CHAPITRE Y

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Ce chapitre est consacré au diagnostic différentiel entre le Treponema pallidum et les spirochètes pathogènes, les spirochètes non pathogènes plus ou moins bien définis et les spirochètes saprophytes encore mal définis. Nous ferons une étude comparée de chacune de ces catégories spirillaires.

A. Spirochètes pathogènes. — Il est inutile d’insister sur la différenciation entre le microbe de la syphilis et les divers spirochètes virulents. Ces derniers (Spirochæta Obermeyeri, Spirochæta gallinarum, Spirochæta Duttoni , etc., etc.) sont beaucoup plus volumineux que le pallida et ont une morphologie, des propriétés biologiques et des réactions colorantes qui rendent impossible toute confusion. Un seul parmi eux se rapproche du tréponème au point qu’il est extrêmement difficile de le différencier : c’est le Spirochæta pallidula de Castellani, agent pathogène de la Framboésie tropique ou Yaw.

Considérée comme identique à la vérole par Plehn (1) et Dâubler (2), la Framboésie des pays tropicaux doit en être séparée, malgré la ressemblance entre les ulcérations pianiques et certaines lésions tertiaires précoces. Quoique ayant de nombreuses analogies avec la syphilis (Levaditi et Nattan-Larrier) (3), le Pian ne saurait être confondu aven

(1) Plehn, Handbuch der Tropenkrank , vol. 1, p. 960.

(2) Daubler, Grundzüge der Tropenhygiene, 1900, p. 178.

(3) Levaditi et Nattan-Larrier, Annales de V Institut Pasteur , 1908, vol. 22 ^ fasc. III, p. 260.

elle, car les expériences de Charlouis (1) et surtout celles plus récentes de Neisser, Baermann et Halberstâdter (2) ont démontré que les animaux guéris de cette affection ne sont pas immunisés contre le tréponème de Schaudinn. De plus,

Fig. 20. — Chancres pianiques du Chimpanzé. ( D'après Levaditi et Nattan-Larrier.)

ces recherches, reprises plus tard par Halberstâdter, ont prouvé que la Framboésie évolue chez l’Orang-outang et les singes inférieurs autrement que la syphilis (fig. 20). Peu après la découverte du Treponema pallidum , Castellani (3) observa dans les ulcérations cutanées du Yaw, plusieurs espèces de

(1) Charlouis, Vierteljahreschrift für Dermatolog. und Syphilis, 1888, vol. 8, p. 431.

(2) A. Neisser, Baermann et Halberstædter, Münch. medizin. Woch., 1906, n° 28.

(3) Castellani, Journal of Tropical Medizin, vol. 8, n° 16, p. 253.

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spirochètes, entre autres le Spirochæta tenuis obtusa , le ■Spirochæta tenuis acuminata et le Spirochæta per tenuis ou pallidula. Parmi ces parasites, seul le pertenuis se rencontre dans les lésions fermées, ce qui, d’après Castellani, 'est une preuve en faveur de son rôle pathogène. Comme ce microbe ressemble beaucoup à celui de la 'vérole, il y eut un moment où l’on se demanda s’il n’y avait pas eu confusion, et si les malades considérés par Castellani comme atteints du Pian, n’étaient pas simplement des syphilitiques (Hoffmann) (1). •Castellani (2) lui-même reconnaît cette grande ressemblance •entre son microbe et celui de Schaudinn, mais, dit-il, cela ne prouve guère l’identité entre les deux parasites, car le pertenuis peut posséder des propriétés pathogènes différentes •de celles du pallida (tels le bacille tuberculeux et le bacille de la lèpre, telles aussi certaines espèces de trypanosomes).

Toutefois Schaudinn avait pu, sur des préparations envoyées par Castellani, révéler certaines dissemblances entre les deux microorganismes, et ces observations ont été récemment confirmées à Batavia par Prowazek (3). Voici, d’après ne dernier, les données qui permettent d’établir le diagnostic différentiel entre le tréponème et le Sp. pallidula :

1° Le spirochète de laFramboésie est légèrement plus épais que celui de la syphilis, comme on peut s’assurer en examinant les préparations colorées par le procédé de Lôffler ;

2° Ses ondulations ne sont ni aussi serrées, ni aussi régulières ; à un certain nombre de spires profondes, succèdent •des ondulations plus aplaties ;

3° Ses extrémités sont souvent entortillées en forme de boucles ou d’anses ;

4° Il ne possède pas des appendices ciliformes aussi constants que ceux du tréponème, ses extrémités étant le plus

(1) Hoffmann, Berlin, dermaiolog. Gesellsch., décembre 1905, in DermatoU Zeitschrift, 1905, vol. 13, fasc. III, p. 221.

