CHAPITRE XII

DOUZIEME PERIODE : LA CHIRURGIE ACTUELLE. APPAREILS D'APPROXIMATION RÉSORBABLES ET DÉCOMPOSABLES.

§ I. — Appareils en substances végétales.

En Allemagne, Landerer (i), après avoir constaté les inconvénients du bouton de Murphy, a imaginé un procédé différent. Dans des pommes de terre ou des carottes, il taille des cylixdres, qu'il perfore à l'aide d'un trocart ou d'une lime ; coupé obliquement aux deux bouts, chaque cylindre est entaillé circulairement à son milieu; il a de i à i, 3 centimètres de long et de o,5 à i centimètre de profondeur (Fis'. 43l)- 2%. 431.— Bouton en

T , . . i • i pomme de terre ou

Leur ressemblance avec les cylindres en carotte de Lanen os décalcifié de Neuber est à noter. La SEinPaleT ^^ substance employée, la pomme de terre, avait déjà été utilisée parDawbarn, mais sous forme de rondelles, et non de bouton. L'auteur rapporte à von Baracz, — cela à tort, nous le savons — , l'emploi des végétaux dans les sutures intestinales.

Landerer taille des cylindres de plusieurs types et les

(1) Landerer. Zur Tech ni h der Darmnaht. — Centralbl. /'. Chirurgie, Leipzig, 1895, XXII, n° 13, 321-325.— Deut. med. Woch., Berlin, 1895, n* 25, 169. — ■ Voir aussi sur ce procédé : Dsirne. Zur Technik der Darmnaht [Bouton de Landerer]. — St.-Petersb. med. Woch., 1896, n° 18, 161-164. — Stimson (L.A.). Le bouton anastomotique végétal pour l'entérorraphie circulaire [Bouton de Landerer]. — Rev. de Gyn. et Chir. abd., Paris, 1897, I, 279-282. — Intestinal anastomosis bu means of a potato button. — Ann. o/"<S'tfjv/.,Philad., 1898, XXVII,

LA SUTURE INTESTINx\LE

Fig. 432. — Ourlet sur une tranche d'intestin, avec son surjet (Landérer).

désinfecte dans une solution de sublimé à i/i.ooo. Sur le cylindre, on attache les deux bouts intestinaux, et applique une suture en cordon de bourse, laquelle passe dessus le bout intestinal libre {Fig. 432). Les deux bouts du fil, lies par nœud lâche, doivent se croiser au niveau du nœud, pour empêcher la production d'une fistule stercorale. Il ne faut pas trop serrer cette suture en bourse. On pourrait aussi l'appliquer à 3 ou 5 millimètres des bords de la plaie.

On doit la commencer à l'endroit opposé au mésentère, croiser les fils, et faire le nœud; si on fait le nœud à l'insertion du mésentère, les irrégularités de la suture ne se voient pas bien. Les bouts intestinaux attirés dans l'entaille du cylindre, on les attache fortement sur ce cylindre ; et les deux bouts arrivent en contact par les séreuses. On peut appliquer en outre une suture séro-séreuse, soit du pelletier, soit à points isolés. La suture en bourse est facilement serrée ; il est impossible de couper le cylindre avec le lil de soie, qui sert à faire cette suture {Fig. 433).

La lumière du cylindre doit avoir 5 à 8 millimètres chez riiomme. Dans ces conditions, il n'y a pas de stase des matières ; et, la digestion commençant au troisième ou quatrième jour, le bouton tient cinq à six jours; il a disparu au huitième ou dixième jour chez les animaux. Pas de sténose à noter après son emploi. jm;, imii

de Landerer terminée.

Dans un important mémoire, Razumowsky (1) vante la méthode de Senn, cite la thèse soutenue à Paris par un élève de l'un de nous, Magill (2),

(1) Razumowsky. Die Bildung der seitlichen Darmanastomose [Enteroanastomosis lateralis] mittelst Kartoffel-platten. — Arch. /'. hlin. Chirurgie, Berlin, 1895, Bd. L., H. 4, 747-763. — [Vratch, Saint-Pétersbourg], 1895, 581-585.

