CARIE SÈCHE

rencontrer des cas analogues; on voit se former des dépressions, qui deviennent surtout sensibles aux os de la voûte du crâne, sans que jamais on puisse constater de la fluctuation , et sans qu'une ouverture spontanée se forme au dehors. Cette carie sans suppuration , cette usure de l'os, diffère complètement de la carie ordinaire ; et, autant que j'ai pu le voir, elle n'a rien de commun avec la suppuration. Sauf un cas où l'affection qui nous occupe siégeait au sternum, je l'ai toujours vue attaquer les os du crâne, et priûci paiement le frontal et les pariétaux. Voici, d'après mes observations, la description que je puis eu faire :

. Les modifications de l'os peuvent être observées à leur face interne, ainsi qu'à leur face externe; la marche de l'altération est la même aux deux faces, si on considère les cas où le tissu osseux proprement dit est seul attaqué. L'état du périoste varie dans les deux aUératives. Le péricrâne offre toujours des modifications moins importantes que l'endocrâne (c'est-à-dire le feuillet périostique de la dure-mère). Quant à l'os, nous le verrons, comme dans l'ostéomyélite gommeuse, tantôt attaqué sur divers points, tantôt sur un seul, par des altérations formant des espèces de foyers, se montrant en même temps à la partie interne et à la partie externe de l'os,' et se correspondant rarement. Dans certains cas rares , j'ai vu les foyers externes et internes se correspondre parfaitement. Enfin deux ou plusieurs de cas foyers se développent à peu de distance les uns des autres, et finissent plus tard par se confondre en un seul. Deux modes de développement , différents en appa-

iSO l'IlÉSOHÈNtS ACIIKS.

reiice, s'observent dans chaque foyer : au centre, il se fait un travail de raréfaction oud'atrophie(travail régressif); à la circonférence, un travail de condeDsaUoD ou d'hypertrophie (travail progressif). La raréfaction com-

nience constamment par rélai^issement des canaux médullaires (canaux vasculaires) de l'os.

On voit des orifices béants, des pores, qui sont les extrémités des canaux droits de la substance corticale, et en même temps des sillons convergents vers l'endroit afTecté , et qui sont formés par les canaux parallèles à la surface de l'os. Au début , la substance corticale de l'os (fig. 1) se creuse dans une petite étendue; celte dépression prend un aspect étoile et offre une grande analogie avec certaines cicatrices de la muqueuse, et surtout avec celles qui sont la suite d'ulcérations syphilitiques (muqueuses du vagin, du nez et du pharynx).

Cette dépression stellairc , cette sorte d'éloile, augmente en circonférence et en profondeur. Les canaux médullaires du pourtour s'élargissent; le («ntre se déprime et prend la forme d'un entonnoir, tandis que les

(•) Porlion d'un pariétal affeoti! d'ostéile et ie pérjostite fomraeusee. L'tltiration est à «on début.

CARIt: SÈCHE. ftt

bords se taillent à pic, deviennent anfractueux, ridés et froncés.

La partie corticale de la table interne ou externe se perfore peu à peu ; le fond de l'entonnoir se trouve dans la partie spongieuse du diploé. J'ai même observé une fois une véritable perforation de Tos, peu étendue à la vérité , et qui était due à la rencontre des deux entonnoirs qui se correspondaient comme deux cônes par leurs sommets.

Pendant que cette usure de l'os se produit, et qu'elle est d'autant plus étendue que l'entonnoir et l'étoile sont plus développés, on voit la substance osseuse de nouvelle formation, se déposer à la périphérie (fig. 2) ; on la remarque à la surface de l'os : c'est d'abord une pellicule mince, molle, très vasculaire, qui s'ossifie rapidement, constitue une couche d'ostéophytes blanchâtres et finit par faire corps avec l'os primitif. Au début, l'ostéophyte jouit d'une grande vascularisation ; ses vaisseaux sont laides et gorgés de sang; mais bientôt il devient plus résistant, plus épais, blanchâtre, il s'éburneet se sclérose. Gomme il se confond insensiblement avec les parties saines environnantes, il constitue presque toujours une simple hyperostose ou une simple périostose, mais non une exostose. Cette dernière se rencontre pourtant en même temps à d'autres endroits du crâne. Dans quelques cas très avancés seulement, on voit rhyperostose former, autour de la dépression , un bourrelet irrégulier et mamelonné. C'est dans ces cas qu'on pourrait admettre parfois que l'hyperostose a commencé par une gomme, ce qui au fond n'est pas vrai.

