CHAPITRE m

PHÉNOMÈNES ACTIFS OU IRRITATIFS. — HISTORIQUE. — EXOSTOSES. — GOMMES. — SPINA VENTOSA. — CARIE Wt NÉCROSE SYPHILITIQUES. — CARIE SÈCHE. — ÉVOLUTIOK PATHOLOGIQUE DES CICATRICES OSSEUSES. — I'* OBSERTA* TION. — LÉSIONS DE VOISINAGE.

Ce sera surtout à propos du groupe des phénomènes actifs ou irritatifs , qu'on émettra les opinions les plus variées et les plus contradictoires. C'est à ces phénomènes que sont dues ces modifications si multiples qui constituent les symptômes les plus caractéristiques de la syphilis constitutionnelle. Ici, encore, la nature et Tbistoire de la lésion soulèveront les discussions les plus vives: Existe-t-il un produit spécifique de la syphilis? En existe-t-il deux ou plusieurs! Quelles lésions sont secondaires , quelles altérations sont

mÊÊÊm

HISTORIQUE. — C. FALLOPK. 29

tertiaires? Les accidents secondaires sont-ils spécifiques ou non î En est- il de même pour les tertiaires? Les lésions dues à la syphilis peuvent-elles être séparées de celles qui sont produites par le mercure? J'essaierai de répondre à toutes ces questions; mais^ pour éviter la confusion habituelle qui résulte de la description simultanée des lésions les plus diverses, je suivrai une marche qui me semble plus claire : je prendrai chaque organe à part; à Toccasion de chacun d'eux , j'examinerai si les lésions qu'il présente sont secondaires ou tertiaires, si elles sont produites par la syphilis ou par le mercure.

Dans la syphilis constitutionnelle, les lésions les plus variées peuvent, comme on le sait, affecter le même organe; c'est ce que Ton remarque d'une manière évidente à la peau. Depuis longtemps on sait que les os sont le siège de diverses altérations, sans que jamais personne se soit donné la peine de chercher les différences qui existent entre ces altérations On séparait pourtant les tophi et les gommes d'avec la carie et la nécrose. h •

Falloppe dit des premiers (1) :

« Verum accidit ut post dolores, vel: cum doloribus, tumores infestent circa articulos, internodia, in média fibula , in medio cubito , et his caput saepe coronatur, ut regni Gallici insignia prse se ferat. Isti tumores cum contineant materiem crassam, quse est veluti gummi eliquatum, ideo gummata gallica vocantur a medicis. Hi tumores duorûm sunt generum : alter tophaceus est, alter autem minime. Tophacei suut constantes ex ma-

(1) IiOC.ciY>,p« 59.

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do PUÉNOHÉNES AÇTtF4,

tçria peuitus lapidosa et videntur vel.uti tophi ossei ^i materia illa, qua ligantur ossa fracta. S^cunda sp^i^i tumoruDi est, quando materies est mollU, qu» tripli-| citer apparel; nam aliquando est veluti laridum, é quando est minus crassa et est similis polentœ, et 4 atberomA gallicum. Tertia speciesest sicut me) et didtur meliteris galiica. In capite ut plurimunn siint W substantia laridi vel mellis vel polent^B. Cirça pedfs supt majori ex parte lapidosi et topbac^i, ita io ti|;qii in intermediis, nunc topbacei, nunc molles çxistunl Loca sunt ligamenta artieulorum , corpora ossiuo), peribostia, in quibus tumores dolorissimi sunt; aliquando in superficie ossis crescit affectus iste. Materia est ut plurimum pituitosa, tenax et nielancolica , çgin pâtura bene concoquere non potest. Âliquancjo (niscetw bilis et ita fît meliceris, aliquando est pituita mJQys crassa et fit aiberoma. Aliquando crassa est et meltiQçolea et fit tophus vel steatoma. »

Falloppe comprend évidemmmeqt sous le poin if gommes toutes les formes de tuméfaction osseuse (tubercules) ; quelques lignes plus bas, il parle en effet de Tulcération qui accompagne ces lésions. Pl^s tard (l)oo sépara les exostoses et les nodi, en réservant le nom de tophus ('2) aux tumeurs goutteuses, qu'on compare à un tubercule rempli de craie. Pourtant on continua longteaif^ à considérer les causes de ces lésions comme ideqtic|q9i.

(i) Du Veruey, Maladies des os. Paris, 1751, t. If, p, 479.

(2) Idema, Heilkund prœv. van den )Vinddoorn. Leeuvarden, 1756, p. 117, i't Pallas, Prakt. Anleitung , die Knochen-KrankheiUn M Beilen. Berlin et Stralsuud, 1770, p. 213.