(2) Magill (W. P.). Approximation viscérale par plaques absorbables. (Méthode de Senn). —Thèse Doct., Par., 1894, 4°, n° 211, 134 p.

et ses statistiques, indique les modifications apportées à la méthode de Senn par Abbe, Davis, etc. (tout en commettant de notables erreurs à cet égard pour les substances employées), arrive en 1891 à Dawbarn (pomme de terre et navel) et von Baracz (plaques de chou-rave pour les gastroenlérostomies), à Steigl, qui a fait la deuxième gastro-entérostomie avec le chou-navet ; à R. Y. Butz (1), qui a fait la troisième; et revient à von Baracz, dont une iléo-colostomie correspond à la quatrième opération exécutée d'après ce procédé.

Il rappelle alors qu'en Amérique, dès 1892, Andrew Currier (2) a utilisé la pomme de terre pour l'entéro-anastomose avec une mort, et cite deux cas de Garden, ayant trait à des opérations faites sous la direction de Dawbarn (premier cas: entéro-anastomose latérale etguérison; deuxième cas, en 1894 : nouvelle entéro-anastomose avec mort).

Il relate enfin une observation personnelle. Après la résection, il voulut éviter l'entérorraphie circulaire et fit l'entéro-anastomose latérale. Elle est plus solide à son avis ; et le calibre différent des bouts intestinaux lui semble de peu d'importance.

Il utilisa des plaques de pomme de terre, comme Dawbarn. Illes plaça une demi-heure dans de l'eau tiède; ce qui les rendit très dures et élastiques. Ces plaques avaient 6 centimètres de long-, 3 à 5 de large et 5 millimètres d'épaisseur.

Il creusa un orifice central, de 3 centimètres de long, et de 1 centimètre de large à peine. Il plaça les fils comme Dawbarn ; cependant, pour les extrémités avec nœud, il employa àe petits morceaux de caoutchouc; mais le procédé est peu sur, le nœud filant à traA*ers le caoutchouc et les plaques. Il vaut donc mieux passer le fil à travers le caoutchouc, en deux endroits, ou le fixer d'une autre façon.

Il se proposait d'opérer comme Dawbarn, c'est-à-dire d'in-

(1) Butz (R. V.)- Zur Gastro-enterostomie veïmittelst Kohlrûbenplatten. — Saint-Petersb. med. Woch., 1893, n, f., X> 181-187.

(2) Currier (A.). Case of intestinal anastomose pefformed icith Daw= bom's potato-plates. — X.-YorkJ. Gynœc, and Obst., 1892. ii, 46.

troduire d'abord les tils armés dans les bouts ouverts de l'intestin, de passer les fils de dedans en dehors à travers les parois, de placer les plaques aux endroits choisis pour l'anastomose, de lier les fils, de lixer les plaques et enfin d'inciser les deux parois par l'intestin, suivant la longueur des orifices centraux. Mais des difficultés d'entortillement des fils l'amenèrent à modifier le manuel opératoire.

La deuxième plaque fut introduite par une incision de l'intestin, et non par le bout libre, c'est-à-dire qu'il fallut d'abord inciser, au lieu de finir par là. Il laissa les deux bouts libres très courts (2 centimètres 1/2) et les invagina comme avant la deuxième série de sutures. Enfin, il dut, par nécessité, placer les deux bouts l'un contre l'autre : ce qui est mauvais au point de vue péristaltique, dit-on très justement; mais, à son avis, cela ne trouble pas beaucoup le cours des matières intestinales !

Il a terminé son mémoire par la critique de la méthode de Senn et de ses dérivés (Murphy, etc.), après avoir vanté, bien entendu, les plaques végétales, malgré le peu de facilité de leur emploi.

S II. — Boutons pouvant se dissocier ou se résorber.

Fig. 434. — Bouton de Garampazzi,àdemifermé.

C. Gararapazzi, en 1897 (1), en perfectionnant le boulon de Murphy, a voulu rendre possible l'anastomose des viscères avec un appareil de soutien, qui, d'une part, facilitât l'application rapide des sutures, et servit à maintenir l'exacte coaptalion des parties adossées, mais qui, d'autre part, put se décomposer à un certain moment et perdre ainsi son volume primitif, de façon à abandonner facilement et rapidement la lumière de l'intestin, sans en léser les parois {Fig. 434).

