II. — Adossement des Séreuses

Travers, dans un remarquable mémoire (i), a donné le résultai de ees premières recherches. Il fit des sutures de l'intestin, en coupant les fils au ras des nœuds, et ne fixa plus les fils à la paroi. Il constata alors que les sutures s'éliminaient par l'intérieur delà cavité intestinale. Il a donc pratiqué, lui aussi, une véritable suture. — Il a essayé la ligature circulaire de l'intestin; mais il fallait la faire assez serrée. La muqueuse résistait : la musculeuse était déchirée. Les bourrelets intestinaux adhéraient l'un à l'autre, et le fil tombait également dans l'intestin. Après occlusion temporaire, tout revenait donc à l'état normal.

Bichat, dans ses expériences, constatait à la même époque que les muqueuses ne pouvaient pas se réunir, mais que, par contre, les séreuses adhéraient facilement par inflammation. C'est en s'appuyant sur ce principe, qu'il ignorait, que Palfin, sans le savoir, avait utilisé Y adhérence de la séreuse de l'intestin à la séreuse de la paroi abdominale.

Richerand, au dire de Senn, aurait été le premier chirurgien qui aurait remarqué que c'est une erreur de vouloir réunir muqueuse et séreuse : la séreuse secrète de la lymphe plastique, et la muqueuse, du mucus ! En invaginant une séreuse dans une muqueuse, il n'y a donc pas de réunion possible. Il aurait aussi expérimenté, pour obtenir la réunion des séreuses par première intention.

Béclard a fait des

expé-

riences analogues sur l'adosse-

Fig. 37. — Invagination expérimentale de Béclard. (D'après Senn;.

ment des séreuses, lors de la section de l'intestin. Il tenta d'invdginer le bout supérieur de l'intestin {Fig. 3^) dans

(1) Travers. An inquiry into the proeess of nature in reparing injuries of

the intestines. London, 1812.

l'inférieur {Fi g. 38) et lia le tout fortement. On sectionnait ainsi les tuniques intestinales et les bourrelets séreux adhéraient; le fil finissait, en traversant la muqueuse à la longue, par tomber clans l'intestin.

Fig. 38. — Invagination de Béclard. - Construction circulaire (D'après Senn).

Amussat, au dire de von Frey, expérimenta avec un bouchon de liège, épais, présentant une rainure médiane. Ce bouchon {Fig. 3g) était placé

dans l'un des bouts de l'intestin, puis poussé dans l'autre

bout {Fig. 40). On fixait

alors les deux bouts sur IL

le bouchon, à l'aide d'un éÊÊÊ^ÊÊËÊci'^

Fig. 39. — Procédé clAmussat. — Vue en coupe. (D'après von Frey).

Fig. 40. — Procédé d'Amussat.

"invagination. (D'après Senn).

fil constricteur, placé à l'endroit de la rainure (Fig. ^i).

On obtenait de chaque côté des bourrelets intestinaux, dont les parties séreuses s'accolaient. Le fil et les bouchons s'éliminaient ultérieurement {Fig. 3o„ 4° et 41).

Il est bien évident qu'on n'a jamais employé ce procédé chez l'homme; d'ailleurs, on aurait eu très probablement de l'obstruction intestinale.

Fig. 41. — Procédé d'Amussat. — Constriction circulaire. (D'après Senn).

G.-.I. Choisy, dans sa thèse de ï834 (i), parle de J'entéroraphie (sic) et expose un nouveau procédé pour pratiquer cette opération (p. 12). Il a combiné les procédés de Duverger et de Travers, en utilisant une ligature fixée sur une trachée-artère, placée dans l'intestin à la manière des Quatre-Maitres. Il serre avec un fil de soie sur la trachéeartère les tuniques qui résistent (Fig. 42 et 43) ; il y a adhé-

Fig. 42. — Suture par invagination avec ligature de Choisy (1834).

Mise en place des fils. (Schéma).

Fig. 43. — Suture de Choisy terminée. (Schéma).

rence des bourrelets et le fil finit par tomber dans l'intestin rejoindre la trachée.

Ce procédé de Ligature circulaire a fils perdus, comme celui d'Amussat, est inacceptable chez l'homme; mais la ligature latérale, appliquée aux petites plaies latérales de l'intestin, et conseillée par Sir Astley Cooper, est au contraire très admissible.

