15. [Meeting of the Louisiana State médical Society, session de la Nouvelle-Orléans, 1889, 10 avril]. — Tiré à part, in-8°, Graham and Son, 1889, 15 pp. (3 Fig.).

Fig. 162. — Anneau en corde à violon roulée de Matas. (D'après von Freyj.

teslin ayant été excisée, un anneau armé de ses aiguilles est

Fig. 1G3. — Entérorraphie circulaire, avec l'anneau de Matas en place.( D'après Matas).

introduit dans la cavité intestinale et poussé à trois quarts

Fig. 164. — Suture intestinale circulaire avec l'anneau de Matas. (D'après von Frey).

de pouce ou un pouce, de telle sorte qu'une manchette

d'intestin le recouvre. Chaque aiguille transfixe l'épaisseur entière du lambeau en forme de manchette, rabattu sur l'anneau. On fait la même manœuvre du côté opposé (Fig. i63

et 164). Les surfaces séreuses sont opposées ; puis on lie les fils et coupe les nœuds courts. On complète l'opération par la suture de la séro-celluleuse, de façon à obtenir une suture continue {Fig. i65) : ce qui se fait vite, vu l'appui fourni par les deux anneaux. La suture doit être assez serrée.

Cette méthode est utilisable pour l'entérorraphie circulaire et l'anastomose de l'intestin. — Yon Baracz, qui a cherché à utiliser ces anneaux, n'a pas pu y parvenir chez le chien, à cause des contractions intestinales, souvent intenses chez cet animal.

Fig. 165. — Entérorraphie circulaire, avec l'anneau de Matas, ter minée (Matas).

A. V. L. Brokaw (de Saint-Louis) (1), toujours dans le même ordre d'idées, a lu, devant l'Association chirurgicale et gynécologique méridionale à Nashville (Tennesee), le i3 novembre 1889, un travail sur l'anastomose intestinale à l'aide de Tubes ex Caoutchouc segmentés. Ce chirurgien se sert d'un tube de caoutchouc, ou d'une sonde ordinaire en caoutchouc, et de catgut.

Ces tubes de caoutchouc ont de 1/8 à 1/16 de pouce de diamètre; on les coupe de la longueur désirée en 4 segments et passe de fortes cordes de catgut, dans la lumière de ces morceaux de tube. Les bouts des catguts sont liés assez fortement pour maintenir les segments et former un anneau ovale. Quatre à six fils de soie sont placés sur les cercles de catgut et munis d'aiguilles; l'anneau est alors prêt (Fig. 166).

On peut aussi, d'après Brokaw, procéder autrement. On passe, dans ce cas, une double corde de catgut continu à

(1) Brokaw (A. V. L.). Intestinal anastomotic opérations with segmented rubber rings, with some praetieal suggestions as to tlieir use in other snrgical procédures. — Médical News, Philadelphia, 1889, LV, 7 décembre, 634-637.

travers les segments de caoutchouc et pousse les bouls de catgut dans le tube.

Pour l'aire une anastomose, ou comprime l'anneau et le l'ait passer clans l'intestin par l'ouverture pratiquée sur son bord convexe. Les lîls traversent alors la paroi de dedans en dehors. Le deuxième anneau est appliqué de la même façon sur l'autre anse intestinale. On les rapproche alors et les applique l'un contre l'autre , après scarification des séreuses marginales . On lie ensuite les lils d'apposition. A l'imitation de Senn, il conseille de faire des greffes épiploïques au pourtour.

Fig. 166. — Anneau, fait avec des rouleaux de catgut et des bouts de caoutchouc, de Brokaw. (D'après von Frey).

On peut aussi faire Yentérorraphie circulaire avec ces anneaux. On en place un dans chaque bout et les lîls sont passés à i/3 de pouce de la solution de continuité. Le bout distal est invaginé et le proximal est poussé dans le distal, à la manière de Jobert. Les fils sont liés et on place par dessus quelques points de Lembert. Au dire de l'auteur, cette opération ne demanderait pas plus de 10 minutes.

