TECHNIQUE GÉNÉRALE

Nous allons successivement envisager les règles que nous nous sommes imposées pour l'exécution des différents temps du traitement d’une plaie donnée.

Schématiquement nous allons passer en revüe :

a) L'exploration de la plaie; b) L’excision; :

c) La réparation.

a et b) Exploration de la plaie. excision.

Etant donné une plaie qu’elle qu’elle soit, plaie borgne ou séton, nous ne recourons jamais à l’exploration instrumentale telle que la sonde cannelée, la pince de Kocher, la pince Clan et encore moins à l'exploration digitale. Notre exploration est essentiellement opératoire et, après avoir extirpé en bloc l'orifice d'entrée cutané, en nous donnant suffisam— ment de jour par la longueur de la section cutanée, il nous est possible d'aborder successivement les diiférents plans en allant des parties saines vers les parties malades. Cette longueur d’incision est fonction de la longueur du trajet : aussi lorsque en particulier il s’agit d'une plaie borgne avec un projeétile, pour apprécier la longueur du trajet que nous nous refusons à mesurer instrumentalement ou digitalement, nous utilisons les données fournies par la Dr dei qui, projettant surla peau same, d’une part le point occupé par le projectile et d’autre part nous renseignant sur

s — 45 — sa profondeur, nous permettra de faire d'emblée une longueur d’incision nécessaire pour aborder plan par plan, tout le trajet. e

L’exploration on le conçoit, ainsi définie, correspond à l’opération elle-même. Toutefois, la multiplicité d’aspects des trajets, leur longueur variable, leur profondeur et surtout leur connexion avec les paquets vasceulo-nerveux ou les foyers osseux, la nécessité dans certains cas de respecter l'architecture musculaire font qu'il y a lieu pratiquement de distinguer dans lexploration-excision d’une plaie trois modes opératoires. :

1° L’extirpation en bloc de la plaie avec son projectile conviendra à certaines plaies borgnes relativement superficielles et occupant des groupes musculaires d'étoffe suffisante. Exemple : projectile intragrandfessier. Cette méthode est surtout possible dans les - plaies borgnes, mais s’agit-il d’un séton, comment faut-il faire ? Dans certains cas, on peut ouvrir dans toute son étendue le séton en réunissant les deux orifices. Cette mise à plat n’est pas possible, dans les cas où les deux orifices étant perpendiculaires à l’axe du membre, ce membre étant la cuisse par exemple, nécessiteraient la section de toutes les masses musculaires pour ainsi dire sur les trois quarts de la circon— férence. Dans ces cas, chaque orifice est traité 1solément et étant donné l’aspect en général imfundibuliforme du trajet d’entrée et du trajet de sortie, on est ainsi amené à pratiquer une .véritable exérèse biconique qui permet en général d'explorer le trajet dans toute son étendue, de l’explorer, disons-nous, d’exciser.

En résumé, l’exploration-excision peut être réalisée sous les trois modes différents ci-dessous :

1 Extirpation en bloc.

2 Mise à plat des sétons; 3 Evidement biconique.

Limites. — Ce qui précède concerne l’étendue de l’excision. | |

Quelles en seront ses lünites? — En d'autres termes, quelle est la quantité du tissu traumatisé à enlever, quantité suffisante mais nécessairé. A notre avis, point n'est besoin de recourir à ces colorations par le bleu de méthylène et autres moyens chimicohistologiques. Un œil chirurgical averti, et c’est pourquoi, au début de ce chapitre, nous imsistions sur la nécessité des notions anatomo-pathologiques, saura reconnaitre le tissu à sacrifier ; d’ailleurs, il trouvera dans le temps qui va succéder à l’exérèse proprement dite un moyen de contrôle et presque diagnostique de la qualité du tissu restant. En effet, après l’excision du trajet, nous pratiquons systématiquement l’emploi de l’'éther; nous attribuons à cette pratique une quadruple action : mécanique, antiseptique, tonique et diagnostique.

Mécanique. — Grâce à la compresse dont il s’aide, on enlève les quelques débris, les caillots restants. Son rôle antiseptique est bien connu, nous n’y insisterons pas, de même que sur son action tonique sur la fibre musculaire que l'on voit se colorer et se contracter sous son influence. C’est cette action tonique qui lui donne sa valeur diagnostique: la plaie qui

réagit de telle facon comprend un tissu sain que l’on pourra suturer.

c) Réparation.

