CHAPITRE VIII
HUITIEME PERIODE : LA CHIRURGIE CLINIQUE EN EUROPE. PERSISTANCE DE LA SUTURE.
Nouvelles tentatives en faveur de la simple Suture. Suture avec Invagination.
Après Senn, nous avons vu éclore une série innombrable de plaques à approximation et de boutons résorbables, soit en Amérique principalement, soit en Angleterre. En Allemagne et en France, au contraire, pendant la même période,
Fi g. 205. — Pince entérotome de Chaput.
on s'efforça surtout de perfectionner les procédés opératoires de sutures connues depuis les travaux de l'Ecole de Vienne !
Parmi les recherches d'origine française sur ce sujet, il faut citer en première ligne celles de Chaput (i). Dès le Congres français de Chirurgie de 1889, ce chirurgien exposa, en effet, plusieurs procédés nouveaux d'entérorraphie.
On peut les résumer ainsi :
I. — Extérorraphie extra -péritonéale, comprenant : i° Un procédé de ligature en masse, accompagné d'une
(1; Chaput. Plusieurs 'procèdes nouveaux d'entérorraphie. — Compte rendu
observation. 20 Un procédé ft entérorraphie par abrasion et par application, avec également une observation.
II. — Entérorraphie intra-péritonéale, ayant trait à deux nouvelles opérations : i° Entérorraphie longitudinale, basée sur quatre expériences. 20 Entérorraphie circulaire par abrasion et application, avec trois expériences à l'appui.
Fia. 206. — Suture par abrasion et application de Chaput pour l'anus contre nature. (Schéma d'après Jeannel).
Voici les conclusions de ce premier travail.
A) Les deux premiers procédés sont applicables à la cure de l'anus contre nature. — a) Dans le premier, on sectionne d'abord l'éperon avec une pince-entérotome (Fig. 2o5). On
abrase la muqueuse sur une hauteur de 1 centimètre environ avec une curette tranchante, cela sur toute la circonférence du cylindre. On dissèque etisole ensuite sur une étendue de 2 centimètres, sans ouvrir le péritoine, si possible. On réunit alors les surfaces avivées, à l'aide de points séparés très serrés. On suture à part la paroi abdominale {Fi g. 206). C'est là ce que Chaput appelle la Suture par abrasion et application, —b) La Ligature en masse a l'inconvénient de ne pas assez ménager l'étoffe et de ne pas utiliser l'abrasion. Il en résulte une fistule persistante.
B) Quand on ouvre le péritoine, le meilleur procédé de cure de l'anus contre nature, c'est I'entérorraphie longitudinale, qui est en réalité une enter o-anastomose . On fait une ouverture de 6 à 10 centimètres; puis on oblitère l'extrémité du cylindre bi-intestinal, après abrasion de la muqueuse. On dispose un lambeau d'épiploon au-dessus.
du Congrès français de Chirurgie de Paris (1889) (séance du 9 octobre soir). Paris, 1890, IV, 466-476. — Quelques nouveaux procédés d: 'entérorraphie, ■— Rev. de Chir., Paris, 1889, IX, 927,
LA SUTURK INTESTINALE
Dans L'entérorraphie CIRCULAIRE PAU abrasion et application, on abrase sur chaque bout i centimètre de muqueuse, renverse les bords grattés en dehors, applique l'une contre l'autre les surfaces avivées et suture à points séparés très serrés. Une bande d'épiploon recouvre en partie la suture.
Quelques mois plus tard, Chaput (i) a décrit tout au long ce procédé d'ENTihioRRAPiiiE longitudinale, qu'il n'avait fait (pie signaler dans sa première communication. Il exécute, sur
Fig. 207. — Entérorraphie longitudinale de Chaput. — Premier temps.
chacun des deux bouts, une fente longitudinale de 5 à 6 centimètres et suture ensemble les bords des fentes. On obtient ainsi, a dit avec raison Duchamp (de Saint-Etienne), une véritable culotte, dont le corps est représenté par la portion suturée ; il reste alors à fermer la culotte à la ceinture.
Voici quelle est successivement la succession des temps de ce procédé opératoire. i° On accole d'abord les deux anses intestinales à réunir par des sutures séro-séreuses à points
(1) Chaput. Nouvelles méthodes opératoires pour la cure des anus contre nature et des fistules stercorales. — Archives générales de médecine, 1890, vol. I, février, 151; 271. — Voir également: Chaput. Technique et indications des opérations sur l'intestin, l'estomac, etc. Paris, 1892, p. 48-54. — Philippe. Traitement des anus contre nature. Critique des procédés anciens. Etude des procédés de Chaput. Thèse de Paris, 1890, n" 112, in-4°, 100 p.
séparés ; on en fait deux rangées superposées, disposées de
chaque côté du mésentère {Fig. 207) ; 20 on incise alors longi-
tudinalement avec des ciseaux chaque bout d'intestin dans sa partie accolée sur une longueur de 5 à 6 centimètres , cela en avant du deuxième plan de sutures, c'està-dire vers le bord convexe. Ces deux fentes ont deux lèvres postérieures et deux lèvres antérieures, qu'il faut suturer ; 3° on place d'abord une suture muco-muqueuse postérieure à
la manière de Wœlfler, c'est-à-dire à nœuds en dedans
{Fi g. 208); 4° Puis on
suture les lèvres antérieures, à l'aide d'un
même plan muco-mu-
queux, à fils noués en
dehors {Fi g. 209). On
fait, en avant, deux plans
séro-séreux {Fig. 210).