Dans ce but, il a rendu décomposables les deux extrémités d'un bouton construit en aluminium, formées chacune de quatre segments, numérotés à la partie inférieure {Fig. 435 et 44°) et maintenus étroitement juxtaposés, grâce à un petit rebord en relief, situé soit sur le cylindre mâle (Fig'.fôo), soit sur le cylindre femelle (Fig. 438 et 439)- Cette juxtaposition se fait à l'aide d'un fil de catgut

n° o, qui passe dans

une gouttière verticale,

creusée sur le bord de chacun des quatre segments

qui composent les deux

tètes du bouton (Fig. 436).

De la sorte, le bouton

devient plus petit, quand le

fil est dénoué. Cet appareil

est dépourvu de l'anneau

mobile, qui, même dans le

bouton de Murphy, n'est plus guère employé que pour la gastro-entérostomie ; en outre, le mécanisme de fermeture est plus simple, grâce à un crochet monté sur ressort.

Fig. 435. — Extrémité postérieure du bouton, vue par derrière.— Chaque pièce porte des numéros d'assemblage : 1,2: 2,3:

Fig. 436. — Extrémité antérieure du bouton, vue de face (fil noué autour des 4 pièces qui le constituent).

(1) Garampazzi (C). Un nuovo bottone (alla Murphy) scoynponibile. — La Ri forma medica, Napoli, 1897, vol. IV, n03 4 et 5, 27-31; 37-42; 50-54 (7 lig.).

Fig. 437.— Pièce mâle avec ailettes à ressort.

En outre, pour que les segments de chaque extrémité puissent traverser la lumière centrale du cylindre, on a creusé sur les faces un sillon, dont le bord externe, légèrement mousse, rencontrant celui du côté opposé, fait que l'action du bouton est celle d'un instrument qui rapproche les parois de l'intestin, et produit la coaptation des segments, à la façon d'un entérotome circulaire, destiné à mieux détacher l'ourlet d'invagination, qui, même avec le bouton de Murphy, sort en accompagnant l'appareil. On obtient ainsi l'ablation de l'éperon circulaire, bien qu'avec une résection moins nette qu'avec l'appareil de Derocque.

Sur la surface de ce sillon, se trouvent imprimés les numéros de i à 4, de sorte qu'à la sortie de un ou plusieurs fragments (recueillis avec les fèces), on se rend compte de la façon suivant laquelle est survenue, dans chaque cas, la décomposition du bouton ou des boutons.

Les angles et les saillies de l'instrument sont mousses, de sorte que l'appareil, dans son entier, ne peut léser les parois intestinales; chaque pièce devient ainsi plus apte à glisser dans la lumière de l'intestin.

Un assistant de Garampazzi a appliqué ce bouton à la cure d'un anus contre nature, qu'il eut à établir dans un cas de hernie inguinale étranglée. Le succès de ce premier cas fut promptement suivi d'un autre, de sa propre pratique, dans le service du D1 Parona. Dans ce dernier cas, cependant, le catgut n° i, employé la première fois, fut remplacé, avec un meilleur résultat, par le catgut n° o.

Fig. 438. — Intérieur de la pièce femelle et surface de glissement.

Fig. 439. — Pièce femelle montée.

Fig. 440. — Un des segments du bouton agrandi, avec entailles d'arrêt.

Fig. 441. — Bouton de deBoari, au moment de l'articulation des doux pièces.

Fig. 442. — Bonton de de Boari fermé.

Le routon d'Achille de Boari (i), modification de celui de

Murphy, a la même forme et les mêmes dimensions que celui-ci ; niais il est construit à laide d'une SURS TANCE résorbable, comme l'os, qui, dans les opérations sur l'intestin, peut être absorbé, après qu'il a été soumis tout d'abord ù un procédé de décalcification.

Fie/. 444. — Coupe schématique de la pièce femelle du bouton de de Boari.

Fig. 443. — Coupe schématique de la pièce nulle du bouton de de Boari. — Partie centrale et disque en ivoire.

i° Dans le premier modèle de de Boari, la partie externe, la plus volumineuse, était construite en ivoire; la partie centrale, plus étroite, était en métal (Fig'. 44X 442' 44 ^ 444)- Les deux disques» d'ivoire creux s'engageaient sur les cylindres métalliques (Fig-. 44^) et étaient entourés par deux cercles (Fig-. 442)- Le bouton restait tel que l'avait imaginé Murphy quant à la forme, les dimensions et le mécanisme de son action ; mais, au moment d'être éliminée, la partie osseuse se résorbait et le fragment, qui devait être expulsé, était plus petit de moitié que le bouton entièrement métallique.

