CHAPITRE IX
NEUVIÈME PÉRIODE : LA CHIRURGIE AMERICAINE MODERNE. LES BOUTONS D'APPROXIMATION NON RÉSORBABLES.
§ I. — Le bouton de Murphy.
Nous venons de passer en revue nombre de procédés de suture de l'intestin (entérorraphie), publiés, pour la plupart, de 1889 (Congrès français de Chirurgie) à 1898, procédés de suture employés en Europe en même temps que ceux basés sur l'emploi des plaques ou anneaux d'approximation, préconisées, depuis Senn (1887), surtout en Amérique et en pays anglo-saxons.
C'est alors qu'on doit signaler l'apparition (1892) et l'emploi d'appareils mécaniques plus complexes, mais agissant, en quelque sorte, automatiquement à l'aide de ressorts, et portant le nom de boutons anastomotiques, à cause de leur forme.
Le type en est le bouton de J. B. Murphy, qui s'est rapidement substitué aux plaques de Senn et à leurs dérivées dans les pays de langue anglaise, puis en France [La première opération y a été faite par l'un de nous en 1892 (1)] et en Allemagne, où il est encore très utilisé.
J. B. Murphy (de Chicago) (2) a préconisé, dès 1892, son bouton pour faire l'anastomose en quelques minutes, soit bout
(1) Terrier (F). Néoformation du pylore. Gastro-entérostomie. Guérison. — Mercredi médical, Paris, 1892, III, 521-523.
(2) Murphy (J. B.). Cholecysto-intestinal, gastro- intestinal, enter o-intestinal anastomosis and approximation loithout sutures. — Med. Rec. , New-York, 1892, XLII, 665-676. — Chicago m. Rec, 1892, XIII, 803-840 — Intestinal approximation; patholugical histology of reunion and statistical analysis. [Read by invitation before the New-York Academy of medicine, December 7, 1893]. — The Chicago clinical Review, 1893-4, III, juin, 479-558. — Med. Rec, New-York, 1894, XLV, 650; 684; 721. —Voir aussi: H. Chaput. Conférence sur l'anastomose cholécystointestinale, gastro-intestinale, enter o-intestinale, et leur rapprochement sans
sutures. [Procédé de Murphy]. — Revue de Chirurgie, Paris, 1893, 328-330 (3 Fig.).
Fig. 289.— Bouton de Murphy.
— Pièce mâle.
Fig. 290. — Bouton de Murphy.
— Pièce femelle.
à bout (entérorraphie circulaire), soit latérale (entéro-anastomose), soit encore pour pratiquer la gastro-entérostomie. Il l'a utilisé aussi pour la cholécystentérostomie et cela avec succès.
Le bouton anastomotique de Murphy se compose de deux
parties ou moitiés. L'une est
la pièce dite mâle {Fig. 289) ;
l'autre, la pièce femelle
(Fig. 290); elles s'engagent
l'une dans l'autre. La partie
mâle tient fortement, grâce à
un ressort, dans la partie
femelle. En outre, elle est
pourvue d'une bague ou cylindre mobile, qui est soutenue par un ressort, et qui se rapproche de la partie femelle (Fig. 289).
Lorsqu'on a à faire l'union bout à bout, c'est-à-dire Ventérorraphie circulaire, on place une suture en bourse aux
deux extrémités de l'intestin divisé. C'est le puckering string de Murphy, c'est-àdire un surjet, traversant toute la paroi et noué au niveau du mésentère (Fig. 291).
On place les boutons maintenus par une pince à pression (Fig. 292) dans chaque bout intestinal et ferme la bourse, en tirant sur les deux extrémités du iil du surjet (Fig. 293, 294, 29D, 296 et 297).
Pour pratiquer Y entéro-anastomose ou approximation latérale, on utilise le même mode de suture en bourse (Fig. 298), puis incise la paroi et serre le surjet, pendant qu'on fait maintenir le bouton en place (Fig. 299). Alors les deux
Fig. 291. — Entérorraphie circulaire à l'aide du Bouton de Murphy. — Manière de placer le fil (surjet), pour maintenir le bouton en place.
moitiés des deux boutons, pressées l'une contre l'autre assez fortement, se correspondent par les séreuses.
Il est ordinairement inutile, d'après Murphy, de faire une suture par-dessus; cependant, cela est quelquefois nécessaire, pour cacher la muqueuse, qui fait saillie et qu'on doit invaginer.
Il survient une nécrose des parois pressées l'une contre l'autre ; le bouton devient libre et est entraîné. Il sort du troisième au dix-neuvième jour.
Cette méthode est applicable très facilement même dans les cas de différence de calibre dans les bouts de l'intestin.
Murphy a pratiqué de nombreuses expériences chez les animaux, plus de 3oo, avec ce bouton ; et il y a des faits très nombreux pour l'homme.
Fig. 292. — Application du bouton de Murphy dans l'entérorraphie bout à bout. — Introduction dans l'intestin de l'une des pièces.
Les premières conclusions de J. B. Murphy étaient les
Fig. 293. — Application du bouton de Murphy dans l'entérorraphie circulaire. — Le bouton est en place dans un des bouts de l'intestin. (D'après Jeannel).
Fig. 294. — Entérorraphie circulaire à l'aide du bouton de Murphy. — Schéma du bouton en place, le fil serré. (Un peu inexacte : fil mal dessiné).
suivantes : i° plus l'opération est vite faite, moins on a de danger de choc ; 2° moins on manipule l'intestin , moins il
est exposé et moins le danger d'infection, de paralysie postopératoire et d'adhérences, existe; 3° plus la pression de l'approximation est uniforme et continue, plus les adhérences sont assurées, et moins on est exposé à l'infiltration ; 4°nne ligne d'approximation est aussi bonne qu'un demi-pouce ;
Fig. 295. — Application du bouton de Fig. 296. — Bouton de Murphy en place
Murphy dans l'entérorrapbie circu- dans l'entérorraphie circulaire. —
laire. —Accouplement des pièces et Bouton vu par transparence. — a,
réunion des deux bouts intestinaux. ligne de réunion.
5° les moyens mécaniques, utilisés dans ces six dernières années, ont donné de meilleurs résultats que la suture, pour les approximations latérales et bout à bout de l'intestin; 6° la mortalité dans l'approximation bout à bout est bien
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Fig. 297. — Bouton de Murphy en place. — Vue de profil, l'intestin ouvert.
moindre que dans l'apposition latérale, et on doit toujours lui donner la préférence (conclusion qui n'est peut-être pas tout à fait exacte); 70 plus parfaite est la juxtaposition des
diverses couches, moins il y a d'interposition de lissu fibreux, et plus est complète la régénération selon la ligne d'union ; 8° plus L'approximation en surface est étendue, plus large est le dépôt fibreux, plus grande est la contraction ; 9° la contraction bout à bout est moindre que pour une approximation latérale ; io° la juxtaposition de couches histologiques semblables
Fig. 298. — Entéro-anastumose à l'aide du bouton de Murphy. — Manière de placer le fil en bourse.
Fig. 299.
Entéro-anastomose avec le bouton de Murphy. — Les deux pièces du bouton sont prêtes à être rapprochées.
de la paroi intestinale est une assurance contre la rétraction cicatricielle.
(Fig. 3oo, 3oi, 3o2 et 3o3).
Le mode d'opérer avec le bouton doit être basé sur les principes suivants : i° il retient l'apposition automatiquement, c'est-à-dire sans sutures; 2° l'union des
P Fig. 300. - ;oupe — a, b, ligne de réunion (d'après von Frey)
Coupe d'intestin réuni à l'aide du bouton de Murphy. — Aspect après dix jours.
tissus est produite par une ligne d'atrophie par pression; 3° la pression atrophique est produite par une pression élastique; 4° Ie bouton produit la juxtaposition des bords des mêmes enveloppes; 5° l'union est faite avec le minimum de cicatrice possible : d'où moins de rétraction que dans toute autre opération ; 6° la rapidité de l'application donne tous les avantages que peut produire la non perte de temps.
