CHAPITRE XIII

TREIZIEME PERIODE : LA CHIRURGIE ACTUELLE. PROCÉDÉS RÉCENTS DE SUTURE ET APPAREILS SPÉCIAUX.

§ I. — Nouveaux procédés d'invagination et de suture.

Emerich Ullmann, dans un premier travail (i), a étudié d'abord les conditions de toute entérorraphie rationnelle, qui doit réunir les qualités de solidité et de rapidité.

Après avoir insisté sur la longue durée de la méthode de Lembert-Gzerny, il fait remarquer que l'idée de la rapidité d'exécution date de peu de temps, et qu'elle n'avait pas été signalée jusqu'à Murphy, dont le procédé lui a donné un beau succès (2). Pour lui, il a adopté la méthode de Maunsell (d'Auckland, Nouvelle-Zélande), et l'a appliquée chez l'homme, après des expériences sur le cadavre et les animaux.

« Après avoir plissé sagittalement les bouts intestinaux, j'applique, dit-il, du côté de l'insertion mésentérique, une suture de fixation, passant à travers toute l'épaisseur de la

(1) Ullmann (E. ). Zur Technik der Darmnaht. — Centralb. f. Chirurgie, Leipzig, 1895, XXII, janvier 12, n° 2, 33-36 {Fi;/.). — Note sur la suture des intestins. — Ann. Soc. belge de Cliir., 1895, février 15. — Voir sur ce procédé : Bergstrœm (0.). [Emploi [du 'procédé d1 Ullmann dans la résection intestinale]. — Finska lah.-sallsk. hand., Helsingfors, 1896, XXXVIII, 1052-1056.

(2) Société médicale de Vienne, 1894.

Fig. 476. — Pv procédé par invagination d'Ullmann pour l'entérorraphie circulaire. — a, c, fil de fixation de la convexité ; b, d, fil de fixation mésentérique ; c, f, g, h, fils de fixation latéraux; m, n, incision longitudinale de l'intestin.

paroi intestinale et comprenant les deux bouts, le nœud de ces points étant fait en dedans. Du côté opposé de l'intestin, je place une autre suture de fixation comme la première. Plissant ensuite l'intestin horizontalement, j'applique deux autres sutures de fixation aux points correspondants {Fig. fyjQ).

« Ces points de fixation placés, je pratique une fente sur le bout afférent et du côté opposé à l'insertion du mésentère ; elle a cinq à six centimètres de longueur ; puis, avec une pince introduite par cette incision, saisissant les fils de fixation, je les attire au dehors de la plaie.

« Le bout afférent s'invagine en lui-même {Fig-. fyjj, c, d). Et

l'une des ligures de l'auteur {Fig. fyj'j, a, b) fait bien comprendre que dans le bout afférent, invaginé en lui-même, le bout efférent vient s'invaginer en même temps.

« Le bout efférent étant donc iiwaginé dans l'afférent, les deux bouts apparaissent ensemble dans l'incision longitudinale. La muqueuse du bout efférent regarde en dedans, celle du bout afférent en dehors {Fig. 478) ; entre ces deux muqueuses, le péritoine est en contact avec lui-même.

« En liant complètement les sutures de fixation, tout l'intestin est divisé en quatre segments circulaires, de sorte que l'application de la suture interrompue est très facile. En faisant traverser simultanément à l'aiguille les quatre parois intestinales, on applique d'un coup deux points de suture, l'aide coupant le fil dans le milieu du bout efférent. Les sutures comprennent ainsi toutes les couches des parois intestinales et les nœuds sont situés en dedans. Les fils sont coupés très courts. Alors, on laisse retomber les bouts intes-

Fig. 477. — Figure destinée à montrer comment se produit l'invagination d'Ullmann. — m, n, incision longitudinale faite sur l'intestin; c, d, invagination du bout correspondant à la partie m, n, de l'intestin; a, b, autre bout de l'intestin devant s'engager dans c, d.

Fii/. 478. — Invagination dTJllmann réalisée. — m, n, incision faite à l'intestin ; c a; b d, les deux bouts invaginés l'un dans l'autre.

tinaux à travers l'incision longitudinale; finalement on ferme l'incision longitudinale avec une suture continue à la soie ». Celle suture est très solide.

L'auteur a opéré une femme d'après celle méthode et l'a présentée le Ier décembre 1894 à la S o c i é i é Mé d i c a le de Vienne. Il était intervenu pour un carcinome du caecum avec torsion de cetin-

I est in. On pourrait être effrayé, parce qu'on n'applique ainsi qu'une seule suture ; mais l'auteur ajoute qu'on peut y ajouter une suture séroséreuse, une fois les parties remises en leur place normale.

II prend toutes les couches; mais, à la rigueur, on pourrait ne pas traverser les muqueuses. L'auteur n'attache du reste que peu d'importance à cette dernière manière de faire.

Le même chirurgien (1) a publié, l'année suivante, un perfectionnement de la suture de Maunsell. Il incise avec les ciseaux le bout supérieur sur le bord libre, cela sur une longueur de 5 à 6 centimètres et à 7 centimètres de la plaie

{Fig. 479) et sort par là l'extrémité du segment intestinal en Vinvaginant, de sorte que la séreuse est intérieure et la muqueuse extérieure {Fig. 480). Le bout inférieur est alors attiré et ressort par le bout supérieur, si bien que les séreuses se regardent. Dans la lumière du bout inférieur, il place un bouton de navet jaune {Fig. 481), c'esl-à-dire un cylindre de 20 à 20 millimètres de long et de i5 à 20 millimètres de diamètre, percé d'un canal dans

Fia. 479. — Second procédé d'Emerich Ullmann. — Incision sur le bout inférieur.

(1) Ullmann (E.). Zut Technik der cirkulâren Darmvereinigung. — Centralb. f. Chirurgie, Leipzig, 1896, XXIII, décemb. 19, n° 51, 1209-1211 (Fig.). — Neue méthode der Dcvrmnaht.— Wien. med. Bl., 1896, XIX, 728.

sa longueur, et creusé à son milieu d'une gouttière circulaire. Il lie en masse sur ce cylindre, à la soie ou au catgut, les deux bouts intestinaux, refoule le tout et ferme l'inci-

Fig. 480. — Second procédé d'Ullraann. — Invagination des deux bouts l'un dans l'autre et à travers l'incision longitudinale, réalisée.

Fig. 481. — Second procédé d'Uilmann. — Navet jaune en place, au moment de la ligature.

Fig. 482. — Second procédé d'Uilmann. —Résultat obtenu et navet en place.

sion primitive avec des points séparés ou un surjet {Fig. 482). Par cette méthode, Ullmann a obtenu deux succès sur l'homme. C'est en réalité une combinaison des procédés de Maunsell et de Landerer.

Avec Souligoux et avec Ghaput qui, en 1896, préconisent, l'un Y escharification, l'autre la ligature et la cautérisation

pour l'entérorraphie, on semble revenir quelque peu en arrière.

Cette année-là, en effet, Souligoux (1) a fait connaître un procédé de gastro-entérostomie et d'entéroanastomose, plus ou moins analogue à ceux de Bardenheuer et de Bastianelli, etc., et qui a pour caractéristique l'escharification des parois ixtestinales, dans les points que l'on

(1) Souligoux. Gastro-entéro-anastomose ; entéro-anastomose; cholécystentéro-anastomose sans ouverture préalable de la cavité des organes. — Presse médicale, Paris, 1896, 349. — Voir, aussi, sur ce procédé : Picqué. Gastroentéro-anastomose, entéro-anastomose, cholécystentéro-anastomose sans ouverture préalable de la cavité des organes à anastomoser ; par Souligoux (Rapport). — Bull, et Mém. de la Ùoc. de Chir., Paris, 1896, n. s., XXII, 596-604.

Fig. 483. — Entéro-anastomose par le procédé de Souligoux. — Escharification des deux anses.

veut anastomoser, par l'emploi d'un agent mécanique, agissant par pression, et d'un caustique chimique. Voici comment il opère.

Après avoir écrasé (Fig\ 483), avec une pince spécialement

construite (Fig\ 484), les parties destinées à disparaître, il fait un surjet à deux millimètres environ de leur bord interne et introduit un morceau de potasse caustique solide entre les deux surfaces broyées, qui deviennent noires. La cautérisation exécutée, on achève le surjet ; il est indispensable d'enfouir sous la suture tous les points atteints par la potasse {Fi g. 485).

Des expériences ont d'abord été faites sur le chien, et l'opération a été pratiquée chez l'homme à diverses reprises (Picqué, etc.).

Quant à Ghaput (1) qui, voulant mieux faire en 1896, parait aussi

Fig. 484. — Pince spéciale de Souligoux pour l'écrasement de l'intestin.

revenir en arrière, il lie ex masse l'extrémité des deux bouts réséqués, chacun d'eux pour son compte, excise aux ciseaux le champignon exubérant au delà de la ligature, et à l'aide d'une pince chauffée au rouge, saisit chaque bout perpendiculairement au grand axe de l'organe, en

(1) Chaput. Sur un procédé de gastro-entèrostomie et d'entéro-anastomose sans ouverture de la muqueuse — Bull, delà Soc. anat., Paris, 1896, mars, 255-2Ô7. — Suture par cautérisation. — Bull, et Mém. de la Soc. de Cliir. Paris, 1896, juillet, 618-619.

plaçant la pince à quelques millimètres de la ligature en masse. Il fait ensuite une couronne séro-sérease, au delà des limites des deux escharres.

C'est, en somme, le procédé de Souligoux pour la gastro-

.Fig. 485. — Entéro-anastomose par le procédé de Souligoux. — Adossement des surfaces. (Surjet).

entérostomie ou l'entéro-anastomose ; mais, au lieu d'un caustique chimique, il emploie un cautère.