Fig. 4 15. — Pièce centrale, qui doit être expulsée après résorption des parties osseuses du bouton de de Boari.

2° Ce bouton de Murphy, à moitié résorbable, a paru susceptible d'une simplification plus grande à de Boari; et il lui a élé possible d'en faire construire un entièrement en os ; on a eu alors presque le bouton idéal, le bouton soluble (Fig-. 44°);

(1) Boari (A. de). Moi lift 'cas ionl, al metodo anastomotico di MurpJtj/. Nota critico sperimentale. — La Clinica cliirurgica, Milano, 1897, V, 30 avril, 141-163 (20 Fig.). — ■ Modificasione al bottone anastomotico di Murplnj. — Arch. éd. atti d. Soc. ital. de Chir., Rome, 1897, XI, p. XLV.

Après de nombreuses recherches, de Boari est arrivé à la construction suivante. La pièce mâle est munie à l'extérieur d'un pas de vis, dont l'hélice est construite en forme de « dents de scie » (Fi g. 44^ et 44$)- La pièce femelle porte à

l'intérieur deux seuls tours de vis, construite comme précédemment, mais avec les dents en sens inverse (Fi g. 449).

Le bouton est en ivoire; il conserve la mensions de celui de Murphy (Fi g. 447)-

A la suite d'expériences sur des chiens, les boutons, entièrement osseux (en ivoire) et n'ayant pas été soumis à la décalcification, ont été appliqués à la gastroentérostomie; et, dès le troisième jour, ils ont commencé à être rongés par

Fig. 446. — Bouton complètement osseux de de Boari.

.F/0. 447.— Bouton osseux de de Boari fermé.

>rme et les di-

Fig. 448.— Bouton osseux de de Boari, vu en coupe. — Pièce mate.

les sucs digestifs ; au bout

Fig. 449. — Pièce femelle du bouton osseux de de Boari.

de io à 12 jours, ils étaient

complètement digérés.

Mais l'application de ce bouton doit être limitée à la gastroentérostomie ; caries sucs intestinaux, étant alcalins, ne pourraient pas le digérer, et, si on le soumettait d'abord à la décalcification, l'engrenage à vis perdrait toutes ses qualités.

B. Bail (i) a fait construire un anneau en ivoire ou en os décalcifié, qui diffère essentiellement, d'après l'auteur, de ceux qui étaient en usage jusqu'à présent. De l'avis de Bail, il remplit si bien les conditions voulues pour la suture intestinale, qu'il mérite une description particulière !

(1) Ball(B.). Remarks on intestinal anastomosis by m-eansof a new pattern of decalcifled bone ring. — The British médical Journal, London, 1897, april 24, 1021-1023 (5 Fig'.).

Fig. 450. -Anneau de B. Bail, au A, anneau vu de l'ace.

En réalité, c'est un. anneau assez analogue comme forme au bouton cle Sachs, qui est aussi résorbable.

Il en existe cle trois dimensions, qui suffisent à tous les cas ordinaires ; chaque anneau a son centre perforé, pour permettre le passage du contenu de l'intestin; les extrémités supérieure et inférieure sont arrondies et unies, tandis que la circonférence présente une rainure profonde, suffisamment large pour permettre l'involution des bords sectionnés de l'intestin, tout en maintenant les surfaces péritonéales dans un contact assez rapproché ; une entaille profonde de cette rainure permet d'ajuster l'intestin involué {Fig. fôo et (fîi).

Le caractère principal de l'emploi de cet anneau consiste en ce qu'une suture continue en ruban ou en lacet, reliant les deux portions de l'intestin, est passée très lâche sur toute la circonférence des extrémités divisées de l'intestin, avant la mise en position cle l'anneau.

Cette suture doit être exécutée avec soin, et il faut un peu d'habitude pour la faire régulière et égale ; elle traverse toutes les tuniques cle l'intestin, à environ trois millimètres du bord sectionné. En commençant par laportion d'intestin à gauche du chirurgien, on passe l'aiguille du péritoine à la tunique

muqueuse, en laissant

l'extrémité libre de la

suture pendre en dehors

cle l'intestin {Fig. 453).

On entre alors l'aiguille

clans la surface muqueuse cle la partie de

l'intestin à droite du

chirurgien, et l'on continue de cette façon tout autour cle la totalité de la circonférence, en entrant toujours l'aiguille à l'extérieur de la

Fig. 451 . — Anneau

de B. Bail.