It se dépose aussi de la substance osseuse de nouvetls formation au fond de l'endroit affecté; du milieu du

diploé, produites par la transformation du tissu [médullaire, naissent de nouvelles parties osseuses qui remplissent les anciennes cavités médullaires du diploé, et qui produisent à la Qn une sclérose de toute la partie malade. Cette sclérose peut s'étendre très loin , même

(*) Portion d'un frontal après l'évolution d'un périoslite el d'une oatéite

GAHIE SÉGHK. &â

lorsque l'entonnoir est peu profond et qu'il ne dépasse pas la couche corticale de l'os; les parties épaisses du diploé peuvent être traversées, et la sclérose se continue dans une couche d'ostéophytes et d'hyperostoses de la face opposée de l'os, où Ton peut les voir aussi distinctement qu'à la périphérie de l'entonnoir.

Le plus souvent j'ai observé celte dernière ujodiflcation sur la paroi osseuse interne qui rega,rtle la duremère , et cela dans des affections dont le point de départ était la surface externe (lu eràue. Il est plus rare dp voir l'affection débuter par la face interne des os du crâne et veuir se manifester à la surface externe.

J'ai eu pourtant l'occasion d'observer des bourrelets volumineux d'hyperostoso envahissant les surfaces voi* sines dans le cas où l'absorption commençait par la face interne.

A quoi doit on attribuer cette modiflcation particulière? Il n'est pas douteux que l'byperostose, ainsi que la sclérose des partie» osseuses environnantes, ne soit due à une irritation des tissus^ comme on peut l'obser* ver dans plusieurs autres formes d'ostéite et de périostite. Mais il est difficile d'expliquer l'atrophie et la formation de l'étoile et de l'entonnoir. Jamais , pendant l'évolution de cet acte pathologique, je n'ai observé la moindre trace de pus, et si l'on voulait expliquer ce travail morbide de la même manière que celui de la carie , si on voulait le comprendre comme une carie sèche , il ne faudrait plus en tout cas définir la carie : une suppuration de l'os. Le périoste de la face externe du crâne est surtout peu nK)difié d'ordinaire, et c'est seulement près de la

Ai l^UÉNOMËNES ACTIFS.

dépression centrale que Ton rencontre d'habitude un tissu conjonctif blanc rougeâtre, très vasculaire. Od pourrait presque comparer cette altération à celle des autres formes d'atrophie périphérique des os.

M. Bruns me fit à Tubingue des objections qu'il appuya d'une observation mieux connue depuis , grâce à la description consciencieuse qu'il publia et à une planche bien faite qu'il donna dans son Manuel chirurgical (1). Il est question dans ce livre d'un cas d'anostose'^excentrique très singulière de la voûte crânienne, ayant succédé à des traumatismes répétés. Et pourtant le cas est différent , puisqu'on observe à un endroit une suppuration réelle, et que la mort fut produite par une méningite suppurée. L'atrophie sénile des os, surtout celle que l'on observe aux os du crâne, que j'ai décrite autrefois (2), et que Bruns nomme anostose interstitielle (â), ressemble beaucoup plus à l'affection qui nous occupe. Mais, si la physionomie générale de ces altérations offre une grande analogie , il faut convenir que , dans le cas particulier, elles présentent des différences marquées. En effet , l'atrophie sénile n'a pas ce caractère essentiellement actif et inflammatoire qui accompagne régulièrement l'atrophie syphilitique ; d'un autre côté, l'hyperostose , la sclérose et la néoplasie vasculaire , quand elles existent réellement, ne siègent pas au pourtour de la partie atrophiée, mais à une grande distance.

(1) Handbuch der chirurgie, vol. I, p. 502, ATLAS, pi. VU, fif. 1 et 2.

(2) Wurzbury. Verhandl.y vol. IV, p. 35A.

(3) Op. cit., p. 497.

CARIK SÈCHE. /(S

Dans Tatrophie des bosses pariétales, par exemple, il peut exister simultanément , Thyperostose , la sclérose et la néoplasie vasculaire du frontal : mais la marche de l'affection est si peu active à l'endroit même où se forme l'atrophie, que les cavités médullaires du diploé restent souvent béantes.

