CIRCULAIRE AVEC FENTE

excellente dans les cas où les bouts intestinaux à réunir sont de calibre inégal, et même dans tous les cas, pour éviter le rétrécissement circulaire de l'intestin, résultant fatalement des procédés classiques. Ce procédé consiste à faire une fente

Fig. 224. — Suture circulaire de l'intestin iQn gUud illClle sur les deux de Chaput. — 1, points sero-muqueux °

antérieurs; — 2, points mésentériques ; bouts qu on suture.

- M' mésentère- . I0 On commence par

suturer la demi-circonférence postérieure. Pour cela, on place dans la région du mésentère trois fils musculo-mu-

Fig. 225. — Suture circulaire avec fente de Chaput. — 1, suture mucomuqueuse ; 2, 2, 3, sutures séro-séreuses.

queux, dont les trous d'entrée et de sortie sont sur la tranche de la muqueuse et de la musculeuse. Ces fils sont noués en dehors (Fig-. 224) ; puis on place le premier étage séro-

(1) Chaput. Etude comparative des divers procédés de suture intestinale; modification de Ventérorraphie longitudinale. Suture circulaire avec fente. (Procédé de l'auteur). — Compte rendu du Congrès français de Chirurgie, 1891, V, 580-583. —Voir aussi: Chaput. Technique, 'etc., Paris, 1892, p. 38-44 (5 Fig.).

muqueux de la demi-circonférence postérieure ou mésentérique. Ghaput préfère les points séro- muqueux aux points séro-musculaires de Gzerny, pour éviter l'infection des fils, dit-il: ce que nous ne nous expliquons pas bien !

2° Il faut ensuite réaliser la fente et faire la suture de cette fente. Sur le bord convexe de l'intestin, avec des ciseaux, on pratique une fente de trois centimètres environ. On arrondit les lambeaux par l'excision du sommet pointu et la fente devient un losange {Fi g. 2 2 5). Les deux bouts sont rapprochés {Fi g. 226) et l'on suture les bords continus du losange {Fi g. 227). On utilise 3 étages {Fi g. 228) ou deux séro-muqueux de Lembert {Fi g. 229).

3° Un deuxième étage séro-séreux est ensuite placé sur toute la circonférence de l'intestin, et l'on agit avec précaution au niveau du mésentère. On ne doit pas le traverser ; mais les fils placés en avant et en arrière de lui (fils juxta-mésentériques) doivent être noués pour leur propre compte; et, de plus, ils sont ensuite noués ensemble. L'avantage principal obtenu est l'augmentation du calibre de l'intestin.

Fig. 226. — Schéma de la suture circulaire avec fente de Chaput et aspect du mésentère. Opération terminée. (D'après Jeannel).

Fig, 227. — Résultat obtenu par la suture circulaire avec fente de Chaput. (D'après Chaput).

C'est là quelque chose de tout à fait analogue à la pylo-

roplastie de Heinecke- Mikulicz ; et on a fait également plus tard cette opération pour les rétrécissements de l'intestin.

Fig. 228. — Suture à trois étages de "Wœlfler. (D'après Chaput).

Fig. 229. — Suture séro-muqueuse de Lembert-Czerny-Wœlfler, modifiée par Chaput (2).

Dès 1892, J. W. Hartigan a publiquement exposé la description d'une méthode spéciale de suture intestinale, qu'il a imaginée au cours d'expériences sur le chien, mais publiée en 1897 seulement(i). Al'aide d'une paire de ciseaux bien aiguisés, il FEND LA PAROI

