CHAPITRE X

OBXIÊME PERIODE : CHIRURGëE EUROPEENNE. NOUVEAUX EFFORTS EN FAVEUR DE LA SUTURE-

Invagination et suture.

Quelque temps après les premières critiques adressées à l'appareil de Murphy, on abandonna ce bouton et ses dérivés pour de nouveaux procédés de suture et d'invagination, parmi lesquels il faut signaler ceux de Halsted, Ghaput, E. Doyen, etc., cela au moins momentanément.

En effet, bientôt, on vit apparaître les boutons résorbables et les boutons dissociables,

pour répondre au vœu

formulé par Czerny.

Ghaput avait signalé déjà, en 1889, au Congrès de Chirurgie, sa suture

PAR INVAGINATION ET

abrasion. Il y revint en i894(i).

Fig. 362. — Abrasion de la muqueuse du bout inférieur (Chaput).

Fig. 363. — Excision triangulaire du bout inférieur trop large. — S, bout supérieur ; I, bout inférieur; A, coin enlevé.

Son procédé consiste à faire : i° Y abrasion de la muqueuse du bout inférieur, à l'aide d'une curette tranchante, sur une hauteur de 1 centimètres (Fig. 36a) ; i° puis deux fentes latérales sur ce bout inférieur, de 1 centimètre et demi de

(1) Chaput. Description d'un nouveau procédé de suture intestinale: Suture par invagination et abrasion. — Bulletin de la Société anatomique, Paris, 1894, juin, 387. — Tiré à part, 1894, Steinheil, in-8°, 8 p.

longueur, à égale distance du mésentère et du bord convexe {Fi g. 363); 3° Y invagination du bout proximal dans le bout

Fig. 364. — Invagination dans ie bout abrasé de l'autre bout pourvu de son mésentère (Fig.

un peu inexacte : invagination trop accentuée) (d'après Chaput).

Fig. 365. — Suture séro-séreuse réunissant les bords de la fente à la paroi du bout supérieur. — S-, bout inférieur ; I, plus étroit que le supérieur.

distal, en y comprenant le mésentère correspondant

Fig. 366. — Passage des fils séro-séreux placés au sommet de la section en V.

(Schéma).

Fig. 367. — Bout inférieur à parois très minces et nécessitant le repliement en dedans des lèvres de la fente.

(Fig. 364) > 4° des sutures séro-séreuses, chaque fil traver

Fig. 368. — Résultat de la suture rétrécissant la fente d'un bout inférieur I, trop large.

Fig. 369. — Suture rétrécissant la fente quand le bout inférieur est trop large (bout inférieur représenté trop large) (d'après Chaput).

sant un des bords de la fente proximal (Fig. 365, 366 et 36j).

puis la séreuse du bout

Quand le bout inférieur est trop large, il faut exciser un triangle de paroi et réunir par un surjet (Fig!36'j,36Set36g).

Chaput, qui se sert Fig. 370. — Compresseur intestinal de Chaput. d'un compresseur intestinal spécial {Fig. 3jo), a obtenu six succès sur six chiens opérés.

Bastianelli, en 1894 (1), a fait connaître un autre procédé d'anastomose en deux temps, qui a pour principe une excision de la séro-musculaire, se basant sur ce fait que, lorsqu'on résèque ces deux parties des parois intestinales, la troisième, la muqueuse, se gangrène spontanément.

Pour opérer, il brûle au thermocautère séreuse et musculeuse, en respectant autant qu'il peut la muqueuse, sur une étendue égale aux dimensions désirées pour l'orifice d'anastomose. Cela obtenu, il réunit les bords de la partie escharrifiée par une double série de sutures.

Ce manuel opératoire a réussi chez le chien et chez l'homme. Mazzoni l'a employé deux fois pour l'entéro-anastomose ; mais on ne sait avec quels résultats.

Nous devons signaler, à cette époque, la dissertation inaugurale de Callmann Mardis (2), travail fort é courte au point de vue historique, et dans lequel il donne quelques règles importantes pour les sutures intestinales.