On produit ainsi une obstruction intestinale aiguë, qui dure environ vingt-quatre heures.

On sait, et c'est ce que rappelle Kûttner(i) dans son important mémoire, que l'idée de remplacer l'entérorraphie circulaire par l'anastomose latérale est récente. Senn, le premier, en 1887, à Washington, au IXe Congrès international de Médecine, fit cette proposition. Elle ne fut alors acceptée qu'avec peu d'enthousiasme, et bientôt combattue par Reichel.

Von Winiwarter, dès 1891, au Congrès des Chirurgiens allemands, la conseilla au moins pour les enfants, et pour éviter la sténose consécutive à l'entérorraphie circulaire. Au dire de vonBraun, en 1892, dès que l'entérorraphie circulaire parait difficile, il faut faire l'entéro-anastomose latérale (2) ; mais on

(1) Kuttner (H.). Die seitliclie Darmvereinigung mit Verschluss der Darmenden nach von Frey aïs Ersatz der cirkulâren Darmnaht. — Beitrâge zûr klinischen Chirurgie, Tubingen, 1896, vol. XVII, 505-525 (1 PL).

(2) Braun (H. von). Uber die Entero-anastomose aïs Ersatz der cirkulâren Darmnaht. — Arch. f. klin. Chir., Berlin, 1892-3, XLV, 350-360 (lPl).— Ver. d. deut. Ges. f. Chir., Berlin, 1892, XXI, pt. 2,504-514(1 PL). Disc.,pt. 1,105-107.

doit apposer les bouts dans le sens de la péristaltique. Wœlfler, el son élève von Frey, ont fait remarquer que ce procédé donne la position latérale la plus parfaite de toutes, et la plus sure.

Quels sont donc les avantages de cette méthode sur l'entérorraphie circulaire ?

Le principal, c'est de mettre en contact des surfaces séreuses de grandeur voulue, sans porter préjudice à l'intestin; c'est d'obtenir une soudure rapide et large des bouts intestinaux, cela sans le moindre inconvénient. Dans l'entérorraphie circulaire, en effet, mieux les séreuses sont appliquées l'une à l'autre, moins la lumière de l'intestin est grande ; on arrive même à une fermeture absolue chez les enfants et en particulier dans les cas d'atrophie intestinale.

Le second avantage de l'apposition latérale, c'est que la largeur des bouts intestinaux à réunir importe peu ; et on sait qu'il n'en est pas de même pour l'entérorraphie circulaire, malgré l'excision, la suture lambdoïde sur le bout le plus large, ou même une résection oblique.

Le troisième avantage est que l'on a la possibilité, lors de réunion latérale, d'établir une communication, entre les deux bouts intestinaux, aussi large qu'on le désire.

Enlîn, les parties qu'on manipule sont dans d'excellentes conditions de nutrition favorable ; chaque extrémité est munie de son mésentère absolument intact, tandis qu'il n'en est pas ainsi dans l'entérorraphie circulaire, où chacun des bouts est exposé à se nécroser par ischémie. Dans les hernies gangrenées, en particulier, les troubles nutritifs antérieurs à l'opération préparent la gangrène dans le cas d'entérorra* phie circulaire ; ce qui n'a pas lieu dans l'apposition latérale, car les parties sont bien fournies de vaisseaux.

Par contre, l'apposition latérale a quelques inconvénients. Il peut survenir des troubles dans le passage des matières intestinales; d'autre part, l'opération est plus longue; enfin, on peut observer de la dilatation du cul-de-sac supérieur par le refoulement du contenu intestinal.

Mais ces objections sont toute théoriques ; en réalité le diverticule en cul-de-sac reste toujours vicie (d'après Senn et Reichel); il s'atrophie chez les animaux opérés depuis long-temps, conformément à la loi organique qui régit le développement des organes dits rudimentaires. D'après Reichel, le contenu intestinal n'est pas poussé par la péristaltique dans ce diverticule, à moins qu'il ne rencontre un obstacle; mais, dans ce cas, le cul-de-sac afférent devrait être dilaté et plein de matières : ce qui n'est pas, de l'aveu même de cet auteur. Donc la péristaltique s'accommode très bien de la nouvelle voie et les culs-de-sac s'atrophient.

Cependant des accidents d'étranglement, d'obstruction intestinale ont été observés par Senn et Reichel, dans leurs expériences chez les animaux. Ils sont dus d'ordinaire à des corps étrangers qui s'arrêtent à l'ouverture anormale ; mais ces faits n'ont jamais été cités pour l'homme, dont la diète doit être et est surveillée attentivement après l'opération. De plus, il faut insister sur la mauvaise pratique de Senn ; car, dans son procédé, les deux bouts d'intestin fermés en cul-de-sac se trouvent du même côté : ce qui rend évidemment la péristaltique difficile, c'est-à-dire amène des difficultés dans le déplacement des matières intestinales. La conclusion à tirer de ces remarques est qu'il faut opérer d'après la façon recommandée par H. von Braun et par von Hacker, c'est-à-dire apposer les bouts dans le sens de la péristaltique. Dans ces conditions, il n'y a plus de danger d'obstruction.

On doit signaler en outre les remarques de von Frey à cet égard. Lors d'une légère traction dans le sens opposé, sur les •deux bouts, la suture d'anastomose et l'orifice de communication, d'abord parallèles à l'axe longitudinal de l'intestin, deviennent plus obliques ; d'où la possibilité moindre d'une inflexion. Ceci doit se produire avec le temps, par suite de la péristaltique normale et du passage continuel des matières intestinales.

Von Frey, chez les lapins, a même vu l'ouverture anastomotique changer après six mois {Fi g. 486). Sur les bouts fermés, il n'y avait que quelques petites excavations, et le bout

afférent continuait en ligne droite le bout efférent. Gela ressemblait à une entéporraphie circulaire, quand une résection oblique par rapport à l'axe de l'intestin a élé faite au préalable {Fig. 487). En somme, on n'a ni stagnation, ni rétrécissement

mur

Fig. 486. — Résultat d'une suture intesti- Fig. 487. — Résultat à longue nale par anastomose latérale au bout échéance d'une suture intestinale

de quelque temps. (D'après von Frey). après entéro- anastomose. (Von

Frey).

de l'ouverture, et même plutôt un agrandissement. Donc, l'apposition dans le sens de la péristaltique, un grand orifice, et l'indication d'obtenir le plus petit cul-de-sac possible, permettent d'éviter avec certitude les troubles de circulation des matières.

La principale objection, qui reste, est la durée plus longue de l'opération, car on a à pratiquer une anastomose et une fermeture des deux bouts intestinaux. La longue durée d'une opération est toujours importante (d'après Reichel), à cause du collapsus mortel qui suit souvent ces interventions; et il y a une action manifeste sur le cœur, action qui est due aux manipulations intestinales (Gutsch et Reichel).

Le procédé de H. von Braun est excellent, comme procédé de sûreté; c'est une invagination avec deux sutures de Lembert sur les bouts intestinaux. Mais la méthode très ingénieuse de von Frey (1895) semble remplir de plus la condition de rapidité requise. Déjà Bardenheuer, en 1888, grâce à sa suture listulaire (Fistelbildung.snaht) et sa simplification de fermeture des bouts intestinaux, en raclant la muqueuse sur une étendue demi centimètre, et en liant extérieurement les bouts avaient diminué la durée de l'opération; mais il n'obtenait pas d'apposition séreuse et le nœud et les parties nécrosées ne tombaient pas, dit von Frey, dans l'intestin : ce qui est inexact, à notre avis.

Von Frey a évité fort simplement ces divers inconvénients ; il a lié les bouts intestinaux en dedans de l'intestin, en les imaginant à l'aide d'un fil, à une telle profondeur qu'on peut le voir par l'incision faite sur les deux bouts.

Après ligature, il replace ces deux bouts clans l'intestin; il a ainsi une apposition de séreuse à séreuse et les bouts nécrosés tombent bien dans l'intestin. Il a fait à ce sujet des expériences chez le chien et le lapin, mais pas chez l'homme.

A la clinique de von Braun, grâce à Hofmeister, au contraire,

on a six fois appliqué sa méthode pour une invagination iléocsecale ; un anus contre nature; quatre hernies gangrenées ; et Kûttner relate ces faits.

Voici quelle doit être, d'après cet auteur, la technique opératoire du procédé de von Frey.

Sur les deux extrémités du bout à réséquer, on applique deux pinces de Kocher, saisissant tout l'intestin, sans le mésentère ; on coupe, entre ces deux pinces, l'intestin avec des ciseaux. On éponge et applique sur le mésentère des ligatures en masse.

L'auteur se sert de l'aiguille émoussée de Braatz; mais H. von

Fig. 488. — Entéro- anastomose îatérale après résection d'après le procédé de von Frey (Kûttner).. — Suture des lèvres postérieures de la bouche anastomotique. — Fils d'invagination en place.

Braun a utilisé une aiguille en argent, c'est-à-dire en matière flexible. Après la ligature du mésentère, on le coupe et sépare tout le bout intestinal à réséquer. Il faut faire alors l'apposition des deux bouts dans le sens de la péristaltique . La légère toi^sion mésentérique , qui en résulte, n'a aucune importance, d'après H. von Braun. On obtient l&Jîxatioji desdeuxportionsintestinales apposées l'une sur l'autre, par une première série de sutures de Lembert; deux points de suture à la soie marquent les deux bouts

de la suture, distants rie sept à neuf centimètres l'un rie l'autre

Les deux bouts d'intestin, libres et termes par des pinecs rie Rocher, dépassent les deux points de suture rie un et demi à deux travers rie doigt ; et c'est entre ces deux points terminaux qu'on applique la première série de sutures de Lembert.

