CHAPITRE XI

ONZIÈME PÉRIODE : LA CHIRURGIE INTESTINALE MODERNE. APPAREILS D'APPROXIMATION RÉSORBABLES OU DÉCOMPOSABLES.

§ I. — Boutons en os décalcifiés.

Les sutures intestinales, reprises dans ces derniers temps, comme nous venons de le voir, après l'emploi des boutons non résorbables, ont été encore abandonnées, en Angleterre surtout, pour les appareils résorbables en os décalcifiés.

R. Gozens Bailey, dans un travail publié le 14 juillet 1894 (1), fait remarquer que l'entérorraphie circulaire, faite à l'aide de sutures, donne encore une grande mortalité, due au collapsus, à la péritonite, et à l'obstruction intestinale ; aussi propose-t-il de la modifier et de revenir aux tubes d'os décalcifiés. D'après son travail, il a utilisé, expérimentalement, au

Collège des Chirurgiens à Londres, des tubes d'os décalcifiés par l'acide nitrique et durcis par l'alcool.

Ce sont des tubes longs de deux pouces, de 1/2 à 1/8 de pouce de large,

Fier. 395. — Tube d'os décalci- , , » ,, /77r. 0 ~\

fié de c. Bailey. prépares a 1 avance (big. dcp).

Il y a, au milieu du tube, deux sillons, de 1/4 de pouce chacun. Ces sillons sont assez profonds pour qu'une ligature puisse y être retenue et que le pli intestinal y soit logé facilement (Fi g. 3(p). La suture est passée à travers la paroi de l'intestin et le

(1) Bailey (R. C). A modification ofthe opération of circulai' enter or raphy. — British médical Journal, London, 1894, ii, juillet 14, 65-66 {Fig.J.

mésentère d'un côté, et le mésentère et la paroi intestinale de l'autre côté (Fig. 3g6). On lie et unit les deux bouts en-

Fig. 396. — Procédé d'entérorraphie circulaire de C. Bailey. — 1" temps. — Suture circulaire.

Fig. 397. — Procédé de C. Bailey. — L'opération est terminée. — Suture du mésentère.

semble; on évite ainsi la rétraction du mésentère. Le tube placé et les deux bouts d'intestin chevauchant sur lui, à égale distance, chaque bout s'avance jusqu'à la rainure qui lui correspond et est maintenu par une suture circulaire passée à travers la fente du mésentère. Une suture séro-séreuse circulaire complète l'opération {Fig. 397).

Ce procédé a pour avantages : i°de réduire la durée de l'opération; grâce à la fixité des bouts, il est besoin de peu de sutures; celles-ci sont d'ailleurs faciles; il n'y a pas d'hémorragie à craindre ; i° de prévenir l'issue du contenu intestinal, jusqu'à ce que le tube soit absorbé; il empêche tout contact de ce contenu avec la suture ; 3° de rendre l'obstruction impossible, en raison de la présence même du tube.

Bailey a fait sept expériences sur des chiens; il a eu deux morts et cinq guérisons, et semble très satisfait de ces résultats.

Herbert William Allingham, en 1890 (1), a décrit une nouvelle bobine pour l'anastomose intestinale. Il ne la pré-

(1) Allingham (H. W.). A new Bobbin for intestinal cwastompsis. — I^ancet, London, 1895, août 30, vol. II, 518-520 (5 Fig,}.

Fig. 398.— Bobine d'Allingham.

— rt, Partie médiane solide.

sente d'ailleurs qu'avec hésitation : ce qui se comprend assez, vu le nombre, déjà considérable, (les appareils de ce genre connus et conseillés. Cependant, il croit la bobine supérieure aux sutures, et même à celles de Halsted et de Maunsell, et critique le modèle de Mayo Robson et même le boulon de Murphy.

Sa bobine est un tube d'ivoire ou d'os décalcifié, qui a l'aspect d'un petit cornet (Small Die Box). La portion médiane n'est pas décalcifiée (3/i6 du cercle); mais les bouts sont presque mous. Il en existe de 4 modèles, de diamètres divers (1/4 à 3/4 de pouce) et ayant une longueur de 1 1/4 à 1 1/2 de pouce (Fig: 398).

L'emploi en est très simple. La bobine, en effet, peut être absorbée et peut se libérer facilement sans

ramollissement. Elle est utilisable pour la gastro-entéros

tomie, l'entéroanastomose, l'anastomose bout à bout, la cliolécystentérostomie, etc.