des deux bouts d'intestin à suturer, sur toute leur

épaisseur, dans le sens longitudinal, et dans unpoint opposé àl'insertion du mésentère. Cette incision, qui aune dimension variable, correspond environ au tiers ou la moitié de la circonférence du tube intestinal. Au lieu d'avoir son aspect ordinaire, chaque extrémité intestinale ressemble par suite à une manche décousue dans une certaine étendue, et aplatie. On fait alors quatre points de suture, deux à la partie supérieure de la fente, deux à la partie inférieure, c'est-àdire un à chaque extrémité de la fente. Ces sutures de fixation une fois tenues par les aides, les bords de la fente s'allongent. Le mésentère, qui a été excisé dans les cas de résection d'une anse intestinale, est réuni par une suture interrompue. La muqueuse regarde en haut, du côté de l'opérateur, et la tunique séreuse est dirigée en bas. On place alors des points de suture interrompus, qu'on fait passer à travers toutes les tuniques de l'intestin, en commençant par la muqueuse, par exemple au bord supérieur de

(lj Hartigan (J.W.). A new metJiod of intestinal anastomosis. — The New- York médical Journal, 1897, LXVI, ii, 17 july, 69-71 (1 Fig.). (2) Chaput. Technique, etc. — Loc. cit., p. 14.

l'incision. Ces points de suture émergent sur la surface péritonéale, à 1/4 ou 1/8 de pouce de ce bord môme. Puis on les fait passer sur la surface péritonéale de l'autre bord, à une même distance ; ils émergent alors sur la surface muqueuse de ce bord. Chaque point de suture est lié, lorsqu'on a fait passer le fil à l'intérieur; et, en faisant le premier point au niveau de l'insertion mésentérique, puis en continuant la suture d'abord d'un côté de ce point, puis de l'autre côté, on obtient une apposition tout à fait exacte des surfaces séreuses, lorsqu'on lie un à la fois les points de suture, jusqu'à ce que les bords de l'incision soient allongés (Fig. 23o).

Comme on le voit, c'est un procédé très comparable à la suture circulaire avec fente de Chaput (1).

On pourrait fermer la fente longitudinale par une suture comprenant toutes les tuniques de l'intestin de dedans au dehors d'un côté, et de dehors en dedans du côté opposé, et en liant les points de suture de façon à ce que les nœuds se trouvent à l'intérieur.

Les deux ou trois derniers points de suture peuvent être faits suivant la méthode de Lembert, parce qu'avec la méthode de Vézien, les points de suture sont difficiles à lier, si la fente longitudinale devient courte.

Fig. 230. — Suture intestinale circulaire de J. W. Hartigan avec fente. — 1 , 1 , S, 2, quatre sutures de fixation tenues parles aides; elles doivent traverser le péritoine, mais sur le dessin elles passent à travers la couche sous-péritonéale ; 3, 4, 5, sutures non liées ; 6, suture liée à l'intérieur de l'intestin; 7, séreuse péritonéale.

(1) On doit rapprocher de la méthode de Chaput, ou plutôt de celle de Madelung (section oblique de l'intestin pour agrandir le calibre du canal au point de réunion), les procédés suivants : Chew (W. L.). A method of oblique intestinal resection without subséquent danger of orqanic structure. — N. Orl. m. and s. J., 1886-7, n. s., XIV, 218-223. — Conne'll (M. E.). Oblique enterorrhaphy. — Med. Rec, New-York, 1893, XLIII, 125; 413.

Buchanan, dès 1878 (1), devant fermer un anus contre nature après entérostomie par application de l'instrument de Dupuytren, avait attiré les deux bouts intestinaux, raclé la muqueuse avec un couteau, et réuni au catgut, puis suturé la peau. — Il avait ainsi précédé Ghaput.

D'autre part, pour éviter le rétrécissement de l'intestin après la suture, D. Morisani (2) utilisa, en même temps que Chaput, un procédé consistant en l'apposition des bords en ligne droite, après I'excision d'une bandelette circulaire de muqueuse. Il saisit avec une longue pince le bord de la muqueuse intestinale du bout de l'intestin aplati, et peut couper ce bord avec des ciseaux. Il obtient ainsi un bord fait seulement de musculeuse et de séreuse, la muqueuse s'étant retirée à quelques millimètres en arrière. L'aiguille est enfoncée dans la séreuse, à une distance telle qu'elle soit à 2 ou 3 millimètres de la ligne correspondant à la muqueuse rétractée. On la fait sortir obliquement à travers la musculeuse et suivre sur le bout intestinal opposé un trajet inverse, c'est-à-dire la musculeuse et la séreuse. Elle sort en arrière (de 2 ou 3 millimètres) de la ligne correspondant au bord muqueux. Les points sont placés à intervalles de 3 millimètres, puis on fait les nœuds, appliquant musculeuse à musculeuse, sans

trop serrer, ce qui protège X ji*. s<^ / les sutures contre l'infection.