— B, vue de profil.

Fiq. 452. — Anneau de B. Bail. — 6', Anneau spécial pour rapprocher deux intestins de calibre différent.

Fig. 4.>-!.— Suture en lacet pour l'entérorraphie circulaire. — 1er temps (Bail;.

Fig. ATA.— Suture en iacet terminée, avant la mise en place de l'anneau (Bail).

Fig. 455. — Coupe schématique de l'anneau de Bail en place.

portion de gauche et à l'intérieur de la portion de droite. Quand le circuit est complet, la deuxième extrémité libre doit dépasser le péritoine du côté droit, en face de la première extrémité libre du côté gauche {Fig. 4^4)-

Si l'on sépare alors une couple de boucles convenablement, on peut aisément amener l'anneau en position ; puis, en tirant doucement la suture boucle à boucle, comme on ferait pour le lacet d'une bottine, on la serre graduellement dans la rainure de l'anneau, en tirant en môme temps et en involuant les bords sectionnés de l'intestin, et en amenant en contact leurs surfaces péritonéales. Lorsque tout est bien ajusté, les deux extrémités de la suture sont solidement attachées {Fig. 455).

Il faut alors procéder à une deuxième suture continue autour de l'anneau, au niveau duquel, comprenant le péritoine seul, les deux surfaces de section sont en apposition. On passe alternativement de chaque côté, parallèlement à la ligne d'union, et, quand la totalité de la circonférence est entourée, les deux extrémités sont solidement attachées et l'union est complète {Fig. 456).

Si le chirurgien comprend bien l'endroit où la première suture doit passer, on peut arriver à l'union plus rapidement par cette méthode que par toute autre, sans même excepter, dit l'auteur, le bouton de Murphy, tandis que, par l'exactitude de l'ajustement et l'absence de fuite, elle ne laisse rien à désirer.

L'auteur a fait construire quelques-uns de ces anneaux avec des moitiés supérieures et inférieures de diamètre inégal {Fig. 452); ce qui permet la jonction la plus parfaite entre la partie dilatée de l'intestin au-dessus d'un rétrécissement, et la partie rétractée, située au-dessous. On procède ainsi à un accouplement comparable à celui qu'emploient les plombiers, pour réunir deux tuyaux de diamètre différent. Dans la plu-

Fig. 456. — Manière de terminer la suture sur la partie séreuse de l'intestin (Bail).

Fig. 457 et 458. — Disques d'ivoire décalcifié de R. Martin Gril. — a, pièce femelle; b, pièce mâle.

part des cas d'obstruction intestinale, l'auteur pense que c'est le meilleur procédé à employer.

K. Mail in Gil (de Malaga),

après de nombreux essais, a

pensé à utiliser des disques

d'ivoire décalcifié (i), de

forme concave -convexe, et de

8 millimètres à 6 centimètres

de diamètre. Une des pièces

présente une tige ou queue courte, dans laquelle s'adapte

l'autre pièce. Leur épaisseur doit être proportionnée à leur circonférence (Fig. 457 et 458).

Près de l'ouverture centrale sont deux autres petits orifices, à travers des-

Fig. 459 et 460. — Appareil de

Martin Gil monté. — A droite, les deux disques sont rapprochés , à gauche les disques sont écartés; pour montrer les fils qui les unissent.

Fig. 461. — Coupe schématique des disques de Martin Gil, montés.

quels passent deux baxdes élastiques fines, destinées à joindre les pièces qui

forment alors un disque (Fig. 409, 4^o et 46i).

Pour opérer et faire une entérorrapliie bout à bout, on vide l'intestin à l'aide des doigts, aux points où l'on a placé les clamps; puis l'intestin est sectionné.

Une suture continue en bourse est faite à un bout et un disque

(1) Martin Gil (R.). Decalcified ivory dises for end to end and latéral anastomosis of the intestine. [Communication faite au Congrès international de Médecine de Moscou, 1897]. — The Lancet, London, 1897, t. II, août 28, n°3861, 522-523 (2 Fig.). — Memoria solve discos de mar/ll descalcificado para, les anastomosis ?/ reunion de extremo con extremo del intestine. ■ — An. r. Acad. de Med., Madrid, 1877, XVII, 48-68. [Disc. 89; 102; 112; 133; 250; 263; 301; 322]. — Gac. méd. catal., Barcel., 1897, XX, 113-124; 449-455.