Quoique le tissu mou remplissant la dépression osseuse syphilitique soit peu abondant, il me semble pourtant qu'il faut en tenir compte, surtout parce que dans les cas où l'affection peut être suivie pendant la vie, elle débute, comme on se le rappelle, par un gonflement, et qu'il existe certainement un rapport avec le tissu sus-mentionné et ce gonflement.

J'avoue que je n'ai aucune pièce qui me permette de juger définitivement les actes pathologiques qui se passent à la table externe du crâne, mais on comprendra que dans cette région où, par l'affaissement successif des parties molles environnantes, les vides se comblent avec tant de facilité , la résorption s'opère plus vite. A la table interne des os du crâne, j'ai rencontré cette dépression , qui était comblée par un cône de tissu de nouvelle formation (comparez avec l'observation n« V), et comme j'ai rencontré trois fois ce phénomène à côté d'une atrophie de la table externe qui semblait simple en apparence , j'y attache une grande importance.

Je ne connais sur ce point d'autre observation que celle de Charrier (1) : elle a trait à un nouveau-né syphilitique, affecté de pemphigus et de foyers dans le pou-

(1) Gazette des hôpitaux^ iShUf n* A3.

mon , et présentant de plus, entre les os du crâne et la dure-mère, de larges taches qui semblaient suppurer. L'examen microscopique fait par Follin démontra que ces taches étaient constituées par un amas très vasculaire de tissu fibro-plaslique ; on ne trouva du pus nulle part.

Dans toutes mes observations , le cône dont j'ai parlé se détacha avec la plus grande facilité de renfoncement dans lequel il était logé, lorsqu'on décolla la dure-mère. Dans un cas où l'affection était toute récente, ce cône offrit la structure suivante : sa pointe était constituée par un tissu transparent mou, gélatineux, d'aspect grisjaunâtre; vers la base du cône, à la partie adhérente à la dure-mère, ce tissu se transformait en une masse plus compacte, plus résistante et de coloration plus blanchâtre. L'examen microscopique fit reconnaître un tissu conjonctif épais, en rapport intime avec la duremère, ne s'en distinguant que par le nombre, la dimension plus considérable de ses cellules fusiformes. Le nombre de ces cellules allait en augmentant vers la pointe du cône, tandis que la substance fondamentale fibreuse devenait plus homogène et plus ramollie ; elle finissait par devenir presque liquide ; on pouvait en séparer avec facilité de nombreuses cellules rondes, très pâles, à contenu à peine granuleux, et dont le nucléus était transparent, rond et relativement assez volumineux. Il y a quatre ans que je fis cette observation , et alors je ne pus juger si cette néoplasie avait pris naissance dans la dure-mère ou dans la substance osseuse. Je suis disposé à croire que ces deux tissus participent

PÉRIOSTITB ET OSTÉITE GOMMEUSES. 47

également à sa production, et que le sommet mou et gélatineux du cône résultait directement d'une métamorphose du tissu osseux.

Dans les deux autres cas, cette masse gélatineuse

n'existait pas. Le bouchon plus petit était constitué par une niasse plus dure et plus résislanto ; la portion pointue renfermait une substance très sèche, d'un blanc

I r muée par des cellules

(*) Coupe d t be I g mm d I d -mère. Grossiisement, 16 diamètres A ml I t p tfd I d lère.

A Couche t d fb 1 r 1 d 1

A' Couche l d 11b 1 g l d 1

B Couche flb p t I i

étoilées.

G Couche pi I d flb 1 g l <;

C Couche pi le d flb 1

d'un aspect t bl

Les couches d p I f ( ) ( t d de plus en plus , a 1 intérieur, < culte D ; à l'extérieur se trouve une couche épaisse, feutrée, subissant ei partie la dégénérescence graisseuse-, cette dernière est complète en G.