Son mode d'emploi est le suivant :

Autour de chaque bout d'intestin, on fait une suture continue , complète et solide, comprenant toutes les tuniques (Fig\ 399 et 400). Un des bouts de la bobine est placé clans un bout d'intestin et la suture est serrée avec un double nœud, ne glissant pas, mais n'étant pas arrêté. On fait la même manœuvre du côté opposé (Fig. 401); puis on serre les deux parties, qui arrivent en contact, vu les deux plans obliques çle la bobine (Fig. 402), On ajoute une suture de Lem^

Fig. 399. — Procédé d'Allingham pour l'entérorraphie circulaire. — Surjet marginal sur l'un des bouts de l'intestin. — a, nœud double, non arrêté.

Fig. 400. — Procédé d'Allingham pour l'anastomose latérale.—Surjet marginal à nœud double.

bert continue, ou seulement quelques points de Lembert. Il est bon de scarifier le péritoine à 1/2 pouce autour du

Fig. 401. — Procédé d'entérorraphie circulaire dAllingham. — La bobine est en place. — a, a, extrémités des surjets marginaux, non encore serrés complètement; b, partie rétrécie de la bobine.

Fig. 402. — Entérorraphie circulaire d'Allingham terminée. — a, ligne d'union des surfaces séreuses.

point a (Fig-, 4oi)-La partie rétrécie est très petite, mais très facile à franchir par les matières.

F. H. Hayes (de Dublin), dans un mémoire de la même époque (1), rappelle les recherches d'Alling-ham et croit à la valeur des bobines ; il a cherché par conséquent à les améliorer. Il a fait construire, dans ce but, une bobine d'ivoire ou d'os, dont la partie centrale a été divisée à l'aide d'une fine scie à chantourner. Les extrémités sont décalcifiées ; mais le centre ne l'est nullement. Cette bobine possède deux gouttières, séparées par des bords saillants arrondis {Fig. 4o3).

i° Pour l'abouchement bout à bout, on fait une suture marginale en surjet, prenant toute l'épaisseur de l'intestin {Fig. 4°4)- Sur la partie proximale, en outre de cette suture marginale, on place à 3/4 de pouce

Fig. 403. — Bobine de Hayes pour l'entérorraphie circulaire. — A, gorge antérieure ou proximale; B, gorge postérieure ou distaie; C, orifice central de la partie décalcifiée.

(1) Hayes (F. J.). Means for intestinal anastomosis. — Lancet, London, 1895, décembre 28, vol. IL, 1619-1620 (Fig.). — Voir Fig. in Derocque (Loc. cit.).

au-dessus une suture en bourse séro-séreuse seulement. Les bouts intestinaux sont amenés sur la bobine jusqu'au sillon proximal supérieur (Fig. 4o5). On serre les sutures marginales clans eette première gorge et y fixe les bouts

Fiq. 404. — Sutures dans le procédé de Rayes. — A, bout distal; C, surjet marginal de ce bout; B, surjet séroséreux; D, bout proximal; E, surjet marginal de ce bout.

intestinaux. Dans un dernier temps, on pousse doucement en haut la bobine et l'intestin distal, pendant que des tractions sont faites en bas sur l'intestin proximal ; une

Fig. 405. — Bobine de Hayes pour l'entérorraphie circulaire en place. — A, bout proximal de l'intestin ; B, bout distal ; C, place de la suture marginale; D, place de la suture séro-séreuse en bourse.

invagination de bas en haut se produit alors, de façon à amener la suture séreuse en bourse dans la seconde gorge de la bobine. On lie et presse l'une contre l'autre les séreuses des bouts distal et proximal, les comprime sur la rainure correspondante de la bobine, et les fixe aussi bien que possible.

2° 'Il y a un mode spécial de procéder pour Y anastomosé latérale. On place deux sutures sur chaque intestin, la première en surjet, marginale; la deuxième en bourse, et séreuse seulement (i^4o6et4o7); et on utilise un simple bouton {Fig. 4o8), qui est introduit

Fig. 406. — Anastomose iatérale de l'intestin avec le bouton de Hayes. — Manière de placer les fils en bourse sur les anses.

— A, une des anses; E, orifice anastomotique ; C,surjet marginal ; I, surjet séroséreux en bourse.

Fig. 407. — Anastomose avec le bouton de Hayes. — Fils placés. — B, l'autre anse ; F, orifice d'anastomose; D, surjet marginal; K, surjet séro-séreux en bourse.