Pour les petites plaies de l'intestin, Brokaw recommande la Quilt - suturing, d'une exécution facile, qu'on pratique avec une substance entièrement résorbable, des tiges ue tibia de jeune bœuf, préparées à la manière des plaques de Senn. Ces tiges ont de i à 3 pouces de long1, i/6 de pouce d'épaisseur, et 1/4 de pouce de largeur. Chaque tige osseuse

est pourvue de petits trous, pour passer les fils d'apposition. Un fil de catgut chromatisé ou de soie, de 3o pouces de long, est doublé et un nœud simple est fait au milieu de ce fil doublé. L'anse et les extrémités sont passées à travers

les petites ouvertures des tiges d'os décalcifié, ouvertures qui sont pratiquées à une distance d'un demi-pouce les unes des autres. Ces fils sont enfilés dans des aiguilles séparées et on les fait passer à travers la paroi intestinale de dedans en dehors, à i/4 de pouce du bord de la plaie. On prépare et place une deuxième tige de la même façon. Les fils doublés du centre sont d'abord liés; puis les

Fig. 167. — Procédé de suture de Brokaw pour les petites plaies longitudinales de l'intestin. (D'après von Frey).

Fig. 168. — Anneaux (A et B), faits avec des tubes à drainage, et armés chacun de 4 aiguilles passées dans des fils de catgut. — Tubes pour l'entérorraphie circulaire (Van Lennep).

fils simples. On peut terminer par quelques sutures de Lembert {Fig. 167). — C'est beaucoup de sutures et un appareil instrumental bien compliqué pour de petites plaies !

Dans une étude assez étendue sur la chirurgie intestinale (1), W. B. van Lennep (de Philadelphie) a préconisé l'em-

(1) Van Lennep (W. B.). Expérimental studies in intestinal surgery; with a case of successful end-to-end union by a ncio method after resection of the bowels for gangrené. — Trans. Homœop. med. Soc. Pennsylv. (1889). Phil.,

ploi cI'anneaux de caoutchouc, faits à l'aide de drains n° 16 de la filière Charrière, coupés assez longs pour entourer deux ou plusieurs doigts. Une ou deux sutures au catgut

Fii/. 1G9. — Anneaux de même nature {A et B), pour l'anastomose intestinale latérale, munis chacun de six fils (Van Lennep).

réunissent les deux bouts. Quatre ou six anses du même catgut, de chacune huit pouces de long, armées d'une aiguille, sont fixées à l'anneau, à des distances égales {Fi g. 168 et 169). Le nœud doit être fait du côté opposé à celui qui est

Fig. 170. — Les anneaux de van Lennep sont en place dans l'intestin grêle et les fils passés à travers la paroi pour l'entérorraphie circulaire.

employé dans l'apposition. Ces anneaux sont utilisables pour les anastomoses latérales {Fig. 169) et pour l'union bout à bout de l'intestin {Fig. 168). Dans ce dernier cas, les tubes de caoutchouc doivent correspondre aux numéros 8 et 10 de la filière Charrière et 4 anses de catgut suffisent {Fig. 168). Les anneaux sont placés sans renverser la muqueuse ; et, à

1890, XXV, 141-158. -- Hahncman Month., Philadelphia. 1889. XXIV, n° 10, octobre, 616-630. — Tiré à part, in-8", 15 p. (4 Fig. ).

M. BAUDOUIN ET F. TERRIEE. 8

l'aide de 4 aiguilles enfilées sur les catguts, on transfixe la paroi et les maintient en place (Fi g. 170J. On fait une réunion superficielle à l'aide d'une suture continue (Fig. 17 1) et peut utiliser un lambeau d'épiploon (Fig. 172J, comme l'a

Fiq. 171. — Entérorraphie et suture Fig. 172. — Entérorraphie circulaire de van Lennep terminée circulaire complétée par une greffe épiploïque du mésentère. (Van Lennep).

recommandé Senn. Par résorption du catgut, les anneaux se dissocient (Fig. 172J et sont facilement éliminés sous forme de- tubes.

Van Lennep cite un cas de résection intestinale pour

Fig. 173. — Tubes de l'anneau de van Lennep s"étant ouvert après disparition du catgut qui le maintenait circulaire. — c, iil d'union.

hernie chez l'homme, dans lequel, le 10 août 1889, il fit l'entérorraphie par son procédé, et cela avec succès.

On a aussi attribué à G. B. Penrose (1), l'emploi de feuilles de caoutchouc, taillées comme des plaques de Senn; mais nous n'avons pas pu retrouver ce travail, l'indication bibliographique fournie par van Lennep étant probablement fausse.