Le bouton de Murphy a été de suite très apprécié par nombre de chirurgiens ; aussi l'avons-nous adopté dès son apparition en France; et, malgré tout, ce bouton n'a pas encore été abandonné (i).
On lui a pourtant adressé des critiques , qui sont manifestement exagérées. On a dit qu'il présentait de grandes difficultés dans l'application ; on a discuté son mode d'action; on l'a accusé de causer des ulcérations de l'intestin, de produire de l'occlusion à son niveau, ses orifices étant trop petits, et d'amener de la gangrène; on a insisté sur la difficulté d'élimination, etc.
Fig. 301. — Coupe d'intestin réuni à l'aide du bouton de Murphy. — Aspect après trois semaines : a, o, ligne de réunion (d'après von
Frey).
De là des modifications apportées de suite dans sa forme, ses dimensions, son application, etc., par plusieurs expérimentateurs .
Ilfautsignalerles boutons de Villard (Fig. 3i3, 3i4 et 3i5); de Mathieu (Fig. 3i6, 3i7 et 3i8) ; de Destot (Fig. 3oo, à 3i2) ; de Ghaput lui-même, l'un
Fig. 302. — Coupe d'intestin réuni à lïaide du Bouton de Murphy. — Après deux mois : a, b, ligne de réunion. (D'après von Frey).
(I) Voir le dernier Congrès des Chirurgiens allemands, Berlin, avril 1898.
LA SUÏUKK INTESTINALE
Fig. 303. — Coupe d'intestin réuni à l'aide du bouton de Murp.ny. — Après 3 mois 1/2 (d'après von Frey).
des critiques les plus sévères, qui aient attaqué le boulon de Murphy.
Examinons rapidement les objections qui lui ont été faites et essayons de nous rendre compte de leur valeur.
Pour ce qui concerne :
a.) La difficulté de l'application du bouton, il y a
SUrtOUt à SURVEILLER LA
suture en bourse. Le principal est de prendre les précautions nécessaires your éviter la saillie de la muqueuse, et, au besoin, de l'exciser, dans quelques cas tout au moins.
b.) Quant à son mode d'action, à la gangrène et à l'ulcération qu'il produit, il ne faut pas oublier que celles-ci sont très limitées. Toute la question consiste à soigner le mésentère, qu'il faut surtout ménager.
c.) \J occlusion du calibre de l'intestin peut arriver, soit par suite de corps étrangers (noyaux, etc.), soit par les fèces durcies. Aussi est-il prudent d' abandonner le bouton pour le gros intestin. C'est ce qu'on fait actuellement (i).
cl.) Il n'y a pas à nier la difficulté d'élimination. Elle peut ne pas se faire, en raison du calibre de l'intestin; mais elle est rare et même exceptionnelle.
En tous cas, l'un de nous a personnellement défendu l'emploi de ce bouton, à la Société de Chirurgie de Paris, en 1894 (14 mars, 3i octobre, 7 novembre, 14 novembre), ainsi que G. Richelot et Quénu.
A cette époque, Ghaput l'a pourtant très critiqué (2) et apprécié d'une façon un peu trop sévère. Dans son travail, ce chirurgien a relaté ses recherches sur le cadavre, faites avec
(1) Congrès des Chirurgiens allemands, Berlin, avril 1898.
(2) Chaput. Recherches expérimentales sur le Bouton de Murphy. Mém, de la Soc. de Chir., Paris, 1894, XX, 14 novembre, 738-744.
Bull, et
Lenoble (i); ses expériences sur le chien; les observations cliniques dues à Démons, Zielewicz (2), Willy-Meyer (3), et deux opérations personnelles (1 mort, 1 impossibilité d'application), et mentionné les avantages et les inconvénients de ce bouton.
Ses avantages sont : sa facilité d'application , et l'absence de rétrécissement ultérieur de l'intestin.
Ses désavantages sont : l'oblitération possible de l'intestin. On peut perforer l'intestin, si l'on serre trop. Le bouton peut se dégager, s'il n'est pas assez serré. Il s'arrête parfois dans l'intestin, au moins pour les gros boutons et les moyens. Dans un gros intestin graisseux, il est impossible à placer. La construction est défectueuse ; certaines pièces sont soudées à l'étain: ce qui empêche la stérilisation.
Mais il faut noter qu'il y a de nombreux moyens d'éviter ces quelques inconvénients. Il suffît de choisir de petits boutons, de se servir d'eau bouillante pour les stériliser, et de supprimer la bague et le ressort.
(1) Chaput et Lenoble. Etude sur le calibre normal de l'intestin grêle. Expériences sur la migration du gros bouton de Murphy à travers l'intestin. — Bull, de la Soc. anat., Paris, 1894, 5. s., VIII, 395-409.— Tiré à part, in-8°, 1894, Steinheil, 15 p. (3 Fig.). — Voir aussi : Chaput. Avantages et inconvénients du Bouton de Murphy. — Belg. méd., Gand-Haarlem, 1895, II, 385-398.
(2) Zielewicz. Der Murphy'sche " Anastonwsis-Butt07i. " — Centr. f. Chir., Leipz., 1894, n° 43, 1025-1027.
(3) Meyer(W.). Murpky's Knopf in der Chirurgie des Magen Darm-Kanales und der Gallenblase. — Centr. f. Chir., Leipz., 1894, XXI, n" 37, 866-872.— Zur jy Zielewicz Mittheïlungen : Der Murplufs Anastomosis-Button. — Centr. /'. Chir., Leipz., 1894, XXI, 1265-1274.
et
II. — Les modifications du bouton de Murphy les appareils d'anastomose non rêsorbables.
Fiq. 304. — Entéroplexe de Ramaugé. — Anneau vu de face. — Pièce "mâle.
Fig. 305. — Pièce femelle de l'entéroplexe de Ramaugé (vue de face).
Gomme Murphy, dès 1892 (1), Adalbert Ramaugé (de Bueuos-Ayres) (2) a recommandé l'usage d'un appareil pour rentérorraphie circulaire et l'entéroanastomose , sans sutures.
Son appareil se compose de deux
ANNEAUX EN ALUMI- NIUM . La pièce mâle (Fig: 3o4 et 3o6), a deux ressorts, s'engageant dans les orifices et fentes, correspondant à ceux de la pièce femelle (Fig'. 3o5 et 307). Les ressorts et les fentes sont situés aux
deux pôles d'un même diamètre transversal. Ces deux anneaux se fixent l'un à l'autre , avec un espace libre de 1 millimètre (Fig. 3o8). Cet appareil, ou Entéroplexe, sert à la fixation des bouts intestinaux (Entéroplexie) .
L'entéroplexie consiste dans : i° l'introduction de l'anneau dans les deux bouts d'intestin réséqué; i° l'inversion de la paroi
Fiq. 306. — Entéroplexe de Ramaugé. — Anneau vu de profil. — Pièce mâle.
Fig. 307.— Pièce femelle de l'entéroplexe de Ramaugé (vue de profil).
(1) Ramaugé (Adalbert). Entéroplexie. [Mémoire présenté et couronné au Concours (?) de Médecine international sud-américain le 20 janvier 1893]. Buenos- Ayres, J. Penser, 1893, 8% 31p. ('.i PL). — Enteroplexis. — Ann. cl. Cire. med. Argent., Buenos-Ayres, 1893, XVI, 172-191. — Voir aussi : L. Tornu. La Enteroplexis del B' Ramaugé. — Ann. d. Cire. med. Argent., Buenos-Ayres, 1893, XVI, 343-348.