Avant d'exposer dans quelles conditions nous croyons devoir réaliser la réparation de la plaie opératoire, nous insistons tout particulièrement sur la nécessité d’une hémostase extrêmement soignée qui, dans cette chirurgie encore plus peut-être que dans la chirurgie civile, à une importance considérable. Si on réfléchit que malgré la correction, la largeur de l’exérèse, on reste toujours exposé à laisser des microbes dans la plaie, on conçoit comment ceux-ci pourraient trouver dans un hématome un excellent milieu de culture où germer et se développer. La forcipressure et la ligature des vaisseaux, en ayant soim de.faire des pédicules extrêmements petits pour éviter de laisser dans la plaie des zones tissulaires avasculaires qui pourraient être éventuellement des îlots de germination; le tamponnement de la plaie opératoire pendant la période de suture, maintenu et enlevé tout à la fin, permettent de réaliser le degré d’hémostase nécessaire. Nous adjoignons à cette pratique l’emploi systématique du bourdonnet qui trouve par ailleurs sa raison d’être étant donné notre technique dans la réunion des parties molles.

Réunion des parties molles. — Tout au début de notre pratique de la suture primitive, nous | pratiquions la réunion immédiate des lèvres de la plaie musculaire par des fils de catgut et nous faisions en

da Re outre un plan cutané aux crins de Florence. Nous avons renoncé à cette suture immédiate des plans profonds et nous la réalisons par des fils métalliques passés à trois travers de doigt des bords de la plaie cutanée, embrochant les plans musculo-aponévrotiques et passés de telle sorte qu'une fois-la peau fermée aux crins de Florence et le bourdonnet mis en place, par leur serrage ils réalisent dans la profondeur Paffrontement et la coaptation des plaies musculo-aponévrotiques. Nous pensons que cette manière de faire pour ainsi dire médiate de la suture profonde évite de petits incidents post-opératoires dus à la présence de catguts quelquefois d’une stérilité médiocre qui peuvent constituer un milieu de culture pour les microbes restants. Il n’est pas douteux, en effet, qu’au point de’ vue de l'infection, l’exérèse a une action antiseptique macroscopique, et que toujours, microscopiquement, il en reste un certain degré, pratiquement d’ailleurs négligeable. Le bourdonnet, outre ce rôle de suture, a l’avantage de coapter tous les plans anatomiques, d'éviter les espaces morts ; enfin, à son action hémostatique évidente, 1l ajoute un rôle protecteur et occlu- : sif pour la ligne de suture, ce qui n’est pas négligeable étant donné l’indocilité par ignorance de certains blessés et la difficulté de surveiller et de refaire les pansements lors d’un fonctionnement intensif.

Tels sont les préceptes de technique qui dirigent notre ligne de conduite opératoire; ils s'appliquent à : toutes nos interventions, mais en terminant ce chapitre, nous désirons attirer l’attention sur certains

je re Lannt points de technique opératoire spéciale concernant la chirurgie des os.

TECHNIQUE SPÉCIALE DANS LES INTERVENTIONS OSSEUSES FRACTURES ET ARTICULATIONS

Avant de connaitre les idées de ‘T'issier sur l’infection des plaies de guerre, son mécanisme, ses agents, nous pensions & priori qu'il était impossible dans la erande majorité des cas de fermer les fractures, car, malgré l’exérèse des parties molles, nous estimions qu'à moins de faire, en ce qui concernait les os, de très larges résections, des régularisations anatomiques telles qu’elles pourraient dans l’avenir compromettre la valeur fonctionnelle du membre sur je squelette duquel on intervenait, nous pensions, -disons-nous, que la suture primitive dans les fractures était impossible dans la plupart des cas.

Par la suite, guidés et encouragés par les succès constants obtenus dans les sutures des parties molles nous nous mimes, grâce à l’assistance bactériologique à fermer les fractures et les résultats obtenus nous permirent de vérifier les données de Tissier qui peuvent être résumées comme suit. En dehors des plaies à streptocoques, les fractures quelles qu’elles soient au point de vue de leur siège, de leur degré peuvent être fermées à condition de faire une bonne exérèse des parties molles, le temps osseux se réduisant à n’enlever que toutes les esquilles libres sans sé voir obligé de recourir à de larges exérèses osseuses. En

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somme, tout se passant comme si los s’infectait plus tardivement et recevait des parties molles l’infection, nous sommes devenus de plus en plus économe, dans l’exérèse chirurgicale au point de vue du temps osseux. Il est difficile d’exposer avec détails tous les cas d'espèces qui peuvent se présenter, mais VOICI schématiquement quelle est notre manière de faire.