BERTBANDI. — PETIT- 31

. Bertrandi (î) considère Texoslpse et l'hyperostose comme un degré avancé de développement des gommes et des tophi , qui , d'après lui , résultent de l'accumulation d'une substance gélatineuse entre le périostç et l'os. Bôttcher (2) dit de plus que les gommes et le tophus sont un degré peu avancé del'exostose.Duverney avait déjà affirmé que les nodi, c'est-à-dire les très petites exostoses (3), étaient formés par l'épanchement des sucs nutritifs du périoste (i). Cette idée se modifia plus tard. Petit (5) avait reconnu un œdème particulier du périoste; on rapprocha !a gomme de cette lésion, tandis que la périostose, l'exostose, le nodus, étaient considérés comme tumeurs osseuses , comme une extension ^ un soulèvement de l'os (6). Chaque auteur copiait reli- | gieusemenl son devancier; la théorie de l'exsudation gagnait du terrain , et il était de plus en plus difficile de ' retrouver la bonne voie.

D'après ce que nous savons du développement des productions du périoste , il nous semble que l'idée des I anciens était plus juste et plus vraie. Rien ne prouve que

(1) Lehre von den Knochen Krankheitçn, traduit de l'italien. Drea4e et Leipsick, 1792, p. Î275-'J92.

(2) Abh. von den Krankh, der Knochen, Knorpel und Sehnen. Kœnig»berg et Leipsick, 1793, t, II., p. 27.

(ô) Loc, cit.^ p. Zi76.

(Jx) Loc. cit,, p. Zi80.

(5) Loc, cit., p. /i38.

(6) Voy. à ce sujoi : Uenard, Versuch die Entstehung und Emœh* rung, das WaGhsthum^ etc. Leipsick, iS03> p* 139 ; et Vaii Ueekeiea, Vermischte Beytrœge. Breslau, 1803, vol. I, p. 1/i; enûn, Clossius, op. ctf., p. 109, 118.

Texostose et Thyperoslose syphilitiques résultent d'un soulèvement, d'un accroissement de Vos; tout semble i démontrer, au contraire, qu'elle^ sont formées par Tap- ' position extérieure de substances provenant du périoste. On trouve, il est vrai , à l'intérieur du crâne des exostoses tenant à Tos par un pédicule assez grêle; il est beaucoup plus aisé d'expliquer ce fait par le développement de i'exostose au milieu de la dure-mère , que de faire |)rovenir la tumeur de l'os lui-même.

Ricord (i) dit positivement que les exostoses examinées peu de temps après leur formation sont simplement juxtaposées aux os, auxquels elles n'adhèrent pas et dont on peut aisément les séparer. Quant à moi , je n'ai aucune observation qui puisse expliquer le développement des exostoses syphilitiques ordinaires; cependant j'ai rencontré plusieurs fois, dans des cas de syphilis constitutionnelle, certaines néoplasies particulières de l'os que je ne trouve décrites nulle part.

Elles existaient à la surface interne des os du crâne, au frontal et aux pariétaux spécialement ; on trouvait en même temps des exostoses extérieures plates, sans autre affection de l'os et du périoste. Quand on considérait la partie interne de la dure-mère adhérant encore à l'os, on apercevait des plaques d'un aspect étrange, ressemblant presque à de la mousse; elles avaient un quart à un demi-pouce de large, étaient tantôt isolées, tantôt confluentes; leur forme était ronde; leurs bords, nettement limités, étaient comme crénelés; épaisses, d'un

(i) GqzettedeihôpitauXfiStiSf janvier, d* 1,

tXOSTOSK SYPHILITIQUE. 33

blanc mat, elles présentaient une surface rugueuse, fineoient granulée. Ces plaques siégeaient dans le tissu mênrie de la duremère, et en les séparant on voyait , à l'endroit qu'elles occupaient, des vides ou des dépressions closes par une pellicule très niince. Ces plaques adhéraient peu à l'os en général, cependant quelquesunes lui étaient intimement unies.

La tumeur gommeuse appartient en grande partie au périoste, quoique, comme nous le verrons plus bas, la couche corticale de l'os participe aussi à sa formation. 11 s'agit maintenant de savoir si la tumeur gommeuse peut s'ossifier elle-même , et si l'exostose a été, dans les premiers temps de sa formation , une tumeur molle.