Fig. 462. — Mise en place de l'appareil de Martin Gil dans l'entérorraphie circulaire.

(a cup) est placé ; les ouvertures de l'intestin sont assemblées et le fil est lié. A l'autre bout, on fait la même chose; et les disques sont unis l'un à l'autre par les bandes élastiques, produisant ainsi une parfaite jonction des surfaces séreuses des deux bouts intestinaux {Fi g. 462).

Chez les chiens, l'opération dure 18 minutes et les opérés guérissent très bien. On a fait ainsi l'iléo-eolostomie, sans suture. Il faut alors un disque de 12 millimètres pour le côlon, et un de 8 pour l'intestin. Ce dernier doit correspondre à la pièce mâle. On peut utiliser le même procédé pour la gastro-entérostomie, l'anastomose latérale, la cholécystentérostomie. L'auteur conseille d'avoir vingt-sept dimensions de disques, de 60 millimètres à 8 millimètres. Il n'a pas encore expérimenté sur l'homme.

Fig. 463 et 464. — Colliers d'os décalcifié de Frank. — A, collier vu par sa face postérieure; B, collier vu par la face antérieure .

Le but des recherches de Jacob Frank (1) a été d'obtenir :

i° la rapidité dans l'opération ; 20 une parfaite adaptation des deux bouts sectionnés. Les qualités du manuel opératoire, qu'il a recherchées et qu'il a trouvées, dépendent d'un appareil, dont la matière peut être laissée sans

danger dans l'intestin, qui abrège le temps employé, et

qui présente une grande simplicité pour

l'application.

Cet appareil consiste en : i° deux colliers

d'os décalcifié, avec six perforations, pour

passer des aiguilles à l'extrémité ouàl'épau-

lement de chaque collier (Fig. 4*33 et 464) ;

20 une pièce de tube de caoutchouc rouge,

long de 7/8 de pouce et 5/ 16 de pouce de diamètre, du type

usité pour les tubes à drainage (Fig. 465).

Fig. 465.— Tube d'assemblage des colliers osseux, en caoutchouc.

(1) Frank. (J.). A new contrivance for intestinal end to end anastomosis . — Médical Record, New-York, 1896, vol. I, n° 14, oct. 3, 469-473 (13 Fig.). — Medicine, Détroit, 1897, III, 1-22,

On prépare «ainsi cet appareil : un des colliers est glissé sur le tube de caoutchouc, jusqu'à ce que l'extrémité du

Fig. -166. — Un des colliers placé sur le tube, vu de profil.

Fig. 4G7. — Un des colliers placés sur le tube, vu par derrière.

Fig. 468. — Appareil de Frank monté, vu de profil.

collier arrive au niveau du bout du tube (Fig. 46*6 et 4^7)- Alors une aiguille courbe, avec du fil de soie n° 8 tressé,

LJB

Sifl

Fig. 469. — Coupe schématique de l'appareil de Frank. Dimensions exactes des diverses parties. — A, collier antérieur ; B, tube de caoutchouc; C, collier postérieur.

Fig. 470. — Coupe schématique de l'appareil de Frank, en place dans l'intestin.

est introduite dans chaque ouverture et liée. Le deuxième collier est serré contre le précédent et est iixé de la même façon à l'autre bout du tube (Fig. 467 et 468). Les matières alimentaires doivent passer par le tube de caoutchouc, alors que les colliers seront placés.

Il faut remarquer que les bouts des colliers, qui sont formés d'une partie épaisse, sont tenus fortement en apposition sur toute leur circonférence. Les bouts de l'intestin sont placés sur chaque collier et refoulés entre les surfaces de jonction des deux colliers. Nécessairement,

Fig. 471. — Bouton de Frank , construit par Windler (de Berlin).

ces derniers sont percés chacun de leur côté et le tube de caoutchouc est étiré ; d'où une quantité de pression correspondante pour produire la nécrose de l'intestin interposé {Fig. 4% et 4"o). Les colliers se dissolvent et la petite pièce de caoutchouc reste seule à éliminer par l'intestin.