(2) Castellani, Deutsch. mediz. Woch., 1906, n° 4, p. 132.

(3) Prowazek, Arb. aus dem Kaiserlich. Gesundheitsamle, 1907, vol. 26, fasc. I, p. 23.

Syphil. expér. 15

souvent arrondies. Parfois un seul pôle est pourvu d’un cil terminal (Voy. fig. 21, k , l).

Ce sont là des caractères, il est vrai, peu marqués, mais néanmoins suffisants pour distinguer le Spirochæta pallidula du tréponème de Schaudinn.

B. Spirochètes non pathogènes. — Espèces déterminées. Le Spirochæta refringens type, décrit par Schaudinn et Hoffmann (1), et qui existe dans les manifestations syphilitiques et dans les ulcérations non spécifiques les plus variées, diffère du tréponème par sa forme , sa colorabilité et les caractères de ses mouvements. Beaucoup plus épais et plus long que ce tréponème, le refringens est en général pourvu d’un nombre! relativement petit d’ondulations lâches, aplaties, et moins régulières (Schaudinn et Hoffmann) (Voy. fig. 21, a). Le périplaste peut parfois simuler une membrane ondulante. Les extrémités de ce parasite ne sont pas effilées comme celles du tréponème et ne se continuent pas avec les cils terminaux décrits chez ce dernier par Schaudinn ; le refringens ne possède, en effet, qu’un cil unique, implanté latéralement sur une des extrémités arrondies (Levaditi). Coloré par le Giemsa, ce spirochète retient plus facilement la couleur que le pallida et se teint en bleu, tandis que ce dernier se colore en rouge. Examiné à l’état frais, il se montre plus réfringent que le tréponème. Quant à sa motilité, elle est sensiblement plus accentuée : les mouvements sont si rapides qu’il est souvent impossible de le suivre sous le microscope [culture en sac de collodion, Levaditi (2)].

Cette description correspond au spirochète réfringent type. Cependant, certains auteurs ont décrit des spirilles appartenant à la même espèce, mais qui se rapprochent sensiblement du tréponème. Aussi Lipschütz (3), qui affirme n’avoir trouvé ce microbe qu’à la surface des lésions ulcé-

(1) Schaudinn et Hoffmann, Deutsch. mediz. Woch., 1905, n° 18.

^2 J Levaditi, Comptes rendus de la Société de Biologie, 1906, vol. 61, p. 182. (3) Lipschütz, Deutsch. medizin. Woch., 1905, n° 46.

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rées, le décrit sous deux aspects : a ) des individus courts, pourvus de cinq à six ondulations aplaties, ayant une assez faible amplitude ; b) des spirochètes longs, ayant huit à dix ondulations sensiblement plus serrées que les précédentes. Malgré la ressemblance entre ces derniers microorganismes et le tréponème, ils peuvent néanmoins, d’après

Fig. 21. — Divers types de spirochètes pathogènes et saprophytes {en partie d’après Hoffmann, Atlas der etiolog. und experim. Syphilisforschung, 1908, Berlin, Springer, éditeur).

a, Spir. ref r ingens ; b, Spir. balanitidis ; c, spir. des cancers ulcérés; d, Spir. dentium ; e, Spir. buccalis ; f , spir. de l’angine de Vincent; g, h, m, Treponema pallidum ; i, spir. de la gangrène nosocomiale; k, l, Sp. pallidula du Pian.

Lipschütz, en être facilement distingués. De leur côté, Richards et Hunt (1) décrivent au moins cinq variétés de Spirochæta refringens , parmi lesquels on en trouve qui font transition entre ce parasite et le pallida ; leur opinion est partagée par Scholtz (2), dont les observations concernent les spirilles

(1) Richards et Hunt, Lancet, 1906, n° 4306, p. 667.

