L. Menière d'après Jeanne! l'aurait expérimenté chez

les animaux avec des résultats peu encourageants.

Spencer Wells, en 1891 (1), se borne à

Fig. 248. — Entéro-anastomose de Postnikow. — vanter d'une part la

Anastomose réalisée. suture de E.Stanmore

Bishop, et d'autre part la méthode par les plaques de Senn.

H. W. Maunsell (2), chirurgien de la Nouvelle-Zélande, a décrit un procédé des plus ingénieux d'entérorraphie circulaire. C'est une suture par 'MJÊ,

INVAGINATION APRÈS RÉSEC- TION, tandis que dans le procédé de Casati l'invagination est faite avant la résection. Quand

Fig. 249. — Excision de l'intestin et du mésentère (Maunsell). a, 6, c, partie d'intestin et de mésentère réséquée.

la circonférence totale du tube intestinal est sectionnée, Maunsell invagine, en effet, l'intestin, de façon à amener les surfaces péritonéales qui l'entourent dans la position exacte qu'elles occupent dans l'invagination naturelle, et les suture dans cette position.

Maunsell a fait d'abord une étude attentive du procédé employé par la nature pour obtenir une entérectomie avec succès, lors d'invagination intestinale. Il a noté, aucollet del'invagina-

(1) Spencer Wells. Die moderne Chirurgie des Unterleibes. — Samml. Klin. Vortrœge, Leipzig, 1891, n. f., n" 31.

(2) Maunsell (II. \V.). A nevo melliod of intestinal sur gery. — The American Journal of the mcd. Sciences, Philadelphia, n. s., CIII, 1892, marsh, 245-257. — Enterectomy. — Lancet, Lond., 1892, i, 386.

tion, une union par inflammation adhésivc des surfaces péritonéales ; puis l'intestin s'escharrifie impunément. A

Fig. 250. — Suture du mésentère (Maunsellj. — C, C, mésentère suturé.

l'appui de sa description, il cite des cas où une portion considérable d'intestin a été éliminée, de im5o à ira8o. Or son procédé consiste à imiter la nature : pour cela, il excise les portions malades (gangrenées ou lésées) avant l'invagination {Fig. 249).

Lors d'une jéjunoiléostomie, il pratiqua tout d'abord l'excision de la partie malade (intestin et mésentère correspondant) (Fi g\ 249).

Puis il rapprocha, après avoir suturé le mésentère (Fig\ ido), les

deux bouts par des sutures temporaires passées dans tous les tissus de l'intestin (Fig. 25 1).

Il faut avoir soin de garder les extrémités des fils de ces

Fig. 251. — Schéma des points de suture réunissant les deux bouts d'intestin (Maunsell). — a, intestin; &, mésentère. — A gauche, manière d'enfoncer l'aiguille ; à droite, fils en place.

sutures intactes, c'est-à-dire assez longues. Une suture fut placée au bord mésentérique, l'autre à l'opposé. Maunsell

insiste sur l'importance de ces sutures comme couverture péritonéale ; elles maintiennent les parties et facilitent la coaptation des extrémités, de même que leur invagination. On pratique alors une ouverture dans la partie la plus large de l'intestin, soit sur

pi

gitudinale du bout intestinal le plus large, sur le pôle opposé à l'insertion mésentérique(Maunsell).

le bout distal (dans les cas de gangrène par exemple), soit sur le bout proximal (étranglements). Cette section longitudinale est faite avec un couteau ténotome, du côté opposé au mésentère, à 25 centimètres de la plaie {Fig. 252). Pour

Fig. 253. — Les chefs des fils des deux points de suture, qui réunissent les bouts d'intestin B, B, sont attirés dans l'incision longitudinale. — A, séreuse; B, musculeuse ; C, muqueuse ; F, mésentère (Maunsell).

cela, on saisit les parties à l'aide du pouce et de l'index et les divise avec le ténotome ou les ciseaux. Les fds de suture sont passés alors en dehors, par l'incision longitudinale {Fig. 253, 254, 255 et 256). Les bords de l'incision longi-

tudinalc sont retournés en dedans (Fig. 204) et rappro-

Fig. 254. — Procédé de Maunsell. — Commencement de l'invagination vue de profil. — ^4, A\ An, premières sutures de soutien portant sur toutes les tuniques des deux segments. — B, incision longitudinale faite sur le bord supérieur de l'intestin.

chés par une suture continue passée à travers la séreuse péritonéale et la musculeuse seule (Fig. 256).