L'auteur n'oublie pas de mentionner que ces colliers sont préparés par MM. Schorse et Gie (de Milwaukee, Wisc); Windler (de Berlin) en construit également {Fig. fyji). En ce qui concerne la technique générale, il utilise la suture en bourse (fil plissant de Murphy ou Dv Murphy s puckering string), pour attacher l'intestin sur le tube de caoutchouc {Fig. 472)- On peut y ajouter une suture de Lembert continue, avec du fil de soie n° 2, pour rendre l'union plus sûre. L'auteur a fait des expériences sur les animaux ; elles sont au nombre de vingt ; mais il n'a encore rien tenté sur l'homme jusqu'à présent.

Au Congrès de Moscou, l'année dernière (i), J. Frank, qui est chirurgien de Saint-Elisabeth-Hospital et du German- Hospital, à Chicago, a fait connaître une modification à son procédé. Avant l'application de son coupler, il recommande désormais d'enlever la muqueuse avec une curette.

Enfin, dans un travail, plus récent

encore (2), le môme auteur a insisté sur

les phénomènes histologiques, qui se produisent dans la

paroi intestinale, lorsqu'on emploie son « coupler ». Après

avoir cité les faits de régénération de la muqueuse, for-

(1) Frank (J.). A new cîbsorbable intestinal coupler. [XIIe Congrès international de Médecine, Moscou, 1897, août 19-26 (Section de chirurgie]. — Abstract en Anglais et Traduction française. Broch., in-8°, 4 p.

(2) Frank (J.). Pathological histology of intestinal end to end approximation after the use of the Frank coupler. — Médical Record, N. Y., 1897, LU, n' 12, n° 1402, septemb. 18, 403-404 (2 Fig.)

Fig. 472. — Suture de Frank pour fixer son appareil (surjet de Murphy). — A, nœud sur le mésentère ; B, extrémités du fil.

LA SUTUHK INTESTINALE 267

niant l'entropion (les paupières (Evan, Zapffë), il rappelle (jne Garbarini n'a pas constaté cette régénération dans l'emploi du boulon de de Boari (Italie), mais que Hektoen, avec le bouton de Murphy, a Aai celte régénération de la muqueuse. Quant à la sous-muqueuse, elle devient dense et vaseulaire ; la musculaire n'est pas régénérée, quoi qu'en dise Hektoen, dans les cas d'utilisation du bouton de Murphy. La séreuse est épaisse et vascularisée ; elle présente une disposition en réseau des fibres du tissu cicatriciel (i).

Pour rapprocher les extrémités intestinales, H. Martyn Jordan (2), chirurgien d'Australie, a recommandé l'emploi de cônes en os décalcifié, d'un aspect spécial; ces appareils constituent un appui pendant la suture.

Il a employé d'abord des disques plats, faits avec du navet, une carotte, ou de Vos décalcifié, etc.; ils étaient d'un diamètre légèrement plus grand que l'orifice de l'intestin, d'une épaisseur de six millimètres, avec un large trou central et quatre fils à sutures pour chaque disque. Un des disques était introduit par son bord dans chaque extrémité de l'intestin et tourné de façon à se trouver transversalement au travers de l'intestin, à 4 millimètres 1/2 de l'extrémité sectionnée. Les quatre sutures étaient alors passées au travers de toutes les couches des parois intestinales ; les deux extrémités de celui-ci étaient rapprochées et maintenues en position par un aide, jusqu'à ce que les paires de sutures opposées ou correspondantes fussent liées, la suture mésentérique correspondant à la suture mésentérique. L'intestin au-dessus de ces disques se trouvant légèrement surélevé, on pouvait facilement faire la suture.

Mais pendant que le deuxième disque était mis en place, les mouvements péristaltiques chassaient le premier ou modifiaient tellement sa position qu'il fallait le rajuster, de sorte qu'on perdait ainsi beaucoup de temps ; et, même

(1) Voir aussi : Frank (J.). — Intestinal anastomosis. — J. Am. med. Assoc., Chic, 1897, XXVIII, 1163-1166. — Ueber den resorbaren Darmknopf. — Berl. Min. Woch., 1897, n" 51, 1109-1111.

(2) Jordan (H. M.). Some intestinal experiments. A rapid rnctliod of enter rectomij. — Lancet, LoncL, 1897, 30 oct., n° 3870, 1098-1106 (4 Fig.).

après la ligature de quatre paires de sutures, ces mouvements étaient cause que les disques se plaçaient obliquement. Pour obvier à cet inconvénient, des clamps furent placés sur l'intestin, immédiatement au-dessus des disques ; et, grâce à un aide qui tint les quatre sutures, le déplacement put être maîtrisé dans une large mesure. Après la ligature des sutures, les clamps maintenaient bien les disques en place

pendant la suture séreuse ; mais les boucles de la suture continue, employée pour unir les extrémités sectionnées de l'intestin, saisissant constamment l'une ou l'autre des extrémités des clamps, causaient un retard considérable.