(2) Scholtz, Deutsch. mediz. Woch., 1905, n° 37.

réfringents de la balanite et des ulcérations génitales. Ces faits semblent prouver l’existence de quelque parenté entre certains exemplaires du refr ingens et le tréponème de Schaudinn. De là à admettre que ce dernier peut, dans des conditions déterminées, se transformer en Spirochæta refringens ou inversement, il n’y a qu’un pas; il fut franchi par Bosc (1) qui prétend avoir découvert dans le foie et le poumon d’enfants hérédo-syphilitiques, à côté de tréponèmes typiques, des individus à contours peu précis, épaissis, avec des spires étalées et qui ressemblaient au réfringent. Ces observations et d’autres faites sur coupes à l’aide de la méthode à l’argent, ont conduit Bosc à admettre « que les tréponèmes peuvent subir des dégénérescences intra et extracellulaires, dont un des stades peut reproduire l’aspect du refringens. Sans mettre en discussion l’existence de ce dernier, il y a lieu de se demander si beaucoup des formes notées comme Spirochæta refringens dans les frottis, ne sont pas simplement des formes dégénérées du Treponema pallidum ».

Cette opinion n’est pas conforme aux faits bien observés ; elle implique chez le pallida des changements de forme qui contrastent avec la notion de l’invariabilité de ce parasite, établie par Schaudinn et ses successeurs. De plus, ayant cultivé en sacs de collodion le Spirochæta refringens et ayant suivi de près son évolution, Levaditi (loc. cit.) ne réussit jamais à constater des formes pouvant être confondues avec le tréponème delà syphilis. On doit donc rejeter l’hypothèse de Bosc et s’en tenir aux caractères différentiels que nous venons de décrire, tout en admettant que, parmi les spirochètes englobés dans la catégorie du refringens , il peut y avoir certains exemplaires qui se rapprochent plus ou moins du microbe de la syphilis; malgré cela, ils présentent toujours quelques signes qui permettent de les distinguer de ce dernier.

Le Spirochæta dentium , que l’on ne doit pas confondre avec

(1) Bosc, Comptes rendus delà Société de Biologie , séance du 14 février 1906.

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le Spirochæta buccalis (Gohn, 1875) (1) (Voy. fig. 21, e)1 est un spirille qui pullule habituellement dans les dents cariées et qui fut décrit par Koch en 1877 (2) et par Müller en 1892. Ce parasite est, de tous les autres spirochètes, celui qui se rapproche le plus du Treponema pallidum. Il en diffère cependant par les caractères suivants, précisés par Mühlens et Hartmann (loc. cit.) qui réussirent à le cultiver in vitro (fig. 21, d) : « Les deux espèces diffèrent totalement l’une de l’autre par le rapport entre la longueur et la profondeur des ondulations et aussi par l’angle d’ouverture de ces ondulations.

Spir. dentium.

Longueur : 4 à 10 jjl.

Épaisseur : 2/3 [x au maximum.

Longueur de l'ondulation : 1,2 u au maximum.

Profondeur de l'ondulation : 2/3 [x au maximum.

Rapport entre la longueur et la profondeur :

Treponema pallidum.

Longueur : 10 à 20 [x.

Épaisseur : généralement plus mince.

Longueur de l' ondulation : près de 1,2 fx.

Profondeur de l' ondulation : de 1 à 1,5 [x.

Rapport entre la longueur et la profondeur:

« Les deux espèces se rapprochent par leur finesse et leur faible indice de réfraction à l’état vivant, par la régularité de leurs courtes ondulations, par la fixité de leur forme, et par l’existence de prolongements ciliaires. »

lien résulte que si le Spir. dentium et le Treponema pallidum se ressemblent par 'certains de leurs caractères, ils sont néanmoins assez faciles à différencier, si l’on tient compte de la colorabilité plus intense du Sp. dentium et surtout de la faible amplitude de ses ondulations.

C. Espèces indéterminées. — A côté de ces espèces, on a décrit dans les processus les plus divers, une foule d’autres microorganismes spiralés qu’on a rapprochés du Treponema pallidum et qu’on a même confondus avec lui.

Ainsi Lœwenthal (3) trouve dans les cancers ulcérés de

(1) Gohn, Reitr. zur Biolog., 1875, vol. 1, fasc. III, p. 199.

(2) Koch, Reitr. zur Riolog., 1877, vol. 2, fasc. III, p. 421.

(3) Lœwenthal, Berlin, klin. Woch., 1906, n° 10.

l’homme et du chien deux espèces de spirilles assez rapprochés du pallida , mais que l’on peut cependant facilement distinguer de ce dernier :

1° Spirochæta microgirata , dont la longueur varie de 2,5 à 6 [j. et l’épaisseur de 1/4 à 1/2 p.. Il se colore en bleu pâle par le Giemsa et retient facilement le bleu de méthylène boraté ; il possède 4 à 12 ondulations serrées et abruptes, si serrées qu’après coloration par le Lôffler, elles se touchent ;

2° Spirochæta Lœwenthali (nov. spec .), plus épais que le pallida , se colore en bleu par le Giemsa et présente des ondulations irrégulières. Aussi Lœwenthal n’hésite-t-il pas à le séparer nettement du précédent.