Fig. 408. — Bouton de Hayes pour l'anastomose latérale de l'intestin. — G, orifice central; H, partie décalcifiée ; /, gorge unique.

entre les deux parties de l'intestin, en pénétrant dans leur intérieur des deux côtés. On serre les sutures marginales, puis les sutures en bourse, d'abord d'un côté, puis de l'autre. Les conditions spéciales, que présente cette bobine, ont un réel intérêt. Elle est décalcifiée aux deux bouts, et solide là où se trouvent les rainures et là où elle doit résister; de plus elle est segmentée en ces points, pour pouvoir tomber facilement dans l'intestin (i).

(1) Bonomo et Rhô (Loc. cit.) paraissent s'être livrés à quelques essais à l'aide de cet appareil. D'après eux, l'invagination de l'intestin dans la deuxième goutr tière est difficile et produit un bourrelet cicatriciel avec, rétrécissement. Comme il est nécessaire de faire trois sutures ipdépendamment de toute, autre manœuvre,,

C'est assez complexe à la vérité, quoi qu'en dise l' auteur, et le bouton de Murphy est certainement plus pratique.

Lebesgue (de Bruxelles) (i), après avoir à son tour insisté sur la difficulté d'adossement sans soutien des bouts intestinaux, recommande l'emploi d'un

CYLINDRE EN OS DECALCIFIE OU (les

artères de bœuf (utilisées déjà par Galle l).

Les cylindres doivent avoir une épaisseur de i millimètre et une longueur de 3 centimètres. Une réduction du diamètre peut être obtenue, en retranchant une tranche longitudinale des parois et en suturant les bords avec trois

Fig. 409. — Cylindre armé de Lebesgue. — A, B, les deux parties du cylindre.

sutures. On peut les conserver dans de l'éther iodoformé ou de la glycérine. Le cylindre est muni de fils de soie n° o,

Fig. 410. — Suture musculomuqueuse (1" plan) dans le procédé de Lebesgue. — A,B, les deux bouts du cylindre.

Fig. 411. — Suture séro-séreuse.

— 2° plan du procédé de Lebesgue.

passés aux quatre pôles d'une circulaire transversale au milieu du cylindre. Les lils sont passés selon l'axe du cylindre et les deux extrémités libres tenues par l'anse intérieure au cylindre {Fig- 4°9)-

Après la laparotomie, l'éviscération partielle, la coprostase

cette méthode, ont-ils remarqué avec raison, n'apporte aucune modification et ne rend pas plus rapide l'entérorraphie circulaire, tandis que les fragments d'os, restés libres, peuvent produire, par leurs angles, au moment cj^eur élimination, des déchirures intestinales.

(1) Lebesgue. [Procédés mécaniques d'entërorraphie] ; vp/Xa suture. et les résections intestinales. Bruxelles, 1895, p. 65-68. [1 broch. Extrait des Annales de la Société des Sciences naturelles et médicales de Bruxelles, 1895, IV, 321- 410]. — Voir aussi: Un nouveau procédé de résection intestinale. — Ann. de la Soc. belge de Chir., Bruxelles, 1895, n" 8, 15 décembre, 302-307.

avec son clamp (appareil spécial de Lebesgue) {Fig. (\\i, 4i3 et 4X4)> on fait la résection intestinale et la ligature

Fig. 412. — Compresseur de Lebesgue.

— A, B, tige métallique.

Fig. 413. — Compresseur de Lebesgue au complet. — A, B, tige métallique; C, cône de pénétration.

des vaisseaux mésentériques, et la désinfection des anses. On introduit alors le cylindre préparé ut supra {Fig. 409), une extrémité A, dans le bout inférieur, l'autre, B, dans le

bout supérieur : ce qui est facile

{Fig. 410)- Qnatre sutures mus-

culo-muqueuses sont placées aux

quatre pôles, chaque fil prenant le

bout supérieur et le bout inférieur

{Fig. 4°9)- Les deux extrémités

ramenées dehors, on achève cette

série de sutures musculo-muqueuses. On fait ensuite un

deuxième étage de sutures séro-séreuses de Lembert(JF7g*. 41 1).

Lebesgue affirme que les fils de sutures prélimip°ires se

résorbent et que le cylindre creux s'élimine.

Fiq. 414. — Compresseur de Lebesgue placé sur l'intestin.

Gallet (de Bruxelles), dès 1891, a fait des expériences sur l'emploi d' artères de bœuf, comme moyen de soutien de la suture intestinale. En janvier 1892, il a appliqué ce procédé chez l'homme. La mort est survenue le soir même (hernie inguinale avec gangrène) ; mais la suture et le cylindre étaient en bon état. Ces recherches ne furent pas publiées et elles ont été abandonnées. On les trouve cependant citées par Lebesgue dans sa thèse (Bruxelles, 1896) (1).