Fi g. 473. — Cônes en os décalcifié de H. Martyn Jordan pour suture intestinale. — Ils sont pourvus de fils à sutures armés d'aiguilles.

En raison de la rotation de ces disques en position, de la difficulté de les maintenir en place et de la perte de temps, due à ce que la suture était prise autour des :

clamps, ces disques "^J furent remplacés par J||

deUX CYLINDRES CREUX,

de 18 millimètres de *

long, en fémur décalcifie d Oie OU de dm- Fig 474 Manière d'après laquelle on doit don. mettre en place le cône de Jordan dans l'in-

testin.

Deux fils à sutures furent placés sur chacun de ces cylindres {Fig. 4^3) ; la première anse de fil est aisément maintenue en position, tandis que l'on passe la seconde. Quand elles ont traversé toutes les parois de l'intestin et que les deux paires de sutures opposées ont été liées, il ne peut plus y avoir de changement de position des cylindres.

D'après cet auteur, ce procédé de suture est très rapide; il demande moins de vingt minutes, à partir de l'incision cutanée

'Xf'JôibÀ-

jusqu'à La dernière suture pariétale. Deux sutures seulement pénètrenttoutes les couches de L'intestin; et elles sont parla suite enfoncées et séparées delà cavité péritonéale {Fig.Sfl^ et /Î7.5). Il n'y a donc qu'une plaie de l'intestin, et celle-ci esl supportée et protégée pendant son union par les cônes, jusqu'à leur absorption. Les cônes sont très aisément introduits en raison de leur forme; leur calibre est large, permettant un Libre passage immédiat aux excréments au delà de la ligne de la résection, sans tension exagérée de l'intestin ; ils sont dissous en trois ou quatre jours et peuvent aisément se faire partout.

Parmi les divers légumes essayés, les carottes fraîches conviennent le mieux, car elles sont plus résistantes et plus solides. S'ils sont faits de toute autre matière, les cônes doivent être conservés en stock de toutes les dimensions.

Ultérieurement, Jordan fabriqua ses cônes immédiatement avant l'opération, avec des navets ou des pommes de terre fraîches, taillés en forme de cône tronqué creux, à sommet inférieur, correspondant à l'orifice de l'intestin et à base égale à cet orifice.

Chaque cône est muni de deux sutures, passées au travers de sa paroi, du sommet à la base, une de chaque

côté ; un gros nœud à l'extrémité de la suture (obtenu en passant l'extrémité six ou sept fois au travers de la boucle, avant de serrer fortement) empêchait le fil d'être tiré au travers du cône {Fig\ 4^5).

Fig. 475. — Suture intestinale effectuée sur les cônes de Jordan. — À, A, artères du mésentère liées ; B, anses des artères mésentériques; 6', section du mésentère ; Z>, double nœud du chirurgien sur les fils à sutures de fixation des cônes; E, bords de' l'intestin sectionné, sur lequel, en bas, on a placé les sutures de fermeture ; S, G, intestin.

Pour les sutures, Jordan employa d'abord les sutures

interrompues de Lembert et de Halsted ; mais il y renonça pour utiliser une mélhode plus expéditive. La suture à boutonnière fut ensuite employée ; mais il l'a encore abandonnée pour faire la suture de Gély, qu'il a ainsi réinventée sans le savoir. Cette suture a été modifiée par lui en plaçant un nœud serré, chaque fois que les deux aiguilles sortent; ce point lui parut bon ; mais bientôt l'expérience lui prouva cependant qu'un double tour était aussi efficace qu'un nœud, et, comme il cherche à économiser du temps, il a toujours employé depuis ce procédé.

Jordan a eu recours à plusieurs espèces d'aiguilles pour suturer l'intestin: les aiguilles rondes, petites, droites, avec des chas assez gros, conviennent le mieux; elles se manient plus aisément que les courbes, car elles ne tournent, ni ne glissent entre les doigts, et s'enfoncent très aisément sur la surface convexe du cône.