R est le point où la tumeur pénélrait plus prorondément dao* l'orifice da roa, en formant une espèce de tampon peu résistant,

il luménée, cl

( t d d uclica, en s'

n remari|ue une couche mince, fili

(1 écartant

kS PHÉNOMÈNES ACTIFS.

jaunâtre. Je ne saurais mieux la coniparer qu'à la plaque durcie d'une artère affectée d'inflammation chronique et sur le point de devenir athéromateuse (fig. 3, G, H) . Le microscope confirma cette présomption ; c'était en effet une métamorphose graisseuse à granulations fines provenant de corpuscules conjonctifs de nouvelle formation (1). Seulement la métamorphose ne fut pas complète , il ne se forma pas de véritable foyer athéromateux, de cavité remplie de bouillie graisseuse; la masse graisseuse granuleuse était plutôt répandue au milieu de ce tissu conjonctif, dont les fibres disposées, soit obliquement, soit perpendiculairement, s^élevaieot au-dessus de la surface primitive de la dure-mère ; il était facile de distinguer ce tissu conjonctif d'avec la duremère, à cause de la disposition de ses fibres, de sa couleur et de sa consistance. Aux endroits où les saillies étaient le plus considérables, on trouvait sur le feuillet viscéral de la dure-mère un gonflement aplati , à surface rugueuse, constitué, comme le microscope le démontra, par un réseau à larges mailles de nouvelle formation et tapissé de villosités (fig. 3, D).

// e*^ incontestable que ces cônes étaient des gommes. En effet, toutes les gommes solides que j'ai étudiées offraient la même texture et le même mode de développement. La seule différence était constituée par l'absence de la matière gélatineuse, ce qui prouvait plus nettement que cette dernière provenait de l'os luimême.

(1) Voy. mes Gesanu Abhandlung,^ p. 503, ti ma Cellular Patho- Ingie, p. 323.

PÉniOSTlTE ET OSTÉITE GOMMEUSES. /|9

Je me réserve de revenir sur ces productions gonimeuses; pourtant, je crois qu'il m'est permis de conclure dès à présent que l'atrophie est intimement liée à la formation des gommes, et que la dépression sensible de la couche corticale de l'os ne se produit qu'après la nouvelle résorption de la gomme, ce qui a lieu plus aisément à la face externe qu'à la face interne de l'os. Bien des fois on a observé une pareille résorption dans [ le cours du traitement, et on a pris ce résultat pour une guérison , ce qui est vrai à un certain point de vue, et ce qui est faux d'un autre côté.

S'il était vrai , comme je l'ai exposé , que la nécrose syphilitique commençât par une ostéomyélite gommeuse, on pourrait reconnaître un rapport intime entre la marche si différente, eu apparence, de la nécrose et de l'atrophie ; on comprendrait dès lors facilement pourquoi , sur le même os, on trouve la nécrose et l'atrophie à côté l'une de l'autre. A ce propos, je ne puis m'empêcher de mentionner en passant une parlicularité qui m'a été toujours suggérée par la nécrose syphilitique : je veux parler des larges pores et de l'aspect vermoulu du séquestre. C'est par ce séquestre que la nécrose syphilitique peut se distinguer notablement des autres formes de nécroses, dans lesquelles le séquestre, quand il provient de la couche corticale, offre une surface lisse, polie, compacte, égale et ayant l'aspect d'un os normal. Les parties nécrosées sont vermoulues et poreuses quand la nécrose est le résultat d'une néoplasie, d'un tubercule, d'une carie par exemple. Dans ce cas-là, même lorsque le séquestre provient de la couche

corticale, sa surface conserve l'aspect lisse normal. Dans la nécrose syphilitique , on aperçoit de grands trous à la surface du séquestre ; ces orifices se réunissent dans l'intérieur, et font présumer que la formation des gommes a précédé celle du séquestre; le tissu environnant, qu'il soit ou non nécrosé, est souvent éburné et lourd, ce qui constitue un contraste bien tranché. Il serait donc à souhaiter qu'on élucidât la marche pathologique de la nécrose syphilitique, et ce point une fois connu, on aurait enfin un terrain sûr pour la discussion.

Quant à la question anatomique, je ferai observer que j'ai toujours trouvé à côté des altérations de la boîte osseuse du crâne, des modifications plus ou moins importantes de la surface interne et libre de la dure-mère. Après un examen minutieux , on finit par découvrir de légers dépôts de nature fibrineuse ou d'origine hémorrhagique se laissant détacher facilement , ce qui est une preuve de plus de la nature inflammatoire de cette modification morbide. Je donnerai plus tard le résultat sommaire de quelques autopsies. Quant aux faits cliniques , je n'en ai pas d'assez complets à ma disposition.