(2) Ramaugé (Adalbert) . Ueber Entéroplexie. — Wiener med. Presse, 1893, XXXIV, n°42, 15 octobre, 1637-1643 (6 Fig.).
Fig. 308. — Entéroplexe de Ramaugé. — Anneaux accouplés.
intestinale au-dessus du bord de l'anneau muni de ressorts, et
la fixation de l'intestin avec quatre fils de soie ou de catgut, passant par des trous situés sur l'un des bords de l'appareil pour chaque bout intestinal. Chaque bout peut être fixé, soit par les nœuds des fils, soit sur des clous, placés à l'intérieur des anneaux; 3° le rapprochement et la coaptation des deux anneaux par engagement de l'anneau mâle dans l'anneau femelle (Fig. 309).
Le mode d'action de l'appareil est celui du bouton de Murphy.
Il y a nécrose de l'intestin etla partie gangrenée est éliminée.
E. Destot (de Lyon) (1) a cherché à supprimer
la suture en bourse et à rendre possible la séparation des deux pièces. Il a utilisé deux anneaux de 25 millimètres, A ayant une lumière de i5 millimètres, une
hauteur de 12 millimètres, et un poids de 18 grammes (Fig. 3io). On les ferme à l'aide d' aiguilles et de tubes a ressort (Fig. 3n et 3is). Chaque moitié porte 4 aiguilles et 4 tubes alternes, soit 8 points de suture. Entre les deux bourrelets circulaires, il reste un intervalle de 1 millimètre et demi (Fig. 3n et 3i3).
Pour placer ce bouton, une des moitiés du calibre intestinal est estompée avec du coton ou de la
Fig. 309. — Suture circulaire intestinale à l'aide de l'appareil de Ramaugé ou Entéroplexie de Ramaugé.
Fig. 310. — Bouton à anastomose intestinale de Destot (de Lyon ). — Coupe schématique verticale de l'appareil, au moment de la mise en place.
(1) Destot (E.). Sur une modification du Bouton de Murphy. — Arch. prov. de Chirurgie, Paris, 1894, m, oct, n° 9, 736-38 (4 Fig.).
gutta-percha et ce bout d'intestin est solidement fixé; même manœuvre pour l'autre bout. Puis on rapproche les deux
Fig. 311. — Coupe verticale du bouton de Destot, fermé.
Fig. 312. — Pièce mâle isolée du bouton de Destot.
Fia. 313. — Le bouton de Destot fermé.
(Vue de profil;.
pièces bien parallèlement. — En somme, c'est un bouton du modèle de Murphy, ayant pour principe celui de l'appareil de Bonnier.
Villard (E.) (de Lyon) (i) a. supprimé la bague avec ressort, suivant le vœu de Chaput. Son bouton se compose toujours des mêmes pièces, mâle et femelle, chacune comprenant un anneau et un cylindre.
Le chapeau est pourvu de quatre Irous volumineux pour
Fig. 314. — Bouton de Villard. — Pièce mâle.
Fig. 315. — Bouton de Villard. — Pièce femelle.
Fig. 316. — Bouton de Villard ferme (modèle 1896).
3i4>)- H y a un pas
laisser passer les matières {Fig.
de vis sur la pièce
femelle (Fig. 3i5)
pour s'articuler à la
pièce mâle. La pièce
mâle a 4 languettes
à ressorts, avec griffes, et ces griffes entrent dans le pas de vis de la pièce femelle (Fig. 3i5).
Fig. 317 .— Bouton de Mathieu fermé.
Fig. 318. —Bouton de Mathieu ouvert. — Pièce mâle et pièce femelle.
(1) Villard (E). De l'emploi du Bouton de Mv/fphy modifié dans les interventions sur le tube digestif. — Gaz. hebd. de méd., Paris, 1895, XLII, 137; 149;
Il en existe trois modèles: l'un de 20 millimètres; le deuxième de 23 millimètres pour la gastro-entérostomie ; le troisième de 26 millimètres.
Le mode de fixation est le même que pour le bouton de
Murphy. On obture momentanément les orifices avec de la ouate, puis l'enlève pour engrener les deux pièces, en pressant énergiquement {Fig. 3i6).
Des expériences ont été faites avec succès sur les animaux. Chez l'homme, on a fait des gastro-entérostomies (Jaboulay,
Fig. 319. — Bouton de Mathieu démonté. — Différentes pièces qui le constituent. — De gauche à droite : pièce femelle à pas de vis externe et interne ; ressort; bague mobile de pression ; anneau à pas de vis fixant la bague mobile sur la pièce femelle. — Pièce mâle, à crochets d'arrêt.
Fig. 320.— Bouton de Murphy, construit par Windler(de Berlin). — Bouton ouvert. — b, pièce mâle; a, pièce femelle.
Fie/. 321. — Bouton de Windler.
— Bouton fermé. — b, pièce 'mâle; a, pièce femelle; c, tube creux pour faciliter la séparation des pièces.
A. Poncet, Villard) et on a obtenu deux morts et deux guérisons.
Un certain nombre de fabricants d'instruments de chirurgie ont, à peu près à la même époque, imaginé des modifications plus ou moins heureuses du Bouton de Murphy.
Nous signalerons en particulier, pour la France, le bouton construit par R. Mathieu, qui diffère à peine du modèle
163. — Recherches expérimentales sur les entérectomies par la méthode de Murphy. — Lyon méd., 1894, LXXVII, 171-175. — Note sur l'emploi du bouton anastomotique suivant la méthode de Murphy. — Lyon méd., 1894, LXXVII, 491-494. — Voir aussi : Joseph Pla. De V enter o-anastomosc par le Bouton de Murphy, modifié par Villard, dans la hernie gangrenée. Thèse, Lyon, 1895.
Fig. 323. — Bouton de Murphy, construit par Drœll (d'Heidelbei'g).
américain, adopté par Collin et Galanlc, mais dont la pièce
femelle porte la bague mobile (actionnée par un ressort fixé
par un anneau avis), cl qui peut
se démonter complètement
( Fi g . 3 1 7, 3 1 8 et 3 1 9) ; puis , p our
l'Allemagne, les types de Win-
dler (de Berlin) {Fig. 320, 32i
Fig. 322. — Bouton de Murphy, modifié par Windler (de Berlin), avec son tube en place pour dégager la pièce mâle (même légende).
et 322) et de Drôll (de Heidelberg) (Fig. 323), fournisseur de Czerny, qui sont calqués sur
les boutons américains. Windler a ajouté aux deux pièces un
tube mobile (Fig. 32 1, c et 322), qui sert à faciliter et à
rendre plus rapide la séparation des deux parties mâle et
femelle engrenées.
En Amérique, d'après Robert F. Weir (1), on a construit
récemment un bouton de
Murphy spécial pour la gas-
tro-entérostomie. Il a ceci de
remarquable que la pièce
intestinale a son chapeau
pourvu de deux ailerons latéraux, qui l'empêchent de
tomber dans l'estomac
(Fig. 324). On le met en
place d'après le procédé de Carie, variante de la méthode
de Murphy.
Fig. 324.
Bouton de Murphy à ailerons latéraux.
B. B. Cates(2) s'est livré à un grand nombre d'expériences
(1) Weir(R. F.). On tlie opération of gastro-enterostomy conjoinedwith entèrbanastomosis. — Med. Record, N.-Y.,'l898, Lin, n° 1432, avril 16, 541-546 (Voir la Fig. 13).
(2) Cates (B. B.). Sortie experiments upon the primœ vice with report of a neio method of enterorrhaphy; ils technique and resuit. — Univers. M. Magaz., Phil., 1893-94, VI, 682-695. — The Joum. Amer. med. Ass., Chicago, 1894, XXII. mai 24, 751 (Pas de Fig.). — Nashville Med. /., 1894, LXXV, 247-250.
relatives à cette nouvelle méthode d'entérorraphie, et les essais qu'il a faits peuvent se résumer ainsi.