Le petit segment de l'intestin est invaginé dans l'incision longitudinale Fiù. 255. — Schéma du début de l'invagination dans .„. KK y» ie bout incisé. — Lér/ende : A, B, invagination;

\rlg. 200, 200 et c, C, incision longitudinale de l'intestin (Maunsell).

207). On juxtapose

alors les surfaces péritonéales, à l'aide d'une aiguille passée

Ftg. 256. — Invagination du bout non incisé dans le bout incisé (Coupe schématique).

dans les deux côtés de l'intestin, comprenant toutes les

Fig. 257. — Schéma de la suture des deux bouts. — A, A, partie invaginée, dégénérée et enlevée ; les lignes pointillées indiquent la continuité des parois extirpées ; B, J3, partie invaginée ; C, C, incision intestinale.

tuniques, et en introduisant deux sutures par un seul passage

(Fig: 258). Tandis !f que l'aide tient les

sutures temporaires, le chirur-

gien passe une aiguille longue et lîne, enliléede crin ou de soie fine, des deux côtés de l'intestin, prenant environ ^~ de tous les tissus. La suture crochetée du centre de l'intestin est divisée et liée des deux côtés, si bien qu'avec dix passages d'aiguille on met vingt sutures. On coupe les sutures temporaires (Fig. 269), badigeonne avec le mélange de Wœlfler (glycérine, colophane et iodoforme), et refoule l'intestin en arrière. L'incision longitudinale est retournée en dedans (Fig-. 260 et 261) ; on y fait une suture continue (Fig-. 260) et la badigeonne avec le mélange à la poudre d'iodoforme. Quand l'intestin est rétracté, le péritoine est retourné en dedans ; la suture,

les nœuds sont tous dans l'intestin et le joint est imperméable. On suture la plaie longitudinale et le mésentère par un ou deux fds.

Maunsell, dans ce même travail, indique le traitement de l'invagination et vante la pylorectomie et l'iléo-colostomie exécutées par une méthode analogue (Fig. 262 et 263).

Fig. 258. — Passage de l'aiguille pourra suture des deux bouts invaginés. — A, aiguille.

Fig. 259. — Procédé de Maunsell. — Schéma montrant l'union par invagination de segments d'intestin de calibre différent. (Méthode spéciale de suture).

Le procédé, déjà décrit et dû à Casati, imiterait mieux le modus faciendi de Finvagination naturelle que celui de Maunsell, d'après von Frey.

S. Boyd(i) a exécuté sur le vivant l'opération de Maunsell et a obtenu un succès. Cheyne a été moins heureux, et l'enfant de six mois qu'il a opéré a succombé (2). D'autres opérateurs, entre autres, Fr. HolmeWiggin(3), T.-G.Ainsley (4), L.-A. Bidwell (5),

Rudolph Matas (6), ont suivi cette pratique plus récemment avec des résultats remarquables.

Robert Abbe (7), en 1892, a relaté sept observations et préconisé surtout la suture de l'intestin pour Y entéro-anasto-

(1) Boyd (S.). On enterorraphy by invagination (Maunsell's opération) with a case of artifîcial anus treated by this rnethod. [Communie, à la Soc. roy. de Méd. et de Chir. de Londres, le 23 mai 1893]. — Proc. roy. med. andchir. Soc, Lond., 1893, n. s., V, 118. — Med.-chir. Transact. (1892-93), Lond., 1893, vol. LXXVI, 345-355 (4 Fig.).