Dans un rapport, lu devant la Société royale médico-chirurgicale de Londres le 12 mars 1889, Frédéric Bowermann

(1) D'après von Frey, qui ne donne pas d'indication bibliographique , et d'après van Lennep. qui en fournit une absolument inexacte (Médical News, 1" juin 1889).

Jcssett (i) lit un résume des recherches précédentes, dues, pour la plupart, à des chirurgiens américains, imitateurs de Senn. Il cite en outre des expériences faites sur des chiens et en conclut que la méthode de Lembert donnait 86,6 o/o de mortalité, tandis que celle de Senn-Jobert n'en fournissait que '-î4>99 °/°> et cIue l'emploi des disques de Senn faisait tomber les décès à 7,68 0/0 seulement.

Presque au même moment (2), il fit connaître les résultats qui avaient été obtenus depuis ses premiers travaux et exposa, à ce propos, le manuel opératoire de la gastro-entérostomie et de la jéjuno-iléostomie, puis de l'entérorraphie circulaire par la méthode de Senn-Jobert, et de l'iléo-colostomie.

En fait, c'était là l'importation en Angleterre, avec expériences à l'appui, exécutées en collaboration avec Horsley, des méthodes du Professeur Senn, qui avaient été déjà adoptées par la plupart des chirurgiens américains depuis le Congrès international de Médecine à Washington, en 1887.

L'année suivante, John S. D. Davis (3) conclut de ses propres recherches, sur des anastomoses intestinales examinées d'heure en heure, qu'il vaut mieux curetter que scarifier la muqueuse. Il conseille de pratiquer ces anastomoses suivant la méthode de Senn, avec des nattes ou des plaques de catgut de 1/8 à 1/16 de pouce. Il a fait chez le chien 79 expériences, qui furent suivies de succès. Il cite deux observations chez l'homme (un cas d'iléo-colostomie et un cas de jéjunocolostomie); mais elles furent suivies de mort. Il est vrai qu'il les exécuta, dit-il, sur des nègres, sur des noirs : ce qui lui parait excuser suffisamment sa hardiesse ! Pour les plaies intestinales, il utilise des plaques de catgut en fer à cheval.

Benjamin T. Schimwell (de Philadelphie) a expérimenté

(1) F. B. Jessett. Report on intestinal surgery. (Results obtained front an expérimental investigation into a novel mode of operating suggested by Prof. Senn of Milvauhee). — Trans. of the Royal med. and surgir. Faculty ofLoadon, 1889, 12 mars. — Lancet, Lond., 1889, i, mars 16, 530-531.

(2) Brit. M. J.. Londres, 1889, II, 27 juillet, 169-180 (3 Fig.).

(3) John S.D.Davis. An expérimental study of intestinal anastomosis. — Ann. Gynœc., Boston, 1889-90, III, 150-157 (4 PL). — The Times and Register, Philadelphia, 1890, janvier 25 et 1er février, p. 75.

les plaques de Senn, les anneaux d'Abbe, et l'anneau de Brokaw, et insiste, dans son travail (i), sur les dangers qu'il y a à diviser le mésentère au point d'invagination, car c'est là une cause fréquente deg-ang-rone.il mentionne deux méthodes pour faire la gastro-duodénostomie avec des anneaux, dont une appartient à Weir (de New-York) ; toutefois, chez l'homme, il donne la préférence au procédé de Senn, c'està-dire aux plaques d'os décalcilié. Pour l'iléo-colostomie, il préfère l'implantation à l'approximation et utilise l'épiploon qu'il greffe, exactement comme Senn.

F. B. Robinson (de Toledo) (2) a choisi pour plaques d'approximation des plaques de Raavhide {Peau de bœuf brute, non tannée). Il prend de la peau fraîche de bœuf, la rase avec soin, et y taille des plaques de 2 pouces 1/2 de long sur 1 pouce de large. Il perce un trou central de 1/2 pouce de long sur 3/4 de pouce de large et iixe sur chacune d'elles 6 fils à suture enfilés de 6 aiguilles de modiste. Ces plaques

sont très souples ; mais , pour éviter cette souplesse, on peut les faire sécher.