Il a utilisé un bouton spécial, plus petit que le bouton de Murphy, et se composant également de deux parties : une pièce mâle et une pièce femelle. Celle-ci est munie d'un petit cylindre, sur lequel on adapte la branche mâle, qui est elle-même munie d'une pointe très Une.
Pour la réunion intestinale, on place d'abord la partie femelle dans l'intestin ; puis on introduit la partie mâle dans la partie femelle, et le bouton est poussé dans toute la lumière de l'intestin. La pointe très fine, dont est munie la portion mâle, retient les deux parties de l'intestin à anastomoser et les maintient en un contact parfait : ce qui permet une réunion et une guérison rapides.
Ce bouton est construit en cuivre : ce qui serait préférable à l'aluminium ou à l'argent ; de plus il a l'avantage de permettre à l'opérateur de gagner du temps.
En somme, il s'agit seulement de l'utilisation d'une modification du bouton de Murphy, à rapprocher du modèle de Windler.
Dès i885, des recherches avaient été faites par S. Duplay et Assaky (Soc. de Biologie, i885), dans lesquelles ces auteurs avaient répété les expériences de Cooper. Plus tard, ces essais furent repris par S. Duplay, en collaboration avec Cazin (i) ; et ces auteurs, en 1895, ont proposé un nouvel appareil pour la suture intestinale et une nouvelle méthode de suture, I'Entérodèse [IVrepov, intestin; o7)o-u, ligature].
Le cylindre de Duplay-Cazin est, en fait, la réunion de deux cylindres emboîtés concentriquement, sans soudure, pour que la stérilisation soit possible. Il y a un intervalle
(1) S. Duplay et M. Cazin. Sur un nouveau procédé de suture intestinale, à l'aide d'une ligature en niasse sur un cylindre métallique creux. — IX" Congrès français de Chirurgie, 1895 (séance du 23 octobre, au soir). Paris, 1895, 221- 224. — Arch. gên. de Méd., Paris, 1895, II, 515-56.
de 2 millimètres entre les deux cylindres, dont le diamètre intérieur est de 18 millimètres, et le diamètre extérieur de 22 millimètres, quand il s'agit de l'intestin grêle. Le cylindre
Fig. 325. — Bouton de Cazin-Duplay, pour suture intestinale. — En haut et à gauche, bouton armé entier- ; en haut et à droite, coupe du bouton armé. — En bas, coupe de l'intestin et du bouton en place, perpendiculaire à l'axe.
extérieur possède en plus, à son milieu, une rainure circulaire de 2 millimètres, sur laquelle, aux deux extrémités d'un même diamètre, se trouvent deux orifices. On y engage un fil de soie, qui est destiné à la ligature et qui chemine entre les deux cylindres (Fig. 325).
Le modus faciendi (Fig. 326), utilisé pour l'emploi de cet appareil, est le suivant : i° on prépare la ligature en faisant deux boucles avec un fil de soie, passant par quatre trous opposés
du cylindre. Chaque boucle peut être munie d'une aiguille. Sinon, on utilise l'aiguille de Reverdin. Si on recourt à l'ai-
guille à suture ordinaire, on perfore de dedans en dehors le bout de l'intestin à invaginer, et au bord libre et au bord mésentérique. Si l'on emploie l'aiguille de Reverdin, on
perce de dehors en dedans la paroi, pour aller chercher le iil de soie; i° dans le deuxième temps, on fait la même manœuvre du Côté du bout engainant, puis on y invagine l'autre bout muni de son cylindre ; 3° on sectionne alors chaque boucle dans son milieu, et les deux liens correspondant à la demi-circonférence intestinale sont serrés. On fait ainsi une ligature circulaire, embrassant l'intestin invagine et engainant. Le lien est « isolé du contenu intestinal », étant entre les deux cylindres, isolément (ce qui est, en réalité, contestable).
Au préalable, avec une curette tranchante, on a détruit la muqueuse du bout engainant sur 10 à i5 millimètres de hauteur. On complète l'opération par 4 ou 5 points séro-séreux.
L'instrument, non modifié, est celui qui est figuré dans la thèse de Jean Henri Mayoux (1), et que nos figures reproduisent; mais la modification, décrite par Mayoux, doit être re jetée dans la pratique.
Ce cylindre a été utilisé chez l'homme, sans succès, une seule fois (S. Duplay, lettre inédite du 3o janvier 1898); mais il a réussi chez le chien. Chez l'homme, les parois intestinales sont trop minces et trop vite coupées (S. Duplay).
Fig. 327. — Bouton ànastomotique de Chaput. — Bouton du modèle le plus petit (modèle n° 1, pour l'entérorraphie circulaire).
Fig. 328. — Bouton de Chaput, de dimension moyenne
Le bouton, imaginé par Chaput (2), est une gouttière elliptique, dont la face est convexe en dedans et concave en dehors; les bords libres ont quatre incisures
(1) Mayoux (J. H.). De Ventérodèse par la méthode de Duplay. Paris, Thèse de Doctorat, 1896.
(2) Chaput. Nouveau bouton ànastomotique pour les opérations sur l'intestin.
— Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., Paris, 1895, n. s., XXI, 11 décembre, 746-762 (8 Fig.). — Un nouveau bouton ànastomotique pour les opérations intestinales.
— Médecine moderne, Paris, 1896, janvier, n°4, 25-27 (S Fig.). — Nouveau bouton ànastomotique pour les opérations sur l'intestin. — Gazette des Hôpitaux, Paris, 1896, 9 janvier, n°4, 29-31 (8 Fig.). — Revue de Chirurgie, Paris, 1896, XVI, 80.
Fig. 329. — Bouton anastomotique de Chaput. — Modèles moyens(nos 3 et 4) pour l'entérorraphie circulaire du petit et du gros intestin.
profondes. De face, l'appareil a l'aspect d\inanneau elliptique; de côté, il montre sa gouttière. Il y a cinq modèles de tailles diverses (Fig. 327, 3a8, 329 et 33o). Le numéro 5 (Fig. 33o)
sert pour la gastroentérostomie et l'entéro-anastomose latérale, et a 46 millimètres de long1 et 22 millimètres de large ; son orifice mesure 3o millimètres de long et 5 millimètres de large ; la gouttière.
1 centimètre de large et 7 millimètres de profondeur. Le numéro 1 sert pour la cholécystentérostomie et la suture circulaire de l'intestin grêle (Fig. 327). Les numéros 2 et 3 sont réservés à l'intestin grêle également (Fig. 328 et 329). Le numéro 4 (Fig. 3ig) est utilisé dans les sutures circulaires du gros intestin.
Le modus faciendi recommandé est le suivant :
a) Pour l' anastomose latérale, l'application se fait en cinq temps: i° incision des viscères et application d'un surjet unique sur les bords postérieurs des deux ouvertures (Fig. 33i); 20 mise en place de champ du bouton et fixation par les deux bouts du surjet (Fig. 332); 3° passage d'un deuxième fil derrière le bouton (Fig. 333); 4° fermeture des deux incisions par un surjet antérieur, à l'aide de ce deuxième fil (Fig. 334) '■> 5° serrement des bords de la gouttière à travers les viscères (Fig- 335 et 336).
Fig. 330. — Bouton anastomotique de Chaput. — Grand modèle, pour l'entéro-anastomose latérale, vu de profil et de l'ace.
b) Pour l'anastomose boni à bout, on recourt au môme procédé (Fig. 337). Chaput dit faire, si cela est nécessaire,
Fig. 331. — Entéro-anastomose avec le bouton de Chaput. — 1er procédé : Exécution d'un surjet avec le 111 A sur les lèvres postérieures de l'anastomose.