(2) Société royale de Méd. et de Chir. de Londres, 1893, 23 mai (Discussion). (3)Wiggin (Fr. H.). The technics of Maunsell's rnethod of intestinal anastomo-

sis, with a résume of the cases of opération to date. — N.-York m. «/., 1895, déc. 14, 741-747. — Médical Repr., Lond., 1896, VII, 117-119. — The Canada Lancet, Toronto, 1896, XXVIII, n" 6, 185-190 (4 Fig.).

(4) Ainsley (T. G.). Cas of gangrenons intussusception. Enterectomy by Maunsell's rnethod; recovery. — Brit. med. J., Lond., 1897, july 10, 83.

(5) Bidwell (L. A.). — Tioo cases of acute intestinal obstruction due to adhésion, in one of wich enterectomy and anastomosis by Maunsell's rnethod were performed. — Brit. med. Journ., Lond., 1897, i, 1151.

(6) Matas (R.). Multiple (triple) stricture of probable tubercular or ig in within thirteen inches {"Si'™) of the jéjunum. Resection and circular enterorraphy by Maunsell's rnethod, followed by complète recovery, with remarks. — The Phil. med. J., 1898, vol. II, n" 2, 73-79.

(7) Abbe (R.). Intestinal anastomosis and suturing. — Médical Record, N. Y., 1892, vol. XLI, n° 14, april 2, p. 365-370 (3 Fig.'). — Voir aussi : Barton (J. M.). Enterectomy for obstructive epithelioma at the ileo-cœcal valve; secondary anastomosis by Abbe's long incision. — Ann. of Surg., Phil., 1893, XVIII, 322-325.

mose. Voici le procédé qu'il a vanté, tel qu'il l'a décrit. Il

faut amener les deux surfaces que l'on se propose de réunir, bien en dehors de la plaie, et les entourer avec de petites compresses de gaze, de toile ou des éponges plates, chaudes et exprimées ; avoir sous la main une demi-douzaine d'aiguilles de lingère, fines, enfilées avec de la fine

Fiq. 260. — Résultats obtenus après réduction de l'invagination suturée sur deux parties intestinales de même calibre (Maunsell). — B, incision longitudinale suturée; A, suture circulaire exécutée.

soie noire à broderie or/dinaire, qui aura été bien bouillie et maintenue dans l'alcool. La couper en morceaux de 25 pouces au plus et les fixer par un nœud simple au chas de l'aiguille, en coupant l'un des bouts à 2 pouces environ. Faire deux lignes parallèles de sutures continues de Lembert, à 1/4 de pouce l'une de l'autre, et d'un pouce plus longues que l'inci-

Vïg. 261. — Schéma montrant les segments de calibre inégal après la réduction et l'invagination, et la fermeture de l'incision longitudinale sur le bord supérieur du plus large segment (Maunsell).

sion que l'on veut faire {Fi g. 264). Laisser chaque fil avec son aiguille fixée à l'extrémité de chaque ligne de suture. Ouvrir ensuite l'intestin avec des ciseaux, à 1/4 de pouce des sutures, les deux lignes de celles-ci devant rester d'un même côté de l'incision. Donner à l'incision intestinale une longueur de 4 pouces. Appliquer des pinces temporairement sur

les différents points qui saignent, en pinçant toute l'épaisseur des lèvres de l'incision, sans hésitation ; ne pas mettre

Fig. 262. — Isolement partiel d'une partie d'intestin (Caecum). Iléo-colostomie (D'après Maunsell). —Légende: A, B, points où l'intestin a été sectionné; Z7, intestin grêle.

de ligatures. Traiter la seconde lèvre intestinale de la même

Fig. 263. — Iléo-colostomie par apposition latérale de Maunsell, après résection.

façon. Les pinces restant en place, laver rapidement la plaie

avec de l'eau. Une autre suture à la soie part alors de l'une

Fig. 264.— Entéro-anastomose, après résec- Fig. 265. — Procédé d'Abtae. — Sution, à l'aide d'une suture en surjet(Abbe). tures faites après l'incision de — Sutures séreuses postérieures. l'intestin.