Voici le modus faciendi de Gallet. Chez un bœuf jeune et sain, on prend des artères de grand diamètre, les dénude bien, et les sectionne à la longueur voulue (4 à 5 centimètres). On les lave dans une solution phéniquée à 5 0/0 et les fait

(1) Lebesgue. {Loc. cit.).

bouillir cinq minutes dans de l'eau ; on dresse alors ces cylindres sur des tiges analogues aux bougies dilatatrices de Hégar. L'onplacc les fils de sole n° i, qui serviront à les fixer dans l'intestin ; ces lils sont passés dans la tunique externe, sans intéresser l'endothélium. On en place trois par cylindre.

Toujours sur leurs tiges, les cylindres artériels sont plongés pendant dix minutes dans une solution forte de sublimé à i/ioo, puis séjournent un ou deux jours dans l'alcool absolu. On les retire alors des tiges et les remet dans l'alcool, où ils sont conservés pour l'usage.

Les divers calibres des cylindres permettent exactement l'anastomose, et les fds de soie du plan musculo-muqueux maintiennent le cylindre en place. Par-dessus, on fait des sutures séro-séreuses et enfin des points de Lembert. Le cylindre se résorbe en cinq ou six jours.

§11. — Appareils en caoutchouc et divers.

Byron Robinson (de Chicago) (i) a fait, de 1887 à 1894, iDO expériences sur les chiens. Il rappelle les procédés mécaniques utilisés en chirurgie intestinale : les plaques d'os décalcifié (Senn, Connell, etc.), les cartilages utilisés par Stamm

(de Fremont, Ohio), et trop vite résorbés ; les « rawhide » ; les nattes de catgut (Davis); les anneaux d'Abbe, de Matas et de Brokaw ; le bouton de Murphy, etc., qu'il a essayés.

La PLAQUE SEGMEN- TÉE DE CAOUTCHOUC

est, d'après lui, un excellent moyen qu'il a utilisé plusieurs fois chez l'homme. (licite à ce propos un cas de gastro-entérostomie ) .

Il emploie des plaques garnies de six fils à suture, enfilés de six aiguilles de modiste. On scarifie les surfaces péritonéales

à rapprocher et fait une greffe épiploïqiie unique ou multiple;

maïs il n'a utilisé ni la pomme de terre (Dawbarn), ni le

chou-rave, qu'il appelle le « navet de Baracz ». Ces substances

sont trop digestibles à son avis.

(1) Robinson (B.). Mechanical devices in intestinal surgery. — Mathew's médical Quarterly, Louisville, 1895, II, 344-348.

(2) Le texte dit qu'il faut les faire ronds.

Fig. 415. — Plaque de G. Robinson vue de face. — g, trous carrés (2), faits sur chaque plaque de caoutchouc; /', plaques de caoutchouc ellesmêmes ; c, sutures fixant l'anneau à la plaque ; e, fils attachés à l'anneau et enfilés d'une aiguille de modiste.

LA SUTUKE INTESTINALE

Il décrit un procédé particulier pour faire les plaques de caoutchouc . On doit, dit-il, prendre deux bandes de caoutchouc de 2 pouces 1/2 et largesde 3/4de pouce, comme celles qui servent en Amérique pour retenir les notes ou les enveloppes (Fi g. 4i5). On enlève un morceau triangulaire au milieu de chaque bande, fait sur chacune d'elles deux trous ronds, de la dimension d'une chevrotine, à 1/2 pouce du bord. Les trous doivent être assez grands pour que l'anneau et les iils puissent facilement passer au travers.

Un morceau de peau de mouton (chamois) découpé en longues bandes, comme un cordon de soulier, sert à faire un anneau, en tressant trois brins ensemble. On donne à cet anneau les dimensions désirées (2 pouces de diamètre par exemple) et l'attache à la plaque de caoutchouc par quatre sutures de catgut. On fait une suture entre chacun des trous latéraux des bandes de caoutchouc et une à chaque bout (Fig. ^16)- On fixe ensuite sur l'anneau les 6 lils de suture (fil de lin de Barber, n° 4°)) enfilés dans 6 aiguilles de modiste. La plaque est dès lors prête à être employée.