Pour fermer l'orifice
terminal de la culotte,
on utilise un double plan
de Lembert {Fig. 211).
Fig. 208.
Chaput.
Entérorraphie longitudinale de - Deuxième et troisième temps.
Fia. 209.
Ôhaput.
Entérorraphie longitudinale de Troisième et quatrième temps.
D'après M. Chaput, ce procédé a de réels
avantages : i° L'adossement est étendu et il n'y a pas de rétrécissement marqué ; 20 le rétrécissement normal, dont on ne peut pas se dispenser dans la suture circulaire, est
ici remplacé par une dilatation; 3° il n'y a pas de difficultés opératoires du côté du mésentère; 4° 1e calibre des deux bouts de l'intestin peut être inégal; 5° ce manuel opératoire,
Fig. 210. — Entérorraphie longitudinale de Chaput. — Quatrième temps terminé.
Fia. 211. — Entérorraphie longitudinale de Chaput. — Opération
terminée.
ajoute M. Chaput, permet l'établissement d'une fistule de sûreté dont nous ne saisissons pas bien l'utilité.
Ce procédé a donné de bons résultats à Duchamp (de Saint-Etienne) (i).
Duchamp a, du reste, ^ 77^
modifié le procédé de ^^^ /, &ÊÈ^
Chaput quant à la su-
Fig. 212. — Surjet de Duchamp à point arrêté à chaque point. (D'aprèsla Loire médicale).
Fig. 213. — Manière d'exécuter le surjet de Duchamp. (D'après la Loire médicale).
ture. Il adosse les surfaces séreuses en traversant de part en
(1) Marin. De la cure des hernies étranglées, gangrenées, par l'entérectomie suivie de l 'entérorraphie longitudinale. Thèse de doctorat, Lyon, 1890-91.
part l'intestin, et la suture se fait tout entière du côté de la muqueuse et sans interruption.
Les fils ne se voient pas du côté séreux ; ils sont visibles seulement du côté muqueux. Il a recours à un surjet continu, avec une petite modification. Le fil passe sous l'aiguille (Fi g. 212 et 2i3) et, en tirant sur celle-ci, on fait un véritable demi-nœud, décrit à nouveau .par Doyen en 1892 et
1895 (Fig. 214 et 2i5). Ce n'est pas tout à fait le surjet à points
Fig. 214. — Surjet à point arrêté à chaque point de Duchamp. — Manière de passer le fil f pour faire le nœud. (D'après un schéma manuscrit de Duchamp): A, aiguille; J, paroi intestinale.
Fig. 215. — Détail du surjet de Duchamp. — Schéma du surjet. (D'après un dessin inéditde Duchamp).
passés ou renforcés de Doyen (Fig. 216 et 21^). C'est un surjet à points arrêtés à tous les points, que Duchamp emploie depuis quelques années , exactement depuis le 24 avril 1890. C'est un surjet spécial, à points fixés par un demi-nœud, qu'on peut appeler surjet à points arrêtés, et que récemment M. Auguste Reverdin a inventé à nouveau (Fig. 218) (1). En réalité, les points de Duchamp et de Reverdin sont tout simplement ce que depuis longtemps on appelle la Suture des Boutonnières (Knopfnatlî), et celui de Doyen n'est qu'une variété de cette vieille suture, connue au moins depuis Heister.
Voici d'ailleurs en quels termes M. Marin décrit le procédé de Duchamp : « L'aiguille et le fil traversent successivement la muqueuse et la séreuse d'une lèvre mésentérique, puis la séreuse, et en dernier lieu la muqueuse de l'autre lèvre. On noue dans l'intestin. Après le premier nœud, sans couper le fil, on fait un deuxième point en traversant les deux tuniques
(1) A. Reverdin. Nouvelle suture. — Bull, et Mém. de la Société de Chirurgie de Paris, 1898, t. XXIV, n° 8, 2 mars, 213-315 (3 Fig.):
LA SUTURE INTKSTINALI-;
Suture
''''jUUML
Fig. 216. — Suture en surjet à jointe fixés tous les deux points de Doyen (1892).
dans l'ordre indiqué par le premier point. Second nœud toujours dans l'intestin. Troisième point, toujours sans section du fil, identique aux deux autres, et ainsi de suite jusqu'au dernier nœud qui termine la suture. On a alors une série d'anses de fils solidaires les uns des autres, reliés qu'ils sont par leurs nœuds respectifs à un fil suturai passant longitudinalement sur la ligne de réunion des deux lèvres {Fig. 214 et 2i5). Ces nœuds
ne sont pas de véritables nœuds ; ils sont formés par entrecroisement simple ».
