CHAPITRE II

CONDITIONS ANATOMIQUES DE LA FRACTURE. — CAUSES DE LA NON-CONSOLIDATION

De l’anatomie normale de l’olécrâne, il est nécessaire d’avoir présents à l’esprit certains points particuliers d’où découlent des conséquences pathologiques intéressantes.

[. — Au point de vue osseux, division de l’olécräne en trois parties : sommet, base, région moyenne. Ces deux dernières sont séparées par une sorte d’étranglement, de sillon d’ailleurs peu marqué; la première, le sommet, correspond chez l’adolescent à un point d'ossification spécial, qui ne se soude au reste du cubitus que de 18 à 25 ans.

Conséquences. — a) On distingue les fractures en fractures de la région moyenne, de la base et du sommet, cet ordre étant celui de leur rareté croissante. La chute sur le coude, cause la plus fréquente, entraîne ordinairement une fracture de la région moyenne, transversale ou légèrement oblique en dedans ; si le choc est violent, il peut y avoir en même temps un trait vertical. La contraction musculaire, agissant seule, peut ou bien produire l'arrachement d’un fragment osseux lamelliforme au niveau de l'insertion du tendon commun

DRE cr

(Richerand, Blandin, 2 cas de Malgaigne, 1 cas de Bellin (1),

ou bien rompre l'olécrâne à sa base (Monteggia Bottentuitt,

observation VIT de Springer). Chute et contraction musculaire

réunies peuvent donner une fracture avec V à pointe Imférieure.

b) Chez l'adolescent, le décollement épiphysaire se procuit;

il est rare et relève d’une chute avec contraction musculaire

réflexe simultanée.

I. — Au point de vue musculaire, les insertions des fibres les plus inférieures du vaste interne, du tendon commun, du triceps brachial, des fibres inférieures du vaste externe, encadrent l’olécrâne de trois droites rectangulaires : Ja plus courte (vaste ir terne) descend à peine jusqu'à la base de l'olécrâne ; la plus longue (vaste externe) descend de 6 à T mm. plus bas, et se trouve renforcée el prolongée par la ligne de l’anconé ; au niveau de la droile horizontale, tangente an sommet, s'insère le tendon commun du triceps ; ses fibres ne se fixent pas exactement sur le bec de l’olécrâne, mais, laissant libre la partie toute supérieure, elles recouvrent surtout la partie posté: rieure sur toute son étendue. En outre, les gaines de l’anconé et du muscle tenseur de la synoviale (lorsque ce dernier existe) sont absolument indépendantes de celle du triceps (Bellin).

Conséquences. — a) L'intliltration sanguine qui prend sa source au foyer de fracture, au niveau des déchirures produites par le traumatisme, atteint le plus souvent les muscles vaste interne, vaste externe et anconé ; la longue porticn du triceps est le plus souvent épargnée (Th. Bellin), puisque ce sont des fibres tendineuses et non musculaires qui aboutissent à l'olécrâne et que leur zone d'insertion est au-dessus du trait de fracture. :

(1) Th, Bellin, p. 30.

b).L'épanchement intra-museulaire pourra faire défaut : si la fracture est longitudinale ; si elle divise lPolécräne en diagopale du sommet vers la base et en dedans ; si la fracture est produite par l’arrachement d’un fragment osseux lamelliforme au niveau de l'insertion du tendon commun (Bellin).

Il en sera de même évidemment si, la fracture élant largement ouverte, le sang a libre accès au dehors, ou si, simple fêlure sous-périostée, elle n'’entraine pas la déchirure des gaines musculaires.

ce) L'insertion à la base des fibres les plus inférieures des vaste interne et vaste externe explique la conservation des mouvements d'extension, alors même que le tendon tricipital est fonclionnellement désinséré. On comprend ainsi que le malade puisse continuer à travailler après sa fracture : trois jours dans un cas de Malgaigne, quelques heures dans une de nos observations inédites (obs. IT). De même s'explique l’intégrité fonctionnelle relative dans des cas de cal fibreux assez considérables. Boyer cite deux exemples de ce genre, Bellin trois, observés dans le service du professeur Tripier; le cas Île plus démonstratif encore est celui que rapporte Malgaigne : « le fragment olécrânien ne prenait aucune part aux mouve- » ments du cubitus, et le malade empoignait les objets à » pleine main, maniait à souhait l’épée et le fleuret et, soit » pour pousser, soit pour attirer à soi, déployait une vigueur » peu commune, » (1)

d) L'insertion des fibres du tendon tricipital sur la face postérieure de l’olécrâne entraîne un mouvement de bascule du fragment supérieur, dont la surface de rupture s'oriente en arrière. Adenot (2) insiste sur ce fait ; il s'étonne que Bellin, élève de Tripier, ne signale pas une particularité reconnue par

(4) Th, Bellin,‘p. 97.