C'est là la plaque idéale ; elle tombe quand on le désire et il n'y a pas d'obstruction ultérieure. Les parties de la plaque ne sont réunies que par du catgut seul, et son absorption

Fig. 41G. — Plaque de B. Robinson. — Vue de Vanneau de peau de chamois. — d, anneau ; /', /, plaques de caoutchouc; c, les quatre sutures de catgut, fixant l'anneau ; e, c, aiguilles enfilées.

ne détruit pas l'efficacité de I0 plaque, une fois ajustée, car cela dépend de l'anneau en peau de mouton.

Unie à la greffe, ce serait un procédé excellent pour l'anastomose intestinale; du moins Robinson l'affirme, après une expérience de cinq années.

Nous signalerons seulement la méthode d'oblitération des plaies intestinales, proposée par J. L. Faure et Suarez (d'Angers) (1). Ces auteurs veulent la suppression des sutures et paraissent étonnés que leur méthode n'ait pas été pratiquée déjà ! Du reste, ajoutent-ils, l'idée n'est pas nouvelle ; on connaît les serres-fines de Péan (1869) et l'appareil de Bérenger-Féraud (1870), composé d'épingles et de liège. Tout cela est bien tombé dans l'oubli; mais on veut ressusciter des morts !

L'idée consiste à abandonner dans l'intestin une pince a

ressort appropriée, introduite dans la lumière intestinale par une perforation, et qui, se refermant, applique leslèvres de la solution l'une contre l'autre, et l'oblitère. C'est fort simple en effet théoriquement ; et ces pinces sont en réalité des serres -fines d'un modèle spécial {Fig. 417, 418, 419, 420).

Le modus faciendi ,

Fig. 417. — Pinces à cravate de Faure et Suarez (coupe).

Fig. 418. — Pinces droites de Faure et Suarez (vue de face).

— Pinces légèrement courbes de Faure et Suarez.

Fig. 420. — Pinces courbes de Faure

et Suarez.

très facile à décrire, est moins aisé à mettre en pratique. On fait l' adosseraient des plaies par les séreuses et on agit sur la pince pour l'ouvrir à travers les parois : ce qui ne doit pas être

(1) Faure (J. L.) et Suarez. Méthode nouvelle d'oblitération des plaies intestinales. — Bulletin de la Société anatomique de Paris, 1895, LXX, 5" s., t* IX, août, 285-290. — Voir aussi : Faure (J.-L.). Sur une méthode nouvelle d'oblU tération des plaies de l'intestin. — Mercredi médical, Paris, 1895, VI, 184.

très commode ; puis c'est un aide, qui place les deux lèvres renversées de la plaie entre les mors de la pince. La facilité et la rapidité, la sûreté de ce procédé seraient indiscutables au dire des auteurs. Pour les plaies longitudinales, il faudrait des pinces droites (Fig. 4T7 et 4X^); pour les plaies en travers, des pinces courbes (Flg\ 420); pour les plaies obliques, des pinces légèrement courbes (Fig\ ^ig).

Une seule expérience a été tentée sur le chien avec cette pince à cravate, et elle a réussi; il est vrai qu'on n'a pu continuer à construire (Collin) ces fameuses pinces. On a donc renoncé à pousser plus loin les recherches ; du reste, J. L. Faure préfère désormais une bonne suture, et nous aussi.

Après avoir décrit les procédés de Senn et de Murphy, Daniel B. D. Beaver (1) a rapporté deux observations intéressantes.

Dans le premier cas, qui avait trait à une fistule fécale,

suite de hernie

étranglée, il opéra

après avoir cons-

trui t deux anneaux

AVEC DU CATGUT ET DES TUBES DE CAOUT- CHOUC. Il prit un tube de caoutchouc léger de 3 pouces 1/4 de long, de 1/8 pouce comme cali-

Fig. 421.— Anneau bre ; et 18 DOUCes

en caoutchouc de

de catgut n° 6. Il

Fie/. 422. — Anneau en caoutchouc de Beaver, à 10 fils.

Beaver, à 4 fils

poussa un bout du catgut dans le tube et remplit ce dernier avec le catgut ; puis il fit l'anneau en tirant sur les bouts du catgut. Ces bouts de catgut furent coupés à 1/2 pouce du tube et refoulés

(1) Beaver (D. B. D.). A new ring for use in intestinal anastomosis. — Med. and swrgical Reporter, Philadelphie, 189G, vol. LXXV, n° 18, 545-548 (2 Fig.).

dans son intérieur en sens inverse : ce qui permit de rapprocher assez solidement les deux bouts du tube. Il en résulta un anneau souple, bien formé et fermé, de i pouce (2 centimètres 1/2) de diamètre environ.