Au contraire, Kiolemenoglou et Cube (1), dont le travail, publié peu après la découverte de Schaudinn et Hoffmann, eut un grand retentissement, identifient le Treponema pallidum avec certains spirochètes décelés également dans des cancers ulcérés. Examinant le pus de la balanite simple et des abcès scrofulo-dermatiques, la sécrétion des papillomes, de même que le détritus de certaines néoplasies sphacélées, ces auteurs prétendent avoir découvert, en dehors du Spirochæta refringens type, certains spirochètes courts ou longs qu’ils identifient avec le microbe de la syphilis. Après avoir remarqué que ces espèces de spirochètes existent habituellement dans le pus et les sécrétions stagnantes, ils affirment « qu’on ne saurait actuellement rejeter l’hypothèse de la nature simplement saprophytique du Spirochæta pallida ». Les auteurs ont montré leurs préparations à Jesionek (2) et à Pielicke (3), qui furent convaincus et émirent la même opinion. Mais Hoffmann (4), qui eut l’occasion d’examiner les mêmes préparations, affirme que les spirochètes de Kiolemenoglou et Cube n’ont rien de commun avec le pallida , comme l’indiquent leurs

(1) Kiolemenoglou et Cube, Miinch. mediz. Woch., 1905, n° 27.

(2) Jesionek, in Hoffmann , Berlin, dermatolog. Gesellsch. Séance du 12 décembre 1905, in Dermatolog. Zeitschrift , 1905.

(3) Pielike, Ibid.

(4) Hoffmann, Berlin, klin. Woch.t 1905, n° 28, p. 811.

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dimensions, la disposition de leurs tours de spires et leur colorabilité. Il a soumis la question à une étude suivie et, en collaboration avec Mulzer (1), a publié des faits qui ont résolu définitivement la question des spirochètes des cancers ulcérés. Mulzer décèle dans certaines néoplasies de l’utérus, des parasites spiralés assez rapprochés du tréponème ; il les désigne sous le nom de « pseudo-pallida » et les identifie avec les spirilles découverts par Kiolemenoglou et Cube. Voici, d’après lui, les caractères qui permettent de différencier le microbe de la vérole, de ces espèces saprophytes :

1° Au point de vue morphologique: les spirochètes des cancers (Voy. fig. 21, c) se distinguent par leurs ondulations plus aplaties et irrégulières, constrastant avec les tours de spires serrés et en tire-bouchon du tréponème.

2° Au point de vue tinctorial: ces spirochètes saprophytes se colorent en bleu par le Giemsa. Ni le pallida , ni les pseudopallida ne retiennent le bleu de méthylène, mais si l’on emploie la fuchsine phéniquée pure et si l’on chauffe légèrement pendant une demi-minute, on constate que ces derniers apparaissent en rouge foncé, cependant que le microbe de la syphilis se teint en rose pâle. Rappelons que les conclusions de Mulzer concordent avec celles de Kraus et Prantschofï (2), qui admettent que, parmi les nombreux spirochètes trouvés dans le smegma normal (Kraus et Sternberg) (3), dans la balanite (Voy. fig. 21, &), les papillomes et les cancers ulcérés, ceux qui peuvent être rapprochés du pallida sont très rares et assez faciles à différencier de lui. En outre, ils ne pénètrent jamais dans la profondeur des lésions, comme le fait le Treponema pallidum.

Certains auteurs, entre autres Oppenheim et Sachs (4) et Sobernheim et Tomasczewski (5), ont insisté sur la pré-

(1) Mulzer, Berlin, klin. Woch., 1905, n° 36.

(2) Kraus et Prantschoff, Wien. klin. Woch., 1905, vol. 18, n° 37.

(3) Kraus et Sternberg, Wien. klin. Woch., 1905, p. 592.

(4) Oppenheim et Sachs, Wien. klin. Woch., 1905, vol. 18, n° 45.

(5) Sobernheim et Tomasczewski, Miinch. mediz. Woch., 1905, n° 39.

lo...

sence, dans le pus de la balanite, de parasites spiralés offrant une certaine ressemblance avec le tréponème; il s’agit très probablement du Spirochæta refringens et de ses variétés, spirilles qui peuvent d’ailleurs exister dans le smegma préputial et clitoridien normal [Cf. Rôna (1), Csillag (2) et Berdal et Bataille (3)].