w////my///////?/^r ^^mmmmmm: - Une simple série de sutures

m»«^ ^mmmmm - sumt p0Ur obtenir une ferme-

Fig. 231. — Suture par abrasion, avec ture complète (Fi g. 23l).

«L fo& J«3r' ^ M°ri" Cette SDtare ressemble

beaucoup au premier mode de suture par abrasion de Ghaput ; il y a en effet enlèvement ou résection de la muqueuse (ce que d'ailleurs Chaput ne fait plus) et apposition des lèvres de la plaie avec éversion des bords. •

(1) JahrbucJt v. Virchow u. Hirsch, 1878, II, p. 423.

(2) Morisani (D.). Nuovoprocesso di giusta posizione dei margini con affrontamento rettilineo nelle suture dell' intestino. — Progresse» medico, Napoli, 1889, III, 569; 697. — Centralb. fur Chir., Leipz., 1889, n° 1, 14.

Vella a proposé pour l'enlérorraphic circulaire l'apposition directe des surfaces de la plaie. Dans ce but, il coupe ces surfaces en biseau du côté interne, ou mieux intérieur

Fig. 232. — Point de Vella.

1er temps : Passage du fil.

Fig. 233. — Point de Vella. — 2° temps: Filserré(D'aprèsvonFrey).

(Fig. i3i), si bien qu'il enlève ainsi une partie de muqueuse et de musculeuse ; puis il suture par des points séro-muqueux (Fig. 233). - D'après A. Poggi (i), de bons résultats auraient été obtenus par cette méthode, en particulier Fig -.,., |(

par lui-même. nale circulaire par invagination. — 1" temps.

I (D'après von Frey). — cl, incision à l'intestin;

c, partie intestinale à réséquer; a et b, points

.->, j • / \ • • ' de la suture circulaire.

Casati (2) a imagine un curieux procédé pour effectuer la résection intestinale lors d'entérorraphie circulaire. Il a recours à un procédé d'invagination, avant résection. L'anse ayant été amenée au dehors, il détache le mésentère sur la longueur à réséquer.

II invagine le bout afférent avec la partie à réséquer dans l'efférent, et, en dehors de l'invagination, fait une suture de Lembert circulaire (Fig. 234). H ouvre le bout efférent longitudinalement , et par là attire toute la partie invaginée et la sectionne (Fig. 235). Le tout est réduit ; puis on suture l'incision longitudinale faite à l'intestin. L'infection est impossible dans le premier temps, et l'intestin ne reste

(1) Poggi (A.). La regenerazione délia mucosa intestinale nelle ferite ciel tenue. — Boll. clelV Accacl. mecl. cli Roma, 1887-88, XI, 411-414. — Centralb. fur Chir., Leipz., 1890, sept. 27, n" 39, 745-746.

(2) Casati. Nuovo processo per la resezione circolare clelV intestino. — Raccoglitore mecl., Forli, 1890, 5 s., IX, 20-23. — Jahrb. v. Virchow u. Kirsch, 1890, II, 516.

ouvert que très peu d'instants. Gasati a expérimenté chez

le iapin seulement.

H. Braun (i) a modifié, pour l'entéro - anastomose , le procédé de von Hacker. i° Il réalise l'union des séreuses par une suture au niveau des parties à anastomoser ; 2° il n'incise que jusqu'à la

sous - muqueuse ; 3° il fait alors la série des sutures séro-

musculaires ; 4° Puis ouvre l'intestin ; 5° et termine par les

sutures muqueuses.