Fia. 332. — Procédé de Chaput (1" manière;. — Mise en place du bouton. — Les deux chefs A B ont été noués sur la gouttière et le milieu du ni C u a ete engagé dans la gorge postérieure de la gouttière.
une rangée de sutures séro-séreuses par-dessus le bouton, pour que l'affrontement soit parlait.
D'après Chaput, les avantages de ce bouton sur celui de Murphy sont les suivants :
i° L'opération est plus rapide,
Flg. 333. — Procédé de Chaput (1" ma- Fig. 334. — Procédé de Chaput (lrcmanière). — Surjet antérieur l'ait avec le ' nière). — Surjet CD terminé,
chef C, non terminé.
Fit/. 335. — Procédé de Chaput. — Coupe verticale schématique de fintestin, montrant le bouton en place dans une entéro-anastomose. — La gouttière n'a pas encore été aplatie.
car on ne fait qu'un seul surjet, et non deux : ce qui est
discutable; au le gros boulon a une circonférence plus pclite que le plus petit bouton de Murphy et un orifice plus grand
Fig. 336. — Procédé de Chaput. — Coupe schématique d'une entéro-anastomose. — La gouttière a été aplatie sur les bords de l'orifice anastomotique.
que le plus gros bouton de Murphy ; 3° le bouton ne sphacèle pas l'intestin, comme celui de Murphy; donc il est
Fig. 337. — Bouton de Chaput en place (coupe schématique), dans l'entérorraphie circulaire.
moins dangereux; 4° il peut être toujours appliqué dans de bonnes conditions, quelle que soit l'épaisseur des parois stomacales ou intestinales : or, il n'en est pas ainsi pour le
bouton de Murphy ; 5° le bouton de Murphy ne peut pas être desserré; celui de Ghaput peut l'être, avec le pavillon d'une
Fig. 338. — Procédé de Chaput (2e manière). — E, intestin; a, b, chefs de la suture en bourse, placés sur l'incision d'anastomose. Le bouton anastomotique est figuré en pointillé. — La suture en bourse ne comprend qu'une partie de l'ouverture, juste suffisante pour entourer l'orifice central du bouton. Le reste de l'ouverture est fermé par des sutures à points séparés.
Fig. 339. — Procédé de Chaput (2e manière). — E, intestin; I, intestin. — Le bouton est appliqué sur une des lèvres de l'orifice anastomotique. — L'opération est préparée sur l'autre bout de l'intestin. — La suture en bourse, c, d, ne comprend qu'une partie de l'ouverture intestinale, juste suffisante pour entourer l'orifice central du bouton. Le reste de l'ouverture intestinale est fermé par des sutures à points séparés.
sonde cannelée. Le bouton est très simple; il ne possède pas de mécanisme délicat et ne se fausse pas comme celui de Murphy.
Chaput a décrit une seconde façon de. placer son bouton (Fig. 338 et 339), sur laquelle nous croyons inutile d'insister (i).
(1) Sur ce procédé, voir aussi : Bernavs (A. C). New anastomosis button for opération upon the intestines by M. Chaput (of Paris). — Med. Mirror, Saint- Louis, 1896, VIII, 51-57. — Cumston (C. G.). On Dr Chaput's new anastomosis buttons for gastro-intestinal surgery. — Mathew's M. Quart., Louisville, 1896, III, 129-139. — Chaput. A new anastomotic butten for intestinal opération. — Med. Press and Cire., Lond., 1896, n. s., LXI, 365-368,
Le bouton d'Hagopoiï' (i), invente spécialement pour la gastro-entérostomie, peut être employé dans l'entérorrapliie circulaire et même l'entéro-anastomose. Il n'a été jusqu'ici utilisé que chez des animaux (1896).
C'est une sorte de bague {Fig. 34o), pourvue d'une large gouttière circulaire, au fond de laquelle se trouvent des stries parallèles et à peine marquées, et d'un diamètre à
Fig. 340. — Bague de Hagopoff.
— c, pièce mâle; d, pièce femelle.
peu près égal à celui de l'intestin, plutôt plus petit. On introduit dans l'un des deux bouts de l'intestin l'orifice d'anastomose, et l'y assujettit au moyen d'une ligature en masse, jetée autour de la gouttière. Ceci fait, on place la
bague . dans l'autre bout ou l'autre orifice, et l'y fixe par une nouvelle ligature très serrée. On excise la muqueuse qui dépasse et pratique une suture séro-séreuse tout autour (Fig. 34i).
Fig. 341. — Bague de Hagopoff appliquée pour l'entéro-anastomose.
Jonnesco (de Bucarest) (2), en 1896, a proposé un procédé
(1) Hagopoff. Nouveau bouton anastomotique et instrument dit tire-bouton destiné à l'extraire par la voie buccale. — Presse médicale, Paris, 1896, 652-654 (12 Fig.). — Chaput. Rapport sur un travail de M. le D' Hagopoff intitulé: Description d'un nouveau, bouton anastomotique- et d'un instrument dit tirebouton et destiné à V extraire par la voie buccale. — Bull, et Mém. de la Soc. de Chvr., Paris, 1896, n. s., XXIII, 552-556.— Voir aussi : Hagopoff. Nouveau procédé de gastro-entérostomie et d'entéro-anastomose. — Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., Paris, 1898, 16 février.
(2) Jonnesco. Un nouveau procédé pour l'application du bouton de Murphij. — Arch. d. Se. méd. de Bucarest, Paris, 1896, 1,45-49. — Voir aussi: Jonnesco. Modifications au bouton de Murphy. — Gaz. des Hop i t., Paris, 1896, 17 novembre, n° 132, 1297.
spécial pour l'application du bouton de Murphy, qu'on peut
comparer à ceux de date récente de Grant et de Derocque.
« La boutonnière intestinale, par laquelle, en suivant la
technique de Murphy, on engage la pièce mâle ou femelle du
Fig. 342. — Procédé de Jonnesco. — 1" temps. — Boutonnière intestinale d'engagement.
bouton, est, dit-il, nécessairement trop large pour le pédicule; c'est pourquoi il faut coulisser l'intestin sur celui-ci. Or ce
Fig. 343.
Procédé de Jonnesco. — Une pièce du bouton, tenue par une pince à forcipressure.
coulissage fronce l'intestin et rend la coaptation parfois imparfaite. En outre, l'exécution de l'ourlet destiné au coulissage oblige à la saisie de la tranche intestinale avec des pinces qui la contusionnent et en préparent le sphacèle. »
Pour remédier à ces défauts, contestables du reste, Jonnesco emploie le procédé suivant, qu'il a décrit et figuré en l'appliquant à la gastro-entérostomie ; mais on conçoit qu'il
puisse être utilisé aussi dans l'anastomose latérale de l'intestin.
Fig. 344. — Procédé de Jonneseo. — 2e temps. - Pince et pièce engagées.
Fig. 345.— Procédé de Jonneseo.
3° temps. —Incision cruciale sur la pièce mâle.
■pig. 346.— Procédé de Jonneseo. — 4° temps.— Issue de la pièce au dehors.
La coprostase étant faite, on incise longitudinalement l'intestin, à 3 millimètres du point où l'on fera l'anastomose
{Fig. 342) ; on saisit la pièce mâle du bouton avec une pince
Fig. 347. — Procédé de Jonnesco. — 5e temps. — Suture en bourse autour de la pièce mâle.
Fig.34S. — Procédé de Jonnesco. — 5e temps. — Suture en bourse terminée.
{F ig . 343), et l'engage dans l'intestin par la boutonnière qu'on vient de créer. A 3 centimètres, en deçà ou au delà, on fait
saillir la pièce qui soulève la paroi de l'intestin (Fig. 344)-
Fig. 349. — Procédé de Jonnesco. — 1er temps de la coaptation des deux pièces à l'aide des pinces.