Les deux bouts étant fixés l'un à l'autre par cette suture, des deux côtés, on pratique une incision séro-musculeuse, à un demi-centimètre de la suture rie Lembert; cette incision ne doit pas être aussi longue que la ligne de suture ; elle aura un demi-centimètre en moins à chaque bout, la longueur de l'incision correspondant d'ailleurs à la communication voulue. {Fi g. 488). C'est facile à faire, d'après H. von Braun, et donne à peine

de sang-. On appose le bord de la plaie à l'aide d'une suture continue et, des deux côtés de cette deuxième série de sutures, aux extrémités initiale et terminale, on laisse de nouveau deux fils, sur lesquels on applique des pinces de Péan, et qui serviront plus tard pour faire des nœuds.

L'intestin étant fermé encore, on peut ainsi faire la suture surla face postérieure de la fistule, là où elle est le plus difficile, à faire.

Ces sutures traversent tout l'intestin, sauf la muqueuse.

Fie/. 489. — Entéro -anastomose d'après le procédé de von Frey (Kiïttner). — Invagination du bout intestinal, traction sur le bout invaginé et fil pour la ligature.

Fïq. 490. — Procédé d'anastomose latérale, après résection, de von Frey. — lor temps. — Invagination et ligature faite. (D'après von Frey).

Alors on incise la muqueuse avec des ciseaux. Après avoir vidé l'intestin, on essuie avec soin les bords avec des

Fig. 491. — Entéro-anastomose , après résection, de von Frey(Kùttner). — Les deux bouts invaginés sont liés et on les refoule dans l'intestin.

tampons d'ouate, et aussi la faee interne de l'intestin, et nettoie l'intérieur de la cavité. On fait faire la coprostase par les doigts d'un aide, il est possible d'ailleurs de boucher l'intestin avec des tampons. On fait alors passer, par le bout afférent (le premier), deux iils en soie forte se croisant ; ces iils passent près des pinces de Kocher, qui restent appliquées; un fil est parallèle à l'axe des pinces; l'autre fil est placé transversalement à cet axe. Ces fils ne doivent pas être trop longs.

Ceci posé, on enlève pinces et tampons, introduit une pince de Péan dans l'orifice du bout afférent, saisit les quatre fils un peu tordus et les tire jusqu'à ce que le bout intestinal ainsi invaginé sorte par l'orifice (Fig. 489). On enlève la pince et déroule les fils; le bout intestinal devient visible à travers la fente, avec sa muqueuse en dehors ; en tenant les fils adroitement, on évite tout contact avec la séro-muqueuse. Pour ne pas avoir d'infection, il faut nettoyer l'intestin avec des tampons de sublimé et entourer le bout invaginé par un tampon. L'invagination doit être faite assez loin, pour restreindre la dimension du cul-de-sac.

On ligature alors le bout intestinal avec \mfort fil de soie (un double fil est inutile), fait un nœud à peu près au niveau de l'orifice pratiqué dans l'intestin et coupe le bout avec les fils qui le traversent, à l'aide des ciseaux, pas trop ras cependant {Fig. 49»)- On refoule le bout, qui a un et demi centimètre de long, le replace dans l'ouverture intestinale et inspecte bien les parties. On ne fixe pas ce bout à la paroi intestinale apposée par des fils (Fig. z+gi).

La muqueuse du bout efférent est alors incisée et on pro-

Fig. 492. — Procédé d'anastomose latérale, après résection , de von Frey. — 2e temps.

— Refoulement de l'invagination (D'après von Frey).

cède de la même façon pour l'invagination, etc. {Fi g'. 492)- A ce moment, on fait la suture de la paroi anastomotique antérieure, d'abord séro-musculeuse (troisième série de sutures), sans loucher à la muqueuse; celle-ci ne doit pas s'introduire entre les points de suture. Les bouts initial et terminal de ce lil continu sont liés aux deux iils correspondants de la deuxième série de sutures, sur lesquels on avait place les pinces de Péan. Enfin, une deuxième sature de Lembert est exécutée et on lie les extrémités avec les deux fils correspondants de la première suture. L'opération terminée {FI g. 4f)3), on obtient ainsi une fermeture sûre, une suture anastomotique solide ; et il n'y a aucune ^~~*a

utilité à faire des points de sûreté isolés. if" w flf^^N*. Ce procédé est aussi excellent pour \t njn'f lli fermer l'estomac, après la résection du |\ / ' rï < ?l pylore. ! I }f |'|

Cette méthode doit remplacer l'enté- 1\ I £ \ 11

rorraphie circulaire, car elle met en 1 * 1 £ ! >f

contact de larges surfaces séreuses, sans | 1 \J 'M

préjudice du côté du calibre de Tintes- \JmjM ^'iÈk

tin; elle donne la facilité d'unir deux i^^%^^^

bouts de calibre différent, et les con- Fig. 493.— Entéro-anas-

,'.,. i t .,. -, . tomose terminée (Kiitt-

ditions de nutrition obtenues sont nerj. excellentes. On évite de plus les culsde-sac et des troubles dans la péristaltique. On abrège ainsi la durée de l'opération, car la technique est simple, la résection rapide et l'invagination facile. La non-suture de la muqueuse, combattue par Wœlfler, fait gagner du temps, mais n'est pas nécessaire.

La sûreté dans la fermeture des bouts a été confirmée par des faits chez l'homme et des expériences chez les animaux ; le fil, quelque serré qu'il soit, ne coupe pas l'intestin. On peut faire cette opération en 2.5 à 35 minutes. On ne met un peu plus de temps que si le cas est compliqué.

Il n'y a pas de corps étrangers, comme avec le bouton de Murphy, et enfin le bout nécrosé ne tombe pas dans l'abdomen, comme dans la méthode de Bardenheuer(?).

La méthode de H. von Braun (invagination et deux sutures de Lembert) est plus longue de beaucoup que cette invagination avec ligature; quant au procédé de Senn, il est insuffisant, d'après Salzer, Weir, Reichel et von Frey.

L'expérience de la clinique de H. von Braun montre que l'anastomose latérale, avec la fermeture des bouts intestinaux des deux côtés, est préférable à l'entérorraphie circulaire. Le procédé de von Frey, avec ligature interne des bouts intestinaux imaginés, par suite de sa simplicité et de sa sûreté, convient donc particulièrement pour remplacer l'entérorraphie circulaire. En tous cas, c'est un manuel opératoire digne, à notre avis, de la plus grande attention.

A signaler, à titre simplement documentaire, quelque temps après, la thèse d'Adrien Monod (i): « Remarques sur la méthode de l'invagination intestinale, à propos de quelques opérations nouvelles », qui renferme des données intéressantes.

(1) Monod (A.). Remarques sur la méthode de l'invagination intestinale, à propos de quelques opérations nouvelles. — Thèse de Doctorat, Paris, 1897, n° 447.

S II. — Appareils d'emploi temporaire au moment des sutures.

Dès i8()3, R. Morison (i) a employé un appareil permettant de l'aire la suture intestinale, en opérant rapidement,

et en drainant en même temps la cavité intestinale d'une façon très simple.

Fig. 494. — Pince entérotome de R. Morison pour anastomoser et drainer l'intestin.

Fig. 495. — La pince de Morison, démontée.

L'instrument utilisé consiste en une sorte de pince entérotome non coupante, à deux branches démontables {Fig. 494)» dont l'une est munie d'un conduit coudé, sur lequel on adapte un tube de caoutchouc, qui drainera l'intestin {Fig. 490)-

La technique opératoire consiste à pratiquer une incision de un demi-pouce de longueur sur chaque portion de l'intestin à suturer {Fig. t\çfi). Puis, dans chaque ouverture ainsi pratiquée, on introduit les branches de la pince, ainsi que le tube, et on fait ensuite une ligature avec un lil de soie, que l'on fixe dans une rainure située sur le tube à drainage; cette ligature est destinée à maintenir l'appareil

(1) Morison (R.). — A new and easy methôd ofperforming intestinal resecjton. — Brit. nied. Journal, Lond., 1893, ii, 1047 (4 Fig).

en place. Puis on pratique la suture des deux portions intestinales à l'aide de points continus ou de points séparés (Fig. 497); on recouvre avec de la gaze iodoformée, et le tout est maintenu par un bandage approprié.

L'opération est quelque peu modifiée, lorsqu'il s'agit d'une hernie inguinale gangrenée; dans ce cas, la pince est appliquée contre la paroi antérieure de l'abdomen.

En somme, Morison fait un anus contre nature, en

Fig. 496. — Intestin malade à réséquer par le procédé de Morison.— Légende: N, partie malade; M, mésentère; I, F, incisions faites à l'intestin ; A, plaie abdominale.

Fig. 497. — Suture intestinale avec l'appareil de R. Morison. — Légende: N, anse malade ; P, portion distendue de l'intestin ; -S', suture réunissant les deux parties de l'intestin ; L, ligature placée sur l'intestin pourvu de l'entérotome ; À, niveau de la plaie abdominale ; T, tube à drainage.

sus de Y entéro-anastomose , exactement comme nous verrons plus tard Bodine recourir à cette fistule de sûreté, mais sans recourir à un appareil spécial.

Un nouveau procédé d'entéro-anastomose après résection intestinale a été publié, en 1896, par Horace Grant (1). Ce chirurgien, imitant dans une certaine mesure la conduite de Chaput, en ce qui concerne son procédé d'entéro-anastomose dit Procédé de la Pince, et celle de Morison, incise

(1) Géant (IL). An improved clamp for facilitât in g latéral anastomosis of intestine. — Ann. of Sur g., Phïl., 1896, XXIII, 38-43. '

les parois à l'aide d'une pince -entkhotome coupante, tout en les fixant par des sutures.