Ce procédé, recommandé par Roux (2), avait été exécuté

déjà à la clinique de Billroth, en 1889, sur la proposition de

Salzer (d'après von Frey).

Fig. 235. — Entérorraphie circulaire, par invagination avant la résection, de Casati. — 2° temps. (D'après von Frey). — a, b, sutures circulaires de Lembert.

Waldo Briggs (3) a eu l'idée de couvrir la ligne de suture par un protecteur et de garder au dehors de l'abdomen l'intestin suturé, à l'instar de ce qu'avaient jadis tenté les chirurgiens salerni tains et plus récement Privât chez l'homme, avec succès d'ailleurs. Il a utilisé le procédé suivant de greffe sur des chiens. Après l'entérorraphie circulaire d'après la méthode de Lembert, il .applique une séreuse de rœuf, mouton ou PORC récemment tué, plongée dans une

(1) Braun. Zur Technik der Naht bei verschiedenen Operationen am Magen und Darm. — Beut. med. Woch., Leipzig u. Berlin, 1891, n" 1, janv., 3-4 (2 Fig.).

(2) Rodx. Sur deux observations de gastro-entèrostomie (Rapport de Ch.Monod). — Bull. etMém. Soc. de Chir. de Paris, 1889, XV, séance du 10 juillet, 572-583.

(3) Briggs (W.). Extra-abdominal intestinal surgery and the use of animal membranes as splices or grafts. Experiments upon animais. — Saint-Louis med. and surg. Journal, 1890, LIX, juillet, 9-15. — Voir aussi : Extra-abdominal surgery or surgery of the structures within the abdominal cavity, with the use of animal membranes as grafts. Experiments on animais. — Saint- Louis med. and surg. Journal, 1892, oct., 215-218 (3 Fig.).

solution phéniquée à 4 °/° pendant quelque temps, sur le bout de l'intestin, de façon à recouvrir la suture. Cette séreuse est fixée au mésentère par deux (ils de catgut lin. Reste à retenir l'anse intestinale hors du ventre, au début du stade de réparation. On plaee dans la plaie abdominale un anneau en étain ou de caoutchouc et y lixe l'anse par quatre épingles, dont deux traversent l'anneau et le mésentère, et deux l'anneau et le bord extérieur de l'anse. Ces épingles transpercent la peau et passent par les petits orifices de l'anneau (Fig. 236). Ceci fait, on applique un pansement pour couvrir la membrane abritante, qui se soude avec rapidité à l'anse intestinale.

Après 6 à 8 heures, f^^> on retire les épingles, replace l'intestin dans le ventre, et suture la paroi abdominale.

Les avantages de „ aae , ., , __ „ . . ,

° , Fiq. 23b. — Procède de Waldo Bnggs (Suture

ce procédé seraient : circulaire extra-abdominale). (D'après v. Frey).

i° la rapidité de la

formation d'adhérences entre les membranes séreuses et l'intestin ; 2° l'absence de choc, par fixation externe de l'intestin ; 3° le court espace de temps nécessaire pour réparer l'intestin et le réduire (5 à 6 heures environ) ; 4° l'absence de mouvements péristaltiques pendant le temps où l'anse est hors du ventre.

En 1891, pour l'entéro-anastomose, W. S. Halsted (1) a recommandé son procédé. Il suture le bord mésentérique des anses à anastomoser au moyen de six sutures du matelassier que nous avons déjà décrites {Fig. 23^) ; deux autres sont placées aux deux extrémités, plutôt du côté de la convexité. On fait les nœuds (Fig. 238). Entre ces sutures, dans l'ovale qui se présente à l'opérateur (Fig. 239), on applique

(1) Halsted ÇW. S.). Intestinal anastomosis. — John Hopkins Hospital Bull., Balt., 1891, vol. II, january 10, 1-4.

d'autres sutures {Fi g. 240) qu'on noue, après ouverture de

Fig. 237. — Entéro-anastomose latérale de Halsted. — lre rangée de sutures postérieures.