D'après lui, il faut : i° obtenir l'apposition des séreuses (Lembert) ; i° ne pas léser la muqueuse (Gussenbauer) ; 3° apposer des surfaces séreuses larges (Gussenbauer, Czerny); 4° ne pas enlever de mésentère (Madelung) ; 5° prendre la sousmuqueuse (Halsted, Kummer) ; 6° rapprocher les sutures isolées (Madelung); 70 soigner l'insertion du mésentère (Madelung).

L'auteur a fait une série de recherches sur l'intestin

(1) Bastianelli (R.). Un metodo semplice de gastro-enterostomia sensa apertura délia mucosa. — Riforma medica, Napoli, 1894, X, pt 3, 506-511.

(2) Marcus (C). Zur Technïk der Barmncihte.— Dissertation inaugurale, soutenue à Berlin, le 7 août 1894.

d'animaux sacrifiés, pour déterminer la résistance des intestins intacts et des intestins suturés. Il a employé le manomètre et conclut en laveur de l'importance de la sous-muqueuse.

E. Doyen, en 1895, fit connaître une méthode d'entérorraphie

Fig. 371. — Entérorraphie circulaire par invagination de Doyen. — 1" temps.

— c, cl, partie du bout supérieur invaginé; 1, 2, points de fixation des séreuses. — La flèche indique le cours des matières.

Fig. 372. Entérorraphie de Doyen. — 2° et 3e temps : Réunion des tuniques par un surjet à points passés. — Continuation de l'invagination.— V, suture de réunion; li'g., points de fixation; 2, suture des séreuses après invagination plus poussée.

Fig. 373. — Entérorraphie par invagination de Doyen terminée.

— 1, suture de réunion; 2, 3, sutures des séreuses.

par double invagination assez simple. Ill'a appliquée dans un

cas, qu'il a relaté, d'ablation du caecum et du côlon ascendant (i) {Fig. 3^5 et 376).

On peut la faire en i5 ou 20 minutes sur l'intestin grêle.

Il pratique d'abord l'invagination du bout supérieur sur lui-même, dans une étendue de 2 à 3 centimètres de longueur, et la fixation de ses séreuses par deux ou trois points de suture

{Fig. 371). L'anse préparée est introduite dans le bout inférieur(jFï,o\372).

Les quatre tuniques sont réunies circulairement (Fig. 3^2 et 3^3) par un surjet à points passés (Fig. 3^4)'

Fig. 374. — Suture en surjet à points renforcés de Doyen (1895).

(1) Doyen (E.). [Nouveau procédé d'entérorraphie circulaire par imagina-

Invagination iléo-colique de Co, caecum ; il, iléon ; /', mésentère ; a, b, c\ d, ligne de réunion après invagination.

Il continue par l'invagination du bout inférieur, en l'engageant plus avant dans le bout supérieur (Fig. 3j'2). Un plan

séro-séreux circulaire,

après désinfection du

champ opératoire, estplacé

en ce point. De nouveau,

le bout supérieur est poussé

dans l'inférieur, de 10 à

io millimètres et on place

un deuxième plan séro-

séreux (Fig. 373). Quel- Fig.^5.

ques sutures mésentériques

assurent la coaptation.

Le calibre, d'après Doyen, est moins rétréci que par

toute autre méthode, surtout lors d'entérorraphie circulaire classique : ce qui parait discutable !

D 'après Augustus Bicr (i), la suture circulaire classique de l'intestin est une méthode qui donne de bons résultats chez les animaux. Deux l'ois, chez l'homme, il a eu deux morts, dont une due à la méthode.

La double suture (séro-séreuse et muco-muqueuse) est difficile et compliquée; il a fait de nombreuses expériences (70 environ) et préfère en revenir à la suture de Lembert type : ce qu'admettent depuis longtemps aussi Hahn (2), von Berg-

Fig. 376. — Invagination iléo-colique de Doyen Coupe schématique de l'opération terminée.

tion] ; in Traité chirurgical des affections de l'estomac et du duodénum. — Paris, Rueff, 1895, Appendice, p. 404-416 [Fig.).

(1)Bier. (A.) Ueber Circulare DarmnaJit. Kiel, 1889(Th. d'agrégation).— ArcJi. f. kl. Chir., Berlin, 1895, XLIX, 739-766.