Ot entérotome de Grant {Fig. 498) ne comprime les parois

Fui. 498. — Pince entérotome de Horace Grant pour l'entéroànastomose.

que par ses trois quarts extrêmes ; et, près de l'articulation, l'un des mors décrit un petit demi-cercle pour que, dans l'espace

Fia. 499.

Application de la pince d'Horace Grant. — Exécution du sur l'intestin. (D'après Jeannel).

correspondant, les parois de l'intestin ne soient pas sectionnées. Ce mors courbé présente une gouttière longitudinale ; l'autre porte une lame tranchante, qui peut courir dans cette coulisse, grâce à un mécanisme spécial.

Pour opérer après résection, on introduit chaque mors dans chacun des bouts de l'intestin et les applique l'un contre l'autre, de façon à ce que deux centimètres environ de paroi soient compris dans la partie de l'instrument qui correspond à l'écartement des mors. La pince entérotome étant confiée à un assistant, on place une rangée de sutures en arrière et en avant des parties saisies ; puis on fait fonctionner le couteau {Fi g. 499); on ouvre ainsi l'intestin.

Fig. 500. — Procédé d'Horace Grant.—

Résultat dé linitif.

Une seconde rangée de sutures séro-séreuses est appliquée ensuite, en avant et en arrière. On retire alors l'instrument

Fig. 301. — Bouton entérotome et pince porte-bouton de Derocque. — A, pince munie du bouton; a, guide servant à maintenir le parallélisme des mors; b, coulisse à l'extrémité de laquelle se trouve le crampon mobile; c, crampon fixe; cl, vis commandant la coulisse; B, pince mâle du bouton; f, ressort; g, bout du couteau, e, anneau en caoutchouc ; C, pièce femelle; B, bouton de 29 millimètres, vu de face ; e\ bouton de 22 millimètres, vu de face ; h, h, i, encoche des boutons.

et ferme les bouts intestinaux comme d'ordinaire {Fig\ ooo) ; de cette façon, on a un orifice anastomo tique assez large.

Pierre Derocque (de Rouen) a cherché à perfectionner la manière de faire de H. Grant, en utilisant le bouton de

Murphy; et on peut rapprocher son procédé, dans une certaine mesure, d'une entéro-anastomose latérale après résection, sans interversion des bouts, (pion exécuterait d'après le procédé de Jonnesco.

Dans sa thèse (i), travail assez complet, P. Derocque a présenté un essai de classification de l'en* térorraphie: i° méthodes de suture ; 2° méthodes de réunion par substances résorbables ; 3° méthodes de réunion par des boutons anastomotiques. — Mais un quatrième chapitre est original et contient la description d'un procédé de réunion à l'aide d'un boutonentérotome, dû à l'auteur (2).

Le bouton est analogue à celui de Murphy ; il se compose de pièces mâle et femelle.

La partie mâle est un emportepièce composé d'une tête et d'un cylindre, dont l'extrémité libre est taillée en biseau aux dépens de la face externe, et présente une série de dents analogues au trépan {Fi g.

Soi). Aux deux extrémités des deux diamètres perpendiculaires, il y a de petites fenêtres, où passent des

crochets à ressorts, analogues à ceux du bouton de Murphy, soudés et fixés par des pointes. Cette partie cylindrique en emporte-pièce est en acier épais de un demi-millimètre et très résistant. La tète du bouton est convexe et petite, par rapport au diamètre du cylindre ; à sa face convexe sont trois

(1) Derocque (P.). De l'entérectomie avec rétablissement immédiat de la continuité de l'intestin. — Thèse de Doctorat, Paris, 1897, Carré et Naud, n°486, 30 Fig.).

(2) Derocque (P.). De la réunion de l'intestin par la méthode des sutures après enter ectomie, — Presse méd., Paris, 1897, ii, 206-211 (Fig.),

Fig. 502. — Procédé de Derocque. — Le bouton est introduit dans l'intestin, mais non encore placé.

encoches, où s'engagent trois griffes d'une pince spéciale,, sur laquelle le bouton doit être monté {Fig. 5oa). Cette partie mâle est munie d'une rondelle de caoutchouc, pour obtenir une plus douce pression sur l'intestin.

La pièce femelle présente trois encoches à la face convexe, et une tète analogue à celle de la pièce mâle. Le canal a un pas de vis ; à son extrémité, du côté opposé à celui qui doit répondre à la pièce mâle, est une saillie circulaire, pour limiter la pression des deux pièces du bouton. Cette pièce est métallique.

Pour un gros bouton, on peut employer l'ébonite.

Ce bouton est monté sur une pince a anneaux à pression parallèle, à l'aide de deux guides lixés à l'un des mors et traversant le mors opposé {Fig. 5o3).

A chaque bout de mors, deux crampons fixes s'engagent dans les deux encoches du bouton; un troisième, mobile, situé à la face interne du mors, répond à la troisième encoche. Ce crampon peut être poussé ou tiré à l'aide d'une vis, au niveau de l'articulation de la pince. Poussée à fond, la pièce correspondant au bouton est très solidement maintenue; elle se dégage dès que la vis est tournée. La pince permet d'utiliser des boutons de 16 à 35 millimètres.

Fig. 503.— Procédé de Derocque.

— Le bouton est en place et dégagé des mors de la pince.

Les lèvres de la portion intestinale, après résection, sont prises par quatre pinces hémostatiques, pour obtenir une ouverture béante. Un mors de la pince porte-bouton, munie de son demi-bouton, est placé dans chaque bout; puis la pince est serrée à fond. Le crampon est alors tiré et la pince est

dégagée (Fig. 5oo). L'anastomose est pratiquée de préférence sur le bord convexe, et tout se fait mécaniquement.

On ferme les deux bouts à l'aide d'une suture de Gély {Fig. 5o4et5o5), dont chaque point est noué, et on utilise

Fiq. 506. — Le bout intestinal fermé, d'après le procédé de Derocque.— B, bord convexe.

Fia. 504. — Manière de fermer les bouts Fiq. 505. — Schéma du point de Gély, d'intestin.— Mise en place du premier utilisé par Derocque pour fermer "le point de Gély (Derocque). bout intestinal.

l'aiguille de Reverdin ou une aiguille à manche, à chas non mobile, de Hagedorn ou de Doyen. Pour cela, on aplatit l'intestin entravers par des tractions sur les bords convexe et mésentérique, de façon à ce que le calibre devienne une fente allongée dubord convexe au bord adhérent {Fig. 5o6).

La fermeture de l'extrémité terminale de l'intestin est complétée par une deuxième rangée de sutures ; mais les points de cette seconde suture sont plus espacés (4 à 5 points). Grâce à la suture de Gély, on aies avantages de la suture continue et à points isolés, chaque point étant séparé par deux nœuds doubles du voisin. Ce procédé a des inconvénients, et des objections peuvent lui être faites. i° On n'obtient que des anastomoses latérales, mais il est vrai qu'elles sont préférables; 2° on ne peut employer que des boutons de 22 millimètres pour l'intestin grêle ; sinon, il y aurait de l'occlusion. Il est vrai qu'on pourrait tenter des essais de doutons composés de plusieurs parties ou de boutons partiellement résorbables ; 3° la pince est difficile à construire et chère : ce qui est indiscutable; mais la

sécurité doit tout primer ; 4° l'intestin mollasse est refoulé par le cylindre mâle et non coupé à remporte-pièce ; mais on peut stériliser la pièce femelle dans un tube avec du beurre de cacao et de la cire, mélange qui fond à 38°, et qui empêche ce refoulement.

Les avantages sont les suivants : i° facilité d'application, grâce à la pose mécanique ; 2° lumière du bouton plus large que dans les autres boutons ou gouttières de Murphy ou de Ghaput, etc. Avec cet appareil, on évite l'écoulement du contenu intestinal et l'arrachement possible de l'intestin sur la ligature.

Fig. 507. — Pince pour suture intestinale, de Laplace, démontée.

Fig. 508 — Extrémités de différentes dimensions de la pince spéciale pour anastomose intestinale de Laplace. — 1 à 5, modèles divers.

Malgré ces divers avantages, le modus faciendi de Derocque ne sera guère employé, vu sa complexité indéniable.

La nécessité de faire une suture rapide et soignée dans l'anastomose intestinale, de même que la simplification de l'opération, a conduit tout dernièrement Ernest Laplace (i) (de Philadelphie) à faire usage d'un instrument spécial qui présente, dit-il, certains avantages, mais qui nous parait un peu inutile.

Cette pince a anastomose, désarticulable , à clef, consiste en deux anneaux, qui sont introduits dans les deux ouvertures de la plaie et les maintiennent pendant tout le temps

(1) Laplace (E.). New forceps for intestinal anastomosis. — The Philad. médical Journal, 1898, i, 11 juin, n° 24, 1120-1123 {Il Fig.).

que dure la suture. Dans chaque moitié de l'instrument, l'anneau est divisé en deux parties, qui peuvent se séparer l'une de

Fig. 509. — Pince de Laplace, pour suture intestinale, montée.

Fig. 510. — Incision longitudinale pour anastomose latérale à l'aide de la pince de Laplace. — c, d, c\ et, incisions ; a, b, a\ b\ parties latérales des incisions.

l'autre, et se retirer très doucement par une toute petite ouverture, qui n'est pas encore suturée {Fig. 007). L'anastomose est

complète, en faisant ensuite un ou deux points de suture de plus .

Les avantages de cet appareil sont la rapidité d'exécution de l'opération et la précision de la suture, car ce forceps s'adapte exactement à l'ouverture de l'anastomose. Il en existe cinq sortes {Fig. 5o8) pour les différents calibres de l'intestin, ainsi que pour les opérations très délicates à pratiquer sur la vésicule biliaire (cholécystentérostomie , par exemple).