D'après l'auteur, ce serait là les meilleures plaques du monde ! L'usage de six fils est préférable, car l'union est plus complète et les surfaces séreuses sont ainsi plus largement et plus solidement adossées. De telles plaques sont absorbées du 3e au 8e jour. Dans l'estomac, bien entendu, l'absorption est plus rapide ; aussi, pour la gastro-entérostomie, peut-on utiliser de la peau un peu

(1) Shimwell (B. T.). Intestinal sur.gery. [Recul before the Philadelphia County médical Sociotij, 12 mars 1890]. — Médical News, Philadelphia, 1890, LVI, 389-393.

(2) F. B. Robinson. The technique of intestinal surgery. — The Cleveland médical Gazette, 1890, V, n° 7, mai, 315-321. — A new plate for intestinal anastomosis. The segmenter rubber plate. — N. Am. Pract., Chicago, 1890, 451-459.

— The rawhide plate. A new plate for intestinal anastomosis. — New-York Med. Journ., 1890, lii, 429-433.

Fig. 174. — Procédé d'invagination de Robinson. (D'après von Frey) (1892).

tannée et scellée. Ces plaques sont supérieures aux anneaux et plus sures que le catgut. Il vante, en même temps, l'usage des greffes épiploïques de Senn. Le gonflement de la plaque, si elle est sèche, facilite la coaptation des séreuses, qu'on peut scarifier d'ailleurs. Ces plaques, jusqu'ici, n'ont été expérimentées que sur les animaux (Fig. 174)-

Avec Wilby Sachs (1), qui critique la méthode de Senn, nous revenons en Allemagne et nous voyons apparaître les boutons et bagues d'approximation, au lieu des lamelles d'os décalcifié et des anneaux.

Sachs, en effet, propose de leur substituer un simple bouton perforé, sorte de bouton de manchette en os décalcifié {Fig. 170). Après avoir fixé les intestins à réunir par une suture séreuse ordinaire, il incise longitudinalement les deux anses, rapprochées, introduit le bouton dans les deux boutonnières et suture autour dudit bouton. Si les incisions ont été bien faites, les parois se réunissent parfaitement, sans qu'il soit besoin de suturer par-dessus le bouton ; en tout cas, on peut toujours placer des sutures aux endroits où la muqueuse fait une éversion trop accentuée (Fi g. 1 76).

Fig. 175. — Bouton de Sachs.

Fig. 176. — Entéro-anastomose à l'aide du bouton de Sachs. (D'après von Frey).

L'intestin, grâce à cette méthode, reste peu de temps ouvert; la rainure protège contre l'infection les lèvres de la plaie. Il n'y a pas de compression des bords intestinaux, par conséquent pas de gangrène et une suture séro-séreuse suffit à protéger le tout.

(1) Sachs (W.). Drei kleine Beitrœge zur Darmchirurgie. — Centr. f. Chir., Leipz., 1890, t. XVII, n° 39, 4 oct., 737-742. — Modifikation der Darmnaht fur die Anastomose nbildun g zwischen zwei Darmabschnitten. — Centr. f. Chir., Leipz., 1890, t. XVII, n"*40 et 41, 753-757; 787-789.

Fig. 177. — Tube en os décalcifié de Paul. — Légende : A, tube; 2, aiguille; 3, trou où est fixé le fil armé.

F. T. Paul, chirurgien anglais, proposa, en 1891, une nouvelle méthode pour pratiquer l'entérorraphie circulaire (1). Il poursuivit ses expériences pendant un an et demi sur des

chiens ; mais un certain nombre d'entre elles n'ont d'ailleurs qu'un intérêt restreint. Pour l'homme, iî propose d'utiliser un

TUBE D'OS DÉCALCIFIÉ

(Fig. 177), de 1 pouce 1/2 de long, de 1/2 à

3/4 de pouce de diamètre, et de 1/8 de pouce d'épaisseur. Ce

tube est pourvu d'un fil

de traction double, armé

d'une aiguille, et fixé au

milieu du tube dans deux

petites perforations

(Fig. 177). L'intestin

étant prêt pour recevoir

le tube, celui-ci est totalement introduit dans le

bout proximal, dont le

bord sectionné est cousu

tfÏÏM

Fig. 178. — Le tube est fixé dans un bout de l'intestin. (Profil d'après Paul). — Légende : 1, tube en place dans le bout à invaginer; 2, bout invaginant; 3, aiguille; B, mésentère.