Fin. 350. — Procédé de Jonnesco. — 2e temps de la coaptation des piècesà l'aide des doigts introduits par les boutonnières d'engagement.
Un aide pince l'incision d'engagement sur la pince et en serre la paroi sur la pièce {Fig. 345). Une incision cruciale au ni-
veau de ladite pièce permet de la faire sortir, par bascule, de la pince {Fi g. 346). On fixe alors la boutonnière cruciale autour du cylindre de la pièce mâle (Fig. 347) avec un fil en bourse (Fig. 348), ou avec une simple ligature. Môme opération pour le côté opposé avec la pièce femelle. Puis on engrène les deux pièces du bouton (Fig. 34q), retire les pinces d'engagement, introduit un doigt dans chaque intestin par la boutonnière primitive et serre les deux pièces à fond (Fig. 35o). Une suture ferme enfin l'incision d'engagement.
Jonnesco a fait par ce procédé vingt gastro-entérostomies chez le chien avec d'excellents résultats ; pourtant ce modus faciendi, complexe, et nécessitant deux lésions intestinales pour chaque pièce, n'a pas séduit les chirurgiens.
Eugenio Garbarini (1), après avoir rappelé les critiques formulées contre le bouton de Murphy, et surtout celles de Chaput et Lenoble, a résumé dans son mémoire ses recherches sur les points rétrécis de l'intestin, sur le cadavre (recherches d'ailleurs peu probantes, car il aurait fallu faire des expériences sur les animaux). — Il a rappelé que Murphy (2), sur 3oo expériences ; Chaput, sur 8 ; Villard, sur 6 ; G. Marwedel(3) sur 14, et lui-même sur 12, n'ont pas eu de mort par occlusion.
Après avoir examiné les cas de perforation, de gangrène, de rétrécissement ultérieur (ce qui est nié même par Chaput), il a décrit à son tour un procédé d'anastomose avec le bouton
(1) Garbarini (E.). Délie anastomosi in.testinali col bottonc ïdi Mvrphy; contributo sperimcntale. — La Clinica chirurgicà, Milano, 1896, fév. 29, IV, n° 2, 49-66.
(2) Murphy (J. B.). Intestinal appro.v h nation ; its pathological his.iolo.gy of reunion, and statistical analysis. [Reacl by invitation before the New-York Academy ofMedicine, déc. 7, 1893]. — Med. Ree., N. Y., 1894, n° 7, XLV, 650 ; 684 ; 721. — Chic. clin. Rev., 1893-94, III, 479-558. — Intestinal approximation, with spécial référence to the use of the anastomosis button. — Lancet, Lond., 1894.. ii, 621-625. — Remarks in intestinal anastomosis. — Tr. Am. Ass. Obst. and Gyn., 1894, Phil., 1895, VII, 384-392(5 PI.). —An analysis of the cases operated with the Murphy button up to date. — Chicago Clinical Revieio, 1894-95, IV, 248-265(1 Tab.). — Lancet , Lond. , 1895, i, 1040-1047. —End-to-end approximation. — Chic. med. Rev., 1894-95, IV, 610-644. — ■ Analysis of cases operated on with theaid of the Murphy button up to présent time. — Med. News, Phil., 1895, LXVI, 141-152. — Reports of One hundred and eleven additional cases operated upon with the anastomosis button. — Med. News, Phil., 16 et 23 nov. 1895.
(3)Mar\vedel (G-.). Ueber Enter.o-anastomosen nebst experimcntellen Beitraf/en, sur Frai/e des Murphy 'schen Darmknopfes. — Beitrdc/e sur klin. Chir., Tubingen, 1895,' XIII, II. 3, 605-658.
Fig. 351.
Bouton
de Murphy, modifié ou non pour l'entérorraphie bout à bout et l'entérorraphie latérale, et a formulé des règles rigoureuses d'antisepsie.
Il a utilisé d'abord des boutons de Murphy types ; puis il a l'ait eonslruire un modèle de bouton, privé de l'anneau à ressort, et pouvant facilement se désunir, quand on l'a mal appliqué. Pour cela, les rainures du tuhefejnelle ne sont pas à vis continue, mais terminées en pointe, parfaitement opposées, à deux gouttières longitudinales, aussi longues que le tube (Fig.
35a) et un peu plus longues que les dents du tube mâle {Fig. 35 1).
Pour désarticuler, on fait tourner les deux moitiés, de façon que les dents d'arrêt viennent correspondre à la gouttière longitudinale : le manque de résistance avertit du fait. Alors, avec une légère traction, les deux parties sont séparées.
Garbarini a donné la relation de ses douze expériences, soit avec le bouton de Murphy, soit avec le bouton modifié par luimême. Il a obtenu huit guéri son s et quatre morts sur des chiens, dont deux pour le bouton modifié : ce qui est peu encourageant. Il a terminé son mémoire par l'examen anatomo -pathologique des anastomoses qu'il a faites.
de Garbarini pour l'anastomose latérale.— Pièce mâle.
Fig. 352. — Bouton de Garbarini pour l'anastomose latérale. — Pièce fe~ mette, vue en coupe.
Fig. 353. — Bouton de Garbarini pour l'anastomose terminale. — Pièce femelle : A\ sillon; B\ anneau de gomme.
- Bouton de Garbarini pour l'anastomose terminale.— Pièce mâle :
A", sillon; B", anneau de gomme.
Garbarini a, en outre, fait construire plus récemment, au dire de Boari (i), un nouveau bouton. Ce bouton est formé
(I) BoariCA.). Modiftcasioni al methodo anastomotico di Murplnj. — Clinica Chirurg., Milano, 1897, V, 141-163 (Fig.) (Voir p. 150-151). — Arch. ed Atti di Soc. ital. di Chir., Roma, 1897, XI, p. XLV.
de deux parties articulables entre elles au moyen de l'articulation de Murphy {Fig. 353 et 354). Les surfaces, qui doivent servir au contact des parois intestinales, sont formées de deux anneaux de gomme, démontables {Fig. 353 et 354, B\ Z?"). L'anneau de gomme est introduit dans les extrémités de l'intestin réséqué, sur lesquelles on applique une suture du pelletier de Murphy.
On introduit une moitié du bouton et on lie étroitement l'extrémité intestinale sur un petit sillon placé à une des extrémités. {Fig. 353 et 354, ^'» A"). D'une main, on tient solidement cette moitié du bouton appliquée; de l'autre, on pousse l'anneau, qui est dans la cavité intestinale, sur le bouton, de manière à le faire entrer dans l'autre sillon plus grand. Par cette manœuvre, quand le chef intestinal est étroitement fixé sur le petit sillon, il se produit une invagination des parois, et ainsi les deux séreuses sont parfaitement en contact, dès que les deux moitiés du bouton sont articulées.
Dans cette modification, l'auteur a été guidé principalement par l'idée de supprimer la pression trop rude des bords métalliques produite par le bouton de Murphy.
Le bouton de Juvara (1) est en acier nickelé; il a une forme presque sphérique, lorsqu'il est fermé. La tête de chacune des deux pièces estperfo-
Fig. 355. — Bouton de Juvara ouvert. — A, pièce femelle ; J3, pièce mâle; C, orifice central.
rée de six larges
trous ovoïdes, séparés par des ponts métalliques étroits. Par ces grands trous, la circulation intestinale se fait librement, si le bouton y est placé en travers. Enfin le bord circulaire de chacune des têtes du bouton est pourvu d'une
Fia. 356. — Bouton de Juvara fermé.
(1) Juvara. Un nouveau modèle de bouton anastomotique intestinal avec une nouvelle technique. ■ — Archives des Sciences médicales de Bucarest, Paris, 1896, I, 253-257 (5 Fig.).