L'instrument lui-même consiste en deux branches construites sur le plan de celles d'une pince hémostatique ordinaire à articulation mobile, lesquelles s'ouvrent latéralement, et sont maintenues ensemble, écartées, au moyen

Fig. 511. —Incision pour l'anastomose latérale.

— Deux fils de suture ont été passés latéralement.

Fig. 512. — Anastomose latérale par le procédé de Laplace. — Introduction d'un anneau de la pince dans l'orifice d'anastomose.

d'un crampon. L'extrémité de chaque branche est recourbée

Fig. 513. — Anastomose de Laplace. — Pince en place dans l'intestin.

Fia. 514. — Anastomose latérale à l'aide de la pince de Laplace . — Sutures terminées .

en demi-cercle, ou en demi-ellipse, suivant les dimensions

Fig. 515. — Anastomose latérale à l'aide de la pince de Laplace. — On retire la pince.

de l'appareil (Fig-. 509). Pour pratiquer, avec cet instru-

*f r^TFpff^' "

Fig. 516. — Extrémités intestinales à réunir bout à bout. — a, b, à, d, a', b', c\ d', points correspondants des parois intestinales où l'on place les fils à sutures.

ment, Y anastomose latérale, on fait l'incision sur les deux

anses intestinales à réunir (Fig. 5io et 5n). Le foreeps, mis en position, mais sans être ouvert, est introduit dans chaque

Fig. 517. — Suture intestinale bout à bout. — Points de suture pour fixer les deux bouts intestinaux.

portion d'intestin, de façon à encadrer chaque ouverture en losange (Fig. 5 12). Les sutures sont appliquées circulai-

Fig. 518. — Suture bout à bout de l'intestin à l'aide de la pince de Laplace. — Sutures faites.

renient tout autour de l'intestin (Fig. 5i3) ; les poignées du forceps sont dirigées sur la partie inférieure de l'ouverture

Fig. 519. — Suture bout à bout à l'aide de la pince spéciale de Laplace. — Pince en place.

(Fig. 014). En enlevant la clef du forceps, celui-ci se partage en deux moitiés, lesquelles sont alors ouvertes (Fig. 5i5).

Les sutures sont un peu relâchées, et, en élevant l'instrument, on peut sortir chaque moitié d'anneau par la petite

Fig. 520. — Pince spéciale pour l'invagination intestinale de Laplace.

ouverture qui est laissée sans suture. Puis l'anastomose est complétée.

Pour Y anastomose bout à bout, les deux extrémités intes-

Fig. 521. — Invagination à l'aide de la pince de Laplace. — 1er temps :

1" suture.

tinales sont rapprochées (Fig. 5i6) et fixées par quatre sutures (Fig. 517). Le forceps est introduit entre les sutures (Fig. 5i8); la suture est ^achevée ensuite entre les deux

Fia. 522. — Invagination à l'aide de la pince de Laplace. — 2e temps :

Sutures terminées.

anneaux du forceps ; puis, lorsqu'elles sont faites aussi loin que possible, le forceps est enlevé comme précédemment (Fig. 5i9).

Pour Y invagination, l'instrument a une autre forme et se compose de deux longues branches minces (Fig. 52o) ; l'extrémité de l'intestin à invàginer est saisie avec ce forceps (Fig. 5ai) et poussée vers le bas. Quand la suture est faite, le forceps est enlevé {Fi g. 522).

Les expériences faites sur le cadavre ont démontré à l'auteur l'intérêt de cet instrument nouveau.

LA SUTURE LXTESTLXALE

§ III. — Nouvelles sutures.

J. A. Bodine (de Xew-York) (i) a préconisé un procédé d'anastomose intestinale, qui s'exécute sans instrument spécial, mais qui se rapproche singulièrement, par le résultat auquel on arrive en l'utilisant, de ceux de H. Grant et surtout de Morïson.

Comme l'a déjà fait remarquer Jeannel, cette méthode est assurément mauvaise, comme procédé de suture et d'entérorraphie après résection, puisqu'elle ramène à I'anus artificiel, comme le procédé de Morison. En réalité, ce n'est qu'une entérostomie en deux temps, dans laquelle le

deuxième temps réalise Fentérectomie ; on peut ultérieurement, bien entendu, rétablir le cours des matières. D'ailleurs Bodine a eu soin, précisément, d'insister sur la possibilité d'adapter ce modus faciendi à la colostomie inguinale.

Le procédé de Bodine consiste à attirer au dehors, par la plaie abdominale^ l'anse, sur laquelle doit porter la résection; quinze centimètres d'intestin sain sont hernies à la suite des parties à enlever. On accole les deux parties de l'anse l'une contre l'autre {Fig. 523), et à un ou deux centimètres audessous du point où l'on doit faire la section, on commence

Fia. 523. — Procédé de Bodine. — 1" temps : Hernie de Fanse malade et d"une portion dïntestin saine. — La ligne pointillée indique le point où portera la section.

Cl) Bodine fJ. A.). New method ofperforming intestinal anastomosis icith référence ta Us adaptabUity to inguinal colostomy and subséquent restoration of tlœ feco.1 carrent. — New-York Policlinic, 1897, IX, 33-38.

un surjet, au voisinage du mésentère., et le poursuit sur

Fig. 521. — Procédé de Bodiiie. — 2" temps : Surjet en V exécuté. — La partie noire, au sommet de Panse, représente une gangrène au début.

Fig. 525. — Procédé de Bodine. — 3e temps : Réintroduction dans l'abdomen de la partie à anastomoser. — On voit la suture en Y, par transparence.

une longueur de douze centimètres ; on le continue perpendiculairement à l'axe des segments, sur une longueur de deux centimètres, et l'exécute ensuite en sens inverse, parallèlement à l'axe, sur une longueur égale à celle du premiersurjet. On a ainsi ime suture en U, dont les deux branches sont éloignées de deux centimètres (Fig-. 5t>4) •

Quand on ne veut obtenir qu'un anus temporaire, on éloigne les intestins mésentériques et ne les comprend pas dans les branches du surjet. Alors, la suture faite, on réintègre l'anse dans l'abdomen et fixe les deux segments à la paroi, au niveau où l'on doit faire la section. On résèque alors la partie malade, soit de suite, soit après vingt-quatre heures seulement et on opère alors en deux temps (Fig-. 5a5).

Plus tard, on aura à fermer l'anus : pour1 cela, sur un doigt, introduit comme guide le long de l'éperon, on sectionne ce dernier aux ciseaux, sur huit à dix centimètres de

long1, et la fistule fécale se ferme spontanément comme d'ordinaire.

Bodine a utilisé deux fois avec succès ce procédé trop complexe, qui n'est, en somme, qu'une entéro-anastomose latérale après résection, dans laquelle on ne tient pas compte de la péristaltique et où on a recours à une fistule de sûreté temporaire. C'est, on le voit, revenir, après Morison, jusqu'à la méthode de Pallin, ou tout au moins à son dérivé, au procédé deBouilly et de Michaux.

D'après Th. Kocher (de Berne) (i), la suture intestinale a une importance capitale ; cette opération sauve des vies perdues sans elle; mais pour la réussir, il faut une asepsie absolue, et une technique rigoureuse.

La première règle à suivre est, d'après ce chirurgien, de ne mettre en contact par la suture que des surfaces absolument bien nourries. Avant toute suture, on doit s'assurer que les parties à affronter sont bien irriguées par le sang du mésentère, et il ne faut pas hésiter à réséquer plus loin, si l'on n'a pas la certitude du fait. On ne doit jamais détacher le mésentère que le long de son insertion intestinale ; et on préférera un anus artificiel à une suture, si l'on n'est pas sûr de la vitalité des bouts ; on en sera quitte pour faire ultérieurement la suture.

Si l'on se croit en mesure d'opérer et d'exécuter une bonne suture, voici les règles à suivre :

i° Attirer au dehors la portion d'intestin à réséquer, pour être sûr de faire l'opération d'une façon extra-péritonéale, et l'entourer de compresses humides (on emploiera de l'eau stérilisée avec 7, 5 de chlorure de sodium). Rendre impossible l'entrée de n'importe quel liquide dans le ventre .

20 A l'endroit où l'on veut réséquer, placer deux pinces, très près l'une de l'autre. Ces pinces ne sont pas placées perpendiculairement au grand axe de l'intestin, mais un peu obliquement, afin qu'on puisse enlever plus d'intestin à la convexité que vers l'insertion mésentérique, de façon à épargner

(1) Kocher (Th.). [Darm-Resection, p. 213-218]. — Chirurgische Operations- Lehre. Iéna, 3" édition, 1897 (Fig. 81, 82, 83).

plus sûrement les vaisseaux qui suivent la concavité de l'intestin. Les pinces doivent être serrées graduellement, sans d'ailleurs être garnies à leurs extrémités (Fi g. 526).

3° L'intestin est sectionné entre les pinces et les surfaces de section soigneusement lavées avec une solution de sublimé à i/iooo. Le mésentère est également coupé le long de son insertion intestinale. La résection de l'intestin est faite.

4° En partant des pinces restées sur l'intestin vidé par compression, les deux segments d'intestin sont maintenus comprimés à distance, entre le pouce et l'index d'un assistant.

;^:ai^;;':

Fi g. 526. — Résection de l'intestin d'après le procédé de Th. Kocher.— Mise en place des pinces et ligature du mésentère. — A, D, ligne d'excision définitive ; B, ligature séparée placée sur le mésentère ; C, tumeur à enlever ; E, ligne d'incision sur le mésentère.

On enlève alors les pinces et nettoie les deux bouts avec de la gaze stérilisée.