au tube à travers les perforations de sa partie antérieure,

grâce à une fine suture continue au chromic gut (Fig\ 178). On se sert d'une aiguille à coudre que l'on fait passer plus profondément dans la couche muqueuse que dans la séreuse intestinale (Fig. 179). Si l'on ne prenait que les couches séro- musculaires, on n'aurait pas de points d'attache suffisamment résistants pour le tube. En suturant le tube au ni-

(1; Paul (F. T.). A new method of performing circular enterorraphy. — The

iàM

Fig. 179. — Procédé de Paul. — Fixation du tube dans le bout supérieur. (Vue en coupe, d'après von Freyj. (Le fil de traction est mal placé : il n'est pas assez loin à droite).

veau du bord mésentérique, il faut avoir soin de prendre sur l'aiguille les bords sectionnés du mésentère, car c'est ce côté qui est le plus faible. L'aiguille du lil de traction est alors glissée le long d'une sonde cannelée, comme guide, à une distance de trois pouces dans le bout distal et

Fig. 180. — Procédé de Paul. — Invagination terminée. (Vue en coupe, d'après von Frey. L'invagination est représentée trop courte).

Fig. 181. — Dernier temps du procédé de Paul. — Invagination terminée. (D'après Paul). — Légende :

1, bout invaginant; 2, point de contact; C, mésentère.

poussée à travers la paroi (Fig. 178). L'aide, prenant les

fils à traction , les maintient pendant que le chirurgien tire le bout distal au-dessus du tube, produisant une invagination du bout proximal (Fig. 180). Puis le bout distal est cousu au bout proximal par une suture au chromic g'iit, l'aiguille traversant seulement les couches séro-musculaires, en prenant beaucoup de soin pour bien fixer le bord mésentérique (Fig. 181). On re- t.^S^?^».

tient les parties en place par quelques sutures de Lembert, une de chaque côté du mésentère (Fig. 182). Enfin le fil de traction est tiré fortement et coupé au ras.

Ainsi donc, l'opération comprend trois temps. Ier temps

Fig. 182. — Vue en coupe du tube en place. (D'après Paul). — Légende : 1, tube d'appui ; 2, contact des deux bouts ; 3, bout intestinal invaginé; 4, bout invaginant.

Lancet, London, 1891, t. I, 30 mai, 1196-1198. — Brit. Med. J., Lond., 1891, t. II, 118. — Liverpool Med. Chir. J., 1891, t. XI, 253-263. — Med. Press and Cire, Lond., 1891, n. s., LU, 101-104. — Voir aussi, pour ce procédé : Horrocks (W.). Excision of intestine for malignant disease; circular enterorraphy by PauVs methed. — Brit. Med. J., Lond., 1894, I, 236. — Page (F.). Case ïllustrating the value of Paul' s tube in certain cases of acute intestinal obstruction. — Brit. Med. J., Lond., 1897, I, 1347.

coudre dans le bout supérieur un tube en os ; 2e temps : passer les fils à traction dans l'autre bout et rapprocher les deux bouts distal etproximal ; 3e temps : produire une invagination du bout inférieur, y introduire l'autre bout, fixer le tout par quelques points de Lembert et couper les fils de traction. — Mais ce chirurgien n'a expérimenté que sur des chiens.

William E. Ashton et J. M. Baldy (de Philadelphie) (i) ont

étudié avec soin les instruments et les substances qu'on peut utiliser en chirurgie intestinale. Les aiguilles (needles) doivent être longues, pointues et minces, avec un œil aussi large que possible, sans que pour cela l'aiguille soit plus large au niveau du chas que dans le reste de

Fig. 183. — Anastomose latérale, après résection (Bouts intestinaux retournés).

Anneau en place et fils placés. — A, bout intestinal ligaturé; B, bout intestinal, invaginé et suturé.

la tige.