Je vais citer le cas suivant , le seul qu'il m'ait été donné d'observer longtemps pendant la vie, et qui a trait à une simple atrophie osseuse extérieure :

Observation I. — Syphilis datant de trois ans et demi, — Exanthème de nature douteuse. — Broncho - pneumonie. — Fièvre typhoïde. — Mort, — Atrophie inflammatoire des os du crâne. — Péritonite circonscrite ancienne, — Cicatrices du coi

de Vutérm avec leucorrhée. — Broncho - pneumonie granuieuse.^-r Calcul biliaire avec hydropisie de la vésicule du fiel. — [Sodulus de l'artère pulmonaire, — Cysticerque ancien dans le corps strié,

Augustine Kuhn, servante, âgée de vingt-deux ans, entre à la Charité, de Berlin, le l*' avril 1853. On lui trouva alors une uréthrite, des érosions de la portion vaginale, un flux purulent de l'atérus, deux bubons, ainsi qu'un condylome ulcéré (plaque moqueuse) de la grande lèvre droite. Prescriptions : Dec. sarsap. comp., hydr. iodatum flavum, bals, copaivae c. tinct arom. acid., frictions avec l'onguent gris, et application de nitrate d'argent Le 3 mai , elle sortit comme guérie.

Le 7 décembre 1856, par conséquent troisans et demiplustard, elle fut de nouveau arrêtée par la police et amenée à la Charité, comme affectée d'exanthème de nature suspecte. Comme on jugea cet exanthème non spécifique, on fit transporter la malade du service des vénériens dans le mien, le 9 du même mois. En examinant la malade, qui, d'ailleurs, jouissait d'une bonne santé et ne se plaignait de rien, je trouvai un exanthème jaunâtre, papuleax, siégeant surtout à la partie supérieure du corps. Je prescrivis quelques bains sulfureux, qui furent bien supportés au commencement, et qui finalement amenèrent la disparition presque complète de l'exanthème. iMais le dix-huitième jour, la malade se plaignit de douleurs qui siégeaient dans tout le côté droit de la poitrine, et s'étendaient jusqu'à la région hépatique ; elle avait des vertiges, des bourdonnements d'oreilles, des palpitations de cœur et de l'inappétence. Après une constipation de quarante-huit heures survinrent des selles copieuses ; pouls un peu irréguher, à 88 ; urines peu copieuses, saturées et légèrement sédimenteuses. A l'auscultation, on ne constata rien du côté du cœur; à la percussion, on trouva une légère matité du côté droit, le bruit respiratoire était affaibli et indistinct en plusieurs points (Inf. digitalis e. scr. (3 ad une. vi. c ammon. muriat.) Rémission dans les jours suivants, mais dyspnée considérable le 21 au soir, respiration fréquente, peu profonde et

52 PHI^NOMKNKS ACTIFS.

pnMKfiKf stertorcusti ; une douleur se faisait sentir par fiaroiysins dan» la ré($ion pnVordialo ; pouls très fréquent, |>elit, îrrégolier: tête prise, face non congestionnée, soif intense, bouche pâteose, consti|)ation. La nialade ne|)eut supporter un sinapisme; liuitTeatouses scandées. Iléinission sensible le 22 et le 23, soif viojeote, |»ersistante (eau de Seliz). Le 2^, elle se plaint de nouveau de tIolentes douleurs dans le côté droit de la |)oitrine ; en arrière, soo romo|)late, bruit respiratoire diminué, niatité, souffle bronchiqoe (6 sangsues, Uigitalis c. tart. stibiai.; le 27, 6 ventouses scarifiées, (lalornel gr. i, c. Hb. digitalisgr. 1/4. toutes les deux heures).

Le 28, la malade qui, de|)uis quelques jours, n'avait plus ries pris, eut des vomissements verdâtres, et se plaignit de ciialeur dans la tête, de l)ourdonnemenis d'oreille et d'affaiblissement de rouk; les pupilles |)eu sensibles, pouls «^i 108, diarrhée (Emuls. amygdal c. Natr. nitr. , 20 sangsues derritTe les oreilles, fomentations froides sur la téie). Celte médication fut suivie de rémission des bourdonnements d'oreille , mais ragiiation , la fréquence du pouls (qui était à 120 le soir, et plus tard h 132) augmentèrent. Malgré l'application <Ie la glace sur la tête, agitation pendant la nuit, délire, carpliologie; le lendemain matin, grand abattement, traits boulevei*B6s, pouls très fréquont, irrégiilier et petit, vomissements répétés , ventre un |)eu ballonné et très sensible. L'examen fait reconnaître à gauche de la matité et une respiration bronchique. La malade désire beaucoup boire des boissons acidulées (Eiixir acid. Halleri, vésicatoire à la nuque, friction avec onguent gris dans la région scapulaire gauche). Le 1*' janvier, outre la persistance des symptômes signalés, vomissements de matières verdâtres , et selles de même nature. On administre trois doses de calomel de 5 grains chacune, à deux heures d'intervalle ; diminution des vomissements, aspect plus normal des fèces. En examinant le bas-ventre, je trouve la région hypogastrique tuméfiée et douioureuse, et j'apprends que depuis vingt-quatre heures la malade n'avait pas uriné. L'urine que fournit le cathétérisme est claire, d'un jaune foncé et acide (Tuf. Digital, c. kali hydrojod.). Cet état se maintient avec une apparence d'amélioration jusqu'au 5 janvier; puis surviennent de nouveau des