Je n'ai aucun fait anatomique qui puisse me le démontrer d'une manière évidente. Je pense, malgré le dire de plusieurs bons observateurs et malgré la valeur de certains faits cliniques , que la chose ne se passe pas d'une manière si simple , et je m'efforcerai de le démontrer plus bas. Il serait pourtant désirable que la science fût fixée sur ce point.

A côté de ces affections périostiques , se trouvent les altérations profondes des os, la carie et la nécrose , qui sont heureusement devenues fort rares aujourd'hui.

Il faut, dans l'histoire de la syphilis, accepter avec circonspection ce que les anciens ont écrit sur le spina ventosa. D'après moi, cette affection est une ostéomyélite se développant sur un terrain scrofuleux ou tuberculeux , produisant des nécroses centrales ou totales très étendues, lesquelles sont entourées ensuite de

ft& PHÉIfOMÉNËS ACTIFS.

coques osseuses volumineuses, très poreuses et perforées, provenant de productions périostiques. Il n'en est pas de même dans la syphilis. Une carie peut bien attaquer le centre d'un os long, produire une nécrose; mais, au lieu de ces dépôts poreux et spongieux , de ces enveloppes produites par le périoste, on trouve au contraire des hyperostoses résistantes, épaisses et compactes, comme on peut les voir par douzaines dans les anciennes collections anatomiques (1). J'ai trouvé à Wurzburg une seule pièce présentant une analogie éloignée avec le spina ventosa; elle provenait, d'après les catalogues, d'un malade affecté de syphilis constitutionnelle ; les os de ce sujet étaient remarquables par leur légèreté, leur structure poreuse, par des dépôts périostiques très peu épais et très cassants; ils représentaient lissez bien ce qufe Gerdy (2) appelle la raréfaction inflammatoire des os. Je ne puis malheureusement pas aflSrmer que cette altération fût le résultat d'une affection syphilitique.

L'histoire de la carie et de la nécrose syphilitiques n'est pas faite avec assez d'exactitude pour qu'il soit possible d'en donner une description , môme incomplète. Les auteurs se bornent à décrire grossièrement le résultat final , et presque tous admettent d'avance que la toarche de la carie et de la nécrose syphilitiques ne diffère en rien des autres formes de carie et de nécrose.

Ceci ne me paraît nullement conforme à la vérité, &u moins dans le plus grand nombre des cas; aussi

(1) Otto, Anat, patholog,^ p. ili9,

(3) Archives générales^ 1836, 2* série, t X.

CARIE Et NÉCROSE SYPHILITIQUES. 35

vais-je essayer d'établir des distinctions plus précises entre les différentes formes. Je ferai remarquer, en passant, que mes recherches anatomiques relatives à la marche des phénomènes pathologiques, ont porté spécialement sur une seule de ces formes.

1 • Carie et nécrose consécutives à des ulcères rongeante des parties molles environnantes, — Il faut ranger dans cette catégorie bon nombre, si ce n'est la totalité, des altérations du voile du palais (1), de la cloison des fosses nasales, ainsi que du cartilage thyroïde.

Le périoste et le périchondre sont détruits, les surfaces osseuses et les cartilages sont dénudés et finale^ ment nécrosés; tous les os superficiels (sternum , omoplate) peuvent, dans certaines circonstances, subir la même modification.

2« Carie périphérique et nécrose consécutives à une périostite supputée ou à des clapiers ichoreuœ, — J'ai vu i^avvMf>vi quelques cas semblables sur des tibias syphilitiques, mais je ne saurais décider si cette forme est produite par l'action syphilitique seule^ ou bien si elle se rencontre communément, ce dont je suis porté à douter.

a° Carie et nécrose interne , suites iF ostéomyélite gommeuse ou suppurée, — Je n'ai jamais eu l'occasion de rencontrer cette forme sur des pièces ff atehes , mais les planches qu'on trouve dans Ricord (2) sont tellement convaincantes , que je l'admets sans hésitation;

Ce que le célèbre syphiliographe décrit comme dé-

(1) Ricord, Gazette des hôpitaux, 1866, février, n* 15.

(2) Clinique iconographique de l'hôpital des vénériens, Paris, 1851, pi. XXVriI bifl et XXXIX bis.