Les aiguilles dites

à ravauder (Sharp, n° 6) sont excellentes et paraissent être les meilleures. Pour les sutures et les ligatures, il

faut employer le catgut

dans les cas d'implantation,

par exemple dans l'iléo-

colostomie (Fig'. i83 et

184). Dans les autres cas,

le fil de soie pure Chine,

tordu, du n° i, est ce qu'il

y a de plus pratique. Il

pénètre assez facilement

dans l'aiguille n° 6. On

devra se servir du même fil

pour lier les vaisseaux. A

citer encore les ligatures en caoutchouc (Fig\ i85) et les

(1) W. E. Ashton et J. M. Baldy. Expérimental studies in intestinal surgery. — Médical News, Phila., 1891, t. LVIII, février 28, 230-236.

Fig. 184. — Figure montrant l'anneau en place, A'u par l'intérieur de l'intestin. — A, extrémité invaginée.

drains. Ces auteurs préfèrent des anneaux, formant une corde solide de caoutchouc, épaisse de 1/8 de pouce et de '2 1/2 à 3 pouces de longueur, selon le volume de l'animal à opérer. Pour l'intestin humain, qui est pins large que celui du chien, il est préférable d'utiliser une corde de 3/i6 de pouce et de 3 pouces 1/2 de longueur et même plus. IL faut avoir à sa disposition plusieurs anneaux de dimensions différentes (Fig'. 186).

Pour faire les anneaux, on prend deux ou quatre segments de corde, qui sont réunis en cercle avec du catgut. Les liga-

Fig. 185. — Entérorraphie circulaire d'Ashton et Baldy. — 0, sutures en pi? ce sur les bouts de l'intestin; B, un des bouts avec l'anneau en place (bout supérieur) ; D, l'autre bout; X,X, bandes de caoutchouc en place.

Fig. 18(î. — Anneau d'approximation en caoutchouc d'Ashton et Baldy.

tures, unissant les parties de la corde au nombre de quatre, sont constituées par de la soie de Chine pure tordue, du n° i. Elles sont liées au catgut réunissant ensemble les différents segments. Quand les anneaux ont deux segments, ce qui est la règle, une cordelette de catgut est enroulée autour de la corde de chaque côté, au milieu des parties où les sections sont réunies ensemble. Les fils d'approximation sont placés comme d'ordinaire et munis d'aiguilles analogues à celles décrites plus haut.

Ces anneaux doivent présenter certaines qualités : une large ouverture ; une surface d'approximation petite, prenant peu de place, mais produisant un contact suffisant; une solidité réelle ; de la perméablité ; une résistance telle que l'anneau soit commode à manier. Ces anneaux sont faciles à

construire et ne coûtent pas cher. Le catgut, qui entre dans leur constitution, persiste en bon état pendant 5 à 6 jours. Ces anneaux constitueraient la perfection, s'ils étaient absorbables. Au dire de ces auteurs, à l'exception de l'anneau de caoutchouc creux de Brokaw, tous les autres anneaux auraient une surface d'approximation trop large ; ils tiendraient trop de place et donneraient une trop petite ouverture. Mêmes réflexions pour les plaques de Senn, les disques de caoutchouc de Penrose, les anneaux de catgut d'Abbe, les nattes de catgut de Davis, les rawhide plates de Robinson, etc. Sauf les plaques de Senn, tous ces appareils sont trop friables ou le deviennent peu après leur mise en place. En outre, à l'exception des disques de Penrose, ils sont trop coûteux, trop difficiles à faire, et souvent même impossibles à construire, parce qu'on n'a pas le matériel sous la main. Les ligatures des plaques de Senn sont si compliquées qu'elles les rendent

Fig. 187. — Bande d'approximation en caoutchouc.

Fig. 188. — Invagination de l'iléon dans le côlon ou implantation latérale d'Ashton et Baldy. — Légende : A, iléon réséqué et invaginé; B. bout supérieur pourvu delà bande pour l'invagination; N, jY, N, sutures en place ; 0, 0, 0, anneaux de caoutchouc.

dangereuses. Et, répètent ces auteurs, c'est l'anneau de Brokaw, qui, par sa valeur, se rapproche le plus de celui qu'ils ont décrit.