Fig. 357. — Bouton de Juvara en place dans un cas d'entérorraphie circulaire ( Schéma). — A,A', coupe de l'intestin; B, fil placé autour des deux pièces. — On voit le pas de vis de la pièce femelle et les crochets d'accrochage de la pièce mâle.
marge étroite, soudée à angle droit à la eoupolc. L'espace circulaire, limité par la marge de la coupole et le tube cylindrique, pour chacune des pièces, est très large et les lig'atures intestinales peuvent facilement glisser sous la tôle du bouton.
La l'ace profonde du cylindre de la pièce femelle présente sur son tiers externe, et découpé dans l'épaisseur de ce cylindre, un pas de vis de section triangulaire, à pente douce interne ; près de l'orifice interne un sillon profond circulaire à pente douce externe (Fig'. 355). Le cylindre femelle, sur sa face superficielle et au niveau de son orifice interne, est pourvu d'un bourrelet circulaire (Fig. 355).
La pièce mâle est pourvue de l'appareil d'accrochage. Dans son tiers externe, près de son bord libre, il est découpé par des incisions longitudinales en huit bandelettes élastiques (Fig. 355); et l'extrémité libre de chacune de ces bandelettes est recourbée en crochet. (Fig. 35^).
Quand le bouton est fermé (Fig. 356), ces dents s'accrochent dans les rainures du pas de vis de la pièce femelle.
Les deux pièces restent
inséparables, par ce fait qu'à l'ouverture les dents de la pièce mâle buttent contre le sillon interne de la pièce femelle.
Fig. 358. — Préparation de la collerette intestinale, lors de l'application du bouton de Juvara dans l'anastomose latérale. — A, pinces à pression, maintenant la collerette intestinale : B, collerette intestinale; 6', fil constricteurpassé sous les pinces; D, intestin.
L'auteur le préconise surtout pour les cas de latéroentéro-anastomose.
Son application comprend quatre temps. Ier temps : A travers une incision, agrandie par quatre pinces placées aux quatrepoints cardinaux, on introduit la pièce femelle(7^/^.358). 2e temps : On place sous le mors des pinces un fil de soie plate, de grosseur moyenne; on s'assure que la ligature va se faire sur le cylindre de la pièce femelle et au-dessous du
bourrelet que présente ce cylindre ; cette certitude acquise, on serre le lil à fond. Un fil de sûreté est passé au-dessous du premier {Fi g. 359). 3e temps :
Les fds étant coupés, on enlève les pinces et on procède à la toilette du bourrelet intestinal faisant saillie au-dessus du fil conducteur; on régularise ce bourrelet. On répète ces trois temps opératoires pour l'autre anse intestinale. 4e temps :
Fermeture du bouton comme pour celui de Murphy.
Fig. 359. — Le bouton de Juvara dans l'anastomose latérale. — En haut, sur l'intestin A, on voit l'anse fixée sur le bouton par le fil C ; en bas, on est en train de fixer l'autre anse par le fil C ; B, pinces à pression.
Au XXVe Congrès de la Société de Chirurgie allemande, en 1896, Czerny (d'Heidelberg) (1), tout en admettant la suture intestinale à deux étages, interrompue ou continue, au lil de soie ou au catgut^ la regardait encore comme longue et difficile. Pour élucider la question des sutures et des
(1) Czeeny. Uéber Vervoendung des Murphyknopfes cds Ersatz fur die Darmnaht. — V erhandlungen der Deutschen Gesellschaft f. Chirurgie, Berlin, 1896, XXVe Congress, 94.
boulons, il chargea Marwedel, son assistant, d'expérimenter le bouton de Murphy sur les animaux.
Marwedel (i) relate trois préparations où les résultats furent exeellents, quant à l'ouverture de l'anastomose. Il s'agissait d'une entéro-anaslomose de l'intestin grêle, d'une anastomose bout à bout, et d'une gastro-entérostomie (le bouton ne lut pas éliminé dans ce dernier cas). Les ouvertures étaient nettes et lisses ; îl n'y avait pas d'adhérences voisines. Une de ses autres préparations a trait à un intestin humain, provenant d'un sujet mort de péritonite perforante au quatrième jour.
Gzerny a tenté d'appliquer le bouton douze fois chez l'homme ; mais, dans un cas, ce lui fut impossible, vu la raideur de l'intestin, et il dut faire la suture. Pour les onze autres cas, il a eu trois morts, dont deux pour des hernies gangrenées (état grave antérieur) ; le troisième cas est celui de la préparation citée ; à la suite de l'application du bouton, il y eut une péritonite. Les huit autres malades ont été guéris; chez trois cependant, le bouton n'avait pas encore été rendu, lors de la publication du mémoire.
En fait, avec le bouton, on gagne du temps; mais ce n'est pas aussi important qu'on le dit : ce que Kœnig avait déjà remarqué ; c'est seulement utile. De plus, la facilité d'application du bouton doit être signalée. Son défaut capital est d'être un corps étranger, et on n'est rassuré que quand le bouton est expulsé. Ce n'est certes pas encore l'idéal, et, évidemment, les boutons résorbables seraient meilleurs. Toutefois, ajoute l'auteur, on a trop critiqué et trop traité en marâtre l'invention de Murphy.
Les douze cas relatés ci-dessus ont trait à : cinq gastroentérostomies ; quatre résections intestinales (dont deux pour hernies gangrenées, une pour sarcome du côlon et du caecum, une pour tuberculose cœcale) ; deux entéro-
(1) Marwedel. Veber Enteroanastomose nebst experimentellen Beitrâgen zur Frage des Murphy 'schen Darmknopfes.—Beitràge z. Min. Chir., Tùbingen. 1895, XIII, H. 3, 605-658.
anastomoses (i pour gangrène et i pour sarcome du côlon) ; un cas de suture, au lieu du bouton, impossible à placer.
A. Brentano, après avoir tracé un aperçu historique de la question (i), a rappelé les cas où l'emploi du bouton a été recommandé par Murphy lui-même, et rapporté les statistiques de ce chirurgien.
Sur 67 opérations pratiquées sur la vésicule, il y a eu i3 morts; sur 81 gastro-entérostomies, il y a eu 38 morts; sur 11 pylorectomies, il y a eu 6 morts ; sur 169 opérations intestinales, il y a eu 78 morts. Brentano remarquait alors qu'il y avait peu de partisans pour l'usage du bouton sur les voies biliaires, en Europe du moins.
Les avantages de la méthode sont : sa rapidité, sa simplicité, la possibilité d'alimenter de suite le malade. Il n'y a pas de tendance à la rétraction. ,
Les recherches histologiques de Villard, de vonFrey surtout, de Forgue, de Marwedel, etc., montrent qu'il y a apposition régulière des couches : ce qui rend la reconnaissance du lieu de l'anastomose difficile à trouver.
Les désavantages de la méthode sont les suivants.
i° Pendant qu'il est en place, le bouton: a) peut être obturé par un corps étranger ; b) peut se détacher plus tôt (aussi conseille-t-on de tous côtés une suture séreuse complémentaire) ; c) une gangrène des parois, par compression, est possible dans les cas de bouton mal fait ou mal appliqué.
20 Pendant la migration du bouton dans l'intestin : a) l'expulsion est lente (jusque 140 jours, au dire de W. Meyer), et même elle peut n'avoir pas lieu ; il tombe dans l'estomac ou dans une partie exclue de l'intestin (il peut déterminer alors des ulcérations et des hémorrhagies) ; b) l'occlusion intestinale peut survenir, due à un arrêt aux courbures physiologiques du côlon ou dans le rectum. Toutefois Gzerny, Wœlfler, Schede, Kùmmel, appliquent souvent, malgré tout, le bouton de Murphy.
(1) Brentano (A.). Die bisheriqen Erfahrunqen mit dem « Murphy Knopf ». — Berliner klin. Wochenschrift, 1896, XXXIII, n° 20, 443-444,
En somme, de tous les divers boutons que nous avons étudiés, un seul a persisté, quoi qu'on en ait dit (i) : c'est celui de Murphy.