des extrémités des incisions et réunit ainsi rapidement les deux

lèvres voisines des deux premières lignes de suture. L'aiguille traverse les deux tuniques séreuse et muqueuse, et par suite assure l'hémostase, les pinces étant enlevées successivement lorsque la suture avance. Cette suture est alors continuée circulairement sur chacun des bords libres des incisions intestinales, et l'hémostase est ainsi faite beaucoup

plus vite que par des ligatures {Fig. 265). Les surfaces

Fia. 266. — Surjet employé par Doyen en 1892 (Entérorraphie circulaire).— Bords postérieurs réunis par des sutures séromuqueuses. — Légende: A, B, bords antérieurs des sections intestinales ; M, mésentère.

séreuses qui environnent ecs deux boutonnières sont alors

rapprochées par la conlinua-

• • n ) ni yiWT}\ld&iï)Ë0''': '' l'on (^es Preinières lignes de

.•"•'' • „ „ ^ „ suture, en se servant des mômes

Suture ÛQÊJL i2i ,. • i, , -, i

**-*^*-*~ lus et en taisant d abord la

Fig. 2C7. — Détails du surjet de li<me la plus rapprocliée de Doyen a points passes (1892). ? . . f . .

1 incision. Les parties ainsi réunies sont de nouveau lavées à l'eau et rentrées dans l'abdomen.

E. Doyen (i), parlant de la résection de l'intestin en 1892, a proposé pour l'intestin grêle: i° un plan séro-muqueux fiA

circulaire ; 20 deux plans séro- ___=========

musculeux superposés, en prolon- fiJB

géant l'un d'eux sur le mésentère (Fig-. 266). Il utilise le surjet a points passés (Fig. 267) déjà signalé, une simple aiguille (Fig: 268), Fi{/ 268 AiguiUes à sutures

et un tll double pour le gros intes- employées par Doyen en 1892.

x " — A, B, aiguilles aroites; C,

Un; il terme alors les deux bouts aiguille courbe, à chas fendu.

et fait l'anastomose latérale.

Le procédé de M. L. Harris (2) est simple et ingénieux. Cet auteur fait la dénudation de la muqueuse de l'extrémité distale à l'aide d'une curette tranchante, sur une distance de 1 à 2 centimètres, comme Chaput (suture par arrasion, datant de 1889). Le bout supérieur est invaginé dans l'inférieur et la séreuse est placée en contact avec la sousmuqueuse. On prépare trois aiguilles à coudre, ordinaires, munies de soie fine stérilisée. La première aiguille traverse l'épaisseur du bout inférieur ou dénudé, juste à côté du mé-

(1) Doyen. Contribution à l'étude de la chirurgie de l'estomac et de l'intestin.

— Archives provinciales de Chirurgie, Paris, 1892, I, 23-76 [Fig. 28 et 29; p. 75).

— Tiré à part, 1892, 58 p. (29 Fig.).

(2) Harris (M. L.). Circular enterorraphy ; a new method. — Chicago médical Recorder, 1892, vol. III, september, 523-537. [Read before the Chicago médical Society, 5 septembre 1892]. — Tiré à part, in-8", 9 p. (3 Fig.). — In Senn : Enterorraphy. — The Journal of the Amer. med. Assoc, 1893, 12 août.

sentère et à la limite de la dénudation. On ne la fait pas complètement traverser la paroi, mais seulement jusqu'à ce que la pointe dépasse la lumière de l'intestin, un peu au delà de son bord libre. La pointe de l'aiguille prend alors un bout de l'autre extrémité de l'intestin, transversalement, à côté du mésentère {Fig. 269).

Retirant un peu l'aiguille et s'en servant comme levier, on

Fig. 269. — Suture intestinale de Harris. — Placement de la première aiguille (von Frey).

Fig. 270. — Suture de Harris. — Fig. 271. — Suture de Harris. — Les trois Première aiguille dans sa place aiguilles sont en place (Harris).

définitive (von Frey).

la fait tourner autour du point de transfixation, dans le bout

Fig. 272. — Suture de Harris terminée.