(2) Hahn. Ueber Resection des carcinomatœsen erhrankten Pylorus.— Berlin. Min. Woch., 1882, n° 37, 561-562.

mann (i), Rindfleisch (W.) (2), etc. Bier a relaté ses expériences sur la suture simple de Lembert. Chez quatorze malades, il a pratiqué quinze fois la résection de l'intestin, avec l'entérorraphie circulaire consécutive. Il a eu deux échecs seulement (une fois par hémorrhagie opératoire ; une autre fois par gangrène intestinale, probablement consécutive à l'opération et péritonite).

Il se sert d'aiguilles de Hagedorn, qui auraient quelques avantages (elles sont menues et piquent bien), et d'un fil très fort. Il rejette les aiguilles rondes et trop fines, car le chirurgien ne sait pas s'en servir et le fil casse. Il utilise la soie forte tordue (nos 1 et 2). Les points de suture sont interrompus et commencent du côté mésentérique. Il partage exactement en deux moitiés, pour les sutures, les bords de plaie: ce qui permet de suturer deux plaies inégales, sans qu'on ait besoin de diminuer un des calibres par des sutures ou d'agrandir l'autre par une incision oblique (Wegner (3), Madelung). Si les bouts sont peu mobiles et les parois postérieures difficiles à atteindre, on suture d'abord celles-ci, à la manière de WœlfLer; puis on continue ut supra. Il faut enfoncer l'aiguille jusqu'à la sous-muqueuse, mais pas dans l'intestin; toutefois, ce n'est pas, dit-il, un grand malheur, quand cela arrive!

La suture de Lembert ne demande pas beaucoup de temps, 10 à 20 minutes à peine. Le danger de la sténose n'est pas si grand qu'avec la suture de Czerny-Lembert par exemple, surtout chez l'homme. Il critique ensuite la suture à plaques de Senn, surtout si, en outre, on fait une suture circulaire autour des plaques. Le bouton de Murphy lui est, on le devine, antipathique. Il compare la valeur de l'entérorraphie bout à bout ou circulaire à l'entéro-anastomose latérale et préfère la première. A son avis, l'orifice obtenu dans cette deuxième opération se fermerait souvent; aussi y recourt-il

(1) Sitsung der Berliner med. Gesellschaft, 1882, 20 décembre.

(2) Rindfleisch (W.). — E.rperimentelle Vntersuchungen ùber die Heihmg des Dormes nach Resektion bèi Anwendung des Czerny-Lembert'scher Nâlite. — Arch.f. kl. Chir., Berl., 1893, XLVI, H. 3, 600-625 (3 Pi.).— Arbeitenn. der chir. Klin. d. h. Univers., Berl., 1893, VIII, 31-56 (3 PL)

(3) Wegner (Georg). — Chirurgische Bemêrkungen ùber die Peritonealhœhle, mit besonderer Berùcksichtigung der 0 car loto mie. — Areh. /'. klin. Chir., Berlin, 1877, XX, 51-145 (2 PL).

LA SUTURE INTESTINALK

rarement. L'invagination intestinale, traitée par l'entéro-anastomose et l'exclusion, peut déterminer de graves accidents; il vaut donc mieux enlever la partie invaginée.

Les tendances rétrogrades de ce travail étant manifestes, nous insisterons à peine sur les nombreuses observations qui y sont rapportées; la dernière est destinée à montrer comment on doit traiter l'invagination, non pas par l'entéroanastomose, mais par l'ablation de la partie malade!

R. von Frey, dans son beau mémoire (i), rapporte ses propres expériences sur le procédé de Kummer : ce qui lui a donné l'idée de décoller la séro-musculeuse et de faire la résection DU CYLINDRE SOUSmuqueux sur un bout, puis de le suturer à l'autre bout intestinal. Lapremière

Fig. 377. — Suture intestinale de von Frey. — l'c série de points perforants.

Fig. 378. — Procédé de von Frey.