Ceci fait, il pratiqua avec des ciseaux quatre petites ouvertures, également distantes, sur l'un des côtés de l'anneau, de façon à ce que ces ouvertures fussent situées de chaque côté de la brisure de l'anneau. Dans ces orifices, il passa un fil de soie, de moyenne épaisseur, contournant un des côtés du catgut enfermé dans le tube, et sortant du tube sur le côté opposé, puis rentrant dans le même point de jonction, pour contourner l'autre côté du catgut et sortir par le premier point d'entrée. Le fil est ainsi placé autour du catgut intra-tubaire et ses deux bouts sortent par une des ouvertures faites avec les ciseaux. En tirant sur ces deux bouts, on fait un nœud solide, qu'on glisse dans le tube. Ce nœud doit être assez lin pour rentrer aisément dans le tube, qui est libéré lors de la résorption du catgut, après l'opération. Le fil est coupé à 9 pouces et le nœud placé à l' extrémité. Quatre fils sont ainsi passés dans les quatre trous et l'anneau est alors prêt à être utilisé (Fig. fyii).

Dans une seconde opération, faite dix-huit mois plus tard pour une fistule stercorale, Beaver croyait pouvoir utiliser le « Murphy button » ; mais, vu la masse formée par l'intestin aggloméré, masse dans laquelle le bouton n'aurait pas pu passer, il utilisa encore des anneaux. Ceux-ci furent introduits dans l'intestin et les fils passés à travers la paroi, à 1/4 de pouce des bords {Fig. 422). Les deux extrémités intestinales furent alors réunies par une suture continue à la soie, traversant toutes les couches sur un quart de circonférence, le milieu de ces sutures répondant à l'attache du mésentère. Les fils des anneaux furent tirés et noués et une suture continue à la soie fine, péritonéale, fut placée sur toute la ligne de réunion. Cette opérée de Beaver guérit; mais on ne retrouva pas les tubes dans les fèces.

C'est là en somme une méthode dérivée des procédés de Abbc, Matas, Brokaw, van Lennep surtout, etc.-, procédés bien antérieurs du reste !

La même année, en France, c'est-à-dire en i8()6', Dùbôurg,

(de Bordeaux) (r), a signalé nn procédé qui consiste dans

Tcinploi d'un court tube de caoutchouc: pour l'anastomose

latérale de l'intestin. Ce tube, qui sert de moule à la suture,

peut convenir à tous les cas; il suffit d'en faire fabriquer six

modèles de dimensions variées. Dubourg l'a surtout employé

dans la gastro-entérostomie.

C'est un tube en caoutchouc, muni d'un épanlement à l'une

de ses extrémités. Deux lils de catgut traversent sa paroi

très près de l'épaule ment, en

deux points diamétralement

opposés. Ce tube peut être

remplacé par un gros bout

de drain, sur lequel on taille

Fig. 423. — Entéro-anastomose de Du- deux ailettes, que l'on re- 'boura-. — Incision des intestins après , .. '

suture des faces postérieures. courbe ensuite contre sa

paroi externe. On crée ainsi deux saillies qui remplacent très bien l'épaulement. Les deux ailettes sont maintenues recourbées contre la paroi externe, à l'aide de fils de soie.

L'application du tube se fait de la façon suivante. Les deux anses intestinales étant amenées au contact, on fait une ligne de sutures séro-séreuses, incise les deux anses intestinales, et fait la suture mucomuqueuse des lèvres postérieures des deux incisions {Fig. 423). Puis on prend le tube et introduit son extrémité renflée dans l'intestin,

,, .'•..' i i Fia. 42A. — Procédé de Duboursr. —

1 autre extrémité dans la ht, fil fixant le tube à la muqueuse. seconde anse intestinale. Les

deux fils de catgut, dont il est muni, servent à le fixer de chaque côté à la muqueuse de la seconde anse intestinale (Fig. 424)< Si les incisions intestinales sont trop grandes, on

(1) Dubourg. De l'emploi du tube de caoutchouc dans les anastomoses intestinales. — Bull, et mèrti. de la Soc. de Chir., Paris, 1898, n. s., XXII. 667-071. — Voir aussi, sur ce procédé : Tocheport. Description et emploi d'un nouveau tube anastomotique dans la chirurgie de l'intestin [Tube, de Dubourg]. — Bordeaux, Thèse de Doct., 1897, 17 mars,

Fig. 425. — Procédé de Dubourg.

Opération terminée.

les rétrécit avec un ou deux points de suture de chaque côté.