Pour pratiquer l'invagination terminale ou l'implantation de l'iléon dans le côlon, une toute autre espèce d'appareil est nécessaire {Fig. 187). Il doit être assez petit pour

être introduit clans l'intestin, et assez mince, tout en conservant une certaine fermeté. La meilleure substance à employer à cet clfet est une jîande de caoutchouc large {larger sized), analogue à celles qu'on trouve dans les boutiques et qui sont utilisées pour réunir les paquets de papier. Ces bandes doivent avoir environ 1/2 pouce de large et 1/16 de pouce d'épaisseur. On les coupe en bandelettes de la longueur requise, selon le calibre de l'intestin. L'anneau est alors fait en unissant les bouts ensemble avec trois sutures de catgut. Dès que l'anneau est terminé, il est bon de le retourner sur lui-même, de façon à ce que les nœuds des sutures soient en dedans. On remarquera que Senn avait recommandé déjà la même plaque de caoutchouc suturée au catgut.

Ashton et Baldy décrivent la simple approximation latérale ^l'approximation latérale avec résection {Fi g. i83 et 184) ; l'invagination bout à bout {Fi g. 180); l'implantation de l'iléon dans le côlon {Fi g. 188). Ils préfèrent de beaucoup l'approximation latérale, avec ou sans résection, à toute autre opération et critiquent fortement la scarification des séreuses.

En 1890, pour la gastro- entérostomie (1), puis en 1891, à propos d'un cas d'anastomose intestinale (2), Stamm a fait connaître le pro

Fig. 189. — Rondelles cartilagineuses de Stamm, munies de leurs fils. — P, P\ rondelles; 1, i, fils noirs latéraux ; 2, 2, fils noirs supérieurs; 3, 3, fils blancs latéraux; 4, 4, fils blancs inférieurs.

(1) Stamm. [Un cas de gastro-entérostomie d'après la méthode de Senn pour obstruction cancéreuse]. — Médical News, Phil., 1890, I, 112-117.

(2) Stamm. A case of intestinal anastomosis upith cartilage plates for trau-

cédé qu'il a employé pour faire ces opérations, et qui consiste dans l'utilisation de plaquettes de cartilage, à la façon des plaques de Senn. Voici, en quelques mots, ce que sont ces rondelles.

Les rondelles en os de Senn, quand elles sont bien préparées, permettent, au dire de Stamm, une bonne coaptation ; mais on sait combien est délicate et difficile leur préparation. Stamm l'a simplifiée, en découpant des rondelles dans l'angle inférieur de l'omoplate d'un jeune chat; c'est là une partie qui est cartilagineuse, mais suffisamment solide. On la découpe facilement avec un canif et la préparation de ces rondelles n'exige que quelques minutes. Il n'y a pas la moindre crainte, comme on l'a prétendu, d'une absorption

trop rapide. Une fois découpées, Stamm dépose les rondelles dans une solution saline chaude, et, au bout de quarante -huit heures, il les retrouve aussi fermes qu'au moment où il les a découpées ; la crainte qu'on a exprimée n'est donc pas fondée : ce que la clinique a démontré également.

On munit ces rondelles de fils blancs et noirs ; les premiers sont destinés à fixer, par exemple, la rondelle n° I du côté droit (P') à droite et en bas ; les autres, la rondelle n° II (P) du côté gauche en haut et

Fig. 190. — Anastomose intestinale à l'aide des rondelles en cartilage de Stamm. — Les deux rondelles sont introduites, chacune à travers l'incision faite dans l'intestin, et munies chacune de ses fils fixateurs blancs et noirs.

à gauche. On les lie suivant leurs numéros d'ordre (Fig. 189).

L'auteur a d'abord employé ces rondelles pour la gas-

matic stricture of the ileum ; recovery. (2 Fig.).

Med, News, Phil., 1891, I, 38-40

tro-entérostomie. Dans son second mémoire, il s'agit d'une anastomose intestinale, sans résection de la portion rétrécie, portion dont la longueur était d'environ 12 pouces.

Pour éviter l'issue de matières intestinales, Stamm a comprimé l'intestin à l'aide de liens élastiques passés à travers le mésentère et fixés du côté convexe de l'intestin par une pince à forcipressure.

Après avoir fait deux incisions, chacune d'environ 3/4 de pouce, à la portion supérieure et inférieure de l'intestin, il introduisit les deux rondelles munies de fils blancs et noirs. Il lit également cinq sutures de renforcement et, après lavage des portions intestinales, qu'il avait amenées au dehors, il les fit rentrer dans la cavité abdominale '(Fi g. 190). La guérison ne se lit pas attendre et l'on ne retrouva pas les rondelles dans les selles.