— Suture terminée.

série de sutures est recouverte par la manchette séro-musculeuse rabattue. En effet, après résection intestinale, von Frey décolle sur l'un des bouts (efférent ou afférent) la couche séro-musculeuse et la renverse en manchette de un centimètre A b

Fiq. 379. — Résultat obtenu avec la suture de von Frey après 2 jours.

Fig. 380.— Résultat obtenu après 8 jours (von Frey;.

à un centimètre et demi ; puis il résèque le cylindre sous-muqueux, jusqu'au point où le décollement finit. Il suture le bord

(1) Frey (R. von). [Darmnàht des Verfassers, p. 113-119] ; in Ueber Technik der Darmnàht. — Beitrage z. kl. Chirurgie, Tubingen, 1895, XIV, 1-136.

du cylindre sous-muqueux réséqué au deuxième bout intestinal

intact; il prend la sous-muqueuse et muqueuse d'un côté, et toute l'épaisseur de l'autre côté {Fi g.

377). Il fait ainsi vingt points de suture.

Il rabat alors sur cette première série

de sutures la manchette séro-musculeuse et fixe son bord

par quelques points de suture traversant, d'un côté, toute

l'épaisseur de la man- ^

Fig. 381 . - Résultat après trois semaines (von Frey)

Fig. 382. — Résultat au bout de deux mois et demi (von Frey).

chette, et de l'autre, la

séro-musculeuse du

deuxième bout intestinal

(Fig. 878). La première

série sert à assurer la solidité de la suture; la

deuxième est destinée à établir une large soudure entre les

deux bouts.

Sur dix cas d'entérorraphie exécutée par ce procédé, chez

le chien , neuf guérirent.

Les nœuds de la première série de sutures doivent, autant que possible, être faits en dedans, sauf pour les deux derniers ; la manchette s'applique mieux. Les résultats obtenus

sont excellents (Fig. 379, 38o, 38 1 et 38a). A noter que cette

manchette peut être établie sur le bout afférent,

Fig. 383. — Modification proposée' par von Frey, pour l'armement des plaques de Senn.

Von Frey a proposé en même temps une modification au procédé d'armement des plaques de Senn (Fig. 383).

Ce procédé ressemble beaucoup à celui, ultérieur, de Léonard Rogers (i). Toutefois, ce dernier auteur ne décolle que la séreuse seule. Rogers recommande en effet de: i° retourner la paroi péritonéale

d'un bout du petit intestin, aprèsrésection d'une portion de l'intestin (Fi g. 384); i° suturer la paroi musculaire ainsi exposée, au péritoine de l'autre bout de l'intestin

Fig. 384. — Coupe schématique de la paroi intestinale. — A droite, décollement de la séreuse péritonéale relevée (Rogers).

(Fig\ 385); 3° rabattre le péritoine sur le premier rang de sutures ainsi totalement enfouies (Fig. 386); 4° suturer la

surface fibreuse profonde à la surface séreuse extérieure de la portion terminale du bout de l'intestin non réfléchi. On obtient ainsi une double suture séro-iibreuse, qui unit fortement les deux bouts et vite (Fig. 387).

Les sutures internes passent à travers la paroi musculaire d'un bout et la paroi péritonéo-musculaire de l'autre bout intestinal : ce qui apporte

Fig. 385. — Coupe schématique. — A gauche la séreuse a été relevée, comme cidessus à droite (Fig. 384). — Mise en place d:un point de Lembert, après ablation à droite de la séreuse décollée (Rogers).

lfig. 386. — Coupe de la paroi intestinale. — Mise en place d'un point de Lembert après simple décollement à droite de la séreuse.

Fig. 387. — La séreuse décollée a été rabattue sur le point de suture de Lembert de la Fig. précédente. — ■■ Suture de Rogers terminée.

d'amples matériaux de soutien ; quant aux sutures externes, elles ne comprennent que le péritoine.

(1) Rogers (L.). A rapid method of performing enterectomy withottt the aid

of any spécial apparat as. - Britisfi med. Journ., London, 1896, vol. I. april 11, 903-90,1.