(D'après von Frey. Figure inexacte :

sutures interrompues pour le 2° rang, au lieu d'un surjet).

Fig. 273. — Suture de Harris [surjet au 2e rang) terminée.

(Harris).

inférieur. On voit facilement que le bout supérieur s'invagine alors sur ce côté dans l'inférieur, aussi loin que celui-ci

est dénudé. Alors on pointe à travers le bout inférieur de dedans en dehors, à une petite distance, transversalement à la direction primitive de l'aiguille. On laisse l'aiguille provisoirement en place {Fig. 270). On utilise le môme procédé avec la deuxième aiguille, qu'on place en un point symétrique de l'intestin, du côté opposé au mésentère {Fig. 271). La troisième aiguille est lixée de la même façon. On retire les aiguilles et noue les trois fils. Tel est le premier rang de sutures {Fig. 272), Le deuxième rang est fait, sur chaque bout, en surjet {Fig. 2^3). — Marris a opéré deux fois sur l'homme.

Waldo Briggs (1) utilise aussi un mode d'iNVAGiNATiON particulier pour l'entérorraphie circulaire. Après avoir fait le

Fig. 274. — Suture de Briggs. — 1er Temps : Passage des fils (von Frey). — Légende: a, première aiguille ; &, seconde aiguille.

Fig. 275. — Suture de Briggs terminée. (D'après von Frey).

décollement, sur un bout intestinal, de la couche séromusculaire, de façon à obtenir une manchette, il la retourne en dehors. La suture se fait alors avec un fil armé de deux aiguilles. L'une {Fig. ijt^, a) va de dedans en dehors, à travers la muqueuse et la sous-muqueuse, à partir de la base de la manchette séro-miisculaire. On porte encore la même aiguille dans le même bout intestinal et, de nouveau, elle passe de dedans en dehors, mais ici en arrière de la manchette séro-musculaire. «

La deuxième aiguille {Fig. ij^, b) est enfoncée dans le deuxième bout intestinal de dehors en dedans, introduite

(1) Waldo Briggs. Extra-abdominal surgery or surgery of the structure within the abdominal cavity, with the use of animal membranes as grafts. Experïments on animais. — St-Louis med. and surg. Journal, 1892, october, 215-218 (3 Fig.).

dans le premier bout intestinal ; et, dans ce bout, elle est passée à travers la paroi intestinale de dedans en dehors, et en arrière de la base de la manchette séro-musculaire. Tirant sur le fil et nouant, l'un des bouts intestinaux s'invagine dans l'autre. Le cylindre muqueux isolé s'engage dans lui-même {Fig. 275).

L'auteur ne dit pas combien il faut placer de sutures analogues ; mais il est probable que plusieurs sont nécessaires tout autour de l'intestin. On rabat alors la manchette séromusculaire sur cette première suture. On peut encore appliquer par-dessus une membrane animale, comme Waldo Briggs l'avait déjà conseillé dans un travail antérieur, précédemment analysé (1). — D'après ce chirurgien, ce procédé serait simple etrapide; il donnerait de bons résultats, assure-t-il.

J. Greig Smith (de Bristol) a, dans son Traité de Chirurgie

abdominale (2), décrit une méthode qu'il dit être la meilleure connue.

L'intestin étant réséqué, le mésentère sectionné, on place deux pinces clamp de Makins {Fig. 276), à 18 millimètres des bords réséqués. Une suture en bourse est placée le long du bord mésentérique. Quatre points de suture en capitons (Quilt sutures) sont mis sur les

Fig. 277. — Suture intestinale de Greig Smith. — On voit les fils de fixation e^ les compresseurs de Makins en place. — D'autre part l'aiguille à suture perfore le pli.

Fig. 276. — Clamp de Makins, utilisé par Greig Smith pour la suture intestinale.

[Fig. un peu inexacte : il manque une vis à là base des mors).

deux côtés opposés de la section intestinale et les deux fils

(1) Voir page 152.