(D'après Derocque).

Fig. 238. — Procédé de Halsted.

— Sutures terminales postérieures. (D'après Derocque).

"■'intestin seulement (Fig. 241). On irrigue avec une solution

Fig. 239. — Procédé de Halsted.

—Sutures postérieures nouées.

(D'après Derocque).

Fig. 240. — Procédé de Halsted.

— Mise en place des sutures antérieures. (D'apr. Derocque).

de chlorure de sodium stérilisée. En dix minutes, l'opé-

LA SUTUHE INTESTINALE

ration est terminée. Le principal avantage de ce procédé est que toutes les sutures sont faites avant d'ouvrir l'intestin; et même les sutures postérieures et celles des extrémités sont déjà liées avant l'incision des parois du tube digestif. L'un de nous a utilisé, vers 1890 également, un procédé analogue dans diverses opérations d'anastomose biliaire et gastro-intestinale. — Plus récemment, P. Derocque (1) a cru bon d'expérimenter à nouveau, chez des chiens, cette méthode, qui déjà avait pourtant fait ses preuves chez l'homme.

Ernst Kummer (2) a décrit un procédé qui permet d'éviter le rétrécissement intestinal après l'entérorraphie. Il a pour principe la résection de la muqueuse de l'intestin grêle, comme les méthodes de Chaput et Morisani. Pour cet auteur, les conditions d'une bonne suture sont : a) une union rapide et solide des deux bouts intestinaux ; b) une lumière restant normale. — Kummer a fait ces expériences sur le chien dès 1888, c'est-à-dire à peu près à la même époque que Chaput. D'après lui, une surface blanche, située hors de la muqueuse, est unie à Celle-ci, mais très lâchement à la musculeuse : c'est là la. sons-muqueuse. Sur une coupe transversale, on peut avec l'ongle du doigt sépa-

(1) Derocque. De V enter ectomie avec rétablissement immédiat de la continuité de l'intestin. — Th. de Doct., Paris, juillet 1897.

(2) Kummer (E.). Experimentelles iiber submucœse Resection von JDarm und Magen. — Verhandl. der Deutschen Geséllschaft fur Chirurgie, XXe Congrès, Berlin, 1891, vol. II, 121-129. — Arch. f. kl. Chir., Berlin, XLII, 534. — Submukœse Darmresektion. — Ber. û. d. Verh. d. deut. Gesellsch. f. Chir.. Leipz., 1891, XX, 113-117.

Voir aussi : Kummer. Versuche ûber submucœse Barmresection mit nachfolgender cirkuldrer Darmnaht. ■ — Festschr. s. Jubilàum v. Theodor Kocher, Wiesbaden, 1891, 319-345. - Cent. /'. Chir., Leipz., 1891, n° 40.

Fig.241. — Entéro-anastomose par le procédé de Halsted. — Incision faite sur l'intestin. — Pour que la figure soit plus claire, on n'a représenté que deux points antérieurs au lieu de six. (D'après von Frey).

rer la muqueuse et la sous-muqueuse et les fixer avec des pinces. On relève en manchette la musculo-sêreuse tout autour de l'intestin (Fi g. 242). On obtient ainsi un cylindre, plus ou moins long, formé par la muqueuse et la sous-muqueuse isolées ensemble. On résèque ce cylindre de i centimètre 1/2 environ, puis suture les deux mu-

Fig. 242. — Procédé de Kummer. — Dissection et fetroussement des manchettes musculo-séreuses. — Parties muqueuses à réséquer. (D'après von Frey).

queuses correspondantes (Fi g-. 243).

Le lambeau musculo-séreux, rabattu et retroussé tout d'abord, est maintenu redressé, si bien que la séreuse prend contact avec la séreuse sur une grande étendue. On réunit alors les lambeaux péritonéo ou séromusculaires. Le bourrelet de la suture est alors disposé en de-

Fig. 243. — Procédé de Kummer.