Il ne reste plus qu'à faire les sutures muco - muqueuses ,. .. (Fig- 425) des]lèvres antérieu-

res, puis les sutures séro-séreuses. Le tube ne peut être refoulé ni d'un côté ni de l'autre, retenu qu'il est, soit par son épaulement, soit par ses fils ; son élimination ne sera possible qu'au bout de quelques

jours, lorsque le catgut aura été digéré. Si le tube est un peu

long, on le raccourcit aux ciseaux.

D'après Dubourg lui-même, le procédé n'a d'autre avantage

que de permettre de bâtir plus commodément la suture et

d'assurer une communication immédiate et d'un calibre

déterminé à l'avance.

J. Jackson Glarke (de Londres) (i), devant le nombre considérable de boutons et autres instruments inventés pour la suture de l'intestin, déclare avoir hésité avant de publier son travail; cependant, il n'y a pas manqué. Du reste, le principe de son appareil n'avait pas été utilisé antérieurement. Ce qui n'empêche pas le bouton de Murphy, d'ailleurs, d'être toujours bon, comme le déclare cet auteur. Mais ce bouton peut déterminer delà gangrène intestinale par la pression du métal ; dans le procédé de Glarke, au contraire, la pression est faite par des anneaux de caoutchouc, dont les bords sont arrondis et partant elle est moins dangereuse.

Il y a un type de bobine pour le petit intestin (Fig. 426), et un autre type pour le gros intestin. La bobine possède sur ses ailerons une chambre, destinée à loger quelques antiseptiques (Fig. 427, A, G). Les deux anneaux de caoutchouc (Fig. 427, R, R) ont le même diamètre que la plus petite

(1) Clarke (J. J.). A suggestion for intestinal anastomosis. — The Lancet, London, 1896, may 9, 1277-Ï278 (4 Fig.). — Cité in thèse Derocque (2 Fig.)-

Fig. 426. — Bobine de Clarke (schéma).

partie de la bobine, soit 1/2 pouce. Ils sont coupés de façon que, lorsqu'ils sont étendus au diamètre du cylindre de la bobine vide, leur épaisseur les fait affleurer les lèvres des plus larges bords de la bobine. Les bords des bandes de caoutchouc sont légèrement arrondis. Une bande (Fi g'. 427> -S) est moitié large comme le cylindre; l'autre (i?')est coupée obliquement, si bien que son bord externe est de i/32 de pouce plus large que la moitié du cylindre.

La manière de faire l'anastomose est facile à comprendre. Un des anneaux élastiques, lubrifié avec de l'huile ou du savon, est placé dans un des bouts de l'intestin, et alors une suture en bourse est faite près du bord de l'intestin et liée sur le col étroit du cylindre (Fi g. 428). Même manœuvre pour le bout opposé de l'intestin. Alors, avec les doigts,

- Coupe schématique de la bobine de Clarke, en place dans l'intestin. — A. C, chambre à antiseptiques ; R, R\ anneaux de caoutchouc; N, paroi intestinale.

Fig. 428. — ■ Bobine de Clarke, engagée par une de ses extrémités dans un bout d'intestin pour l'entérorraphie circulaire. — ■ Les flèches indiquent le sens de la circulation des matières.

Fig. 429. — Entérorraphie circulaire, avec la bobine de Clarke, terminée. — Suture du mésentère et plis du mésentère fixés de chaque côté de l'intestin.

pressant à travers les parois de l'intestin, les anneaux sont poussés aisément des bouts de la bobine sur le cylindre et ainsi une anastomose sure est faite.

La partie saillante du mésentère est constituée en deux plis triangulaires, un de chaque côté de l'intestin ; et on les fixe, comme dans la Fig. 429, sur la ligne de réunion. L'anastomose

se fait en six minutes sur le cadavre; l'auteur ne l'avait pas à cette époque expérimenté chez les animaux.

L'enclavement léger des deux anneaux parait suffisant pour que la pression produise de la gangrène ; mais cette pression est plus légère qu'avec le bouton de Murphy, surtout si on emploie l'aluminium. L'anneau coupant métallique de Murphy, au dire de Glarke, ne vaut pas son appareil ; la lumière de sa bobine est plus large et ses bords sont coniques. Il y a de plus une chambre antiseptique, où l'on peut placer de la glycéro-gélatine carbolique ; mais cela paraîtra peutêtre inutile.

§111. — Appareils d'emploi temporaire au moment de la suture.