(2) Lyon médical, 1895, t. IT, p. 489.

ce dernier, et que Vercoustre y fasse seulement allusion ; mais déjà Gigon et Springer, dans leurs thèses, avaient très elairement fait la remarque el montré son importance.

e) Les fibres ainsi insérées formant un revêtement postérieur à l’olécrâne, des franges fibreuses peuvent s’interposer en même Lemps que des débris de périoste, de capsule, des caillots sanguins, entre les surfaces fracturées (Mac Ewen).

f) Enfin, l’épanchement intra-musculaire ne franchit ordinairement pas les cloisons aponévrotiques, sauf si la tension est très forte.

ILE. — Au point de vue lgamenteurx, le long du bord externe de l’olécrâne s’insèrent les fibres du ligament latéral externe convergeant vers l’épicondyle ; du côté interne, les fibres du ligament de Bardinet, ou faisceau postérieur du ligament latéral interne, prennent insertion sur tout le bord interne de l’olécrâne pour converger vers l’épitrochlée ; enfin, le ligament de Cooper solidarise l’olécrâäne avec la base de l’apophyse coronoïde.

Conséquence. — a) Ces trousseaux ligamenteux s'opposent à l’écartement des fragments dans les cas de fracture transversale de l’olécrâne, si la force de traction du triceps n'est pas exagérée ; ils sont ici l’homologue des ailerons de la rotule.

IV. — Au point de vue articulaire, toute la face antérieure de l’olécrâne est intra-arliculaire. Au-dessus de la pointe de l’olécrâne, la synoviale envoie un petit prolongement, cul-desac sous-tricipital, sur lequel chez certains sujets s’insère un muscle spécial, bien distinct du triceps, le tenseur de la synoviale.

Conséquences. — a) Toute fracture de l’olécrâne est intraarticulaire sauf dans le cas bien particulier et très rare où le triceps arrache un fragment 'amelliforme du sommet de l’olé-

TI crâne, te trait de fracture passant en avant du tendon, au niveau de cette surface libre que nous avons signalée entre la fin du revêtement cartilagineux et la surface d'insertion du tendon. Nous avons noté plus haut celte éventualité dont Malgaigne rapporte deux exemples et Bellin un.

b) Les ruptures du cul-de-sac sous-tricipital par épanchement sans tension et plutôt par action directe du traumatisme ne sont pas forcément source d’un épanchement dans la gaine du triceps.

[l nous est facile maintenant d'exposer rapidement : d’abord les causes de non consolidation osseuse des fractures de l’olécrâne ; en second lieu, ce qu’il advient d'une fracture réparée par un cal fibreux, les causes de l’impotence fonctionnelle qui en résulte. ;

C’est en effet là la règle générale : la consolidation se fait par l'intermédiaire d'un cal fibreux. Les exceptions sont très rares, Malgaigne, Gurlt, Richet en citent des exemples.

Holmes en à apporté un cas nouveau, pièce anatomique qui fut déposée au musée de Saint-Georges-Hôpital où s’en trouvait déjà une pareille.

Laissant de côté les fractures compliquées de plaie pénétrante et dont l’évolution peut être toute différente, on peut assigner à la non consolidation osseuse les causes suivantes :

1° Contraction musculaire attirant d'autant plus fortementen haut le fragment supérieur de l’olécrâne que les tissus fibreux avoisinants ont été plus largement déchirés.

2° Bascule du fragment supérieur dont la surface fracturée tend à se lourner en arrière ; il y a de la sorte, ou bien entrebaillement plus marqué en arrière qu'en avant, ou bien bascule complète.

Ces deux raisons rendent d’une difficulté extrême la coaptation des fragments.

3" Le biceps et le brachial antérieur en se contractant produient l’enclavement de l'extrémité inférieure de l’humérus entre les fragments (1); de là nouvel obstacle. Cette cause n’a de valeur, évidemment, que si l’écartement des fragments est déjà considérable.