— Muqueuse réséquée. — b, point muco-muqueux.

Fig. 244. — Procédé de Kummer.

— Inflexion et suture des lambeaux museulo-séreux. Résultat obtenu. (D'après von Frey).

hors (Fig. 244) '■> la lumière intestinale reste donc normale. Le bourrelet inévitable de la suture Czerny-Lembert est ainsi rejeté au dehors.

Dans cette résection, il est très facile de renforcer les endroits faibles par des points de Lembert, et on réunit bien séreuse à séreuse, même vers le mésentère, grâce à la longueur des lambeaux péritonéo-musculaires. Dans cette suture, il n'y a aucun danger de pénétrer dans l'intestin, par conséquent d'inoculer les fils. La résection de la muqueuse n'en-

LA SUTUKE INTESTINALE

traîne pas la nécrose des lambeaux péritonéo-musculaires. On pourrait, ce nous semble, appeler cette résection sousmuqueuse une RÉSECTION sous-musculeuse. — Von Frey a expérimenté ce procédé {Fig. '2/^o et 246).

Fia. 245. — Suture de Kuramer, datant de 19 jours. (D'après von Frey). — a, b, ligne de réunion.

Dans le but de faire vite

les anastomoses intestinales,

gastro-intestinales, etc., Théo

A. Me Graw (de Détroit) (1),

à l'instar de Bardenheuer

(1888), a utilisé la ligature élastique dans la chirurgie de

l'intestin. Il croit que l'opération de l'anastomose intestinale

a été imaginée et introduite par Wœlfler et ne cite pas les

auteurs français, Gély et Maisonneuve. A son avis, le choc est à craindre, quand il y a un état grave du malade , lors de longue durée de l'anesthésie et de l'opération. Or, les vieilles méthodes demandent 25 à 3o minutes; celle de

Senn, i5 à 20 minutes. D'après Me Graw, on sauvera les

malades en réduisant l'opération à 10 minutes seulement.

Les anciens procédés ont d'autres dangers : telle l'issue des

matières intestinales dans le péritoine ; telles les hémorragies.

Pour éviter tout cela, il propose une ligature élastique. Après avoir rappelé le travail de Bardenheuer (1888), qui

eut recours aux ligatures élastiques en chaîne, il cite dans son

(1) Me Gra\v(T.A.). Upon tlie use of theelastie ligature in the intestines. [Discours du Président lu devant la section de chirurgie et d'anatomie, lors du 42° Meeting annuel de l'Association médicale américaine, tenu à /Washington en mai 1891]. — The Journal of the American med. Assoc., Chic, XVI, 1891, n° 20, 1G mai, 685-694.

Voir aussi : Me Graw (T. A.). On a method of making intestinal anastomosis, which will precent subséquent contraction of the orifices. — Ann. ofSurg.,Phil3L., 1893, XVIII, 313-320.

Fig. 246. — Suture de Kummer, datant de 4 mois (D'après von Frey). — a, b, ligne de réunion.

mémoire une cholécysto-duodénostomie, qu'il fit chez le chien.

Ses expériences personnelles datent de l'été de 1890. Il utilisa d'abord des rubans élastiques, plats et trop larges, pour arriver bientôt à une corde élastique de 2 millimètres de diamètre. On peut l'employer à l'aide d'une aiguille à laine; le trou de celle-ci est plus petit que celui du fil qui suit. Il procéda à l'union des intestins par 3 à 6 points de Lembert, puis fit la ligature sur la partie convexe et selon le grand axe de l'intestin. Par-dessus il plaça de nouvelles sutures de Lembert, qui protègent davantage la ligature. Le nœud élastique doit être très serré et maintenu par un fil de soie, qui prend d'abord le premier tour du nœud, puis celuici dans son ensemble (cette idée est de Hickey). Le plissement de l'intestin disparait vite (24 heures). Il n'y a pas de réaction, pas d'obstruction du tube digestif.