vomissements bilieux, et une fréquence plus grande du pouls, 132; en revanche, elle reprend conscience de ses actes (Poudre aérophore avec acétate de morphine, un huitième de grain). Le 6, infusion d'arnica avec acide benzoïque et éther sulfurique. Le 7, après une nuit très agitée, le pouls devient plus fréquent, \kU; la peau est sèche, médiocrement chaude, têie prise, suixlilé presque complète, langue chargée, anorexie, toux violente accompagnée d'une expectoration médiocrement abondante, ventre souple, mais douloureux ; une seule selle liquide et peu abondante ; l'urine est rendue spontanément, elle est ammoniacale, peu abondante et sédimenteusc. Mauvaise nuit, toux fréquente, sans que la malade puisse expectorer. Le 8, ventre et poitrine douloureux; la malade n'a pas conscience de son état, surdité nioins prononcée, un peu d'appétit, pas^lc scilc, pouls petit, à 152, urine avec dépôt d'urate d'ammoniaque. Le 10, délire violent pendant la nuit; le matin, pouls à 150, à peine perceptible, soubresauts des tendons et oarphologie, les extrémités se refroidissent, ventre douloureux, pas de selle (Liq. amm. succinic. , teinture de castoreum et opium).

Depuis lors délire continuel, perte de connaissance; la malade ne prend plus d'aliments. Pouls filiforme. Mort le 18 janvier 1857.

Autopsie. — L'amaigrissement n'est pas sensible. Crâne volumineux ; front étroit et aplati, régions temporale et occipitale très larges ; les os sont décolorés, lourds et compactes, par conséquent transparents à beaucoup d'endroits où manque le diploé. Au frontal, à droite, en haut et en dedans de la bosse, sous des téguments parfaitement sains, se trouve une fossette arrondie ayant un pouce et demi à deux pouces de diamètre, et au milieu de la fossette se trouve une dépression ayant à peu près cinq Ugnes de longueur sur autant de largeur, d'une forme irrégulièrement anguleuse, offrant une profondeur d'une ligne et demie (fig. 2). Le fond est en partie assez lisse, en partie rendu inégal par la présence depctits fragments osseux (restes de l'os aminci) et est rempli par un tissu peu abondant , d'un blanc jaunâtre, qui est intimement lié au péricrâne. Autour de cette dépression se trouve un bourrelet, constituant le bord élevé de l'os, offrant en certains endroits jusqu'à une

largeur de trois quarts de pouce, constitué par la substance osse» de nouvelle formation, parcouru par un grand nombre de pores et de canaux vasculaires, et malgré cela très résistant, et qui, sans offrir m bord saillant, se perd insensiblement dans les tissus enviroonants. A sa circonférence, on voit distinctement de petites écailles osseuse isolées, fines et plates, de nouvelle formation, et on observe à traven la surface la dilatation et Thyperémie des vaisseaux de la condie corticale. Le bourrelet scléreux est si peu saillant, que, vu de proffl, on a de la peine i le distinguer ; mais son épaisseur est telle qoe Tos, vu par transparence, laisse passer partout les rayons solaires, excepté aux endroits correspondants à ce bord. A la partie interne correspondante se trouve un dépôt scléreux , intimement adhérent à Tos, blanc et comme éburné, à Fintérienr duquel serpentent de nombreux canaux vasculaires qui sVntre-croisent.'' Ceci se remarque surtout vers les bords. Une seconde dépression plus petite, mais du l'esté en tout semblable à la première, se trouve sur le pariétal droit, à deux travers de doigt de la bosse pariétale, en haut et en dedans (fig. 1). Ici Tos offrait une dépression en T^ remplie d'un tissu un peu rougeâtre et profonde d'une ligne à pen près; chaque branche du T avait de deux lignes à deux lignes et demie de longueur. Tout autour on trouve de larges pores (orifices vasculaires) et des irradiations fines, très serrées, entourées d'une néoplasie osseuse opaque. Sous cet endroit, la surface interne de Tos était normale ; en outre, on ne trouvait qu'un épaississement insignifiant et diffus de la table interne de la voûte crânienne. A la base du crâne on ne trouve qu'une petite exostose ; elle est située près de la fosse occipitale droite, en avant du foramen magnum; au-dessous, Tos est raréfié, ses cellules médullaires sont éloignées. Le rocher aroit est étroit, il s'avance comme une languette; le rocher gauche est normal.