4° L'épanchement articulaire, presque toujours très abondant, par son action toute mécanique s’exerçant de dedans en dehors, écarte aussi les fragments, d'autant qu'il s’y joint un peu d’arthrite traumatique ;

5° « On a accusé de plus la faible vitalité du fragment supérieur, la production lente et fort restreinte de lymphe plastique destinée à la régénération de l'os, on a même prétendu que cette lymphe plastique, tombant en partie dans l'articulation béante, tout travail de réparation était impossible. » (Gigon)

6o La dernière cause est de beaucoup la plus importante : c'est l'interposition fibreuse signalée par Mac-Ewen dans un travail remarquable de 1888 et invoquée par lui comme obstacle essentiel à la consolidation osseuse aussi bien des fractures de l’olécrâne que de celles de la rotule. Il existe audevant de ces deux os une bande ligamenteuse et périostique solide et distincte. Au moment d’une fracture, ces fibres, plus élastiques que l'os, s'étirent, forment pont entre les deux fragments puis se rompent à leur tour ; mais ce n'est ni en même temps ni au même niveau que l'os; la majorité de ces fibres, par suite de la rotation du fragment ou de la pression exercée sur l’article, s'applique sur la surface fractarée et au moment de la coaptation reste interposée entre les deux fragments et rend ainsi impossible l'union osseuse,

En même temps que ces brides fibreuses, on trouve égale-

(1) Packard, in encycl. internat. de chir.,t. IV, p. 140, ou bien Th. Springer, p. 16.

eat

ment iuterposés des lambeaux de bourses streuses, le tout cimenté par des caillots sanguins. Peu à peu un commencement d'organisation s’élablit ; notre observation IL en est un exemple intéressant; l'examen anatomo-pathologique a été fait des produits fibrineux enlevés à la curette ou sectionnés aux ciseaux. Mac Ewen cite trois exemples où l'intervention a permis de libérer les fragments du tissu fibreux interposés.

Telles sont les causes, d'importance variable, de la non consolidation osseuse.

Qu’advient-il maintenant d’une fracture de l’olécrâne ainsi réparée par un cal fibreux? Plusieurs complications ultérieures sont à craindre, source de difficullés nouvelles pour tout nouvel essai thérapeutique :

1° Le fragment olécrânien peut avoir contracté dans sa nouvelle position des adhérences capables de résister à tous les efforts destinés à le ramener en bas. Ce fragment supérieur, doué d’une faible vitalité, peut encore subir une sorte de résorption (Lister) et devenir poreux (Trendelenburg) ;

2° Le cal fibreux peut s’allonger et se rompre ; cette nouvelle fracture est quelquefois plus sérieuse que celle de l'os, car elle peut s'accompagner de déchirure de la peau qui adhère au cal fibreux. Il se produit alors une fracture ouverte, et Astley, Cooper, Dupuytren, ont vu des malades succomber à celte complication :

3° Enfin et surtout, presque toujours, il y a atrophie considérable du triceps. Les auteurs invoquent pour l'expliquer : l'inacLivité fonctionnelle, l’inflammalion gagnant de proche en proche (Abourin), la distension articulaire (Roux), l'irritation de l'extrémité des nerfs de l'articulation (Vulpian), la déviation nutritive de la lymphe (Diverneresse). L. Tripier accuse surtout l'épanchement sanguin à l'intérieur des gaines et du tissu musculaire ; il en résulte la production d’un tissu de selérose

Eos qui étrangle une partie plus ou moins considérable des fibres musculaires. Ce serait là, pour L. Tripier, un élément tellement important, que son élève Bellin, dans sa thèse, sépare au point de vue du pronostic et dès lors du diagnostic les fractures de l’olécrâne en fractures sans épanchement musculaire et fractures avec épanchement musculaire (1).

Quelle que soit la théorie adoptée, il y a le plus souvent impotence fonctionnelle coïncidant avec l’atrophie. Y a-t-il entre elles rapport de causes à effet ? Dans le plus grand nombre de cas ; cependant Gosselin et Choux combattent l’impotence du quadriceps par atrophie ; ils signalent dans les fractures de la rotule des cas d’impotence sans atrophie, et des cas de bons mouvements avec atrophie (1).

Enfin, à côté de toutes ces causes, soit de non consolidation osseuse, soit de complications ultérieures, il estune éventualité qui sort quelque peu du cadre précédent et sur laquelle besoin est d’insister : c'est l’ankylose, ankylose qui se produit de préférence chez les rhumatisants, mais qui reconnait plus immédiatement pour causes : d’une part l’arthrite, d'autre part l’immobilisation prolongée de l’article.

(4) Th. Arloing, p. 15.

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