Jobert, dans son premier mémoire de 1824 (2)> rappelle les procédés utilisés jusqu'ici. Il vante la méthode de Ramdohr, c'est-à-dire l'invagination ; mais en réalité ce procédé échoue, par ce que, dit-il : i° les fils sont trop nombreux (?) ; 20 par ce qu'on affronte des membranes différentes. En effet, la séreuse secrète une fausse membrane, et la muqueuse du mucus, qui est un produit des follicules.

(1) G-.-I. Choisy. Dissertation et proposition sur quelques points de pathologie. Paris, Thèse, 1834, n° 137. [Enter or api rie, p. 7-16].

(2) Jobert. Recherches sur l'opération de l'Invagination des Intestins. — Archives générales de Médecine, Paris, 1824, 2° année, t. IV, p. 71-80; 90-165.

Dans ce travail, il décrit sa nouvelle méthode, qui consiste dans le placement d'un ou deux fils, qu'il fixe d'ailleurs encore à la paroi abdominale et enlève au 6e jour. Ces expériences ont été faites sur quelques animaux, chiens et chats.

Deux ans plus tard, en 1826, Jobert, qui est devenu Jobert de Lamballe (1), développe ses idées dans une brochure plus étendue. La première partie de ce travail a pour objet le traitement des plaies du canal intestinal avec lésions des parois de l'abdomen, et issue ou apparence de l'intestin au dehors. Pour les plaies

Fig. 44. — Suture de Jobert dans les cas de section incomplète (1826). — Légende : A, plaie longitudinale; B, fils traversant les parois de l'intestin et renversant les bords de la plaie pour mettre en contact les séreuses.

Fig. 45. — Coupe verticale de la suture de Jobert. (Schéma).

(D'après von Frey).

longitudinales, Jobert conseille de renverser en dedans les bords de la plaie intestinale, de façon à mettre les séreuses en contact, et de les maintenir dans cette position, à l'aide d'une suture de Ledran. Il faut, à son avis, rapprocher les fils pour éviter la saillie des parties entre les anses ; ces dernières sont

ramenées en dehors.

Il a fait trois expériences sur le chien et a obtenu un succès chez l'homme par ce procédé {Fig. 44> 4^> et 46).

Dans les plaies plus étendues et transversales avec section complète, il propose Y imagination, qu'il

ipigi

Fig. 46. — Procédé de Jobert pour les plaies incomplètes de l'intestin. — On voit, à la lettre A, la face interne de lïntestin au niveau de la plaie réunie.

(1) Jobert de Lamballe. Mémoire sur les plaies du canal intestinal. Paris, 182G, 46 p. (1 PL).

exécute en trois temps : i° Dissection du mésentère ; 2° Introduction des aiguilles ; 3° Invagination. — Après lavage de l'intestin et même résection des parties mortifiées, on doit disséquer le mésentère à l'un et à l'autre bout, sur une étendue de plusieurs lignes. Il ne faut pas arrêter le sang; si on lie les vaisseaux, il faut enlever ensuite les ligatures (i) : cela pour favoriser la nutrition de l'intestin.

Pour introduire les aiguilles, on saisit (Fig. 47) le bout supérieur de la main gauche. On traverse sa paroi antérieure de dedans en dehors avec une aiguille droite, de dimensions moyennes, et armée d'un fil ciré de 6 à 8 pouces de long. Une seconde aiguille est placée à l'autre extrémité du fil, à trois lignes de la division. On obtient une anse à convexité supé-

Fig. 17. — Entérorrapliie circulaire par invagination de Jobert. — Légende : A, bout supérieur clans les parois antérieure et postérieure duquel sont placés les fils B, qui tonnent une anse et sont munis d'une aiguille à chacune de leurs extrémités; B, bout inférieur renversé dans lui-même et dont le bourrelet E est traversé par les fils B, B (D'après Jobert).

rieure, qui est confiée à l'aide. On procède de même pour la paroi postérieure et cette anse est aussi abandonnée à l'assistant. Alors, avec les doigts ou une pince, on renverse le bout inférieur en lui-même.

