DEUXIEME PERIODE : LA CHIRURGIE FRANÇAISE AU XVIII' SIECLE

Période de la Suture à fil temporaire avec Suspension de l'Intestin à la paroi abdominale.

Avec les Verduc (J.-B. Vercluc, Pathologie chirurgicale, 17 10), la question change complètement de face; et, on le sail, l'origine de ce revirement remonte à Paracelse. Jusqu'à présent nous avons vu qu'on s'efforçait pour les plaies de l'intestin de les suturer à la manière des pelletiers, sans toutefois utiliser les sutures perdues intra-abdominales. Avec les Verduc, au contraire, on revient nettement aux idées qui ont eu cours, pendant quelque temps, à une période antérieure.

Au lieu de fermer la plaie, utilisant la notion des adhérences qui se produisent lors de toute réaction péri tonéale, au niveau de la blessure, on eut recours à la Suspension vraie de l'intestin à la paroi abdominale au niveau de la plaie, c'est-àdire à une sorte de Pexie de l'anse blessée, ou plutôt d'ExTÉroproctopexie (TrpwxToç, anus). On avait remarqué, en effet, que lorsque la plaie guérissait, cela ne tenait pas à ce que les bords mêmes se soudaient, mais bien aux adhérences qui se formaient avec les parties voisines et en particulier avec l'épiploon. On en conclut qu'il valait mieux revenir à I'Anùs contre nature. Verduc, dans les divisions complètes, conseillait en conséquence de lixer le bout supérieur à la plaie, de façon à obtenir un véritable anus artificiel, et de placer une ligature sur le bout inférieur.

Jobn Palfyn ou Paltin(i) recommande également de ne pas

(1) J. Palfin. Anatoiiiic chirurgicale. Paris. Nouvelle édition; par A. Petit, t. II, 175::, p. 75.

toucher aux petites plaies. Dans les cas de lésions étendues, il fixe l'intestin contre la paroi abdominale et fait une véritable entéroproctopexie, car il ne compte pas sur la réunion à l'aide de la suture du pelletier, placée sur les bords de la plaie. On doit, ditPalfm, «passer une aiguille, enfilée d'un fil ciré, d'un côté, au travers des téguments, et ensuite par le milieu des deux lèvres de la plaie. L'intestin est tenu suspendu près du péritoine, afin d'y adhérer et aussi aux parties voisines... » Le fil devant être retiré quelques jours après, on fixait ses extrémités au dehors à l'aide d'un emplâtre agglutinatif {Fig. 6 et 7) (1).

Cette conduite s'appliquait aux divisions complètes de l'intestin, surtout à la suite de gangrène par étranglement. Cependant,

Fig. 6. — Fixation à la paroi abdominale d'une plaie incomplète, par le procédé de Palfin.

(D'après Senn).

Fig. 7. — Suture par le procédé de Palfin pour plaie incomplète. (D'après vonFrey. Inexact : Les fils devraient traverser la paroi abdominale).

dès 1700, Littre (Communication à l'Académie Royale des Sciences, 1700, p. 3oo) préférait aux sutures l'anus contre nature, même dans les plaies ordinaires. D'où le nom d'Anus de Littre.

La Peyronie (Histoire de l'Académie Royale des Sciences en IJ23. Paris, i8a5, p. 32-33), en 1720, dit que, lorsqu'on a affaire à de la gangrène par étranglement herniaire, il faut ouvrir le sac, dilater l'anneau, tirer au dehors l'anse altérée,

Cl) Les Figures données par Senn pour le procédé de Palfin (Fig. 7 et 8 de son mémoire) se rapportent à celui de La Peyronie. La Figure 9 de ce mémoire représente bien le procédé de Palfin. (C'est notre Figure 6). La Figure 7 est inexacte. La Figure 8 de Senn est notre Figure 8.

passer un fil double ciré dans le mésentère et fixer l'intestin au milieu de la plaie, à l'aide d'un lil (Figi 8). Dans un cas, il réséqua un demi-pied d'intestin gangrené; il croyait avoir fait pour toujours un anus contre nature; mais la plaie guérit en un mois, contre son attente.