En ce qui concerne les fractures, nous les divisons :

en :

À, Fractures sans projectile. !

=: B. Fractures avec projectile.

a) Fractures sans projectiles. | 1° Fractures avec simole fisssure. — Nous distin-

guoris les fractures avec simple fissure. Pour celles-là, une bonne exérèse chirurgicale des parties molles, un

lavage à l’éther, un tamponnement iodoformé comme

nous J’indiquerons plus loin, nous ont donné des résultats toujours favorables et nous ne sommes pas d’avis de faire ce qu'ont conseillé certains chirurgiens, à savoir d'ouvrir la fissure avec un davier en vue d’une désinfection et d’un lavage qui nous paraissent plus théoriques que pratiques.

2 raclure avec solution de continuilé sans:

esquilles. — Cette variété très rare rentre dans la catégorie précédente. Nous veillons, dans ce cas, à ce

qu’un appareillage correct évite l’interposition muscu-

laire, source d'infection possible.

3° Fractures multifragmentaires. — Cette variété est de beaucoup la plus fréquente. Nous n’enlevons

£ ë — bi — que les esquilles libres : il importe de préciser ce que nous entendons par esquilles libres.

Progressivement et successivement, nous sommes arrivé à ne considérer comme esquilles Libres et, par conséquent, à n’enlever que toute partie de los qui n'avait plus de connexion avec le reste de l'os, le périoste, le muscle. Dans un certain nombre de cas, en effet, nous avons laissé dans la plaie et fermé des esquilles qui ne tenaient plus n1 à l'os, soit directement par un pédicule osseux, soit par un pédieule périostique, mais uniquement aux muscles environnants, Exemple : cf. observations n° S., 7.270, le blessé a guéri. Il est entendu que nous ne considérons pas comme esquilles à conserver celles que le trauma tisme a projetés dans l'épaisseur des muscles environnants et qui, au contraire, sont à rechercher minutieusement comme constituant autant de corps étrangers ayant déterminé autant de chambres d’attrition. :

b) Fraetures avee projectiles.

Il faut distmguer les fractures avec projectiles inclus et les fractures sans projectiles inclus.

De ces dernières, nous ne dirons rien de spécial, notre conduite est celle que nous avons précédemment décrite pour les fractures multifragmentaires. Insistons toutefois sur ce que, à notre avis, tandis qu’à la rigueur on peut fermer une plaie même le projectile n’étant pas trouvé, à condition d’avoir fait une bonne exérèse de tout le trajet, nous avons des observations qui le

Li Bac prouvent; il est absolument indispensable d'enlever projectiles et débris vestimentaires au même titre que les parties molles environnantes, sans quoi los pourrait s’infecter secondairement par le projectile.

Fractures avec projectiles inclus.

Dans ces fractures, après avoir largement, à ciel ouvert, abordé l’orifice d’entrée, extrait le projectile non pas à bouts de pince, mais sous le contrôle de l'œil, il faut méthodiquement, généreusement, à l’aide de la curette, du ciseau et du maillet, enlever complètement et largement toute la chambre d’attrition osseuse, en se souvenant de l'infection rapide du tissu spongieux. Dans ces cas, 1l faut curetter jusqu’à ce que l’on sente qu'il n’y a plus de tissu mou, et la eurette raclant les parois de la loge doit donner le véri- table cri osseux, la sensation de l’os sous-jacent, dur,

donc sain.

Dans toutes nos opérations osseuses, nous pratiquons, comme pour les parties molles, le lavage à

l’éther, mais nous le faisons suivre d’un lavage prolongé à l’éther iodoformé : nous maintenons, pendant la revision de la plaie opératoire, le passage des fils de bronze et la plus grande partie de la suture cutanée, un tamponnement à l’éther iodoformé au niveau du foyer de fracture,

Ce tamponnement ainsi réalisé et tte nous parait, en ce qui concerne surtout les fractures avec projectile inclus, un moyen suffisant pour compléter la stérilisation de la chambre d’attrition osseuse et un

moyen de tamponnement hémostatique tel qu’il n’est

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