(2) Greig Smith (J.). Chirurgie abdominale. — Traduction de la IVe édition; par Paul Vallin (de Lille). — Paris, 1894, p. 512.

de chaque côté sont pinces ensemble et tirés par un aide (Fils de fixation). Un pli résulte de cette traction et c'est dans ce pli que sont passées les sutures, à intervalles égaux, et cela très facilement. On doit préparer 12 aiguilles de modiste et du fil tin de soie. Chaque aiguille porte un fil suffisant pour faire trois sutures, soit long de 45 centimètres. On applique trois points successifs et coupe les anses, puis prend une autre aiguille. L'auteur a pu vérifier ainsi les remarques de Halsted sur la couche fibreuse et sur sa solidité {Fig. 277). Les fils passés sont rassemblés, puis noués d'un bout à l'autre. Les capitons sont noués en rassemblant les quatre fils en 1 ou 2 nœuds. On procède de même pour le côté opposé. L'opération est faite pour l'intestin. Reste à vérifier les points du mésentère et à rabattre les feuillets sur la ligne de réunion de l'intestin, si ces feuillets sont trop longs.

En somme, ce procédé consiste à faire des sutures de Halsted, pour tenir l'intestin fixé, et à terminer par des sutures de Lembert, pour unir les deux bouts intestinaux.

Von H. Braun (de Kœnigsberg) (1) a vanté, dès 1892, I'entéro-anastomose pour remplacer l'entérorraphie circulaire. Von Winiwarter avait déjà proposé cette méthode ; mais H. Braun rejette les plaques de Senn préconisées dans ce but.

Après la résection intestinale, on doit donc fermer et invaginer,par une suture à deux étages, les deux bouts intestinaux. Puis on les place en sens inverse, pour favoriser la circulation des matières. On réunit ces deux bouts par des sutures interrompues à la soie, et, à partir de la suture d'occlusion, les deux parois intestinales sont anastomosées, en face l'insertion du mésentère. Pour cela, on incise les parois

Fig. 278. — Entéro-anastomose latérale, après résection circulaire de l'intestin, de von Braun (vonFrey).

(1) Braun (Von H.). Ueber die Entero-anastomose als Ersatz der circularen Darmnaht. — Bericht ueber die Verhandlungen derdeutsche Gesellsehaft fur Chirurgie [XXIe Congress, abgehalten von 8-11 juin 1892]. — Berlin, XXI, pt. 2.

intestinales jusqu'à la muqueuse . On suture avec deux séries de sutures et finalement on ouvre la muqueuse, qui est réunie par une suture continue au catgut. On fait des sutures interrompues pour les parties antérieures {Fi g. 278).

D'après Braun, cette manière de procéder est indiquée pour réunir des bouts de calibre inégal ; puis chez les enfants où l'intestin est très petit; lors de résection de l'iléon; enfin, lors d'adhérences intestinales étendues. — Elle est facile et rapide.

M. E. Gonnell(i)est de l'avis de von Braun. L'intestin séparé et réséqué, pour exécuter l'entéro-anastomose, il ferme les extrémités intestinales, après les avoir mvagùiées d'abord, avec

du catgut ou des sutures de soie. Ces extrémités sont alors placées l'une contre l'autre, et une ouverture , r h o m b o ï d al e ou ovale, est faite sur le bord convexe des parties proximales et distales. Les parois sont apposées côte à côte. A chaque extrémité des incisions, il faut placer un fil à travers l'intestin et le faire maintenir par un assistant. A cet effet, une aiguille est passée de dedans au dehors sur une paroi intestinale et de dehors en dedans sur l'autre paroi. On peut mettre un troisième fil au milieu de la plaie (Fils de fixation) (F i g . 279).

L'assistant tenant ces fils, on commence la réunion des séreuses par une première suture a points bouclés. L'aiguille est passée de dehors en dedans à travers la paroi de

604-514 (1 Fig.). [Discussion, pt. 1, 105-107]. — Ardu fur Min. Chir., Berlin, 1392-3, XLV, H. 2, 350-360(1 Fig.)'.