A. J. Downcs, dès i8p,3 (1), a imaginé une méthode d'anastomose intestinale bout à bout à l'aide d'une bobine, pouvant s'affaisser et pouvant être retirée au travers d'une petite fente de l'intestin, faite en un point situé au delà de l'anastomose ; cette bobine ressemble à un dilatateur utérin de Barnes. C'est en réalité quelque chose de tout à fait analogue à l'appareil de Trêves.

La bobine proprement dite a 2 pouces et demi de long: elle est munie à une extrémité d'un tube, par lequel la cavité peut être remplie; les bouts sont sphériques.

La bobine n° 1 sert uniquement aux anastomoses bout à bout. La bobine n° 2 ne diffère du n° 1 que par les bouts, qui sont de dimensions inégales, et sert à unir deux viscères de calibre différent (pylorectomie, gastro-entérostomie, etc.) (2).

Il fît sa première expérience sur un chien.

Ces deux variétés de bobine sont enlevées, — une fois l'anastomose faite — ,par une fente très étroite, pratiquée sur l'axe longitudinal de l'intestin, au delà du point d'union; l'incision varie d'un quart de pouce à moins d'un demi-pouce. Le bout du tube est extrait par cette fente et la bobine est doucement vidée, puis enlevée ; puis la petite incision est fermée de suite par quelques sutures.

La bobine n° 3 sert pour les anastomoses latérales. Pour cette bobine, le tube pénètre le sac dans une partie rétrécie; la bobine est introduite dans l'intestin et on fait quelques sutures préliminaires. On le remplit alors de liquide, et on suture l'intestin par-dessus, sauf à l'endroit du tube, et ici on passe les deux ou trois derniers fils, mais sans les serrer. Puis on vide la bobine, on la retire, et on serre les derniers fils.

(1) Downes (A. J.). Collapsible and removable rubber bags for ail forms of intestinal approximation. A new continuons double-knot intestinal suture. A new abdominal retractor, etc. — Med. and Sure/. Reporter, 1896, Philadelphia, vol. LXXV, july 11, n° 2, 39-40 (Pas de Fig.).

(2) Ces bobines n'ont pas été figurées à cette époque ; Downes n'en a publié les dessins qu'en 1898, dans un travail récent que nous analysons plus loin,

La bobine n° 4 a la môme forme et le même volume que les n° i et n° 2 ; seulement le tube pénètre, comme pour le n° 3, dans le ballon, c'est-à-clire dans la partie rétrécie (anastomose bout à bout).

Pendant qu'il faisait des expériences avec ces bobines, Downes a imaginé une suture, nouvelle surtout en chirurgie intestinale. C'est une suture continue a double nœud.

On peut employer la suture de Lembert ou non, comme l'on veut. La suture de Lembert affronte bien la surface séreuse; mais l'auteur croit que c'est aux frais du calibre de l'intestin, et par suite du rétrécissement ultérieur. Jusqu'ici, il n'a expérimenté que sur l'animal vivant son nouveau procédé.

L'aiguille, enfilée d'une longue soie fine, entre à angle droit du long axe de l'intestin, à un huitième de pouce de son bord sectionné, traverse les couches séreuse, musculaire et cellulaire, et sort de la paroi intestinale immédiatement audessus de la muqueuse {Fi g. 43o) ; puis l'aiguille passe à l'autre bout de l'intestin, entre au-dessus de la muqueuse, passe au travers des autres couches, sortant aussi près du bord qu'elle était entrée sur l'autre côté. Cette première suture est serrée avec un nœud de chirurgien et le bout libre de la soie est coupé ras. L'aiguille, toujours enfilée du bout long de soie, passe à travers les bouts d'intestin à un douzième de

pouce de la première suture et de la même façon; elle est ensuite amenée au côté opposé. Un nœud double est fait avec la soie juste à l'endroit où elle était entrée pour la deuxième

Fig. 430. — Suture de Downes dans le cas d'entérorraphie circulaire (Figure empruntée à un mémoire postérieur de Downes).

suture ; la soie esl serrée dans la direction de la première suture et le nœud est alors fixé, en tirant dans la direction de la suture suivante.

Cette suture est continuée jusqu'à ce que la circonférence de l'intestin soit réunie. Quand la suture est terminée, les nœuds sont tous sur un côté, et les sutures sont placées à angle droit à la section du tube intestinal (i).

Cette méthode donne une juxtaposition presque complète des différentes couches. Elle ressemble tout à fait à celle de Wysler et au premier procédé de Gùssenbauer.

(1) Cette description est la traduction littérale du texte même de Downes.