Le même auteur (i),dans un second travail (2), a rappelé sa première opération de 1723 et en a publié une seconde. Dans ce second l'ait, il réséqua l'anse sphacélée, passa également un seul fil dans le mésentère et y lit un pli (Fig-. 9). Il noua le lil

et plaça le « paquet » au niveau de la plaie, pour que les matières fécales

Fifj. 8. — Procédé de suture de Palfin modifié (Mesentenc Loop). (D'après Senn).

— En réalité, c'est le premier procédé de La Peyronie avec fil double (Cas I) : y, y, anses intestinales.

Fig. 9. — Second procédé de suture de La Peyronie pour section complète de l'intestin. — Fil simple (Cas II).

(D'après von Frey).

puissent s'écouler au dehors. Au 33e jour, le fil tomba. Les deux bouts de l'intestin furent accolés à l'anneau, à sa face interne, et laguérison complète fut obtenue en quatre mois. Dans ces deux faits, on fit donc encore une suspension de l'intestin ; il est vrai qu'ici il ne s'agissait plus de plaie, mais de gangrène intestinale.

Avec Ramdohr , chirurgien ordinaire du duc de Brunzwick, on

(1) Von Frey, au lieu de La Peyronie, écrit parfois : Von Peyronie) sauf pour la légende de la Figure 5 de son mémoire.

(2) De la Peyronie. Observations avec des réflexions sur la cure des hernies avec gangrène. — Mémoires de l'Académie Royale de Chirurgie, t. I, 1743, p. 90-135.

revient non pas à la véritable suture, avec laquelle les bouts de fil restent hors de l'abdomen, mais à une sorte de suspension

Fi g. 10. — Suture par invagination de Ramdohr. (Figure extraite du travail.de von Frey.' Schématique, et peut-être inexacte, pour les lils).

combinée à un procédé nouveau. Ce chirurgien est en eiret celui qui a proposé le premier 1' Invagination d'un bout dans

l'autre, sans intervention d'un corps étranger (M»*, io et n). Sa pratique est consignée dans une thèse, présidée par Heister, soutenue par Johannes Fredericus Mœbius (Helmstadii, 19 décemb. 1730) (1).

Ramdohr ne distingue guère entre les deux bouts d'intestin et n'insistepas sur

Fig. 11. — Invagination de Ramdohr. Su- l'importance de cette (listure terminée : o, intestin invaginé ; u, .

bout imaginant. (D'après Senn). tlliction, pourtant capitale.

Louis (2) a perfectionné ce procédé d'invagination sans corps étranger pour les sections complètes de l'intestin, car c'est lui qui a insisté sur les avantages qu'il y a à placer le

(1) Johannes Fkedericus Mœbius. Observationes mediece misccll. thcoriticce et praticce qitas prœside Laurentio Heistero. Helmstadii, 19 décembre 1730 (in Thèses ancitomiques de Ilaller, Gœttingen, 1751, 28e mémoire, p. 709. [Procédé de Ramdohr, Obs. XVIII, p. 745].

(2) Louis. Mémoire sur la rare des lier nies axer gangrène. — Mémoires de l'Académie royale de Chirurgie, Paris, 1757, t. III, p. 188-193.

bout supérieur dans l'inférieur {Fig. 112). Il découvre le bout supérieur en administrant de l'huile d'amandes douces qu'il reconnaîl à sa sortie, les deux bouts ayant été au préalable maintenus au dehors. Du reste, l'huile est utile en outre pour déterger l'intestin et la plaie. La reconnaissance faite, il place un fil sur le mésentère divisé, pour réunir les deux bonis avec plus de sûreté, opérant en somme comme La Peyronie.

Celle description du procédé de Ramdohr, luimême un peu perfectionné par Louis, n'est vraiment

nette que dans le mémoire de Louis. Encore la relation précise du manuel opératoire laisse-t-elle beaucoup à désirer: ce qui, pourtant, n'a pas empêché von Frey et Senn de donner des figures schématiques {Fi g. 9, 10 et 11), représentant celte méthode d'invagination, et d'ailleurs ne concordant pas.