(1) Connell (M. E.)- Intestinal anastomosis by a new method icithout plates and voith best two knots; either silh or catgut sutures may be used. — The Journal of the Amer, médical Association, Chicago, 1893, XX, july 29, 150-154.

Fig. 279. — Entéro-anastomose latérale par le procédé de Connell. — Mise en place des fils de fixation aux deux extrémités des incisions intestinales. (D'après Derocque).

^ff*»»,;^

l'intestin, puis traverse plusieurs ibis les deux parois postérieures {Fig. 280). On ramène alors toutes les boucles d'un seul côté et relève la boucle de suspension au milieu, si on a de la place. On sépare les sutures aussi loin que les boucles de suspension le permettent, passe les extrémités nouées des boucles de

suspension par le milieu ^'".1- 280.— Entéro-anastomose latérale deCon- , . hell. — Suture à points bouclés (Derocque).

et les remonte de 1 autre

côté. Alors on a les surfaces séreuses de l'autre côté en

Fig. 281. — Entérorraphie circulaire d'après le procédé de Connell. — Rapprochement des anses intestinales. (D'après Senn).

apposition {Fig. 281, 282, 288). On peut remettre un troisième fil de suspension, si on le désire.

On passe alors la deuxième suture sur les bords antérieurs

comme la première, en faisant de larges boucles. On retire à

Fig. 282. — Procédé de Connell pour l'entérorraphie circulaire. — Sutures à points bouclés, placées sur le bord postérieur. (D'après Senn).

ce moment les fils de suspension. On remonte les boucles de

la première suture et tire sur les extrémités opposées des deux sutures, jusqu'à ce qu'elles soient tendues et serrées (Fig-. 283).

Il ne faut pas couper les extrémités des sutures, avant d'avoir fait le deuxième nœud ; elles sont nécessaires pour tirer.

L'anastomose est

Suture à points bouclés de Connell pour Fils serrés sur le bord

Fig. 283 l'entérorraphie circulaire postérieur. (D'après von Frey

complète de cette façon. Si l'on utilise du catgut, on fixe le nœud à la soie pour plus de sûreté, car il est souvent ramolli.

Même résultat en faisant la première suture à points ser-

rés. La deuxième suture est faite alors en passant l'aiguille de dehors en de dan s e t f ai s an t une salure matelassée, c'est-à-dire quelque chose d'analogue à la suture

^mmm/mm^

Fie/. 284. — Suture de Connell pour l'entérorraphie circulaire. — Suture placée sur les bords antérieur et postérieur (D'après von Frey).

d'Apolito.

Frank (i) opère à peu près comme Albert. Il fait d'abord une suture

de Czerny, qui traverse toute l'épaisseur de la paroi intestinale, y compris la muqueuse. Les nœuds ne sont abandonnés dans l'intestin que sur la demi-circonférence postérieure ; sur la demi-circonférence antérieure et même plus, ils sont en dehors. Puis il place une deuxième série de

sutures, pour obtenir une certaine « compacité » (Dichtigkeit), comme il dit. Suivant une direction transversale à l'axe intestinal, il fait passer une aiguille d'un côté à l'autre, sur un centimètre de long. Le trajet est sous-séreux et musculaire, et les nœuds ne sont pas très serrés {Fig. 285).

Cette suture aurait, pour elle, sa rapidité, sa simplicité et une bonne fermeture. De la soie et des aiguilles courbes suf-

Fig. 285. — ■ Suture intestinale de Frank (D'après von Frey).

fisent pour l'exécuter

Giovenale Golonna (2) a publié, en novembre 1898, une note

{1) Frank. Eiaige Darmoperationen mit Bemerhungen aeber die Darmnalit.

- Wiener klin. iVoch., 1892, V, 390-393.

(2) Giovenale Colonna. Di un ipunto muscolo-mitcoso nette suture intestinalL

— Gazetta medicà di Torino, 1893, XLIV, 16 novembre, 895-898.