M.Duchamp, plus récemment, a décrit à nouveau lui-même ce mode de suture (t). Il dit textuellement: « A chaque point, la main gauche saisit et tend le fil, pendant que la main droite passe l'aiguille dans l'anse que le fil présente. J'ai l'habitude, le premier nœud t'ait, de placer sur le bout de fil resté libre une pince, que tire un aide pour tendre les lèvres de la plaie. C'est dans les sutures intesti-
Fig. 217. — Suture en surjet à points renforcés tous les trois points de Doyen (1895).
Fig. 218. — Suture en surjet à points passés à chaque point d'A. Reverdin (1898).
nales que ce procédé a le plus d'utilité ; il empêche l'écartement latéral des lèvres de la plaie et évite les tiraillements
dans le sens longitudinal ».
Dans le même article des Archives générales de Médecine cité plus haut, M. Ghaputa exposé également son procédé de suture circulaire par ARRASioN. Voici en quoi il consiste.
(1) Duchamp. Nouvelle suture. — Loire médicale, St-Etienne, 1898,25 mai. — ■ Tiré à part, 2 p. (2 Fig.).
i° On fait la dissection de la muqueuse avec des pinces et
Fia. 219. — Suture par abrasion de Ghaput. — Première manière dans laquelle il réséquait la muqueuse. {Procédé du décollement arec abrasion on résection).
Fia. 220. — Suture par abrasion de Chaput. — 2" Procédé, dans lequel il conserve la muqueuse .décollée. (Procédé du décollement pur).
Fit/. 221. — Suture circulaire de Chaput. — Points séro-muqueux de la demi-circonférence postérieure ou mésentérique.
des ciseaux à strabisme, sur une hauteur de i centimètre,
sur toute la circonférence des deux bouts.
Il ne faut pas la scarifier, comme il le faisait d'abord (Fi g'. 219), car cela donne du sang, qui est gênant; mieux vautla conserverpour la suture interne (Fi g. 220).
20 On pratique alors la suture interne de la muqueuse. Pour la moitié de la circonférence postérieure, les fils sont noués en dedans (Fig\ 219ét 221); pour la moitié de la circonférence antérieure, les fils sont
noués en dehors (Fig. 220 et 222). Fig. 222. — Suture par abrasion o tï .'. t , avec point de Lembert de
3° Restent a pratiquer alors la .sûreté. (D'après von Frey).
suture par abrasion et la suture
séro-séreuse . Pour cela on fait un double plan de sutures :
i° une suture par abrasion, c'est-à-dire mettre au contact
la face interne des museulcuses avivées (Fig. 221) ; 20 une
suture séro-séreuse de sûreté, exécutée soit à tils distincts,
soit avec un seul lil (Fig. 222).
e rétré-
Les avantages de ce procédé sont les suivants : i° 1 cissement est moindre que dans la suture circulaire classique ; 2° la sécurité fournie :
par un triple étage de sutures : est indiscutable ; 3° les surfaces destinées à se souder sont plus étendues que dans les procédés ordinaires.
Chaput (i) a d'ailleurs utilisé chez l'homme et avec succès ce manuel opératoire.
En 1889, Chaput (2) a décrit encore un procédé d'ANASTOmose latérale de l'intestin, auquel on a donné le nom de Procédé de la Pince.
On fait la laparotomie et on amène dans la plaie abdominale les deux anses à anastomoser, que l'on suture
l'une à l'autre parallèlement à la plaie de la paroi abdominale, sur une étendue de 5 à 6 centimètres. On les fixe ensuite toutes les deux aux lèvres du péritoine pariétal ; on ferme le péritoine au-dessus et au-dessous, et on fait sur chaque intestin une incision longitudinale d'un centimètre (Fig. 228). On introduit alors par les deux incisions les mors d'une pince-entérotome {Fig. 2o5) avec laquelle on saisit la cloison formée par l'adossement des deux intestins. Lorsque l'entérotome tombe, la communication se trouve établie entre les deux anses.
Fig. 223. — Entéro-anastomose, par le procédé de la pince, de Chaput.
(D'après Jeannel).
(1) Chaput et Terrïllon. Observation d'anastomose de l'intestin grêle et de l'S iliaque pour un anus contre nature ombilical, compliqué de rétrécissement des deux bouts; succès opératoire. — ■ Bulletin de l'Académie de Médecine, Paris, 1890. séance du 2 décembre, 731.
(2) Chaput. Sur un nouveau procédé opératoire pour l'établissement de l'anus contre nature (Procédé de la forci pressure). Paris, 1892. — Voir aussi: Plusieurs procédés nouveaux d'entérorraphie. — Congrès français de Chirurgie (1889). Paris, 1890, 466-76. — Revue de Chirurgie, Paris, 1889, IX, 927.
L'oblitération des orifices intestinaux est pratiquée plus tard.
Au Congrès de Chirurgie de 1891, Chaput (1) a donné la
description de sa suture