36 piii!:nomknks actifs.

générescencc plastique de la moelle, connue une masse . jaunâtre dure et lardacée, concorde complètement, comme nous le verrons plus loin , avec la structure.des tumeurs gommeuses d'autres organes. Dans un cas de Dufour, sur lequel nous reviendrons plus bas , l'identité de ces deux affections a été reconnue par Lebert. Ou pourrait ranger dans la même classe un cas de nécrose du crâne, communiqué par Rouget à la Société anatomique (1), ainsi que les observations présentées à cette occasion par MM. Gosselin etFollin, qui insistèrent sur la production d'une substance « phymatoïde'l » Dittrich (2) mentionne , dans un cas de carie de toute la voûte crânienne, l'infiltration de l'os par un exsudât blanc grisâtre , d'aspect lardacé. Il est évident ici que l'affection prend son point de départ dans la cavité médullaire interne de l'os; tandis qu'à l'extérieur ou n'obsene que les signes d'une simple irritation (dilatation des canaux médullaires , épaississenient de la couche corticale de l'os, hyperémie).

Je ne saurais affirmer que les phénomènes morbides se succèdent toujours ainsi , car je n'ai rien trouvé qui me démontrât d'une manière positive, que ces vastes nécroses, celles de la voûte crânienne par exemple, fussent plutôt le résultat d'une ostéomyélite suppurée que d'une ostéomyélite gommeuse.

Et pourtant cette question est d'une extrême importance , car sa solution seule permettra de classer anatomiquement ces nécroses. Si l'on considère Tâspect

(1) Bulletins, 26* année, p. 363.

(2) Prager Vierteljahrsschrift, 18^9, Fasc. r, p. 20.

CAKiE SÈCHE. 37

particulier des nécroses du crâne pendant le cours d'une syphilis constitutionnelle , il est évident qu'à plus d'un titre on peut les ranger parmi les affections de nature spécifique. En effet , c'est de dedans en dehors que niarche ici la nécrose. Une portion d'os nécrosé, à larges pores, à l'aspect vermoulu pour ainsi dire, mais à surface plane , se sépare de l'os vivant , par une ligne de démarcation dentelée, tout en conservant des angles nettement tranchés. Les bords de ce dernier qui se sclérose de plus en plus, s'élèvent par l'apposition de nouvelles couches osseuses, et dépassent la partie mortifiée. Des lésions analogues se forment tantôt à une grande distance, tantôt les unes à côté des autres, et alors les foyers se réunissent, occasionnent ces vastes désordres qui détruisent presque toute la voûte crânienne. Les signes de l'irritation du périoste manquent entièrement au début de l'altération , ou bien ils sont à peine marqués. Cette affection offre la plus grande analogie avec certains tubercules profonds des parties molles , et représente en même temps la forme la plus maligne des altérations osseuses de la syphilis tertiaire, û* 11 nous reste à mentionner une forme qu'on est tenté de ranger parmi les caries syphilitiques, et parmi lesquelles on la range sans doute très souvent , forme dont on parle rarement, dont on n'a jamais donné une description complète, et qui pourtant, d'après mes recherches, doit être des plus fréquentes. On pourrait la nommer : carie sèche ^ ou atrophie inflammatoire de la substance corticale de l'os. En effet, l'affection a constamment son siège à la face extérieure de l'os, et je

ô'ai pas vu un seul cas qui ait été accompagné de suppuration, quoique des désordres considérables en soient souvent le résultat. Aussi existe-t-elle souvent sitnulta-' Dément avec une tumeur gommeuse du périoste. Bertrandi est le seul qui ait dit quelque chose de positif à cet égard (1) : «On trouve fréquemment, dit-il, de la carie sous les tumeurs gommeuses, mais ordinairement c'est une carie- sèche quand , après la section , on voit g'écouler une masse gélatineuse,

CuUerier (2) décrit un cas de nécrose, (ou plutôt de carie incomplète, ou mieux de décomposition des os), qui peut-être pourrait trouver place ici, mais dont la description ne permet pas de se prononcer d'une manière certaine. Ricord donne, dans sa Clinique iconogra^ phique, pi. XXX, fig. û, une planche représentant une clavicule affectée d'une carie de ce genre, mais la description en est assez obscure. Il dit, dans Texplication de cette planche, que ces os offraient, à l'endroit qui wait été le siège de la carie, une portion rugueuse dénudée de périoste, sans qu'il s'y fût manifesté de la suppuration. D'après le dire du patient, cette affection aurait débuté par des douleurs ostéocopes accompagnées de gonflement. Au moment de l'examen , à Thô^ pital , les douleurs avaient disparu ; la clavicule sem* blait avoir éprouvé une certaine usure dans sa partie moyenne; on y apercevait une dépression rugueusç facile à sentir par le toucher à travers les téguments. Tout médecin dont la pratique est un peu étendue, a dû

(1) Op. CïY.,p. 297.

(3) Voy. Bruns, Manuel dt ehirurgiê pr^tique^ voL I, p. 503.