5° On fait ensuite la suture intestinale (Fi g. 527). Pour bien s'orienter dans l'affrontement des deux bouts, on place une suture de fixation à leur insertion mésentérique, et une deuxième à la convexité de l'intestin, pour affronter les deux lumières et maintenir les sutures. La suture a points prolongés (forlaufender Surjet), que l'on pratique ensuite, comprend toutes les couches de la paroi, le plus possible de séreuse, le moins possible de muqueuse. Le fil du premier

point est arrêté (bleibstehen) ; puis, par la suture continue, on affronte solidement les deux surfaces, jusqu'à ce que l'on ait attaché le fil du dernier point au fil du premier. On lave la ligne de suture au sublimé, l'intestin avec du lysol à i/iooo, puis à la solution saline à 3j° cent. Les compresses empêchent le liquide d'entrer dans le ventre.

6° On change les compresses, et la véritable suture est

Fig. 527. — Entérorraphie circulaire de Kocher. — Surjet profond. — A, ligatures séparées placées sur le mésentère ; B, point de fixation mésentérique ; C, point de fixation du bord convexe ; D, fil du surjet armé de son aiguille.

faite. La suture précédente était une suture de fixation, celle-ci est suture d'union. On l'exécute avec les plus fines aiguilles possible et avec de la soie fine et forte. On ne prend que la séreuse et partie de la musculeuse, de façon à ce que la séreuse soit renversée et que les faces séreuses soient en large contact (c'est en somme la suture de Lembert). Cette double suture, nous le savons, a été d'abord décrite

par Czerny, puis par Th. Koclier, sans avoir connaissance des travaux du chirurgien d'Heidelberg.

La suture d'union circulaire contourne sans interruption l'intestin, de sorte cpie l'on peut attacher le dernier bout du fil avec le premier bout. On nettoie la ligne de suture au sublimé, l'intestin et le mésentère aulysol,puis à l'eau salée stérilisée7 à 3j°. Alors seulement, il faut enlever les compresses, réduire dans l'abdomen les bouts réunis de l'intestin, et suturer la plaie abdominale par une suture à double étage.

Si les intestins, pleins de matières et de gaz, gênent la réduction, on fait une petite incision et le contenu peut s'échapper par un tube de verre. Suture et nettoyage antiseptique. Th. Koclier n'admet pour l'entérorraphie crue la suture à points prolongés, à la soie fine.

Cette méthode est excellente, et on ne peut guère en exclure que l'usage du lysol, bien peu utile ; on doit lui préférer les solutions de sublimé faibles et les solutions de sérum artificiel à j o/oo de chlorure de sodium.

Le procédé, que Romolo ÎMaproni (de Milan) a proposé en juillet 1897 (1) réunit, à son avis, les avantages de la suture, comme dans le procédé de YVœlfler, et ceux de l'emploi du bouton de Murphy. Il comprend trois temps opératoires, se succédant de la façon suivante : Ier temps : suture des deux bouts de l'intestin ; 2e temps : invagination de la section inférieure dans la supérieure ; 3e temps : suture des parties mises en contact par I'invaglnation de la portiox intérieure de l'intestin. — Voici, d'ailleurs, quel est le mode opératoire.

Les deux sections de l'intestin étant maintenues en contact, on suture ensemble les extrémités sectionnées avec des points séparés, intéressant les tuniques séreuse et musculaire, suivant le mode employé par Czerny pour former le premier plan de suture dans la suture de Czerny-Lembert.

Puis, on procède à l'invagination du segment inférieur dans le supérieur, sur un trajet de cinq à dix millimètres, par le procédé de Palasciano, de façon que la muqueuse du frag-

(1) Maproni ÇR.), Xkoïo processo d'enter.ostomia e d'enierorrafia. — Gasetti

degli Ospedalî, Milano, 1897, XVIII, 18 juillet, n* 85. 891-892 (Pas de Fig.).

ment supérieur se trouve en contact avec la muqueuse du fragment inférieur, et la séreuse du fragment inférieur avec la séreuse supérieure correspondante. On a ainsi un triple plan, qu'il s'agit de fixer.

Dans ce but, on applique des points de suture transversaux à l'intestin, longs de 2 à 4 millimètres, en deux séries. L'une doit fixer les couches supérieures entre elles, par adhérence muco-muqueuse et séro-séreuse, traversant complètement les deux couches supérieures, et incomplètement la troisième couche. L'autre série, parallèle à la première, perfore les deux premières couches de la portion inférieure de l'intestin. On lie les fils deux à deux, les chefs de la série supérieure avec ceux de la série inférieure. Il faut avoir soin, en établissant la série inférieure des points de suture, qu'ils se trouvent très rapprochés du repli de la partie intestinale invaginée, pour empêcher la rupture des parois dans les endroits traversés par les fils.

On obtient ainsi une invagination des deux sections de l'intestin, comme cela a lieu avec le bouton de Murphy, et la fixation est obtenue à l'aide d'une série de points, qui peuvent être suffisamment serrés, grâce à l'appui que les trois parois intestinales se prêtent l'une à l'autre. La diminution du calibre intestinal est, pour ainsi dire, insignifiante ; et la surface interne, continue à la fin du premier jour, est complètement lisse le huitième jour.

Il semble à l'auteur que ce procédé, en réalité tout à fait analogue à V invagination de Doyen, est très rapide et très sûr, et qu'il doit être appliqué toutes les fois qu'après une résection transversale complète de l'intestin, on procède à l'entérorraphie circulaire. Il fait aussi observer que la résection du mésentère peut être faite dans ce procédé, soit par la méthode de Madelung, soit par celle de Ghaput.

Assen M. PetrofT(de Sofia), dans son mémoire présenté au Congrès de Moscou (1), cite deux cas de guérison et une

(1) Petroff (A. M.). Contribution de l'iléo-colorrhaphie (sic) en bourse, appliquée à deux cas de cancer du gros intestin et àun troisième cas de cancer de l'intestin grêle et du caecum à la fois. [Communication faite au Congrès int. deMéd. de Moscou, 1897 (3 Fig.)]. — Broch., 1897.

mort le cinquième jour. Après avoir donné le résumé de ses observations, il passe à la description de son procédé opératoire, et quand le calibre des deux bouts (iléon, côlon) n'est pas le même, il le rétablit de la façon suivante.

Un aide tient les moignons rapprochés, et il traverse avec une petite aiguille

<uat.

courbe la partie interne des muqueuses, serre le lil sans le couper, et le noue. C'est le nœud de fixalion. A 3 millimètres en dedans, il pique avec l'aiguille la muqueuse

JVûa<ci à./ïxa£crt

Fig. 528. — Schéma de la suture de Petroff.

de l'intestin grêle et la fait sortir entre la muqueuse et la musculeuse du même intestin, et, sans serrer l'anse du fil, il pique, en un point symétrique, deux fois la muqueuse du

côlon, comme dans la suture contir.ue, faisant passer cette fois l'aiguille de dehors en dedans, entre la musculeuse et la muqueuse. Cela fait, il passe l'aiguille dans la première anse du fil, en serrant, mettant ainsi en contact les muqueuses l'une avec l'autre, en renversant les lèvres en dedans {Fig. 528).

Par cette manière de procéder, l'étendue de la muqueuse du côlon, prise entre les deux piqûres, qui était d'abord double de celle de l'iléon, se plisse en dedans et devient égale à ce dernier (Fig. 529). En continuant ainsi, la suture circulaire des deux muqueuses diminue, au fur et à mesure, le calibre du bout du côlon, en le faisant égal à celui de l'intestin grêle, jusqu'au point de départ. Pour arrêter, il

Fig. 529. — Manière d'appliquer la suture de Petroff dans l'iléo-colostomie.

suffit de nouer le chef double de droite avec le chef simple

de gauche.

Par-dessus, on applique encore deux sutures en surjet, séro-

musculeuse et séro-séreuse ; mais ce doit être des sutures

de Lembert. On a soin de faire passer chaque fois le lil dans

l'anse et de les bien adapter l'une à l'autre {Fi g. 53o). Voici les remarques opératoires qui ont été faites, à propos

de cette suture, par Peiroff : i° Ce surjet, à points arrêtés

(comme celui de Duchamp), et à anse dédoublée, est plus simple , plus rapide que les autres et affronte mieux les parties.

2° On n'a pas à pratiquer d'autres excisions à l'intestin, grâce à ce serrement de la muqueuse du

r- -on -r.. „ , , , , côlon; il se fait dans l'intestin

Fig. oSO. — Résultat obtenu par le

procédé de suture de Petroff. une sorte de valvule ileo-cœcale ,

et on obtient exactement la coaptation des deux bouts. L'hémostase est mieux garantie. 3° Les intestins, ainsi unis, gardent leur forme, leur direction primitive, sans angles ni proéminences. 4° On évite le rétrécissement ultérieur. 5° Le mésentère s'adapte bien aux parties cousues.

E. Doyen (i), dès 1892, a Pai'lé d'un nouveau procédé d'entérorraphie, qu'il n'a pas décrit suffisamment d'ailleurs, mais sur lequel il a insisté encore dernièrement, en 1898 (2). Cette manière de faire, en dehors des instruments employés, est assez comparable aux méthodes de Chaput et de Souligoux {Écrasement avec cautérisation, caustique ou ignée).

Il utilise pour cela une pince a écrasement spéciale {Fig. 53i) (3), qui écrase, en amont et en aval de la tumeur,

(1) Doyen. Nouveau procédé d' enter orraphie. — XIe Congrès de Chirurgie f Paris, 1897. [Discussion de la communication de Faure, p. 429-431].

(2) Doyen. [Une nouvelle méthode de résection du pylore et de l'intestin. (Pince à écrasement)].— XXvTP Congr,. Soc. ail. deChir., Berlin, 1898, avril 13-16.