En effet, au XXVIIe Congrès de la Société allemande de Chirurgie, tenu à Berlin du i3 au 16 avril 1898(2), Steudel(de Heidelberg), rapportant le tableau des opérations faites sur l'estomac par Czerny, dit que ce chirurgien fait désormais ses gastro-entérostomies exclusivement avec le bouton de Murphy et obtient de bons résultats (12 °/0 de mortalité seulement).
Ces résultats ont été appuyés par Jordan, sauf sur un point. Au dire de ce dernier auteur, on ne doit pas, en effet, utiliser le bouton pour le gros intestin): ce cfue recommande aussi Wœlfler, parce que l'obstruction de la lumière du bouton est trop facile par les matières durcies, qui remplissent cette portion du tube digestif.
En fait, malgré tout ce qu'on en a dit et répété, ce bouton est toujours utilisé ; et, d'après notre expérience, nous le comprenons facilement.
(1) Angelesco. Les boutons anastomotiques en chirurgie.— Gazette des Hôpitaux, Paris, 1896, LXIX, n° 116, 1141-1149. — Gazette médicale de Picardie, Amiens, 1896, XIV, 434-463.
(2) Semaine Médicale, Paris, 1898, p. 173 et suivantes; p. 186 et 187.
§ III. — Procédés divers de sutures sur supports.
Pour faciliter le travail, si délicat, des sutures intestinales, Thiënot, en i8o,5 (i), a cru imaginer un nouveau moyen « simple et pratique », dit-il (il est en réalité assez ancien), en revenant à un procédé qui remonte à Sabatier ! Il a pris pour tuteur une carte de visite, en carton neuf, bien glacé. On roule cette carte sur l'index, dans le sens de la longueur, de façon à en faire un tube d'un calibre un peu inférieur à celui de l'anse intestinale que l'on veut aboucher dans une autre anse. Ce carton enroulé, qui tend par son élasticité à se dérouler, va déplisser et maintenir arrondies et tendues les portions de l'intestin, dont l'affrontement et les sutures seront ainsi singulièrement facilités. Tel est le principe du procédé.
En voici la pratique. Supposons que l'on ait à réséquer 10 centimètres d'intestin et à suturer les deux bouts. On doit estimer le calibre de l'intestin et enrouler la carte sur l'index, de manière à en faire un tube de calibre un peu inférieur. Puis il faut jeter deux ûls de soie plate, destinés à arrêter le cours des matières sur le trajet que l'on va réséquer, en ayant soin de placer ces ligatures à une certaine distance, 5 centimètres environ, du point où l'on va faire la section ; car il faut se ménager assez de place pour loger, entre le lil d'arrêt et la section intestinale, la moitié de la hauteur de la carte de visite. On sectionne l'intestin, éponge la surface de section, entr'ouvre l'anse et y insinue le tube de carton, que l'on y enfonce jusqu'à moitié. Un fil de soie plate, à i centimètre du bord de la section intestinale, fixe bien la paroi intestinale sur le tube, que l'on déroule un peu, s'il convient, afin d'en élargir le calibre. On sectionne ensuite l'intestin à 6 centimètres environ en dedans de l'autre fil qui arrête les matières. On charge de même l'intestin sur le tube de carton, l'y fixe par un fil de soie plate d'attente, c'est-à-dire maintenu par
(1) Thiënot. Nouveau procédé pour faciliter les sutures intestinales. — Gazette des Hôpitaux, Paris, 1896, LXIX, 2 janvier, 3-4 (Pas de Fig.).
une boucle et avec une pince à disséquer, affronte tout à son aise, sur le tube tuteur, les deux muqueuses. Le surjet qui va les suturer marche extrêmement vite, très régulièrement et facilement, puisque les deux muqueuses, puis les deux musculeuses, puis les deux séreuses sont tendues, affrontées en regard l'une de l'autre, et n'échappent plus au doigt, étant suffisamment soutenues par le tube de carton.
Les sutures terminées, on délie les lils qui arrêtent le cours des matières et qui fixent l'intestin sur le carton. Cependant le tube de carton restera très probablement en place, protégeant la plaie opératoire contre le passage des matières; mais il ne tardera pas à se ramollir et à descendre, à demi-digéré, avec le cours des matières fécales.
Un semblable tuteur est particulièrement indiqué, lorsque les deux anses intestinales, que l'on doit suturer, ne sont pas exactement de même dimension ; par exemple, si l'on doit suturer l'intestin grêle au gros intestin. Le tuteur en carton permet alors de bien répartir sur toute la circonférence les différences dans le niveau où l'on doit passer les lils, afin de ne pas laisser une portion flottante du côté de l'anse la plus large. Dans ces cas, l'on peut très facilement ne plus enrouler la carte de visite en tube, mais en cône, ce qui permet la tension égale des deux bouts intestinaux, dont l'affrontement est ainsi rendu non seulement possible, mais très facile.
Thiénot a expérimenté d'abord sur des chiens avec des tubes d'argent, obtenus en roulant sur l'index une plaque d'argent laminé.
Il ne fut pas satisfait de ses essais et expérimenta des tubes de gélatine, qui ont l'inconvénient de se dissoudre trop vite.
Il songea ensuite à un cylindre en caoutchouc, gonflé d'air, qu'il pourrait crever au moment du dernier point de suture, moyen préconisé déjà par Trêves et auquel Downes, G. Wackerhagen, etc., ont encore songé tout récemment;
mais il s'en tint à la carte de visite enroulée, revenant ainsi aux errements des premiers chirurgiens.
Roberto tives(i), a
Fi g. 360. — Cylindre de p o m m e de terre c r u e ou de pâte de farine durcie, d'Alessandri ( d'après de Boari).
qu'ils se facilement
Alessandri, à la suite de nombreuses tenta-
proposé, comme Thiénot, de substituer au bouton
de Murphy des cylindres de
pommes de terre, ou encore de
PATE DE FARINE DURCIE (2), de
calibres différents, suivant les portions d'intestin à suturer, et longs de 7 à 10 centimètres (Fi g. 36o). Ces tubes servent de soutien aux parois intestinales et permettent de pratiquer rapidement la suture à un seul plan et en surjet (Fi g. 36i).
Les cylindres de pâte de farine
(Ferraresi et Alessandri) sont
préférables, suivant de Boari, à
ceux de pomme de terre, parce
ramollissent, s'éliminent ou se résorbent plus
Fig. 361. — Entérorraphie circulaire sur cylindre de pomme de terre.— Procédé d'Alessandri.— Premier plan de la suture continue (d'après de Boari).
Bonomo et Rho (3), médecins militaires italiens comme Alessandri, ont également essayé des tubes en substances diverses.
(1) Alessandri (R.). I nietodi moderni di anastomosi intestinale. — Riforma medica, Napoli, 1896, XII, janvier, pt. I, 302-303. — Terap. clin., Napoli, 1896, V, 50. — Tubi di posta riassorbibili per anastomosi intestinale ; sei casi di applicazioni all'uomo. — Bull. d. r. Accad. med. di Roma, 1896-97. XXII, 748- 760. — Studio clinica e sperimentale sulle anastomosi intestinali a mezzo dei bottoni e dei steiqni mecanici. — Arch. éd. Atti d. Soc. ital. di Chir., Roma, 1897, XII, 67-110'.
(2) Proposés par Ferraresi (cité par Alessandri, loc. cit.).
(3) Bonomo e Rho. Sui rnezzi piu simplici per falicilitare ed abbreviare le resezioni e le anastomosi intestinali.— Giorn. med. d. r. esercito [etc.], Roma, 1896, XLIV, 225-245— Annalidi Medicina navale, Roma, 1896, ii, Fasc. 4, 281-300.