La dure-mère est épaissie en divers points, surtout le long du sinus longitudinal ; on trouve à sa face interne dos dépôts fibrineax hémorrhagiques qui occupent surtout les endroits correspondants aux sillons cérébraux. La pie-mère est mince, les circonvolutions bien développées, la substance cérébrale a une consistance molle,

]a substance blanche est médiocrement congestionnée, les venlri« cules contiennent peu de sérosité. A la portion postérieure et externe du corps strié gauche, se trouve une cavité de la grosseur d*un pois contenant une substance résistante et blanchâtre, dans laquelle on découvre un cysticerque mort.

I.e cœur est pâle, n'offrant du reste rien d'anormal, si ce n'est qu'il est légèrement élargi à droite ; dans l'artère pulmonaire, immédiatement au-dessus de la ligne de frottement des valvules, se trouve un petit tubercule dur et bleuâtre. Le sang est coagulé et ofîre une couenne peu épaisse. Fausses membranes larges et friables à droite sur le poumon, œdème du lobe inférieur et du lobe moyen, qui sont privés d'air, lourds et épaissis, farcis de petites indurations (noyaux) blanchâtres qu'on aperçoit par transparence et qui laissent suinter du pus quand on les incise et qu'on les comprime. La même chose à gauche. La muqueuse bronchique est fortement injectée, les ganglions augmentés de volume, sans offrir de véritables tubercules.

L'intestin grêle est contracté, à l'extrémité de l'iléon et près du cœcum, la séreuse est ardoisée en différents endroits, et garnie de petites villosilés. Les ganglions mésentériques sont gonflés, d'un aspect rouge bleuâtre h l'extérieuir; leur coupe offre de Thyperémie veineuse, leur consistance est uniformément ramollie. Les follicules solitaires sont gonflés et ramollis ; à l'extrémité de l'iléon, on voit une ancienne cicatrice peu caractéristique, tandis qu'on trouve au-dessus et au-dessous -de la valvule de Bauhiii plusieurs ulcérations récentes, d'uae dimension moyenne , ayant l'aspect d'ulcérations dysentériques. La rate est peu hypertrophiée, elle est flasque , sa coupe est humide, rouge, ses follicules sont petits. Le foie est augmenté de consistance, à la face antérieure du lobe droit se trouvent d'anciennes adhérences; l'orifice de la vésicule biliaire est obstrué par un calcul, il y a commencement d'hydropisie de la vésicule biliaire ; on trouve ))ourtant de la bile dans l'estomac et le duodénum. Les reins sont légèrement gonflés et hyperémiés. La vessie présente des deux côtés un petit diverticulum un peu plus grand à droite, sa muqueuse est rouge et plissée, le contenu presque entièrement

50 PHÉNOMÉNKS ACTIFS.

purulent. La séreuse de la vessie et de l'utérus est coavertc de villosités semblables à celles de la séreuse intestiuale. Rétroversioi prononcée de Tutérus, de sorte que son fond touche la face antérieure du sacrum, auquel elle adhère par des bride» rcsistaDtcs vasculaircs qui niainlicnncnt l'utérus dans une immobilité complète. De nombreuses cicatrices noirâtres aux ovaires. Dans la vulve, on liquide muqueux^ mêlé de grumeaux grisâtres et puants; la portion vaginale du col est légèrement érodée; des filaments ûbrineux surlent par l*orifice externe. I^ cavité du col utérin élargie, colorée en gris perle, présente une cicatrice sur la paroi antérieure; la mu()ueuse du corps de l'utérus est fortement hyperémiée et on y observe une petite excroissance polypiforme.