(3) Voir la théorie de cette pince in : Doyen. Technique chirurgicale. Paris, 1897, Masson, in4J°, p. 199.

les tuniques moyenne et interne de l'intestin, et les réduit à une milice paroi; il étreint avec de la soie la partie écrasée et y place deux ligatures solides. A 2 centimètres de ces ligatures, du côté de la tumeur, il ferme le calibre intestinal avec deux pinces longues {Fi g. 532). Il fait la section de l'intestin, à 8 ou 10 millimètres des deux ligatures, entre elles et les pinces, isolant le tronçon à réséquer. Les petites portions muqueuses pouvant rester sont

DÉTRUITES AU THERMO-CAUTERE et le

Fig. 531. — Pince à écrasement de Doyen.

Fig. 532. — Pince longuette courbe, à mors élastiques, pour fermer l'intestin.

segment malade est isolé, après ligature des vaisseaux mésentériques ; cette hémostase terminée, le champ opératoire est absolument aseptique.

Alors on peut, soit fermer les bouts intestinaux par un double lil en cordon de bourse, rejetant plus profondément

le cordon de soie primitif, coupé ras, et faire une entéroanastomose latérale (avec les pinces à pression élastique) ; soit fermer le bout inférieur seul, et faire une implantation terminale du bout supérieur; soit réunir bout à bout.

Dans ce cas, on détache le mésentère de, l'intestin, sur une petite étendue, réunit les deux bouts, qui devront communiquer en plein canal par deux plans de suture superposés, correspondant à la demi-circonférence mésentérique et termine alors, sur la moitié de la demi-circonférence antérieure, restée libre, le surjet profond. On attire au dehors les deux ligatures, fermant les deux segments intestinaux, et les coupe. Les deux pinces élastiques, placées en amont et en aval, empêchent l'issue des matières. Le surjet profond est terminé en quelques secondes, les pinces élastiques enlevées, et on complète par un plan séro-musculeux superficiel l'anastomose terminale, qui a ainsi deux rangs de sutures.

Fin 1897, J. Shelton Horsley (de New-York) (1) a recommandé d'opérer de la façon suivante.

On prépare tous les accessoires nécessaires pour faire une opération rigoureusement aseptique. Après incision de la paroi abdominale, on attire au dehors la portion d'intestin malade ; on passe des rubans stérilisés à travers le mésentère, à plusieurs pouces du point où l'on fera la résection, et on les lie autour de l'intestin, juste assez fortement pour retenir les matières fécales; mais, avant de les lier, on a eu soin de dépouiller de matières fécales la portion intestinale comprise entre eux. On pratique la résection, fait l'hémostase des vaisseaux par la ligature à la soie, et passe des éponges mouillées sur les extrémités intestinales. On incise le mésentère sur une longueur de plusieurs pouces, perpendiculairement à l'intestin, ou bien on en fait une résection, en forme de V, pour faciliter la suite de l'opération.

Les extrémités intestinales sont alors disposées côte à côte, leurs ouvertures étant dirigées dans le même sens, et le

(1) Horsley (J. Sh.). A new metJwd of intestinal anastomosis. — New York Polyclinic, 1897, X, 163-166. — American Journal of Surgery and Gynœcology, Saint-Louis, 1897-98, X, n° 7, janvier, 110 (Pas de Fig.).

contact étant établi sur le côté opposé à celui où s'insère le mésentère. Une paire de pinces à forcipressure maintient les extrémités dans cette position. On introduit alors un doigt (Unis l'une de ces extrémités, le pouce dans l'autre, et c'est au-dessus de ces doigts, constituant une sorte d'appareil de soutien, plus ou moins comparable aux instruments de H. Grant et de Laplace, que l'on l'ait une Suture de Cushing, à la soie tinc, avec une aiguille servant ordinairement à coudre la batiste.

Les premiers points de suture comprennent les portions des bords intestinaux, qui sont tout près de l'insertion mésentérique. On étend la suture obliquement, sur une longueur d'environ 2 pouces, quand on a affaire à l'intestin grêle, en se dirigeant A*ers le bord opposé à l'insertion mésentérique; on continue la suture sur l'autre côté, en s'arrètant au point de départ. On laisse l'aiguille en place avec le fil, que l'on saisit avec une pince à forcipressure, munie de gaze stérilisée, pour ne pas abîmer le fil. C'est là un moyen pour protéger les points de suture.

On retourne alors l'intestin en partie, et on a ainsi un septum, en forme (VU, septum que l'on saisit avec une pince.

On coupe ce septum avec des ciseaux, en laissant un espace de i/3 de pouce. A l'aide d'une aiguille courbe et d'un fil de soie, on fait, au-dessus de la précédente, une suture qui part d'un des bords de l'espace laissé libre par l'excision du septum, et qui comprend toutes les tuniques de l'intestin. Quand cette suture a atteint l'extrémité de cet espace, on la prolonge, en invaginant légèrement le reste des extrémités réséquées ; on revient ainsi à son point de départ. La première ligne de suture est alors achevée, en la continuant à 1/4 de pouce de la suture surnuméraire. On referme l'incision située vers le bord mésentérique; on lave l'intestin avec une solution stérilisée et on le repose dans la cavité abdominale.

Ce procédé se rapproche assez de V entérorraphie longitudinale de Chaput et est encore plus comparable à l'opération de H. Grant; mais dans celle-ci on emploie un entérotome, au lieu de ciseaux.

Le procédé, publié tout récemment avec détail par G. Parlavecchio, mais connu depuis 1897 (1), comprend trois temps : Préparation et mise en place des fils de fermeture temporaire; résection; et suture (2).

Le premier temps consiste à saisir entre deux ligatures chacune des deux extrémités de la partie d'intestin à réséquer, et à se servir des fils qui maintiennent les deux bouts d'intestin, pour les tenir étroitement adossés pendant la suture. De ces quatre ligatures, les deux qui s'appliquent aux extrémités de l'anse à réséquer n'ont rien de particulier, sauf que, devant passer à travers le mésentère, elles sont montées sur aiguilles.

Les deux fils, qui servent à maintenir les deux parties à anastomoser, présentent une forme spéciale, de sorte qu'une fois serrés et noués, ils ont deux extrémités aux deux points opposés (Fig. 533).

On prend un fil plié en deux (Fig-. 533, a) ; on le noue sur lui-même à une certaine hauteur b, de sorte que les deux chefs c, c, qui restent audessus du nœud, forment une anse cbc. Supposons qu'avec l'anse cbc, on entoure un corps quelconque x, et que l'on noue c et c (Fig. 534) en un point cl, opposé à b, on a une anse de fil à deux

Fig. 533. — Procédé de Parlavecchio. — Manière de faire le nœud de la ligature de fermeture. — a, b, anse à fil double; c, c, chefs du fil.

Fig. 534. — Procédé de Parlavecchio. — Mise en place de la ligature de fermeture sur une partie d'intestin à réséquer. — ■ a, b, chef à fil double inférieur ; c, c\ chefs supérieurs.

chefs à fil double, ab et ce.

On prépare donc deux fils comme ceux de la Fig. 533, dont

(1) Parlavecchio (G.). Di un nuovo processo di resezione intestinale. — Ri forma medica, Napoli, 1897, XIII, pt 2, 186. — Voir aussi : [Société Lancis. des Hop. de Rome], 1897, mars 20.

(2) Parlavecchio (G.). Nuovo metodo per le enteroanastomosi nell' asse e laterali eper le gastro de le colecisto-enterostomie. — Il Policlinico, Roma, 1898, V, nM 8 et 16, 15 avril et 15 août, 180-198 ; 376-393 (Fig:).

un des doux chefs, c ou c', est monté sur une aiguille.

Voici maintenant comment on procède, s'il s'agit de réséquer la portion d'intestin comprise entre e et f {Fig. 535). Avec une anse commune de fil {Fig. 535), placée à travers le mésentère, on entoure l'extrémité supérieure de l'intestin à réséquer; puis, à un centimètre au-dessus, on passe, à travers le mésentère, l'anse de fil à deux bouts h, autour de l'extrémité de l'intestin qui doit persister. Après avoir noué et serré fortement l'anse g, on repousse le contenu intestinal au-dessus; puis on noue et on serre l'anse h.

Dans ce premier temps, il faut prendre garde que le

nœud b reste adossé à l'insertion mésentérique et que le nœud cl (FI g. 536)., qui résulte de la ligature des deux fils c et c , reste placé en un point diamétralement opposé. De même,

on place les anses i et l autour du point f, où doit tomber la section inférieure; on serre et l'on noue, après avoir chassé en bas le contenu intestinal du trajet, i, l(Fig. 535).

Fig. 535. — Procédé de Parlavecchio. — Mise en place des fils de ligat ure sur l'intestin. — a, b, fils de fermeture temporaire de l'intestin; c, c, chefs des fils; e, f, points où l'on fait la résection ; l, g, ligatures de résection.

Fig. 536. — Procédé de Parlavecchio. — Section de l'intestin. — Ligature serrée. — b, d, ligatures temporaires des deux bouts intestinaux ; a, b, c, c\ anses de fils de fermeture.

On procède alors à la suture hémostatique en chaîne, du mésentère correspondant au trajet de l'anse intestinale qu'il s'agit d'enlever. Puis on isole l'intestin, qu'il faut réséquer, de son mésentère ; et, dans cette incision, on introduit une compresse déployée.

Avec les ciseaux, on coupe en e et en f (Fig. 535) et on

enlève l'intestin. La portion réséquée est enveloppée dans la compresse, tandis que les bouts sont imbibés avec un tampon trempé dans une solution de sublimé à i/ooo. On rapproche alors les deux sections intestinales, que l'on fixe bout à bout, en tirant sur les fils (Fig. 536), et en nouant d'abord leurs extrémités supérieures ce, ce, puis les inférieures a a. Les quatre chefs des fils a a, c c , c c\ sont mis en faisceau; et on les tire vers le bord convexe de l'intestin.