M. BAUDOUIN ET F. TERRIEE.

sur un point musculo-muqueux, destiné à l'exécution de la suture intestinale. Pour la suture de Czerny -Lembert et celle de Wœlfler, l'auteur recommande en effet de faire une suture composée de points musculo-muqueux, au lieu de points muco-muqueux comme Wœlfler. Du reste, il ne conseille pas un plan complet de ces points, mais seulement quelques-uns, situés à i ou 2 centimètres de l'autre.

Ces points musculo-muqueux portent sur les couches les plus résistantes des paroit intestinales et consolident les sutures soit de Czerny, soit de Gussenbauer, soit de Wœlfler.

Dans trois cas de plaie intestinale, il associa ces points musculo-muqueux avec un plan externe musculo-séreux, avec un plan de Gussenbauer, enfin avec un simple plan séro-séreux, il eut trois succès. Il utilisa aussi ce procédé dans deux cas d'anus artificiel.

A. Morgan Vance (i) a proposé une modification de la méthode de Wœlfler. Il fait d'abord la suture des bords

mésentériques à l'aide d'une fine suture au catgut ou à la soie ; c'est une suture continue. Puis, avec le même catgut (du n° o), il place une suture interrompue, passée

Fig. 286. — Vue en coupe schématique de la suture circulaire faite sur l'intestin, d'après Morgan Vance. — b, b, b, points perforants, exécutés par l'intestin, comprenant toute la paroi de l'intestin; a,a,a,points exécutés à l'extérieur, ne comprenant pas la muqueuse (mode de Lembert).

Fiq. 287. — Schéma des deux sortes de points de la suture intestinale de Morgan Vance. — A gauche, point ne comprenant pas la muqueuse, point de Lembert; à droite, points comprenant toute la paroi ou perforants.

de l'intérieur, à travers toute la paroi, arrivant en dehors au point correspondant de l'intestin à rapprocher (i^' g- . 286 et 287). La première suture est faite à travers l'union du mésentère. — Cette méthode de suture, qui est continuée de

(1) Vance (A. Morgan). Cases in intestinal sur qerij. — The N.- York médical Journal, 1893, t. LVIII, 94-97.

chaque côté aussi loin que possible, permet de n'agir qu'à l'intérieur. Le tiers restant de la circonférence est clos avec soin par une suture de Lembert continue, c'est-àdire non perforante (Fig. 286 et 287). On complète par une suture continue de Lembert, allant d'un angle mésentérique à l'autre (Fi g: 288). De cette façon toutes les surfaces sont recouvertes de péritoine

Fie/. 288. — Suture continue du mésentère (A. Morgan Vance), et suture continue de Lembert, allant sur l'intestin, d'un angle à l'autre du mésentère (Opération terminée).

Hermann Thompson, dans un court article publié en 1893(1), a fait une sorte de revue critique des sutures de l'intestin, c'est-à-dire de l'entérorraphie. Il cite l'opinion de Spencer Wells sur les méthodes de Bishop et de Senn, critique cette opinion, et surtout les méthodes en question; puis il cherche à modifier la méthode de Bishop par ses propres expériences.

L'intestin réséqué, il enfonce une aiguille fine et un long fil dans le premier bout, à quelques millimètres du bord de la plaie, de dedans en dehors (muqueuse à séreuse), puis conduit l'aiguille dans le deuxième bout, en traversant de dehors en dedans, c'est-à-dire séreuse à muqueuse. Alors, il coupe l'anse portant l'aiguille. Il fait, à 2 ou 3 millimètres, un deuxième point semblable et ainsi de suite pour toute la circonférence. Les fils sont liés et les nœuds sont dans la profondeur.

Du reste, l'auteur tient peu à sa méthode, car il arrive à cette conclusion que la méthode de Gzerny-Wœlfler, faite selon l'art (seciindiim artem), convient le mieux pour l'entérorraphie circulaire, répond bien à toutes les exigences, et que tous les autres procédés sont dangereux. — Dès lors, à quoi bon ses propres recherches ?

(1) Thompson (H.). Uéber Darmnaht. — Zeitsclu'ift fur Geburtshulfe und Gynâkoloçjie, Stuttgart, 1893, XXVI, 154-162.