La marché insidietise de la maladie ne nous a pas permis de poser un diagnostic certain. D'après mon premier examen du 18 décembre, et dans les jours qui suivirent, je crus avoir affaire à une recrudescence tuberculeuse aiguë survenue à la suite d'un refroidissement, auquel la malade aurait été exposée dans les salles de bain, fort mal disposées du reste. Plus tard, le 28, je crus à une complication d'une affection inflammatoire des méninges cérébrales, peut-être de nature tuberculeuse, opinion qui gagna encore en vraisemblance par la marche ultérieure de la maladie. Cette affection cérébrale si subitement arrivée, cette surdité permanente, ces vomissements, cette rétention d'urine et cette stupeur, étaient donc des phénomènes remarquables. L'autopsie vint cependant démontrer que nous>avions eu affaire à une fièvre typhoïde. Mais abstraction faite de cette dernière affection, il faut tenir compte de certaines altérations des organes génitaux et de la syphilis.

OBSKRVATION I. 57

Les organes génitaux offrent les traces d'une périmétrite chronique; nous avons trouvé, en effet, de nombreuses villosités sur la séreuse de l'utérus et de fortes brides par lesquelles la matrice renversée était fixée à la paroi postérieure du bassin. Ajoutons à cela les villosités de même nature de la séreuse de l'intestin et les adhérences du foie, nous aurons une image de cette singulière péritonite partielle que j'ai décrite dans le temps (1) comme point de départ de la colique des prostituées {colica scortorum). De plus, on trouve, outre une ancienne cicatrice de la muqueuse du col de l'utérus, une métrite chronique catarrhale compliquée de formation de polypes et une leucorrhée récente, probablement liée à la fièvre typhoïde.

Quant à la syphilis, nous avons su que trois ans et demi avant la mort de la malade , elle avait eu une affection traitée par le mercure, et dont elle avait été guérie. La nature syphilitique de cette affection ne peut être douteuse, puisque dans l'observation on désigne l'ulcération des lèvres sous le nom decondylômeplat (2). On ne trouve rien de précis sur la nature des bubons dans cette observation. En revanche, l'autopsie a démontré que la cicatrice du col de l'utérus ne provenait pas de l'érosion de la portion vaginale du col mentionnée plus haut; qu'elle se rapportait plutôt à un chancre larvé^ point de départ des autres accidents. On ignore si la malade a été affectée d'accidents secondaires, et

(1) Archiv fUr pathol, Anatomie, vol. V, p. W2,

(2) En Allemag.ic, on débigne communément la plaque muqueuse sous le nom de condylôme plat (condyloma latum).

Ton ne peut admettre d'après la profession de cette personne et d'après les mesures sanitaires de la police de Berlin, que la malade ait été infectée de nouveau, ou qu'elle ait bien pu subir d'autres traitements dans l'intervalle. Le seul symptôme qui pourrait passer pour un accident secondaire, serait l'exanthème papuleux dont la malade était affectée lors de sa dernière entrée à rbôpital (1)

Ainsi l'affection des os du crâne dont les symptômes n'ont pas été appréciables, à ce qu'il paraît, s'est trouvée à la période tertiaire, sans signe bien marqué de cachexie , et sans que des accidents secondaires bien définis l'aient précédée.

L'aspect de l'altération osseuse me fait croire qu'elle n'était pas récente, car dans ce cas nous aurions dû encore trouver des gommes, et la présence des bords vasculaires et poreux me fait admettre que son évolution morbide n'était pas encore achevée. Il faut donc que nous restions dans le doute sur la période à laquelle se trouvait l'affection ; on ne sait pas non plus si elle remonte à la période des accidents secondaires. Nous avons besoin, pour élucider ce point, de posséder de nouvelles observations, qui ne peuvent nous manquer,

(1) Je ne saurais dire si Tetra nge nodosité que j^ai trouvée à la paroi de l'arlère pulmonaire était ou non un condylôme; je ne liens pas compte non plus de la petite exostose du foramen magnum; j'ai trouvé pourtant en ce point, chez une autre, femme syphilitique, une saillie mamelonnée contenant des aréoles vasculaires ù larges cavernes ; la dure-mère qui recouvrait cette tumeur était transparente et d'un jaune verdâlre.