Rogers a expérimenté sur le cadavre et le chien. Les avantages de son procédé sont : i° on peut opérer avec des instruments de trousse, peu d'aide et de simples aiguilles à coudre; 2° l'opération est faite en une demi-heure; 3° il y a union rapide et ferme des parties; 4° Ie càtê mésentérique peut être très résistant, par apposition de la paroi musculeuse d'un bout, au péritoine de l'autre bout, et en recouvrant le tout par le péritoine réfléchi.

Jaboulay et Briau (de Lyon) ont décrit, en 1896 (1), un procédé de suture, employé déjà par Jaboulay, dès 1891, pour les résections intestinales (2) et les gastro-entérostomies (3).

Deux iils séro-musculaires sont passés de part et d'autre entre l'insertion mésentérique et le pôle opposé, cependant

Fig. 388. — Procédé de Jaboulay et Briau. — Passage des fils suspenseurs.

Fig. 389. — Procédé de Jaboulay et Briau. — Accolement des deux demi-circonférences postérieures.

un peu plus près du mésentère. On prend ces anses avec des pinces et on les tire {sutures de fixation) {Fig. 388); les lèvres

(1) Jaboulay et E. Briau. Sur un procédé rapide de suture intestinale.— Lyon médical, 1896, t. LXXXI, 19 avril, 529 (4 Fig.).

(2) Jaboulay. Résections intestinales. — Lyon médical, XLVIII, 1891, 438-440.

(3) Jaboulay. La gastro-eatérostomie. La jéj uno-d uodénostomie. La résection du pylore. — Arcli.prov. de Chirurgie, 1892, Paris, I, 1-22.

des parties postérieures rapprochées sont plus courtes et plus tendues. Les lèvres des parties antérieures baillent et sont plus larges, cela pour faciliter l'action de la suture {Fi g. 38p,). Dans un deuxième temps, on suture les deux lèvres postérieures par un double surjet (Fig. 3go). A l'aller, on fait une suture séro. musculaire; au retour, une suture muco-muqueuse (Fig. 391). Au troisième temps, on suture les lèvres antérieures par un double surjet également (Fig. 392). A l'aller,ce surjetestmuqueux ; au retour, il est séro - musculaire. On noue alors les deux fils tenseurs (Fig. 393).

Fig. 390. — Procédé de jaboulay et Briau. — Surjet séromusculaire postérieur.

Fig. 391. — Même procédé. — Surjet mucomuqueux postérieur.

Des expériences ont été faites sur deux chiens, dans un cas de résection et dans un cas d'excision; l'opération n'a pas duré plus de 8 à 9 minutes, et les deux chiens ont guéri.

G. Lenthal Chcatle a d'abord décrit un procédé de suture circulaire de l'intestin (1); mais il a été obligé de le modifier par la suite, parce qu'il ne remédiait pas au rétrécissement du calibre intestinal. Voici comment il opère désormais.

La partie malade

Fig. 392. — Même procédé. — Surjet mucomuqueux antérieur.

Fig. 393. — Même procédé. — Surjet séromusculaire antérieur ; fils suspenseurs noués.

— Opération terminée.

ayant été réséquée, sur les deux bouts intestinaux, on fait

(1) Cheatle (G.-L.). A method of miithiq thc divided intestine, — Lancet1 London, 1897, 22 mal, n° 3870, 1113 (g Fig.)',

une incision longitudinale, sur le bord convexe et parallèlement au bord mésentérique {Fi g. 3o4); puis on suture circulairement, jusqu'à cette incision. Gela fait, au lieu de fermer longitudinalement les incisions secondaires, dans de récentes expériences sur des chiens, Gheatle a mis en apposition et a suturé les ex- .

trémités des ouvertures longitudinales perpendiculairement à l'insertion mésentérique. De cette façon, presque toute la longueur de l'ouverture longitudinale est reportée dans la

continuité de l'orifice : ce qui en augmente les dimensions. C'est en somme l'application à l'entérorraphie circulaire des procédés de pyloroplastie et d'entéroplastie (Allingham), application déjà faite par Ghaput en France. L'auteur recommande la suture à capitons ou suture carrée d'Halsted.

Ficj. 394. — Schéma du procédé de Cheatle. — Section longitudinale du bout intestinal.