Ramdohr ne fit pas en réalité de suture et se borna à fixer le lil de soutien à l'extérieur du ventre. Il n'y a donc pas eu là « suture », à proprement parler. On comptait plutôt sur Y accolemcnt des anses par les adhérences.

Le procédé de Ramdohr type aurait été utilisé chez l'homme avec succès par Vermalé, dès 1727; plus tard par Lavieille (des Landes) en 1810, et par Z. Pitcher, en i833 (1).

Fig. 12. — Méthode d'invagination de Louis. (D'après Senn. Incomplète : Fil de suspension oublié).

H. François Ledran, dans son Traité des opérations de

Chirurgie (Paris, i742> P- 79)> recommande la Suture du

Pelletier (Fig- i3) pour les simples incisions ou les bles-

(1) Z. Pitcher. Case of penetrating wound of the abdomen and section of the intestinal canal, successfully treated upon the plan of Ramdohr, vvith renjarks. Amer. J.-M. Se, Phil., LS32,' X. 42-47. — M'est J.-M. and Plvys. Se., Oinc, 1833, VI, ÎOC.

M. IÎAI/DOriN ET F. TEllllIKK.

sures de l'intestin. D'après lui, les lèvres de la plaie intestinale ne se recollent pas directement, en raison de la minceur de l'intestin ; elles se soudent avec les parties voisines : ce

qui obture la plaie. Aussi, dans le cas de blessure très petite, la suture est-elle plutôt inutile.

Pour les plaies plus étendues, Ledran propose la Suture en Anses (Sutura ansala). Pourtant, avec lui, nous ne revenons pas à la suture véritable, mais à un manuel opératoire spécial, qui n'est en somme qu'un procédé particulier de suspension de l'intestin. Pour faire cette suspension, il faut autant d'aiguilles que de points; ceux-ci doivent être placés à trois lignes de distance des bords de la plaie. On réunit les fils d'un côté en les nouant. On procède de même pour le côté opposé.

Puis on tord les fils des deux côtés ensemble, ^

Fig. 13. — Méthode de suture de Ledran (Suture du Pelletier), pour les petites plaies. (D'après Senn).

Fig. 14. — Suture en anses, de Ledran. (D'après von Frey).

Fig. 15. — Suture en anse, modifiée par Lœffler.

deux ou trois fois : ce qui rétrécit la plaie, en même temps que la fixe à la paroi (Fig-. i4). — C'est là une opération évidemment intermédiaire entre la suture des anciens chirurgiens et le modus faciendi de Pal fin. La Sutura ansata de Ledran a été modifiée. Lœffler ne noue

LA SUTUKK INTESTINAL!-:

pas les lils. Chaque extrémité des anses est disposée en forme de croix, au-dessus de la plaie intestinale, et lixée à la plaie de l'abdomen (Fig.i5). — Richter, de son eôté, lord séparément les extrémités de chaque anse de fil (Fig. i(>).

René -Jacques- Croissant de Garengeot, dans son Traité des Opérations de

Chirurgie (ï), repousse la suture interrompue, étant donnée la difficulté de retirer les tils, et revient alors franchement à l'ancienne suture du pelletier. Mais il a soin de la faire à longs

Fia. 16.

Suture en anse, modifiée par Richter.

points obliques, de façon à ce qu'elle ressemble à

une spirale allongée, à tours très étirés (Fig. 17), comme M. Petit. Les bouts sont toujours laissés libres hors du ventre et fixés dans l'angle de la plaie abdominale. De Garengeot recommande de tendre ces tils pour faciliter les adhérences à la paroi. Il n'accepte pas, fait à noter, la suture du pelletier avec les bouts de fils insinués sous les anses terminales ; évidemment parce que de cette façon on ne pourrait pas retirer les fils.

Dans les cas de section complète, ce chirurgien préconise par contre l'anus contre nature. Son opinion a été adoptée par J.-Z. Platner et G. Heuermann, au dire de Sprengel (Geschichte der Chirurgie, Band II, p. 698), cité par von Frey {loc. cit., p. 12).