Pour pratiquer l'invagination, le doigt indicateur gauche est placé dans la partie renversée. Les deux aiguilles du fil-anté-

(1) Jobert dit â ce propos que John, dès 1S26, faisait la compression brusque des artères avec une pince à disséquer. — On voit que l'hémostase temporaire par forcipressure remonte à une certaine époque. D'ailleurs Cusco y avait recours, bien avant Kœberlé et Péan.

rieur traversent de dedans en dehors la paroi antérieure doublée. Il doit y avoir une ligne de distance entre les deux sorties des aiguilles. Ces lils sont confiés à un aide. Puis on procède de même en arrière. On retire le doigt, tire sur les fils, et l'invagination est facilitée avec un corps rond et poli {Fi g. 48, 49 et 5o).

Fig. 48. — Invagination de Jobert terminée. — Même légende. (D'après Jobert).

Les fils sont Jlxés à l'extérieur,, sur du diachylon en rouleau. On les retire au quatrième ou cinquième jour et panse à plat.

Jobert a décrit également un ;autre procédé. Les bouts

ayant été reconnus, on traverse la paroi antérieure du bout supérieur avec un fil de soie armé de deux aiguilles. Ces aiguilles sont portées dans le bout inférieur ; elles traversent séparément la paroi antérieure de dedans en dehors. En tirant sur ces fils, on introduit le bout supérieur dans l'inférieur, sans renversement. Alors, avec une troisième aiguille et du fil ciré très fin, on sillonne,

Fig. 49. — Invagination de Jobert. d'après von Frey).

(Schéma,

dit Jobert, la séreuse du bout supérieur ; puis, faisant sauterie fil sur Le bout inférieur, on y sillonne aussi la séreuse. Les fils sont serrés avec un double nœud, do façon ;ï renverser le bout inférieur dans lui-même et à mettre les séreuses en contact, à mesure que l'on série. A l'aide de trois points ainsi placés, les deux bouts sont maintenus en rapport avec les fils à l'exté-

j.ifii|i'

Fig. 50. — Schéma de l'invagination de Jobert. (D'après Jeannel). — Façon de placer les fils d'après Jeannel. — 1. Séreuse; 2. Musculeuse; 3. Muqueuse; 4. Mésentère; 5. 1™ aiguille; 6. 2° aiguille, placée sur le même fil.

rieur. Au dire de Jobert, ce procédé est impossible à mettre en pratique sur de jeunes sujets, la séreuse étant trop fragile.

Dans ce second procédé, il s'agit évidemment d'une suture des séreuses et l'influence des recherches de Lembert, dont nous allons parler , corn mence à se faire sentir ; mais Jobert se garde bien d'y faire la moindre allusion (i).

Les expériences pratiquées surles animaux, avec sa méthode, on tété peu encourageantes.

Pour l'homme, Madelung cite deux succès et deux morts sur

Fig. 51. — Greffe épiploïque de Jobert.

(1) A signaler à ce propos les recherches de Jobert sur la greffe intestinale. (Fig. 51 et 52).

quatre faits ; il a insisté d'ailleurs sur les grands dangers du premier temps, le détachement du mésentère. — Von Frey semble croire que la méthode de Jobert fut suivie en France jusque vers 1881. Étudiant dès 1859, M. F. Terrier déclare que, personnellement, il ne l'a jamais vu utiliser. Elle fut supplantée très vite, au contraire, par la méthode de Lembert,qui

date de la même époque (1826) ; et cela, malgré la publication, en 1837, d'un interne de Jobert,M. Louis Fleury, signalant dans son mémoire (\) que, dès 1822, son maître avait répété les expériences de Travers, et préférant encore le procédé de Jobert et sa torsion des iils au procédé de Lembert.

Fiq. 52. — Greffe épiploïque de Jobert. — Vue par la face interne. {Chirurgie plastique, t. II, p. 84).

Bérard, d'après Sédillot (2), a proposé une modification au procédé de Jobert. On introduit de dehors en dedans, à 6 millimètres de la section du bord inférieur, 2 ou 3 aiguilles armées d'un fil terminé par un nœud. On les fait ensuite ressortir de dedans en dehors un peu plus de 1 centimètre au-dessus du point par lequel elles ont pénétré. En tirant sur l'extrémité de ces fils, on obtient le renversement désiré, lorsque les tissus ne se déchirent pas.

(1) Louis Fleury. Mémoire sur la suture intestinale avec trois observations d' Enter or aphie (sic) pratiquée par M. Jobert. — Archives générales de Médecine, 1837, 3e série, t. I, p. 296-314.

(2) Sédillot (Ch.). Traité de Médecine opératoire. Paris, J.-B. Baillière, 1865-66, t. II, p. 313.

LA SUTUIJE INTESTINALE