D’autres observateurs ont trouvé dans la salive des spirilles qui se rapprochent beaucoup, comme nombre et forme des ondulations, du microbe de Schaudinn; ces spirilles, vus par Lœwenthal (4), par Ganzer (5), et par Siebert (6) (localisation buccale de l’érythème exsudatif multiforme), paraissent avoir, comme le tréponème, les extrémités terminées en pointes. La question fut soumise à un examen plus approfondi par Bertarelli, Volpino et Bovero (7), qui ont découvert des parasites analogues dans l’expectoration d’un cardiaque et d’un individu atteint de bronchite. Ces auteurs ont établi que, malgré la ressemblance morphologique entre ces spirochètes et ceux de la syphilis, il est possible de les distinguer si l’on tient compte de leur affinité pour les couleurs. Cette affinité est, en effet, plus accentuée chez ces parasites, car si l’on colore à froid et pendant une heure avec une solution de bleu de méthylène, on constate que le pallida reste incolore, tandis que les p s eudo- pallida de la salive fixent le bleu déjà au bout d’un quart d’heure.

En résumé, on a constaté dans les affections cutanées et muqueuses les plus diverses et surtout dans les processus nécrobiotiques, certaines espèces de spirochètes encore mal définies, qui offrent parfois des ressemblances étroites avec le tréponème. Mais, lorsqu’on a poussé l’analyse

(1) Rôna, Archiv für Dermatol. und Syphilis, 1903, vol. 67, p. 259.

(2) Csillag, Archiv. für Dermatol. und Syphilis, vol. 46, p. 150.

(3) Berdal et Bataille, Médecine moderne, 1891, p. 340.

(4) Lœwenthal, Mediz. Klinik, 1906, n° 11.

(5) Ganzer, Berlin, tieràrztl. Woch., 1905, n° 48, p. 808.

(6) Siebert, Deutsch. mediz. Woch., 1905,. n° 41.

(7) Bertarelli, Volpino et Bovero, Centralbl. für Bakteriol., 1905, lre partie, vol. 40. fasc. I. p. 56.

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plus loin et qu’on a examiné en détail tous les caractères morphologiques et tinctoriaux de ces spirochètes pseudopallida , on s’est aperçu qu’ils ne sauraient être confondus avec le vrai microbe de la vérole. On a donc commis une grave erreur lorsqu’on a voulu se servir de ces constatations pour mettre en doute la spécificité et le rôle étiologique du tréponème de Schaudinn. Nous pensons, en effet, que la découverte dans un processus infectieux autre que la syphilis, d’un spirochète impossible à distinguer du pallida par sa forme et sa colorabilité, seuls critériums dont on puisse disposer actuellement, n’autorise pas à mettre en doute cette spécificité. En ceci nous sommes d’accord avec Hoffmann (1), qui affirme que seule l’étude biologique, la culture et l’expérimentation sont capables d’établir des différences entre des microbes morphologiquement semblables ; c’est là aussi l’opinion de Metchnikoff et Roux (2), qui s’expriment de la façon suivante : « Si dans un cas en dehors de la syphilis, on trouve un jour un spirille ayant de 10 à 24 spires étroites, qui se colore en rose par le Giemsa et qui présente quelques autres caractères du Treponema pallidum , cela n’enlèvera nullement son importance étiologique à ce microbe de la vérole, mais prouvera seulement qu’il existe des spirilles divers, tous semblables par leur aspect microscopique, de même que les bacilles de la tuberculose et ceux de la lèpre, les vibrions du choléra et le vibrion de Gamaleïa se ressemblent étonnamment lorsqu’on les examine colorés au microscope ». Il est intéressant de remarquer combien exacte est cette opinion, qui s’est trouvée confirmée dans la suite par la découverte du Spirochæta pertenuis dans les lésions de la Framboésie. Cette maladie, comme nous l’avons déjà vu, quoique différente de la syphilis, est cependant provoquée par un spirochète dont la morphologie et

(1) Hoffmann, Berlin, klin. Woch., 1905, n° 28.

(2) Metchnikoff et Roux, Annales de V Institut Pasteur , 4e mémoire, 1905, vol. 19, p. 673.

la colorabilité ressemblent d’une façon frappante à celles du Treponema pallidum.

Ajoutons en terminant, que, pour un œil inexpérimenté, la confusion est possible entre le spirochète de la syphilis et les filaments de fibrine, les fibres élastiques, les fibrilles nerveuses, etc., etc. Il suffit d’en être prévenu et d’avoir examiné une seule fois des tréponèmes typiques, pour éviter

ces erreurs.