Me Graw a décrit aA^ec soin, et détaillé la marche normale des phénomènes dus à la ligature, en sacrifiant les animaux après le premier, le deuxième, le troisième et le quatrième jour, où la ligature est complète. Les bords sont cicatrisés au niveau de l'ouverture, entre les deux intestins. Il y a peu de probabilité pour la rétraction, car l'inflammation est à peine marquée. Cet auteur a fait des expériences, d'abord sur 24' Pllis sur 7 et 8 chiens; au total 3g expériences. licite un cas chez l'homme, qu'il relate avec détail (gastro-entérostomie pour cancer du pylore, exécutée le 12 janvier 1891. Le malade est mort le ij janvier 1891). Il avait fait l'anastomose trop loin sur l'intestin grêle (agi centimètres du côlon). L'anastomose, c'est-à-dire la pose du fil élastique, a duré n minutes ; elle peut être encore abrégée. Bien entendu, pour utiliser cette méthode, il faut avoiç quelque temps devant soi, puisque l'anastomose ne se fait qu'au quatrième jour.

Me. Graw rapporte une observation de rétrécissement traumatique de l'intestin, qui ne put être guéri par aucune méthode (1) ; et il eût mieux valu, dit-il, utiliser celle qu'il propose maintenant. Il parle aussi de son emploi pour la section de l'éperon de l'anus contre nature et la cholécystentérostomie, à la manière de Gaston (d'Atlanta), etc.

(1) Physician and Surgeon, Ann Arbor, Mich., 1890, XII, 241-289.

Les conclusions do son travail sont les suivantes : i° les ligatures élastiques sont utilisables pour l'anastomose des viscères creux ; 2° elles sont applicables aux cas chroniques, quand on peut attendre 4 jours; 3° elles sont contre-indiquées dans les cas aigus, où il faut soulager vite ; 4° on doit lier les deux viscères en comprenant toutes leurs parois ; 5° l'union a lieu enlre les séreuses, avec très peu d'irritation ; 6° à noter la rapidité d'exécution, l'absence de choc ; il n'y a pas d'infection septique ; 70 le seul inconvénient, c'est d'attendre quelque temps l'anastomose à se faire (1).

Peu de temps après Mac Graw, en 1892, P. Postnikow (2) a décrit un nouveau procédé en deux temps pour la gastroentéroslomie, et partant l'entéro-anastomose. Dans cette manière de faire, on suture les deux anses par une demicouronne séro-séreuse postérieure, puis excise en avant un petit ovale séro-musculaire sur les deux parois, ovale qui doit être un peu plus grand que l'orifice futur. Aux dépens de la partie postérieure des lèvres de cet ovale, on fait une suture séro - musculaire et, alors, au centre même, onpinceles muqueuses et les tire, de façon à constituer un pédicule, qu'on

LIE A LA BASE AVEC DE LA SOIE (Fi g'. 247).

On termine l'opération par des sutures

antérieures absolument analogues aux sutures postérieures, et on a un orifice assez large (Fi g. 248).

Ce procédé a donné des succès chez les chiens et même chez l'homme (Lauenstein) (3) ; mais récemment, en 1897,

(1) Nous avons dit plus haut (p. 101, note 2) que A. H. Cordieb a répété les expériences de Me Graw, et cela avec succès.

(2) Postnikow (P.). Die sioeizeitige Gastro-enierostomie. — Centralb. f. Chir., Leipzig, 1892, XIX, 1018-1021 (Fig.). - - Voir aussi : [De l'entéro-anastomose exécutée en deux temps]. — [Med. Obozr., Moscou], XLVI, n° 15, 191-195.

(3) Lauenstein (C). Erfahrungen aus dem Gébiete der Maqen-Chirurqie. — Deut. Zeitschr. f. Chir., Leipzig, 1896, XLIV, 241-270.

Fig. 247. — Entéro- anastomose de Postnikow. — Coupe montrant la ligature placée sur chaque muqueuse.