Dès que les deux chefs intestinaux sont ainsi rapprochés, on détache de l'insertion mésentérique les points de la circonférence intestinale qui correspondent aux ligatures temporaires, de façon à pouvoir les suturer à découvert, et non à travers le mésentère. Puis on procède à la suture en surjet, séro-séreuse , comprenant quelquefois la musculeuse, en plaçant les points de suture sur les côtés de la zone comprimée (Fig. 537).

La suture est faite de la façon suivante : on commence par l'insertion mésentérique et on coud la demi-circonférence supérieure jusqu'au bord convexe, où l'on interrompt la suture; on noue et on laisse le fil long-. On recommence à coudre à partir de l'insertion mésentérique, et l'on suture la demi-circonférence inférieure, en fermant à moins d'un centimètre du dernier point de la demi-suture précédente ; on noue et on laisse le fil long.

Ainsi toute la continuité de l'intestin se trouve suturée, sauf environ 1/2 centimètre sur le bord convexe ; alors, près des quatre chefs du fil aa, ce ce' {Fig. 53^) on introduit, le plat de la lame étant perpendiculaire à la ligne de suture, la pointe des ciseaux; d'un seul coup, il est facile de sectionner les deux anses du fil qui renferment les

Fig. bol. — Procédé de Parlavecchio. — Mise en place des sutures de fermeture. (Elles sont représentées, par erreur, interrompues. Dans le texte, l'auteur

Earle de surjet). — aa, c c,c'c', chefs des ls de fermeture temporaire.

bouts de l'intestin. Ces anses s'enlèvent en tirant les quatre chefs des fils qui, durant la suture, ont servi de soutien. Cela fait, avec deux autres points, on complète la réunion; ces deux autres points peuvent cire places, avant de sectionner les anses. Quelquefois, on peut faire un second plan de sutures, avant ou après l'enlèvement des anses.

La suture terminée, il est facile de s'assurer du rétablissement de la canalisation de l'intestin, en poussant son contenu du bout afférent vers le bout efférent. Pour plus de sûreté, il est bon d'invaginer l'intestin en doigt de gant, à travers le cercle de suture, pour bien le distendre, précaution que nous verrons bientôt John L. Kelly prendre à son tour, mais d'une autre manière.

Ce premier procédé de Parlavecchio a quelque analogie avec ceux de Souligoux et de Doyen, et surtout celui de Chaput (Ligature en masse).

Une modification a été apportée ces temps-ci par Parlavecchio (i), à la méthode que nous venons de décrire. Il utilise désormais pour la suture un enter ostome. Cet instrument, très simple, se compose de deux pinces droites, qui peuvent être rapprochées et tenues étroitement adossées, au moyen d'un fermoir d'un

maniement facile. Fiq. 538. — Application de Tentérostome

.- . , , de Parlavecchio. — Légende : i, s, lignes

Un comprime les extre- de résection; n, o, pince pour l'anasto-

mités de l'anse k réséquer mose;c, d, pince pour la resection.

au moyen de deux pinces

communes (Fig\ 538, c, d), appliquées du bord convexe au bord concave de l'intestin et serrées fortement. Sur la pince supérieure, on applique une des pinces de l'appareil {n), de façon que les extrémités de ses branches correspondent exactement à la limite d'insertion du mésentère à l'intestin (o). De môme on applique l'autre pince de l'entéro-

(1) Parlavecchio. Loc, cit., 1S98, n" 18, 15 septembre, p. 429 {2 Fig.).

Fig. 539. — Sutures par le procédé de l'entérostome de Parlavecchio. — Légende:

o, o, suture; n, n', branches des pinces ; /', fermoir de la pince à anastomoser.

stome (n'), à 1-2 mm. en bas de la pince inférieure. De cette façon les deux pinces de l'appareil se trouvent au dehors et

ferment les extrémités intestinales à anastomoser, tandis que les deux pinces communes se trouvent audessus et ferment les extrémités de l'intestin à enlever.

A l'aide d'un bistouri, on sectionne l'intestin tant entre les deux pinces supérieures qu'entre les deux inférieures {iz, iz), le tranchant se trouvant tout à fait le long des pinces de l'appareil. On adosse les pinces de l'appareil {Fig. 53<), n, n ,) ; on ferme, et on procède à la suture séro-séreuse en surjet, en plaçant les points aux côtés des zones comprimées.

La suture se fait de la même façon que dans le premier procédé. Pendant que l'aide tient les fils cle chaque suture, l'opérateur sépare les pinces, les ouvre et les enlève l'une après l'autre.

John I. Kelly (cle Pékin, Illinois) (1) a publié récemment un nouveau procédé d'iN-

VAGINATION, aVCC ABRASION DE LA MUQUEUSE, qui SC

rapproche de ceux de Moreau et de Ghaput, et surtout de celui de Harris.

Une fois la résection faite, l'extrémité distale de l'intestin est complètement retournée sur une longueur de 1/2 pouce {Fig. 54o, A) et la muqueuse est complètement enlevée sur

(1) Kelly (J. L). Enter or raphy without buttons, plates or rings. — Ann. of Surgery, Phil., 1898, XXVIII, n" 3, sept-, 354-357 (3 Fig.).

Fig. 540. — Invagination avec abrasion de J. I. Kelly. — A, bout distal de l'intestin retourné; B, bout proximal avec la partie dépourvue de séreuse ; C, fils de réunion.

cette longueur. Du côté de l'extrémité proximale, on enlève la /unique séreuse sur une Longueur de 1/2 pouce {Fig. 540, B). Cette manœuvre est considérablement facilitée par l'introduction d'un corps solide dans l'extrémité intestinale (un spéculum vaginal ou un dilatateur quelconque, par exemple). On fait alors passer un (il de catgut fin, muni à chacun de ses bouts d'une aiguille droite, à travers la tunique musculaire de l'extrémité

?ISTAL

PROXrMAL,

distale. Les deux aiguilles pénètrent à l'extrémité de la surface abrasée (extrémité libre), et à 1/4 de pouce l'une de l'autre. Puis elles sont passées à travers la musculéuse de l'extrémité distale, à la limite de la surface abrasée, mais sans toucher la séreuse attenante. Ces sutures sont continuées sur tout le pourtour de l'intestin {Fig. 541, C).

Ceci fait, la partie retournée est remise du bon côté, et

Fig. 541. — Invagination de J. I. Kelly terminée. — A, bout proximal; B, bout distal ; C, incision de vérification, faite à l'intestin.

y ^à^JL-SÊfc*

Fig. 542. — Manière de placer les bandes pour faire la coprostase, en faisant un orifice artificiel dans le mésentère.

s'applique ainsi sur la partie dénudée de l'extrémité proximale, et les sutures sont liées {Fig. 541, B). Les bords séreux de l'extrémité proximale et distale sont également réunis par une suture interrompue ou continue {Fig. 541, A). Quelques points de suture, si c'est nécessaire, au niveau de l'insertion mésentérique.

On pratique une ouverture sur l'intestin, au bord opposé à l'insertion mésentérique, pour pouvoir se rendre bien compte de la parfaite coaptation, par Yintroduction d'un doigt ; puis on referme cette incision.

Juvara (de Bucarest) a publié, il y a peu de temps (i), une

Fig. 543. — Une des branches de l'appareil pour ïaire la coprostase intestinale (Juvara).

revue intéressante sur la suture intestinale. Il y décrit sa

Fig. 544. — L'autre branche de l'appareil pour faire la coprostase intestinale. pratique et celle de Jonnesco (de Bucarest), indique les

Fig. 545. — Appareil pour faire^la coprostase de l'intestin, monté (Juvara).

différentes façons dont ils font la coprostase à l'aide de ban-

Fig. 546. — Aiguille à suture intestinale (Grandeur nature).

delettes {Fig. 542) ou d'un compresseur spécial {Fig. 543,

(1) Juvara. Despre suturïle intestinale. — Revista de Chirurgie, Bucarest, 1898, II, juin, n" 4, 166-188 (26 Fig.).

544 et 545), et figure l'aiguille spéciale dont ils se servent Fig. 546 et 047).

*myu£

Fit). 547. — Aiguille à suture intestinale à double chas, avec chas terminal

tendu, grossie.

Fig. 548. — Suture en surjet, analogue à celle de B. Bell.

Fig. 549. — Suture double à point de Lembert renversé et en croix.

Fig. 550.— Suture de Halsted. — Points Fig. 551. — Suture intestinale à points

séparés en capitons ou en U. — en 8 de chiffre.

Suture préparée et nœud terminé.

Fig. 552. — Coupe verticale d'une suture en 8 de chiffre et à double étage. —

Fil en place.

L'examen des principaux procédés de suture est fait très succinctement et d'une façon très incomplète. Nous y avons

relevé un surjet qui, à première vue, semble assez analogue à celui de Bell (Fi g. 548), clans lequel le fil passe, à chaque point, entre les lèvres de la plaie, mais qui n'est pas per-

Vig. 553. — Coupe verticale d'une suture en 8 de chiffre. — Sature sur le point

d'être nouée.

forant (ce qui le distingue du procédé de Bell) ; une suture de Lembert renversée, non décrite jusqu'ici (Cushing- n'a parlé que du point de Lembert renversé simple), à point

Fig. 554. — Suture à nœuds extérieurs de Czerny. Suture à deux étages séparés.

double avec fils croisés (Fig. 549); un point à capiton, qui est exactement celui de Halsted (Fig. 55o) ; enfin des détails circonstanciés sur la suture de Gussenbauer en huit de chiffre (Ing> 55i, 552 et 553), et la suture de Czerny (Fig. 554).