(1) De Garengeot (René-Jacques-Croissant). Truite des opérations de cJtirurgie, suivant la méchanique des parties du corps humain, la théorie et lapratique des chirurgiens de Paris les plus scœoants et les plus expérimentés, etc. Paris, 1720, 2 vol., 1" édit, t. I, p. 104-112 et suivantes. — 1731, Huart, 2" édit., 3 vol., in-S". — 3° édit., Cavelier. 1738-41, 3 vol., in-12.

Fig. 17. — Suture en surjet, à points allongés, de de Garengeot. (D'après von Frey).

En 1744 ou 1 74^ ? Duverger (de Maubeuge) communiqua, à l'Académie royale de Chirurgie, un travail qui fut anatysé par Louis (1) dans les Mémoires de cette assemblée. Il rapportait, dans ce travail, qu'il avait expérimenté avec succès chez le chien le procédé des Quatre-Maitres dans l'entérectomie avec suture sur une portion de trachée de veau. Dans un cas d'intestin gangrené par étranglement dû à une hernie inguinale, il employa celte méthode chez l'homme. Il réséqua la partie mortifiée longue de deux doigts et débrida l'anneau. Une portion de trachée avait été préparée d'avance et garnie d'autant de branches de tîls qu'on voulait l'aire de sutures, trois dans ce cas. (Si l'on emploie une trachée desséchée, Duverger recommande de la faire macérer dans du vin chaud et de la plonger dans un mélange balsamique). Il introduisit la trachée dans les bouts de l'intestin et les tils furent passés de la muqueuse vers la séreuse, à trois ou quatre lignes des bords de la plaie intestinale {Fig\ 18). 111 fit des nœuds à côté de la ligne

formée parle rapprochement de la plaie et réduisit ensuite l'intestin.

La trachée fut rendue le 21e jour et la plaie fut guérie le 4;5e jour.

On voit qu'en réalité

ce n'est là qu'une légère

modification du Procédé

des Quatre-Maitres,

employé dès la fin du

xine siècle, qui avait

été déjà condamné par Guy de Chauliac et Fabrice d'Aqua-

pendenle, et qui cependant donna à Duverger un succès

indiscutable.

Ritsch ou Rilch, premier chirurgien du roi de Pologne,

Fig. 1S. — Suture intestinale sur trachée de Duverger. (D'après von Frey).

(1) Loris. [Un cas de suture de l'intestin sur un morceau de trachée-artère clic;- l'Jiomme, suivie de succès]; in Mëmoi/re sur lu cure des hernies arec gangrène. — Mémoires de l'Académie royale de Chirurgie, Paris, 1757, t. III, p. 188-193.

Fig. 19. — Invagination de Ritsch. (Vue en coupe). (D'après von Freyj.

dans Les Mémoires de l'Académie royale de Chirurgie (i), a décril un procédé qui n'esl qu'une modification de celui des Quatre-Maitres. Il prend une carteà jouer, vernissée à L'huile de térébenthine, et, au moment de s'en servir, la trempe dans L'huile d'Hypericum. Avec cette carte roulée, on fait un petit cylindre, d'un diamètre moindre que celui de L'intestin : on l'introduit dans le bout supérieur, et l'autre bout du cylindre, qui dépasse, est glissé dans l'extrémité rectale. La carte est maintenue en place par une anse de fil, avec un seul point d'aiguille traversant les deux bouts d'intestin invaginé et le cylindre. Les deux extrémités du fil sont tordues

et nouées à 54 ou 8i millimètres du canal intestinal, c'est-à-dire loin de la plaie.

On rapproche l'intestin de la plaie (ici l'anneau inguinal) et y assujettit le fil pour le retirer quelques jours après (Fig. 19 et 20).

Duret, dans son Mémoire sur un effet peu connu de l'étranglement dans la hernie intestinale, a décrit, sous ce nom, le procédé de Sabatier, dont nous parle-

Fiq. 20. — Invagination de Ritsch. i -. •

(Vue de face). (D'après Senn). rons Plus loin-